若草内外通信「自分の望むところで安心して暮らせる」そういう夢を支えることができる精神科医療の提供を目指して・・・医療法人如月会若草病院今月の記事 1 はじめまして居宅介護事業所リズム脇元歴 3 2 はじめまして訪問介護ｽﾃｰｼｮﾝそら清水加津代 4 3 妙なクセ医事課木脇美紀 4 4 長期休暇を頂きました 2階救急病棟林伸也 5 5 今年ももう終わります 2階救急病棟椎夕子 5 6 つわぶきハーフマラソンｉｎ日南事務長室田川裕平 6 7 私とマラソン給食柏田俊彦 7 8 ふれあい文化のつどいに参加してデイケア倉永千恵 7 9 WLB推進プロジェクトチームクローバーWだより菊野里美 8 研修報告＊看護りんりが解決します（9/28） 4階在宅復帰支援病棟長友耕平 9 ＊【感想】 3階救急病棟吉田直樹 9 ＊【感想】デイケア鈴木未来 9 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝこころ益田博子 9 ＊薬物療法看護（10/18）＊【感想】 2階救急病棟加藤悟司 12 ＊【感想】 4階在宅復帰支援病棟春山智 12 2階救急病棟加藤悟司 13 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝこころ益田博子 15 医局古川優子 15 医局木田彩月 17 ＊＊＊＊行動制限最小化看護（10/18）【感想】医師事務作業補助者と医療安全（10/19）【感想】＊医療と介護の統合ながさきから（11/13）包括支援センター河野静姫 17 ＊新人看護職員担当研修（10/25・26）看護部吉村淑子 18 2階救急病棟日高正和 19 ＊〃＊宮崎訪問リハビリテーション実務者研修会（10/25・26）訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝこころ堀江桃子 21 ＊救急救命について（11/15） 4階在宅復帰支援病棟飯塚宏美 24 訪問介護ｽﾃｰｼｮﾝそら清水加津代 25 看護部菊野里美 26 ＊【感想】＊日本看護学会に参加して（9/25・26）＊ねむの木だより 27 はじめまして居宅介護支援事業所リズム所長脇元歴今年6月から、居宅介護支援事業所リズムを若草病院５階に開設致しました。内外通信は初登場となりますが、今後ともよろしくお願い致します。「居宅介護支援事業所」とは、介護を必要とされている方が、自宅において適切にサービスが利用できるように、ケアマネージャー（介護支援専門員）が心身状況や環境、ご本人及びご家族の意向をもとにケアプランを作成したり、介護サービスの連絡・調整を行なう事業所となります。＜具体的な例としては＞ ○ 一人暮らしで、だんだんと自宅での生活が難しくなってきた。 ○ 体の動きが悪くなって、お風呂に入るのが大変だ。 ○ 家族に、認知症の症状が出てきているので、刺激的な生活を送ってもらいたい。 ○ 自宅にいながら、リハビリを続けたい。 ○ 体が弱っているので、体調全般を看てもらいたい。 Etc・・・。＜ご利用対象者＞要介護認定1以上を受けた方（当事業所では、ご本人やご家族の代わりに要介護認定の申請も行なうことできます。）＜当事業所の利用料＞基本的に無料（介護保険で全額支給）です。気軽にご相談してください。＜スタッフ＞当事業所は２名の介護支援専門員で運営しており、二人三脚で続けていきたい、と思います。開設して半年が経ちましたが、徐々にご相談を頂けるようになりました。入院中の方で退院に不安をお持ちの方、歩行器や自宅の手すり設置を希望される方、同世代の方と交流をして楽しく過ごしていきたい方、お風呂に入るのを手伝って欲しい方等皆様のご希望は様々です。地域での在宅生活において、無理に介入するのではなく、皆様一人一人が持っている力を尊重し、そっと寄り添うことができる事業所を目指していきたいと考えております。介護保険制度は、少々難解で複雑な部分があるため、高齢者の皆様が安心して利用して頂けるように、分かりやすい言葉で説明を行なうように心がけます。今後とも「リズム」をよろしくお願い致します。 3 はじめまして訪問介護ステーションそら所長清水加津代今回は、６月に開設した訪問介護ステーションそらについて話させていただきます。「そら」は何をするかというと、在宅に訪問して入浴や掃除・洗濯などヘルパー業務を行ないます。現在、４人のヘルパーで業務に関わっています。調理援助もしてますが、評判はいいですよ。「そら」に直接依頼されても、訪問することができないので、簡単に流れの説明をします。６５歳未満６５歳以上相談支援事業所スマイル介護保険申請 ↓ ↓ 福祉サービス申請介護度決定サービス料の決定居宅介護支援事業所リズム ↓ ↓ 「そら」へ依頼「そら」へ依頼退院後の在宅生活に不安のある方や、現在訪問等で支援が必要と思えば、まず、「スマイル」や「リズム」へ相談してみてください。申請をかけて決定されるまでに１～２ヶ月かかり、実際に訪問するまでに時間がかかります。早めの導入の見極めと依頼をしていただけるといいと思います。妙なクセ医事課木脇美紀誰にでもついやってしまうクセがあると思います。私には最近まで気づかなかった妙な“クセ”があるようです。近所にその店があるにもかかわらず、ついつい遠くのお店まで行ってしまうことです。例えばスーパー、ディスカントストア、コンビニやクリーニング、etc・・・近所のお店に行くつもりで出ても、ついそのお店を通り過ぎて西都のお店まで来てしまう、といった具合です。日頃の買い物は西都、クリーニング屋さんは佐土原、銀行のＡＴＭも佐土原、よく食べるサーティーワンアイスクリームは清武、都城・・・医事課のみなさんには「すぐ近くにあるのに、なんでわざわざそんな遠くまで？！」と言われます。なんでかは私にも分かりません。先月、若草病院に入職して２度目の引っ越しをしました。日頃行くお店は全て近所にあります。イオンもすぐ近くにあって、必要な銀行のＡＴＭも全てイオンの中にあるようです。車を運転するのが好きな自分にとって、遠方まで行くことは全く苦にならないでのすが、近所で用事を済ませることができれば「これは時間とガソリン代の大きな節約になるんじゃないか？！」と思っています。 4 「長期休暇を頂きました」 2階救急病棟ケースワーカー林伸也はじめまして、入職2年目の林です。入職2年目ですが先月長期休暇を頂いてイギリス旅行に行かせて頂きました。海外に行くのもイギリスに行くのも2回目で、ロンドン・マンチェスター・リバプールに行ってきました。サッカー観戦、ミュージカル、ビートルズにシャーロックホームズ、あとはいくつもの博物館めぐりと楽しい時間を過ごさせていただきリフレッシュできました。ちなみに林家は英語でのコミュニケーションがあまり得意ではありません。片言の英語でチャレンジはするのですが、相手が「はぁ」みたいなリアクションを取るとすぐに心が折れて「I can speak English just a little」と伝え、コミュニケーションを断念していました。その一方で何とかこちらに意思を伝えてくれようとしてくれる人とは、片言の英語でもお互いの意思が伝わるものだなと感じました。僕の仕事は患者さんや家族に対して難しい言葉や制度の説明を行うので、自分の対応も「伝えようとする姿勢が大切なのだな」と帰国して感じました。今年ももう終わります救急病棟椎夕子今年度からまた救急病棟にお世話になることになりました。始めは、どうなることかと思っていましたが、何とか皆さんのお役に立てたらと日々奮闘しております。先日、何年ぶりかに入院してきた患者様が、私の准看時代の実習時を鮮明に覚えており、懐かしさと嬉しさでいっぱいになりました。数多い実習生の中で私との関わりをどのような形であれ、あの時は…などと振り返ってもらえた上に、話のきっかけになったこと本当に有難い気持ちです。私の実家は、富○園の側でしたので、駅裏高等学校（富○園）＝有刺鉄線の張り巡らされた薄汚い、柵がいっぱいの病院といったイメージがあり、尚且つその病院からは大声や奇声が聞こえるところと思っていました。また、小学生や中学生の頃には、少しおかしなアクションを起こすと「緑の救急車が迎えに来るぞ」「お前、若草行って来い」「そろそろ駅裏高等学校やわ」などと言われたものです。でも、准看学校での精神科実習でこの若草病院に来て、精神科とはどんなところなのか学習をしました。