がんの医療連携と連携パス大鵬薬品工業株式会社育薬企画推進育薬企画推進部企画推進部マーケティング室マーケティング室矢島秀一 20090228 厚労省ホームページより引用厚労省ホームページより引用厚労省ホームページより引用 2008年変更追加点（赤字）診療機能 5大がんに対する集学的治療（手術、放射線放射線、化学療法）と放射線緩和ケアの提供体制と標準治療の実施：他施設の協力可 →自施設で対応することキャンサーボード、化学療法のレジメン審査委員会設置（新規）院内クリティカルパス：整備が望ましい →整備すること緩和ケアチーム：機能があればよい →組織の明確化連携クリティカルパス連携クリティカルパス（肺、胃、肝、大腸、乳がん）：クリティカルパス整備が望ましい →整備すること（（24年 24年3月までに）までに）セカンドオピニオン：他施設の協力可 →自施設で提示すること連携関連指針より抜粋地域の地域の医療機関から医療機関から紹介から紹介されたがん紹介されたがん患者されたがん患者の患者の受入れを受入れを行れを行うこと。うこと。また、また、がん患者がん患者の患者の状態に状態に応じ、地域の地域の医療機関へのがん医療機関へのがん患者へのがん患者の患者の紹介を紹介を行うこと。こと。病理診断または病理診断または画像診断または画像診断に画像診断に関する依頼する依頼、依頼、手術、手術、放射線療法または放射線療法または化または化学療法に学療法に関する相談する相談など相談など、など、地域の地域の医療機関の医療機関の医師と医師と相互に相互に診断およ診断および治療に治療に関する連携協力体制する連携協力体制を連携協力体制を整備すること整備すること。すること。我が国に多いがんについて、いがんについて、地域連携クリティカルパス地域連携クリティカルパスをクリティカルパスを整備すること整備すること。すること。がん対策推進基本計画都道府県がん対策推進計画がん医療の提供状況等を踏まえ策定調和調和・少なくとも5年ごとの検討調和介護保険法医療法健康増進法医療計画都道府県健康増進計画都道府県介護保険事業支援計画がん検診受信者数、喫煙率が目標項目新しい都道府県医療計画厚労省ホームページより引用（医療連携体制の医療連携体制の構築に構築に向けた留意点けた留意点）留意点）・「医療連携体制の構築」自体は、構築に向けた地域の医療関係者での自主的な協議のもと、関係者間における役割分担や連携の手順等の合意を形成すること（※）を意味する。（※）治療開始から終了（在宅復帰）までの全体的な治療計画（地域連携クリティカルパス）の共有も求められる。・例えば、がんは特定の病院でしか診ない、というように、医療計画で患者の動きまでを統制するのではなく、患者が医療計画に明示された情報に接し、また、地域の医療機関（診療所含む）も、合意された医療連携体制を前提に、医療計画に明示されたそれぞれの医療機能情報をもとに、患者の症状に応じた紹介等の地域の医療連携を実施していくことになる。平成21年度予算案厚労省ホームページより引用がん対策概算要求（262億円）時の内訳厚労省ホームページより引用厚労省ホームページより引用がんの術後連携パス院内パスの連携パスへの活用これまで院内これまで院内で院内で使われていたクリニカルパスわれていたクリニカルパスをクリニカルパスを医療連携に療連携に活用し活用し、治療方針の治療方針の共有化や共有化や長期ス長期スケジュールのケジュールの管理を管理を行う。中核病院連携パス手術、手術、化学療法定期診断逆紹介診療情報の共有化スケジュール管理緊急時対応紹介診療所診療所診療所フォローアップ術後化学療法緩和ケア緩和ケア指導ケア指導緩和ケアチーム保険薬局術後連携パスのイメージ図 ○○○○病院主治医 ○○○○病院主治医：病院主治医：診療所名：主治医：診療所名：様 ○○○○病院 ○○○○病院入院退院順調な回復達成目標手術 6ヵ月後 1年後２年後３年後４年後５年後術後治療完遂 □ 定期診断 □ □ 診療所教育・教育・指導 □ □ □ 日常診療投薬検査フォロー完遂経口抗がん剤 TS-1 □ □ □ □ □ がんの連携のメリット（術後）病院外来の多忙化を解消することができ、急性期治療に時間を配分できる。