＊。。＊。。＊。。＊。。＊。。＊。問診表＊。。＊。。。。＊。＊。。＊。ふりがな男御名前様女御住所〒自宅TEL 携帯TEL 生年月日明治大正昭和平成年月日生才体重 kg ◆どのような症状で来院されましたか □発熱 □咳口癖口のどの痛みロ鼻水口動惇 □息切れロ胸痛口腹痛口便秘口下痢口嘔吐 □頭痛口しびれ口めまい □関節痛 □頻尿 □倦怠感口体重減少ロむくみ □不眠口発疹 □その他（ ◆いつからですか口本日からロ昨日から □ 週前から目前から □その他（） ◆今までにかかった、あるいは現在かかっている病気があれば教えてください。口糖尿病 □高血圧 □高脂血症（脂質異常）口狭心症ロ心筋梗塞口脳梗塞（脳卒中）口癌 □気管支喘息□胃潰瘍 □前立腺肥大口その他（）それはいつですか？（現在・過去：） ◆他の病院にかかっていますか？はい（医療機関名）いいえ ◆他に服用（使用）しているお薬がありますか？いいえはい（薬昂名：） ◆家族の方で、病気があれば教えてください。どなたが？（続柄：） □糖尿病口高血圧口高脂血症（脂質異常）□狭心症 □心筋梗塞口脳梗塞（脳卒中）口癌 □気管支喘息□その他（） ◆アレルギーがありますか？）ロ花粉症（）口その他（口薬物（ロ食物（ □吸わない ◆たばこ口吸う《1日本喫煙年数年》 ◆アルコールロ毎日《日本酒1日合》《ビール1日本》田時々口飲まない ◆（女性の方のみにお聞きします）妊娠の心配はありますか？口あるロない ◆医療費明細書の発行を希望いたしますか？ □ するロしない ◆その他何かございましたらご記入ください［ ◆当院をどのようにお知りになりましたか？（ロインターネットロチラシロ通りがかり口知人に聞いてロその他 ※この問診表は診察日的にのみ使用します。また、本人の同意なく第三者には開示いたしません。