その節は、優しく学習指導してくれた先輩方、温かく迎え入れてくれた患者様に励まされ、なんと良い病院だろう、絶対この病院で働きたいと思ったものです。この病院で働きだして早4年目。自分にできる自分にしかできない看護を模索しながら、これからも頑張っていきます。ご迷惑やご心配をお掛けすることもあると思いますが、残り少ない今年を含め、来年度もどうぞよろしくお願い致します。 5 「つわぶきハーフマラソンin日南」事務長室田川裕平南国宮崎も最近では、だいぶ寒くなってきた中、私は11/16（日）に日南市で開催された「つわぶきハーフマラソン（21ｋｍ）」に参加してきました。元々このマラソンを知らなかったのですが、「青島太平洋マラソン」に私が参加できず、ひどく落ち込んでいるときに、事務長室のミセスから「日南のハーフマラソンがあるよぉ」と紹介されたのが今回出場するきっかけとなりました。（因みに来年2月の東京マラソンにも約10倍の抽選の結果、外れてしまいました）レースに備え前日の晩酌もほどほどに抑えたため、当日は比較的よいコンディションで臨むことができました。今回、ベスト記録が取れるように考え出した作戦は「コバンザメ作戦」というものでした。勝手にネーミングしていますが、これは自分が目標とした選手の後ろを風の抵抗を避けながらくっついて走り、最終局面で追い抜かすというものです。レース前半では沿道の日南ギャルの黄色い声援を浴びながら快調に走ることができたのですが、後半に入りジワジワと緩やかな坂道が続いた辺りから私の足が棒のように硬くなり、 16ｋｍ辺りの飫肥城周辺を走っているときは、もう沿道のギャルを見る余裕なんて無くなっていました。そんな中、コバンザメ作戦で一緒に走っていた人から「自分もきつくて苦しいけど、最後まで頑張りましょう！」と声をかけられ、私もオリャーと気合を入れ直しました。それで、そこから1ｋｍほど頑張って走っていたのですが、コースの先にまた上り坂が見えた瞬間、私のココロがあっけなく折れてしまいました（この辺が私のメンタルの弱さを感じます・・・）。その後は一緒に走っていた人にもズルズルと距離を離されてしまい、私の作戦は失敗に終わりましたが、なんとか好記録（1時間29分30秒 79位/1,340人）で完走することができました。今回の「つわぶきハーフマラソン」ですが、参加賞としての景品がすごく充実しています。お弁当、豚汁、スポーツドリンク、飫肥天、泰平せんべい、ポン酢、スポーツタオル、温泉入浴券がついていて私は帰りに北郷温泉でゆっくりと足の疲れを癒すことができました。よく、「マラソンはきつい思いして何が楽しいの？」と訊かれることがありますが、走り終えた後の達成感はランナーにとって何とも言えないモノがあります。（これって私がＭだからでしょうか？）まだまだ説明しきれないことが沢山ありますが、今回私が参加した「つわぶきハーフマラソン」は非常にお勧めです。職員の皆さんも是非参加してみては如何でしょうか？ 6 私とマラソン給食柏田俊彦私は５０の手習いでマラソンを始め、息子が綾マラソンに出ていてそれを見に行ったのが切っ掛けでした。最初は５kmを走るのにだいぶ時間を費やしたのを覚えています。５０歳で始めたマラソンも11年目を向え、すっかり定着したようです。時期が来るとあちこちの大会に出場するのが楽しみになり、それを目標にコツコツと頑張っています。マラソンの魅力は完走し終えた後の達成感だと思います。それに沿道で沢山の皆さんの応援がとても励みになり、そんな中を走れる自分がいるんだと思うと最高ですね！先日、誕生日を向え６１歳になりましたが健康である限りマラソンを続けて行こうと考えています。「ふれあい文化のつどい」に参加してデイケア OT 倉永千恵平成26年も早いもので、あっという間に終わろうとしています。今年1年間を振り返ってみて、最も印象に残った出来事は、ファミリーコーラスに参加されているメンバーさん達と10月29日に行われた「ふれあい文化のつどい」ステージの部で合唱したことです。ファミリーコーラスとは、DCプログラムのひとつで、毎週月曜と木曜に松子先生指導のもと、実施しております。参加人数は多いときは20名以上の人気のあるプログラムで、1時間で毎回、７～８曲練習しています。「ふれあい文化のつどい」に向けて、楽譜を参加者と準備し、2ヶ月ほど前から練習に取り組んでいきました。当日は「さんぽ」や「花は咲く」等の4曲を歌い、練習を頑張っていたメンバーさんがひとつになって、素敵な歌声を披露してくださいました。楽屋に戻ると、緊張していた方も表情が和らぎ、満足感や達成感を得た清々しい表情をみせてくださいました。普段の活動では見られないこうした場面に立ち会うことができ、最高でした。現在、「レット・イット・ゴー」と「糸」を新たに練習しています。機会がありましたら、メンバーさんの素敵な歌声を披露していけたらなと思っています。 7 月日が経つのは、早いもので、あっという間の通信２回目今回は、アクションプランの報告をします。アクションプランとは、看護職者を対象に6月に実施した「看護職のＷＬＢインデックス」調査の結果を用い、現状把握や課題を抽出し、、それぞれの課題に対する取り組みを指します。委員会で検討したミッション・ビジョン・ゴールは、以下の通りですミッション（組織の存在理由）精神科救急病院として、地域と共に一人ひとりの生活に最適な医療を提供するビジョン（組織が目指す将来像）ライフステージに合わせて、一人ひとりが満足できる職場環境を目指す 3年後のゴール職員全体が経営に参加している意識を持ち、勤務や業務が正しい評価で報酬（給与・賞与・特別休暇等）に反映できる今後4ケ月の取り組み ①勤務表の表示方法を変更（有休取得数・代休・公休の明示） ②現在の各部署業務内容を明文化する（職種・病棟機能・役職等） ③現在の経営方針や現状についてのプレゼンを行う ④ポートフォリオ導入の検討現在は、①と②を担当グループに分かれて、検討している最中です。詳細は、5階会議室ＷＬＢコーナで確認して下さい。また、ＷＬＢ委員会の議事録を参照すると、進捗状況が把握できます。ご意見等は、ＷＬＢ委員まで～お待ちしてます 8 氏名：長友耕平部署：４F在宅復帰支援病棟期日：平成26年9月28日研修名：ひとりで悩んでいませんか？「看護りんり」が解決します！場所：宮崎県看護協会講師：板井孝壱郎（宮崎大学医学部社会医学講座生命・医療倫理学分野教授）研修内容１看護倫理とは２倫理的意思決定のプロセス３事例検討１看護倫理とはについて日本看護協会が「看護者の倫理横領」を出しており、その中の条文に以下のようなことが書かれている。 ○看護者は、人間の生命、人間としての尊厳および権利を尊重する ○看護者は人々の知る権利および自己決定の権利を尊重し、その権利を擁護する倫理的とは、患者のために一生懸命、ボロボロになっても頑張ることではなく、「同情(sympathy)」と「共感(empathy)」の違いを理解し自分が「独善」に陥っていないかを一歩立ち止まって考え、自分の判断を他のスタッフと共有する「チームプレー」ができることである。「倫（人の輪・仲間）」＋「理（模様・ことわり）」＝「倫理（仲間の間での決まりごと・守るべき秩序）」とも読み解くことが出来る。２倫理的意思決定のプロセスについて「倫理的である」ために重要な２つの要素がある。 ①道徳性(morality)がある→「善意」からであることは大前提。しかし「独善」であってはいけない。 ②適法性(legality)がある→「ルールを守っているからいいんだ」という「遵法主義」ではいけない。以上の両方が満たされることが大切である。３事例検討について陳旧性肺結核と肺気腫のある70歳女性を事例に倫理について検討した。そこでは臨床倫理の「4分割法」を用いられた。 ○医学的適応（専門職をしての判断）・診断と予後・治療目標の確認・リスクとベネフィット（効用）の比較考量・医学的無利益(Medical futility) ○患者の意向（患者の想い・気持ち）・患者の判断能力・インフォームドコンセント（信頼関係）・治療内容に対するニーズ・事前指導（リビング・ウィル、ADなど・代理決定（キーパーソン） ○QOL（生活の充実度・生きがい）・QOLの定義と評価⇔ADLとの違い・誰がどのような基準で判断するか・QOLに影響を及ぼす因子（原因） ○周囲の状況（家族や友人との関係等）・家族や利害関係者の状況・医療チーム内での関係性・法律や省庁学会等の指針・ガイドライン・病院特性、病棟特性、院内指針等・その他（経済的側面や宗教など）以下のステップで「4分割法」を利用していく。