診療所連携を通して病院との良好な関係を築くことができる。患者さん患者さん自宅に近い診療所は通院に便利で、他の疾患も診てもらえる家庭医の存在は心強い存在。連携パスのＩＴ化胃癌・大腸癌地域連携パスシステム監修済生会若草病院佐藤靖郎先生 Produced dy yasuo sato 癌患者様の癌患者様の負担と病院負担病院の病院の負担を診療所（クリニック）等地域の医療機関と医療連携を負担することで軽減軽減する軽減することができます。するシステム導入負担型医療連携パスシステム導入負担が導入負担が少ないASP型ない医療連携パスシステムパスシステム癌地域連携クリティカルパスシステムは癌拠点病院と連携診療所・クリニックの情報の共有（連携）をインターネットを通して行います。一般的な電子カルテや医療システムのような病院・診療所側でシステム導入（設備・ソフト）負担が少なく、インターネット接続環境があれば簡単にご利用になれます。・連携病院登録、照会、印刷・手術患者情報登録、照会、印刷・胃癌、大腸癌連携パス登録、照会、印刷・連携医療機関メールシステム ※ASPとは、「アプリケーションサービスプロバイダー」の略でインターネットを利用してアプリケーションを利用するサービスです。・連携病院、照会、印刷・手術患者情報、照会、印刷・胃癌、大腸癌連携パス、照会、印刷・連携医療機関メールシステム連携パスシート連携パスシート登録画面パスシート登録画面イメージ登録画面イメージがんの連携を行う上でのポイント術後連携の流れ図を描いておく（術後化療の処方が2コース目以降に紹介する例） ○○○○病院 ○○○○病院連携診療所連携医療説明医療連携室診断紹介がんの診断・疑い連携医療説明逆紹介手術術後化療１コースまで術後化療２コース目以降連携パス治療方針共有化役割分担明確化長期スケジュール管理副作用連絡副作用発現時連絡定期診断副作用発現時対応原疾患増悪時対応定期診断時来院副作用発現時来院原疾患増悪時来院在宅患者日誌患者さんへの説明手術前に手術前に診療所との診療所との連携との連携により連携により術後により術後フォローアップ術後フォローアップをフォローアップを行うことを説明うことを説明。説明。その際その際、地域全体でがんの地域全体でがんのフォローアップでがんのフォローアップ体制フォローアップ体制ができていることも体制ができていることも説明ができていることも説明診療所医師と診療所医師と病院医師との病院医師との二人主治医体制との二人主治医体制と二人主治医体制と説明。説明。定期診断や定期診断や緊急時の緊急時の対応は対応は紹介元の紹介元の病院で病院で行うことにより、ことにより、安心であ安心であることを説明ることを説明。説明。診療所マップ診療所マップをマップを作成し作成し、自宅に自宅に近い診療所を診療所を選択してもらう選択してもらう。してもらう。診療時間の短縮の短縮のメリットもメリットも説明。説明。病院ホームページ病院ホームページや地域の情報誌に情報誌に、地域連携でがん地域連携でがん診療ホームページや地域のでがん診療を診療を行っていることを広告いることを広告し広告し、日頃から日頃から地域住民から地域住民への地域住民への理解への理解を理解を促す。連携関連の診療報酬点数診療所ではがん診療所ではがん関連ではがん関連で関連で現在、現在、下記の下記の点数があり点数があります。ます。区分項目説明指導料悪性腫瘍特異物質治療管理料腫瘍マーカー腫瘍マーカー月1回 400 診療情報提供料（Ⅰ）相互に相互に紹介時翌月も（定期診断含む定期診断含む）算定可月1回 250 特定疾患療養管理料（診療所）診療所）がん患者がん患者の患者の管理料（老人医科も老人医科も含む）月2回 225 特定疾患の特定疾患の処方加算処方加算（診療所）診療所）がん患者がん患者の患者の処方時の処方時の管理料月2回 18 処方（処方（せん）せん）料回数点数参考：連携パス事例：「Clinicalpath.jp」 URLアドレス http://clinicalpath.jp/