ステップ1 「認識分類」問題だと思われる点を、4分割表を用いて出来るだけ挙げてみる。ステップ2 「調査検討」分類された問題点を見つめながら、疑問点や不明な点を調査検討する。ステップ3 「具体的対応」 4項目全体を見渡して、何を、どうすればよいか、具体的な対応策を考える。 9 患者の訴えの背景に何があるのかについて、情報収集するために、チームカンファレンスを開くことが大事である。誰が重要な情報を持っているかわからないことがある。また、「説得」というのは、医療者の考えを押し付けることになるため、言動・行動の背景（バックグラウンド）を理解し、「納得」を引き出すことが大切である。【感想】「倫理」という言葉では、堅苦しく、難しい印象を受けがちであるが、今回の講義を受けたことで、自分なりに噛み砕いて考えることができた。患者の気持ちに寄り添うことは大切にしていることの１つであるが、そのため、置かれている状況や環境であったり、今まで生活してきた過程も考えたりすることで、より深く患者を理解していくことが大切だと再認識することができた。精神科看護においては、患者のこころを理解することはとても重要なことであるため、よりコミュニケーション・スキルが必要となってくる。医療者の考えだけで進めていくのではなく、患者もチームの一員と捉え、倫理的な視点も忘れずに進めていくことがより質の良い医療が提供できると思った。【感想】 3階救急病棟吉田直樹今回の研修では看護倫理やコミュニケーションスキルの向上、プリセプターとの付き合い方について学ぶことができた。また、他病院の職員の話を聞くことで様々な悩みや考え方を聴くことができとても勉強になった。今後より良い看護が患者に提供できるように今回の研修で学んだことを生かし取り組みたい。【感想】デイケア鈴木未来私は今回の研修を通して、同じ新人看護師が困ったことやどのような悩みを抱えているのかを知ることができました。私自身はデイケア勤務で、病棟での勤務を経験したことがないので他の新人看護師と同じような悩みや困っていることはあまり感じたことがありません。しかし、今後看護師として働いていく中で、たくさんの悩みや困ったことを経験すると思います。そのような時は今回の学びを思い出し、ひとりで悩まず、周囲の人に相談等をしながら乗り越えていきたいと思います。氏名益田博子部所訪問看護ステーションこころ期日平成26年10月18日研修名薬物療法看護医療法人社団あずま会あずま会倉敷病院看護部長有本妥美場所宮崎大学医学部附属病院プレゼンテーションホール精神科急性期医療の変化以前・「鎮静化」⇒「病的体験消失」・押さえつけて強制的に注射・ブラインド与薬・定型抗精神病薬が主流⇒薬物療法の否定的なイメージを強化していた（EPSなど）・症状の鎮静の観察と副作用の観察と援助 10 最近・「治療受け入れの促し」⇒「迅速な静穏化」⇒「望ましい寛解状態」・非定型抗精神病薬が主流・リスペリドン内用液の登場・初期の鎮静は注射⇒内服薬が主流⇒副作用の出現の変化・社会復帰を視野に入れた、より自立に向けた関わり急性期治療ステージ Ⅰ期混乱期 Ⅱ期休息期 Ⅲ期回復期コンプライアンス医療者が指示した治療行動への患者の遵守アドヒアランス治療に対する患者の意志の強さコンコーダンスの比較患者のライフスタイルと治療との調和インフォームドコンセントが重視される理由・意思決定の尊重・疾患の有効な自己管理の為には、患者の治療の参加が欠かせない。・慢性疾患の場合、病気を管理（症状管理・服薬自己管理）することが、同時に生活を管理することに直結することが多い。＊精神科医療は、ICをめざしつつ、同時にICから外れた形態を許容しなくてはいけない数少ない領域インフォームドコンセントが有効であるための3つの要件 1・必要な情報の開示 2・判断能力 3・自発的決定看護師が服薬の支援をする上で困っていること・服薬の継続が難しい患者への対応、家族への対応・主治医や関連機関との情報共有の不足・連絡調整の困難・看護師自身の知識不足・服薬援助への参加の困難服薬の支援をする上で看護師が知りたい内容、患者に伝えたい内容 1・薬物の効果と副作用の特徴 2・（定型抗精神病薬から）非定型抗精神病薬への切り替え（スイッチング） 3・患者の生命及びQOLに影響する副作用 4・患者のアドヒアランスを高めるための対処 SDM（Shared Decision Making）従来型 SDM インフォームドコンセント（医師）（医師＋患者）（患者）オープン・ダイアローグ（開かれた対話）統合失調患者への治療的介入の一手法「倫理的ジレンマ、倫理的意思決定で悩んだ場合のアンケート調査」 ①威圧的・管理的な言葉や態度 ②治療についての説明と同意 ③患者に同意なしで無理に行う行為 ④一段上の立場であるかのような言葉や行動 ⑤看護師の都合による服薬 ⑥知識不足・安全管理の不足 ⑦非告知投与 11 ⑧身体症状の訴えの軽視 ⑨ケア不足 ⑩一方的な医師の指示「服薬における患者の権利」・薬物療法を拒否する権利・薬物療法の有効性と成功確立についての情報を知る権利・薬物療法のメリットとデメリット、またはそれに付随するリスクを知る権利・薬物療法に替わる治療法についての情報を知る権利・薬物療法やその他の治療法を行わなかった場合の見通しについて知る権利・医療者が精神保健福祉法によって、患者本人が自傷他害にあたる行為を行った場合に強制的に治療をすることがあることを知る権利。【患者は薬物を中断する】・服薬の意味を十分に説明されていても、6～8割の患者が何らかの理由により服薬を中断している。・退院後、1ヶ月でアドヒアランスが低下⇒中止せずに、飲み続けると考える方が不自然 1、薬の必要性を説明し伝え続ける飲ませられる薬から自ら飲める薬へ。看護師の立場から説明（タイミング、継続性） 24時間ケアを提供しているからこそ出来る事。・薬物療法の必要性を、幻覚、妄想という言葉でなく、薬の効果を実感出来る出来事・体験などで伝える。・生活上で困りごとなど患者の受け入れやすい言葉で簡潔に説明する。・患者の変化や体験を言語化を促す。 2、安全・確実に予約する・誤与薬、服薬確認・普段と異なる行動・いつもと違う感じ⇒どんな薬を飲んでいるのか処方が変わっていないかの注意・予想される効果、変化や副作用を具体的に質問する・副作用への対処方法の説明 3、モニタリングを続け副作用に対処する 1.空気・食物・水 2.排泄 3.体温と個人衛星 5.孤独との付き合いバランス 6.安全性を保つ 4.活動と休息のバランス向精神薬の副作用の把握自己中断や拒否がもたらす危機・精神症状の悪化⇒不穏、不眠、不安など・離脱症状に注意する・アップレギューション「精神科救急・急性期医療の心理教育」・視座の反転患者の側から理解する・スタッフ側の心理教育患者さんは大変な目に遭ってきた人なんだ・急性期精神療法治療同盟の確立・心理教育・患者、家族、医療チームの共同作業 12 家族への関わり・家族の困っていること、悩みなど聞いているか・退院するにあたり、どのような気持ちや考えをもっているか理解しているか・患者さんの言動（回復期）を病気として理解しているか・継続治療・服薬の必要性・副作用症状とその対処方法を理解しているか・具合が悪くなった時の対処方法を理解しているか・日常的なコミュニケーションについて助言しているか・家族自身も休養を取り、自分自身の生活も大切にゆとりを持つことが出来るように話し合っているか（結果的に患者さんの回復にもよい影響を与える）《感想》精神科薬物療法看護の勉強会に参加し患者さんの内服治療の行い方が以前とすると患者さん主体に移行しているのを感じる事が出来ました。急性期においての内服の促しの難しさ、治療段階の副作用の症状の観察、退院後の内服の継続と大変なものがあります。講演中に先生が雑談の中で「病棟で内服が出来なかったものを訪問に丸投げされたら大変」と言われていましたが、現在訪問看護に移動になり、病識無く「健康なので薬は飲みません。自然に過ごし自宅で長生きしたい。」と言われ布団にこもっている患者さんに5回/W訪問しています。退院後から直ぐに拒薬し訪問Nsが促さないと内服されない状態で懇々と促しています。内服が出来てないと妄想・幻覚・奇行動著明にて疎通も不良となり本人主体では再入院です。今回の勉強会の内容を生かして訪問看護につなげたいと考えます。【感想】 2階救急病棟加藤悟司精神看護＝薬物療法というイメージをもちやすいと思う。特に第一世代と言われる定型抗精神病薬は見た目にも作用・効果がわかりやすい影響もある為である。しかし、研修を受ける以前からもそうした考えは元々持ち合わせていなかったのは正直そうであるが、今回の研修を受けて改めて思う事が出来た。患者が服薬拒否をすればNsは当然嫌がる。でも、そこで何故服薬したくないのかその理由を患者から聞き出せれば、服薬に応じてくれる事もある。でも、理由を話してもくれず服薬に応じてくれても、「嫌なら、いいよ」とまず一言言える、気持ちを受容出来るようになれると良い関係も築けていくのではないかと思うし、このように自分たちは業務に追われながらも患者の本質を感じ、見抜いていく事が大切であり、今よりももっと患者の支えになれるのではないかと思う。【感想】 4F在宅復帰支援病棟春山智今回の研修に参加し、改めて考えさせられることがあった。薬物療法においては、非定型抗精神病薬が主流になり、鎮静をかけていた状態からよりその人らしく生活できるようになったため、見極めが大切になることを実感した。鎮静がかかっているから薬効があるというわけではないことを学んだ。医療者と治療者は対等であり、拒薬している人に対し、積極的にアプローチを行い、どこが問題で拒薬しているかを理解しないと、いけないことを学んだ。薬物以外でも治療を行っていくこと、視点を変えて物事を捉えていく必要性を学んだ。行動制限最小化看護では、身体拘束の安全性を向上させるシステムづくりとして、病院独自の実技試験制度を導入し、拘束を正しい手順で行う必要性を感じた。拘束で様々な事件事故が発生しており、拘束を行う際は、私たちもその認識をより重点を置いて実施しなければいけないことを学んだ。法の下で行っているということを再認識させられた研修であった。 13 氏名部署期日研修名場所講師加藤悟司救急病棟平成26年10月18日行動制限最小化看護について宮崎大学部附属病院プレゼンテーションホール斎藤雄一（公益財団法人浅香山病院／看護師長）研修内容 ⅰ．行動制限最小化看護について ⅰ、行動制限最小化看護について行動制限とは？精神科において行動制限とは、患者様の本来保障されている行動について療者が限界を設けること ⇒通信制限・面会制限・持込制限・行動範囲の制限（院内自由外出）なども行動制限に当たる＊精神科への非自発的入院自体が最大の行動制限です！！《行動制限最小化への取り組み》精神保健福祉法について３６条精神科病院の管理者は、入院中のものにつき、その医療または保護に欠くことのできない限度において、その行動について必要な制限を行うことができる。３７条厚生労働大臣は、前条に定めるもののほか、精神科病院に入院中のものの処遇について必要な基準を定めることができる告示１２８号「どのような場合でも行うことのできない行動制限」信書の発受・面会・電話告示１２９号「精神保健指定医が必要と認める場合でなければ行うことのできない行動制限」１２時間以上の隔離・すべての身体拘束告示１３０号「行動制限基準」 ①行動理念②通信・面会について③患者の隔離について ④身体的拘束について⑤任意入院患者の開放処遇の制限ついて ≪なぜ行動制限が行えるのか？≫ 精神科病院で行われていることが外に出て同じ事を行えば・・・逮捕・監禁罪になり警察に逮捕される ⇒違法性阻却事由が適応！！精神保健福祉法第３６条と第３７条で入院中の患者処遇について行動制限を行うことがみとめられているちなみに、人を拘束することが法律で認められているのは、警察官、検察官、刑務官、精神科医療従事者のみ ≪行ってはいけない行動制限≫ ①信書の発受の制限 ②人権擁護に関する行政機関の職員、（既に代理人となっている）弁護士との電話制限 ③人権擁護に関する行政機関の職員（代理人またはその予定である）弁護士との面会制限【看護倫理の理解】なぜ倫理が必要なのか・・・倫理的配慮のない関わりが当事者・家族の不信を招いている可能性があり、政策を論じる場合にも「倫理」を起点にしなければならないことが強調されるのは日常臨床のなかの倫理問題がいかに重要かを示している 14 ⇒特に行動制限を行うときには、倫理を考えなければ懲罰的なものになり患者様や御家族からも医療に対する不信を招く可能性が高くなる【精神科看護倫理綱領】１）精神科看護者は、対象となる人々の基本的人権を尊重し、個人の尊厳と権利を擁護する２）精神科看護者は、対象となる人々が説明と同意に基づき治療へ参画できるよう努める３）精神科看護者は、治療過程において隔離等の行動制限が必要な場合にそれを最小限にとどめるよう努める４）精神科看護者は、職務上知りえた秘密を守り、プライバシーを保護する５）精神科看護者は、専門職業人として質の高い看護を提供するため継続して学習に努める６）精神科看護者は、より有効な看護実践を探究するため研究に努める７）精神科看護者は、家族やほかの専門職との連携を図り、対象となる人々がその人らしく生活できるよう努める８）精神科看護者は、専門的知識と技術をもって、社会の信頼と期待に応えられるよう努める９）精神科看護者は、地域社会の人々にﾉｰﾏﾗｲｾﾞｰｼｮﾝの視点から、精神保健福祉の普及に努める１０）精神科看護者は、看護専門職能人として地位の向上と看護水準を高めるため政策提言をおこなう【病院・病棟文化のもつ普遍性と多様性】・行動制限は、精神科医療という「文化」のなかの一つの行動である・精神科病院における行動制限は、精神科医療という文化圏に共通する概念・行動制限は、その病院や病棟にしか理解できない要素をもっている ⇒精神保健福祉法に規定がない、グレーゾンが存在している事も【文化の持つ普遍性とは？】・日本の精神医療では、行動制限は隔離・拘束に主眼がおかれている・隔離、身体拘束の指示は、精神保健指定医の診察と指示が必要・看護師の判断だけで行動制限を解除してはいけない【病院・病棟文化の書き換えを試みるためには？】・まず文化を理解する・何が問題なのかを探る・協力者を得る・戦略を持つ・実践する＊その文化が生まれた時には最良の方法であったが、時代によって変わっていくもの！！【視点の共有化】視点の共有化は、行動制限最小化を図るために不可欠なもの例えば・・・・カンファレンス・クリニカルパス・行動制限最小化委員会の活用・倫理カンファレンスなど【行動制限最小化という概念】隔離・身体拘束が「０」であることはもちろん良いことではあるが「０」が正しいわけではない臨床という場においては、どのようにしても行動制限が必要な患者が存在するしかし、不必要・安易（予防的）、目的を見失う行動制限は×！！ ≪代替方法の検討≫ ・環境の調整・関わる人の調整・関わり方の変更 ≪目的の検討≫ 「なぜ？」の問いを投げかける ⇒今はなぜ行動制限が必要なのか？当初の目的は？ 15 ≪目標の明確化≫ ＊開始時に終了時点の目標を設定しておく・患者が到達可能なレベル・行動制限をしなくても医療者の関与（観察と介入）によって生活可能なレベル ☆最も重要なのは問題のすり替えをしないこと！！行動制限後に新たに出現した問題行動（現象）は、副作用（拘禁反応等）の可能性あり ≪行動制限を長期化させる要因≫ 開放観察の誤った使用・目的を理解していない・都合よく使用する・医療者側のもつ不安の高さ ⇒代替方法をたくさん持っている医療チームは行動制限を最小限に留めることが可能【感想】臨床という場においては、どうしても行動制限が必要な状況が多く存在している。そうした中でも「精神科への非自発的入院自体が最大の行動制限である」という言葉には自分自身の中でも意識が低く、当たり前に感じていた自分が居た事に痛感した。しかし、こうした状況ありながらも自分たち看護者は行動制限が必要な場合に、それを最小限にとどめる方法を常に考え、対応していく事の必要性や問題点の明確化、共通視点・認識をもつ為にも目的意識を常にもちながら日々の看護・カンファレンスを遂行しいきたいと思う。【感想】訪問看護ステーションこころ益田博子身体拘束の現状として精神保健指定医より指示され看護師が行っている現状。当院においても勉強会などにおいて見る機会もあるが手技は教える人によって様々。浅香山病院においてRマスターを取得するにあたり練習され１０分以内に肩拘束帯・体幹・四肢と行い試験に合格出来てないと拘束帯を行うことが出来ないようになっている。徹底された指導・管理がされており学ぶ事が多く、自分が行うときは抑制の注意ポイントを気をつけて行いたい。開催日会場平成２６年１０月１９日（日）一般財団法人潤和会リハビリテーション振興財団潤和会記念病院研修名ＮＰＯ法人日本医師事務作業補助研究会第７会宮崎地方会「医師事務作業補助と医療安全」講師（１）日本医師事務作業補助研究会理事長矢口智子氏（２）東京医療保健大学医療保健学部医療情報学科講師瀬戸僚馬氏（３）潤和会記念病院医事部武田まゆみ氏参加者河野事務長、MA古川優子、MA木田彩月【研修内容】（１）講演１「医師事務作業補助者の現状と今後の展望」医師事務作業補助者とは、勤務医の負担軽減を目的にできた職種（平成19年）平成2４年の日本医師事務作業補助研究会調査で推定１．５～２．３万人が従事している。＜代表的な業務内容＞ ①文書作成補助、②診療記録への代行入力、③医療の質の向上に資する事務作業、 ④行政上の業務 16 ※実施できない業務として、①医師以外の職種の指示の下に行う業務、②診療報酬請求事務、 ③窓口・受付業務、④医療機関の経営、運営のためのデータ収集業務、⑤看護業務の補助 ⑥物品運搬業務＜金沢脳神経外科病院での医師事務作業補助者導入・人材育成について＞・病院情報金沢脳神経外科病院２２０床平成２１年４月医師事務作業補助者１名採用平成２６年１０月医師事務作業補助者１４名が従事（届出は３名）・業務内容 ①文書作成業務（診断書・医師意見書・サマリー等） ②外来業務（カルテ代行入力・代行診察介助・問診票の代行入力・外来予約等） ③医療の質の向上に資する事務作業（脳卒中データベース登録等）・導入後 ①医師から直接指導を受け、医師ごとのマニュアルを作成 ②看護師と医師事務作業補助者との外来業務内容の分担診察に同席してカルテ代行入力を行い、その場で医師の承認を得ている ③医学知識等についての勉強会（なるべく医師立会いのもと） ④外部講師による医療安全研修 ※導入当初は、文書担当チームと外来担当チームに分けていたが、現在は担当医制にして定期的にローテーションしている（２）講演２「医療安全の基本と医師事務作業補助者の関わり」「人は誰でも間違える(エラーを起こす)」からエラーを攻めることには全く意味がないまた、アクシデントは多重エラーの結末（スイス・チーズモデル）であり、後の工程に進むほどリスクが大きく、未然防止のチャンスが減る →ヒヤリ・ハット報告して分析することでリスク低減や回避等につながるつまり、報告件数が「多い＝危ない病院」ではない（安全意識が高ければ病床数×4件/年）（３）事例報告「医師事務作業者の医療安全に関する取り組み、インシデント事例」 ①文書作成に関する事例：病名間違いにより、異なる手術が施行された ②診療補助に関する事例：処方箋を渡すように依頼されたが、1枚ずつしか補給できないプリンタを使用しており、2枚のうち1枚を渡し忘れた ③代行入力に関する事例：疑義照会があり、医師の指示の下訂正を行ったが、誤った内容で入力してしまい、次回診察時に間違った処方内容でＤｏ処方された ※同院ではインシデントレポートを作成し、情報共有するようにしている（４）ｸﾞﾙｰﾌﾟﾜｰｸ「医師事務作業補助者も取り組む医療安全・業務改善」各グループに分かれて、インシデント報告を行い、どのようにしたら良いのか話し合いを行った＜メンバー＞古賀総合病院（医師事務作業補助２名）、県立宮崎病院（医療秘書３名）当院（医師事務作業補助２名、事務長）【感想】医局古川優子今回の研修参加により、ＮＰＯ法人日本医師事務作業補助研究会という団体を知ることができた。グループワークでは勤務年数２か月～１年６か月と経験が浅く、文書作成が主な仕事であるメンバーが揃ったが、他の病院で実際に働いている医師事務作業補助者と交流を図ることができたことは自分の中で良いきっかけになった。インシデント報告では間違いや漏れが多く、確認の必要性を改めて実感するものであったが、ダブルチェックをしてもミスを見逃してしまうこともあるという事もわかり、ミスをした事については「どうしてミスにつながったのか、どうしたらよかったのか」と検討して、情報の共有をしていこうと感じた。今年８月下旬より新たに医師事務作業補助者が増えて２名体制となり、人材育成や今後の業務について考えていたが、この研修をきっかけに「どのような医師事務作業補助者になりたいのか？」と問いかけながら、キャリアパスの形成につなげていきたい。 17 【感想】医局木田彩月医師事務作業補助者として勤務を始め、初めての研修会に参加した。今回のテーマは「医師事務作業補助者と医療安全」であった。医師事務作業補助制度が開始され6年目だが、一般の方々にはまだまだあまり知られておらず、同じ業種の知り合いも居なかったので、他医療機関の方々の話や交流が出来てとても良い刺激になった。一番印象に残っている話は、「情報を共有しミスを防ぐ」ということ。どこの職場や部署でも一緒のことだと思うが、やはりチームワークや協調性が大切だと考えた。今は先輩に頼って足を引っ張っているだけだが、医師事務作業補助者として早く自立し、いいチームを作り上げていきたいと思った。氏名河野静姫部署小戸・橘地区地域包括支援センター保健師研修名平成26年度九州ブロック地域包括・在宅介護支援センター協議会セミナー～医療と介護の統合ながさきから～日時平成26年11月13日～14日場所ルークプラザホテルザ・プラザ参加者九州の地域包括・在宅介護支援センター、居宅介護支援事業所福祉施設職員、行政等内容 Ⅰ）地域包括・在宅介護支援センターとしての今後の戦略 Ⅱ）地域包括・在宅介護支援センターの目指すところ Ⅲ）医療と介護の連携ながさきの取組み Ⅳ）医療と介護の統合以上の議題で、2日間にわたって研修に参加した。特に興味深かった Ⅳ)の長崎での取り組みについて報告する。『住み慣れた家で安心して療養するために～他職種協働で取り組む長崎の現状より～』長崎では、坂道が多く、在宅医療を行うには過酷な環境である。しかし、開業医の数が全国平均と比べ多い。複数の開業医で協力してはどうかという考えから長崎在宅Dr.ネットが設立された。長崎在宅Dr.ネットとは、在宅訪問診療や往診を複数の医師が連携して行うことであり、複数の医師が連携することで24時間対応を実現し、患者が安心して在宅療養を行えるようにすることを目的としている。患者の居住地域に合わせて、主治医を決め、さらに副主治医がバックアップとして控え、訪問療養の分担や万が一の際の救急対応を行うシステムを作っている。開業医のみならず、病院医師も加入しており、2014年6月現在で会員数は181名となっている。また、暗号化したインターネットを経由して、患者同意のもと病院の診療情報を閲覧できるサービス(あじさいネット)が発足している。医師・薬剤師・看護師がいる病院・施設での閲覧が可能となっている。包括センターの閲覧権は現在のところないが、今後閲覧権を得られるとのことである。研修を通して、各地域の医療と介護の統合の為の取組みを知ることができた。地域の特性を理解し、特性を生かした取り組みとなっており、これらは今後医療と介護の連携を図る上で、参考になると感じる研修であった。 18 氏名吉村淑子研修名平成２６年度研修新人看護職員担当者研修日時平成２６年度10月25日（土）・26日（日）公益社団法人宮崎県看護協会【目標】新人看護職員臨床研修における教育担当者としての役割を遂行するために必要な知識を習得する【内容】講義・演習～イントロダクション Ⅰ 新人看護職員研修の背景と考え方新人看護職員臨床研修体制について研修責任者、教育担当者、実地指導者の役割新人看護職員の背景と看護基礎教育の現状 Ⅱ おとなの学習とその支援～研修の企画・運営の視点成人学習者の特徴と教育方法責任者との協働と実施指導者への支援研修体制の構築と運営（年間計画の立案） Ⅲ 明日からの行動・孝動へ～変えるもの、変えてはいけないもの～【講師】土肥加津子医療法人社団慈恵会新須磨病院看護部長 Ⅰ 新人看護職員研修の背景と考え方 2014年2月に「新人看護職員研修ガイドライン」が改訂されている。その背景には看護教育の場と実際の臨床において大きな乖離があるからである。看護学生の教育カリキュラムは大きく変化しており、臨床実習内容の変化（看護技術を行う場の減少）が新看護職員のリアリティショック、早期離職の原因となっているからである。ゆとり教育に加え、今後の医療現場のニーズに満たない少子化、看護大学の乱立とずさんな教育も大きな問題である。それに反して、医療の現場ではスピード・専門性・高度な知識・技術を求められている。そこで、看護の質の向上と看護スタッフの確保が大きな問題となり、「新人看護職員研修ガイドライン」が必要とされているのである。新人看護職員を受け入れる施設の各担当スタッフは、なぜ新人研修を必要とするのかの意味を理解し、新人看護職員に適切な教育を行う必要があると改めて思う。 Ⅱ おとなの学習とその支援～研修の企画・運営の視点なんのために「学ぶ」のか。それは看護職が専門職業人だからである。医師を始め、医療スタッフ・看護師の資格を持っているからには知識・技術を維持していく必要性がある。維持してくことは非常に難しく（忘れる・鈍る）、さらに流動的な医療分野では常識が変わっていくことも常である。自分の経験からもこれまでの知識が役に立たなくことが度々あった。私たちは医療の分野の専門職として、常に情報にアンテナを張り、知識のアップデートをする必要がある。新人看護教育に関してはどうだろうか。これまでの学校教育を継続するのでは限界がある。講義では、それぞれの個性を生かしながら、教育する側の「思い通りに」ではなく、教育を受ける側が「思うように」・・・少々のことは許すこと（注：危機管理はしつつ）と述べられていた。自分の思い通りに行かないと「なぜ出来ない？」と思っていたこれまでを反省しつつ、受ける側の興味や学ぶことの必要性に気づけるような働きかけが必要であると感じた。さらに、新人教育だけでなく全スタッフへ向けての知識・技術の向上は必要である。専門職としての義務と考える。個性を生かしつつ、意図的な教育をすることは非常に難しいと感じているが、外的動機づけ（賞罰・衛生要因など）内的動機づけ（承認・達成感・自己効力感など）を意識しながら、継続的な研修の企画・運営が必要であると思われる。 Ⅲ 明日からの行動・孝動へ～変えるもの、変えてはいけないもの、変えなければならないもの～ 19 新人教育担当者の役割・黒子として！・管理は師長（責任者）だけのもの？：組織全体を知ってみんなを巻き込もう！・ほめるだけ？：「待つ」「信じる」「許す」必要な時は「しかる」・成功：大事な場面は成功体験に導けるよう・失敗：小さい失敗は宝物！「失敗」学びのチャンス ⇒「気づく」環境をどれだけ作るか？実施指導者の育成・支援・教育の基本は相手が新人看護師でも実施指導者でも同じ・「こうあるべき」と決めつけるより、『伸び率』に注目・ストレス・ストレスマネジメントの視点 ⇒「承認」を。「個人」と「全体の関係」の両者をみながら講義より氏名日高正和部署２階救急病棟期日平成26年10月25、26日（2日間）研修名新人看護職員教育担当者研修場所看護協会講師医療法人社団慈恵会新須磨病院看護部長土肥加津子 1日目 1.新人看護職員臨床研修体制について 2.看護基礎教育の現状 3.成人学習者の特徴と教育方法 4.新人看護職員研修の実際 5.新人教育担当者の役割 6.実地指導者の育成・支援 2日目 7.年間計画の立案今回2日間にわたり上記の内容で研修を受けた、その中でワークを行い他病院の看護師とモデル病院をつくり新人教育の年間計画の立案を行った事を報告する。ワークのメンバーの勤務病院宮崎大学医学部付属病院若草病院南部病院藤本総合病院済生会日向病院モデル病院宮崎第一病院（二次救急）300床総合病院病院の理念：信頼と真心の医療の提供看護部の目標：①思いやりの心をもって安心で安楽な医療を提供する。 ②専門職としての自覚と責任を持つ教育に関する目標（委員会等）：安全安楽な看護を提供できる看護師の育成 20 ・・・・・・・病院（地域）が必要とする（望む）看護師（職）像と具体的項目患者の立場に立った看護ができる。自己向上に積極的に取り組める。笑顔でやさしい対応ができる。医療安全管理ができる。救急に対する知識、技術、を持って看護にあたる。保健、医療、福祉に及ぶ総合的なサービスの提供ができる。チーム医療としての連携がとれる。その中で「新人看護職員」になって欲しい姿、あるべき姿・社会人としてのマナー、接遇ができる（清潔な身なりができる、誰にでも元気に挨拶ができる）・基本的な技術と知識を身につける（積極的に学習し行動できる）チーム医療ができる（チームの一員である自覚をもって行動や意思の疎通ができる）＜活用できる資源＞・院内研修・院外研修・プリセプター・教育担当者・専門委員会・臨床教育者・師長（見守り、助言）・必要経費・教材・DVD・インターネット・PC・ホワイトボード・マニュアル・雑誌等・・・＜評価の視点・項目・方法＞チェックリストを用いたチェックを行う。（3ヶ月毎）その他必要時（自己、プリセプター、教育担当者）項目～技術面、管理的側面、基本姿勢と態度。 1年間の流れ 2・3ヶ月前から年間計画をたてる、計画がたったら教育委員会の委員長から各部署の師長等へ根回しを行う。 4月→病院、病棟のオリエンテーション、院内集中研修（労務など） 5月から、各1ヶ月に1回程度の新人研修を行い、そのときに問題となることや疾患についての研修、接遇などについての研修を行う。 6月 7月 8月 9月→新人の状況と病棟師長や病棟での教育担当者と以前から話し合い、各部署でのローテーション研修（1週間程度） 10月 11月 12月 1月 2月 3月→新人看護師と教育担当者で振り返り（反省会などはする必要はない）まとめ以上が中途半端ではあるがワークで話し合い新人看護師に対しての年間計画の立案である、ワークに入る前にあった講義で特に印象に残っている事として ①継続教育は成人学習支援少しずつでも向上しないと維持が出来ない、今までと良いと思えば落ちてくる昨日と同じでは駄目。 ②人は育てるものではなく育つもの勝手に育つ、育てないと行けないと考えるとイライラし言葉もきつくなる。 ③なんの為に学ぶのか、育つのかプロだから ④これからの日本は看護が支える、本気の自立へ病気を持ちながら自宅で生活をする時代になってきている、国の動きも変わっている、リハビリも地域で行っていく様になる、看護師が外で働くであった。医療従事者として社会のニーズにどのように応えられるのかも考えないといけないが、その前に看護師としての基礎を築く為に、組織の中の一員として何が求められており、なにが必要なのか新人教育の前に再度自分を見つめなおすいい機会になった研修でした。 21 氏名：堀江桃子部署：訪問看護ステーションこころ期日：平成26年10月25日（土）～平成26年10月26日（日）研修名：宮崎訪問リハビリテーション実務者研修会場所：宮崎江南病院研修内容平成26年10月25日（土）１．在宅におけるフィジカルアセスメント講師：宮崎江南病院渡邊玲子先生（内科医師・元理学療法士） ①測定方法や評価ポイント、呼吸・循環器・消化器のフィジカルアセスメントの基礎。（１）脈拍：正常は60～100。標準は15×４で計測。脈が不整な人は30秒×２。脈が異常に遅い人60 秒。大人＜子供、男性＜女性、嗜好品摂取、運動、精神状態は増加。通常は橈骨動脈で計測。動脈硬化の方の触診触れにくい。脈の強弱、左右差も確認。（２）血圧：安静時。収縮血圧90～139mmHg、拡張期血圧40～89mmHg。運動直後、食直後の場合数分おいて測定。睡眠不足は高血圧傾向。服薬状況、生活状況確認必須。（３）呼吸：毎分12～20回。（乳児期や高齢者は呼吸数↑）呼気：吸気＝１：1.5～２。肺音は左右上部から下部に移動し、深呼吸をしてもらいながら肺音で聞き分ける。出来るだけ皮膚の上で、肺の下葉は背部から聴診する。（４）意識：JCSやGCSスケール。意識混濁時は頭をゆらすと脳障害が生じる可能性有る為、顔のむくみや顔色、呼吸状況、覚醒状況、見当識、痛み刺激の反応等で確認。（５）体温：健常人は36.4℃が平均。女＞男、小児＞成人、中年＞高齢。＜救急搬送を考慮する場合＞・意識レベルの異常：JCS二桁より重要・呼吸数の異常：呼吸数10回以下or25回以上、SpO2＜90％、喘鳴。起動閉塞徴候・循環状態の異常：sBP＜90mmHg、ショック状態、皮膚蒼白、冷や汗。体温：41.5℃ ２．在宅における栄養管理について講師：宮崎県栄養士会栄養ケア・ステーション楠木千恵子先生（管理栄養士）・簡易栄養状態評価表 ①MNA－SF：単独で栄養スクリーニングとして使用できる。BMIのかわりに「ふくらはぎ周囲長」を使用してもよい。31cm未満を低栄養、褥瘡恐れも有り。②MNA：更に詳細なスクリーニング。水分摂取量、食事の状況など。・栄養摂取量の把握と同時に、栄養管理に重要な情報収集も必要。摂取状況、食生活リズム、食生活環境、食欲不振の原因（咀嚼能力や消化管の問題、薬剤の問題、発熱、意識、精神疾患、呼吸不全、日中の活動性）など・水分量：体組織の水分量低下。口腔粘膜や下の感想、皮膚緊張度の低下、尿量、体重食事量が１／２以下になると同時に水分摂取も減少。脱水起こしやすい。３．在宅における褥瘡管理について講師：古賀総合病院清家麻子先生（WOCナース）平成26年度診療報酬改定の中で、在宅患者訪問褥瘡管理指導料750点が新設された。医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化及び在宅医療等の充実がポイントとして、新設・改定。これまでは、医師と訪問看護や訪問栄養管理士が同行する場合は、訪問看護や訪問栄養は算定できなかったが、在宅患者訪問褥瘡管理指導料を算定すると、カンファレンスをするときには、医師と一緒でも訪問看護、訪問栄養を算定できることになった。＜理学療法士、作業療法士の役割＞・在宅療養者の生活活性化への支援・動作能力や姿勢、可動性等から褥瘡の発生リスクに対する検討を行い対応する・褥瘡に負担がかからない日常生活動作の方法を他職種と連携し考える・医師・看護士との連携 22 ２．平成26年10月26日（日） ①地域包括ケアの実際－先進県大分県から学ぶこと－講師：株式会社ライフリー代表取締役佐藤孝臣先生（作業療法士）平成24年度介護報酬改定において厚生労働省老より。現在の介護保険サービスで行われているサービスを振り返ったとき、「お世話型の保険」になってしまっている面があるのではないかと提議あり。失われた機能をどのように回復できるか、その機能が失われても別の残存機能でどのようなことができるようになるかを考え支援するために保険をつかうべきではないか。 ↑OTの治療的概念。リハの介入・効果的アプローチが求められている。IADL・QOL向上⇒「活動性向上」⇒「介護度軽減」の提案をしていく視点・説明力が求められている。＜包括ケアシステムにおけるセラピストの役割＞・対象者が元気なった、生活が楽になったという結果を出す・社会参加、生活機能のアセスメント・運動、栄養、口腔、服薬、リスク管理の知識も知ること・生活課題を明確にする・その課題を解決できる手段を提供・セラピストだけでは困難、チームを作りマネジメントする・チーム内でセラピストの意見を解りやすく伝える・個別課題だけでなく地域課題をアセスメントする・ケア会議、地域支援事業等に積極的に関与・セラピストが地域に入っていく需要はあるが、その期待に応えきれる人材育成が急務 ※実際の現状は、通常業務から人員が回せずケア会議参加の機会が与えられない所が多い。『ICFモデルで見たリハビリテーションサービス』健康状態医師・看護士との連携活動向上訓練介護活動心身機能能力（できる活動）参加実行状況（している活動）社会参加促進・支援機能回復訓練模擬動作訓練環境因子福祉装具住宅改修個人因子装具、等リハ・介護等の質ケア・プランの質「高齢者リハビリテーションのあるべき方向」普及啓発委員会 23 廃用症候群の高齢者は特に、生活動作を行わなくなることが更なる健康状態の悪化⇒活動性の低下⇒心身機能の低下に繋がる可能性が高い。必要なサービスの提供で生活や参加がスムーズになるよう適切なサービスの提供・機能向上訓練が必要。 ②地域包括ケアについてのグループワーク講師：株式会社ライフリー代表取締役佐藤孝臣先生（作業療法士）実際に「介護支援専門員再研修用」の資料を用いて①「活動」「参加」へのリハビリテーションアプローチ②訪問リハの効果を日常生活全般に波及させるために、その他のサービスとどのように連携すれば効果的・効率的なのか。ディスカッションを実施。（講師より）・本人の目標に対して身体機能評価・機能回復のメニューの提案。・リスク予測した上で本人の残存機能・活動の阻害因子にならない環境調整・サービス調整の提案をするか、その理由付け。具体的かつ簡単明瞭に。・薬剤の適正化の把握をした上でのリハの実施が必要。本人・家族・他職種・他事業所へ、いかに簡単明瞭に具体的に伝えるか、説明力が必要！また、医療職はリスクを知っているからこそ、対象者の限界値をスタッフが決め付けてしまうことが多い。スタッフが決め付けすぎるのと、その方の能力を落としてしまうことにも繋がってしまう。過保護なサービスが本人の能力低下に繋がらないよう、治療者もリスクの把握と同時に効果的な介入の提案をしていくスキルの向上が必要。また、専門職としての視点に合わせて、本人や家族・関連スタッフとのコミュニケーションを円滑にとり、信頼感を築くことが在宅支援には必要になる。３．地域包括ケア時代のケアマネジメントとは講師：指定居宅介護支援事業所ビーンズ浅井佳澄先生（介護支援専門員・理学療法士）ケアマネジメント：「クライエントの社会生活上のニーズを充足させるため、適切な社会資源と結びつけ、サービス提供計画書と運営の推進を行う。」そのひとらしく生活し、心身ともに充足した生活を実現するために、ご本人の自己決定権を尊重し、自立を支援し、QOLを高めること。現在は在宅ケアへ急速な転換期になっている。そのためには、在宅での健康面やADLを予防的観点で支援するノウハウが必要。より効果的なチームアプローチが行われるように、他職種間でのコミュニケーションスキルも重要である。【感想】今回の研修ではPT・OT・STを対象に、在宅での現場で必要な身体管理についての講義・地域包括ケアについての講義・ディスカッションが行われた。以前まで、私は精神科病院のプログラムや障害福祉サービスの事業所を中心に働いた経験を積んでいたこともあり、身体管理についての知識が曖昧になっていた事・知識の乏しかった事を、再認識・習得する良い機会になった。在宅治療に携わる中で、患者様からは生活全般の知識を求められることも多く、在宅現場の医療従事者として、身体管理の知識をこれまで以上に身につけていかなければならないと感じた。ケースマネジメントにおいては、各業種・職種の強み・視点を生かした部門からの情報交換が必要になるため、作業療法士としての専門性・役割も認識しておくこと、簡単明瞭に説明するスキルの獲得が必要であると感じた。OTは特に ICFの観点で総合的に本人を捉え、問題点と残存機能と生活課題とストレングスなど整理して焦点化した上で、治療的アプローチをする専門職であるが、機能回復の部分的アプローチのみならず、「活動」「参加」の目標設定から、本人らしさ・ニーズに沿ったアプローチを提案していくことも役割であると思う。今回の研修は介護保険が中心に講義が行われたが、医療の在宅においても、本人がとりまく住環境・家族状況・サービスを包括的に見た総合的な視点が重要であり、特に精神科では精神状態の観察・薬剤の知識・今までの経過もアプローチの重要なポイントになってくるため、セラピストだけではなく、他職種や患者様に関わるキーパーソンとの連携が非常に重要であるため、チーム医療・コミュニケーションをとることの必要性を改めて考えさせられた。 24 氏名飯塚宏美部署在宅復帰支援病棟期日平成26年11月15日場所宮崎大学医学部付属病院プレゼンテーションホール研修内容救急救命について気道異物除去・挿管の実技【講師】高野一博…一般財団法人弘潤会野崎病院、ICLSインストラクター、AHA BLSインストラクー小野哲郎・高宮克典…ICLSインストラクター田坂雄一郎…インストラクタータスク精神科医療における医療事故 1994～2002年間の精神科医療事故は、転倒・誤嚥による窒息といった不慮の事故が最も多く、次いで自殺、患者間の暴行・傷害・致死、誤薬などを含む医療行為に伴うもの、突然死、身体合併症という順となっている。転倒・窒息などの不慮の事故は、1994年に比べると2002年では４倍強に激増している。窒息とむせ込みの違い・窒息…異物による気道の閉塞(緊急事態) ・むせ込み…飲食物や煙が気管に入るなどして、息苦しくなったり咳こんだりする(肺炎等のリスクはあるが、この段階では緊急事態ではない) 異物の解除チョークサイン…まず自発的に咳をさせ呼吸努力を続けるように促す。咳は異物の除去に最も効果的。しかし、咳き込みが止まってしまった場合にはただちに「異物除去」を行う必要があるため注意深く傷病者を観察する。窒息の所見・話ができない・吸気時に「ヒューヒュー」狭窄音が聞こえる・吸気時に呼吸音が聞こえない・窒息のサイン(チョークサイン) 窒息の処置・早期に発見・万国共通の窒息サインを見逃さない・まずは咳をさせてみる・背部叩打法5回とハイムリック法５回(椅子や車椅子の場合、床に下ろしてから行う) ・ハイムリック後は、内臓に損傷がないかをレントゲンやエコー等で確認・吸引時は、意識がなくなってから使用(異物を確認してから使用する) 実技①…喉頭鏡とマギール鉗子で異物を除去・喉頭、咽頭の解剖を理解する・原則として意識がある場合には行わない・異物を押し込まないように慎重に喉頭鏡を操作する。実技②代用品(スプーンと箸)で異物を除去する・解剖が理解できていれば様々の応用ができる・口蓋垂が見えるように舌を押し上げると異物が見える・喉頭蓋は口から指で探れる範囲にあり深くない 25 実技③挿管・挿管に許されるのは最大30秒・不成功の時はバックバルブマスクに戻り再トライする・手順 ⑴「次の換気が終わったら挿管します」の指示 ⑵挿管開始 ⑶「声門見えました」→チューブを渡す ⑷「声門通過しました」 ⑸「スタイレッと抜いて下さい」 ⑹「カフ10㏄お願いします」 ⑺「確認します。心窩部、水泡音なし」 ⑻「胸郭の動きを見ます。胸骨圧迫中断してください」 ⑼「胸郭の動き左右差なし」 ⑽「胸骨圧迫を再開して下さい」 ⑾「リザーバーは膨らんで酸素は繋がっています」＊確認と固定(成人で20~23㎝) 挿管の合併症・口咽頭の外傷・予期しないほど長い胸骨圧迫と換気の中断・低酸素血症(挿管時間が長いことによる) ・食道挿管・位置異常(片側挿管など) 【感想】今回の研修は研修時間の半分以上が実技だったので実際の処置の仕方や方法、どういう動きをすればいいのかを身につけることができとてもいい経験になった。窒息時の対応と挿管を中心に行った。実際に器具を使用した時に救急カートの物品確認は業務で毎日行ってるが、いざ救急カートが必要になった時に物品の取り扱い方や介助方法がわからずもたつき処置に時間がかかってしまう事がわかりそれでは救命が遅れてしまう為、日頃から繰り返し取扱い方や手順の訓練をし学習することが大切だと感じた。また早期発見が一番大事であり、窒息を起こすリスクのある患者さんをリストアップしておくことも大切であると感じた。【感想】訪問介護ステーションそら清水加津代今回の研修は、１時間講義・１時間実践でした。実践では、気道閉鎖を起こしたときに何をすればいいか、喉頭鏡を使って異物除去を行なったりと理解はしてても実際に動くと勉強にはなりました。１１月の内外通信の研修報告の中にも同様の報告があり、せっかく勉強しても自分が実際動けるまでのスキルアップにはなっていないことが残念です。当院でも窒息の危険性は高く、そのときにまず何をすればいいのか初動の動きができれば助けることができます。自分達ができること、それが学習できればすばらしいことです。今回講義をされた野崎病院の高野さんのチームは出張講義もされるそうなので、当院でも講義・演習をしてもらえるといいと思いました。 26 日本看護学会に参加して看護部菊野里美看護協会主催の日本看護学会ー看護管理ー学術集会が９月２５日～２６日でシーガイヤコンベンションセンターで開催された。台風の影響も危ぶまれたが、この２日間は晴天に恵まれ、太陽と緑の国みやざきをアピールでき、全国からの参加者３０００人と盛会だった。特別講演３テーマ、シンポジーム２テーマ、教育セミナー３テーマ、交流集会３テーマ、ランチョンセミナー５テーマ、発表演題口演１６０題、示説２６３題と盛りだくさんの内容で、時間も重なっている為、全部を拝聴することは不可能で、参加したメンバーで分かれてそれぞれが興味がある演題を拝聴することにした。私は、１日目は、特別講演「看護管理の進化と深化」口演「人的資源管理」「職務満足」２日目は、特別講演「看護政策の動向」教育セミナー「医療機能分化と診療報酬改定からみた看護管理者の役割」、ランチョンセミナー「吉本新喜劇から学ぶ！最強のコミニュケーション」、交流集会「ダウン症の子どもを育てて学んだこと」に参加した特別講演は、講師として日本看護協会会長の坂本すが氏が「看護管理の進化と深化」と題して発表された。看護職は、常に国民のニーズに応えていくために、先見性と実効性をもって「進化と深化」を続けていく専門職である。「進化」とは、看護の役割拡大や新たな価値に挑戦すること「深化」とは、看護の専門性を深め、強化していくことで、時代の変化に対応すること。来る２０２５年の超高齢化社会を見据え、看護職が少ない人数で多くの患者・高齢者を支えていく為に、看護管理者のあり方にも変化が求められ、看護管理者に向けて３つ提言された。１つは、経営的な視点をもつこと。市場のニーズを先取りし、戦略をもって対応していくこと。患者・スタッフにどのようなニーズがあるかを把握し、最小の資源で最大にする方法を考えること。２つは、１対１の看護から１対多への視点をもつこと。標準化を図り、１つの良質のケアがあればそれをより多くの人に提供していくという視点が必要でこれまでの１対１の看護をベースにして、看護管理者は、１病棟から組織全体、地域全体へと視野を広げ、限られた人数で効果的・効率的な看護を展開していく必要がある。３つは、スタッフの多様性を合わせること。スタッフの中には、専門看護師や認定看護師など特定の分野で専門性の高い人、組織の中で横断的に様々な仕事を経験しながら自分のキャリアを形成してきた人等、多様な知識や能力を有する者がいる。看護管理者は、その力を見抜き、多様性を合わせ、組織として最大限の力を発揮できるよう、協働するための環境を整えることが求められる。会長の説明の中で印象に残った言葉は、＜ほぼ、在宅、時々入院><在宅医療、住み慣れた所で暮らす><地域で生活する＞＜年老いても働け！＞＜健康寿命を延ばす＞<人の手を借りずにどこまで生きられるか＞＜看護をシェアする＞<看護職はケアの管理＞看護管理者が、看護を取り巻く社会の変化にいかに対応していくかが鍵で、医療の変化や、社会のニーズを的確にキャッチし、すばやく対応していくこと。少ない人数で知恵を出して仕事をする。また、それぞれのライフスタイルに合った働き方ができる職場環境を整備していくことが、これからの看護管理者に課せられていると痛感した。日本看護学会の学術集会は、ヘルスプロモーション・慢性期看護・看護教育・看護管理・在宅看護・精神看護・急性期看護の領域があり、都道府県看護協会と共同開催している為開催地が毎年変わり、参加している方々は、観光地を巡るリフレッシュタイムも兼ねているように感じました。来年、開催地がどこか分りませんが精神科看護で発表演題ができることを目標に看護研究が進むことを期待したいと思います。 27 28 29 ～編集後記～今年の年末も総選挙。自民党の圧勝で終わりました。安倍晋三総理大臣も自信を深めて，それで日本はどこに向かっていくのやら。それでも自分たちの行く末を選挙で決めることができるのだから，西隣の大国に比べればマシでしょうし，次の選挙があることが政治権力の暴走を制御することができるのだと信じています。が，一度この国の社会構造は解体されることになったほうがいいんじゃないかとも考えてますので，密かに安倍総理の圧勝と暴走を期待してます。選挙の日には青島太平洋マラソンも開催されました。末金先生，水野学先生，束野部長がフル，10㎞，3㎞を走られると伺っていましたが，他にも大勢の職員が走られているとか。私も最近触発されて，来年の青太はエントリー（10㎞ですが）を目指して，新年からランニングを始めます。クロザリル外来さんにも声をかけて，一緒にダイエットと体力づくりをしていきましょうと話しています。今回の内外通信でも田川さんと柏田さんも走られるということを読ませていただき，同好の仲間も多いことに勇気づけられています。・・・先日小学2年生の息子のマラソン大会の練習に付き合ったところ1㎞ほどで力尽き，息子に心配されました。道は遥か彼方ですが，継続あるのみです。編集長水野謙太郎若草病院宮崎市宮田町７－３７０９８５－２８－２８０１若草クリニック宮崎市松山２－１－１０９８５－２２－１６３６㈱健康医療開発宮崎市宮田町７－３７０９８５－２４－０８８４ h t t p : / / ｗｗｗ . m i y a z a k i - w a k a k u s a . o r. j p 若草内外通信編集委員会 1.毎月第３水曜日に発行します。 2.編集者の苦労を考えて頂ければ第1水曜日を原稿締め切日と考えてください。 3.院内の方は各部署の編集委員に、院外の方は郵送で「編集委員長宛」でお願いいたします。可能な限り修正を加えず、そのまま掲載しますが、採否は編集長にお任せ下さい。