生命健康科学研究所紀要 Vol9 (2012) 研究報告在宅障害者とその家族の幸せな生活を支援するアプローチの試み ―第 2 報― 中路純子１）、沖高司２）、宮本靖義２）、伊藤玲子１）、粥川早苗３）１）中部大学生命健康科学部作業療法学科、２）理学療法学科、３）保健看護学科１）中部大学生命健康科学部、２）愛知淑徳大学医療福祉学部、３）国立長寿医療センター疫学研究部要旨本稿では、2011 年度に実施した評価に基づいて立案した介入プログラムを提示し、了承を得られた 2 家族に対して行った介入過程と結果に考察を加えて報告をする。症例 A は、複数のサービスを利用する生活スタイルであったが、機能的側面の評価に基づいた支援が生活の場に入っていなかった。理学療法士（以下 PT）による身体機能の維持改善のプログラムの実施と並行して、作業療法士（以下 OT）の評価に基づき、①日常の座位姿勢管理のための車椅子用座位保持シートの作成 ②トイレ使用時の本人と介助者双方の負担軽減のためのトイレチェアの改良 ③食事介助の方法の統一による機能の維持・改善を提案・実施をした。症例 B は一日を自宅で過ごす生活スタイルであり、訪問 PT を受けていたが、生活場面への評価・支援が入らず、OT による生活の質への支援を必要としていた。日常生活の中で母親と楽しみながら行える活動・体操の紹介と、転倒防止のための具体的な工夫を提供した。２家族との関わりの中で、生活場面への介入は家族に負担感を与えることもあるが、ニードに沿った効果的な支援であれば十分に受け止められることを実感した。今回の介入により、在宅障害者に対する介護や支援には改善を加える余地が残されている現状があること、小児期からの障害に対しては、成長発達の時期を過ぎて日々の生活介護が必要な年齢になっても、リハビリテーションスタッフによる適切な評価と介入が機能維持と改善に向けて必要であることが示唆され、在宅障害者への支援の質の担保という課題があることを我々関係者に示したと言える。 Ⅰ．はじめに報告事例は少なくないが、小児期より障害のある中部大学地域医療・障害者支援領域センターの身体障害者に対する在宅生活支援に関する報告本研究チームは、2009 年から 2012 年にかけて、は少ない。また、小児を対象とした訪問リハビリ春日井市在住の身体障害児者（小児期より障害のテーションを行なっている事業所が少ないことある方）の医療環境の整備を含む生活支援に関すも、この領域の報告が少ない背景にあると思われる研究を行ってきた。在宅で生活をする身体障害る。児者において、リハビリテーション関係者による脳性麻痺等の小児期から障害がある者は、幼少専門的な指導が、年齢が高くなるにつれて不足し期から様々な機能訓練等を受けており、障害程度がちであること、訪問リハビリテーション等のサに応じた運動や精神の発達は見られるが、様々なービスを活用している事例が少なくないことは、介助を必要とし、社会的自立に至らないことが多本研究チームが 2009 年度に実施したアンケートい。福祉制度の充実に伴い、各種のサービスを利調査により明らかになっている１）。しかし、高用して、施設または家庭で、家族または介助者の齢者に対する訪問リハビリテーションに関する支援のもとに何らかの活動に参加して過ごして 46 中路純子、沖高司、宮本靖義、伊藤玲子、粥川早苗いることが大半である。家族が長年築いてきた生イ）むせない食事の実現活スタイルがあり、対象者やその家族は、現状の自宅と施設利用時の食事介助の方法を統一中で大きな不満もなく過ごしているが、介助負担し、むせの少ない食事を実現する為に、介助方の軽減や本人の社会的自立の促進のために、改善法のカードを作成することにより情報の共有の余地はあると思われる。を図る。本研究では、小児期より障害のある身体障害者の在宅生活をより豊かにするために、リハビリテーション１）症例 B ① 症例の概要関係者に求められるものを検討することを目的とし、 50 歳代、女性、後天性脳性麻痺（痙直型四肢本人および家族の承諾を得て、生活および心身機麻痺）。身体障害者手帳 2 級を保持。屋内での能の評価と介入を開始した。移動は四つ這いで可能であり、日常生活動作は多くのことが自立しているが、移動・準備に関 Ⅱ．方法しては介助が必要である。1 週間に 1 回の訪問１．研究対象 PT を利用している。母親は、立位・移動と日 2011 年度の研究協力者 3 家族に対して介入プログラムを提示し、介入希望が得られた 2 家族とした。２．介入方法及びプログラム 2011 年度の評価結果に基づき介入プログラムを作成し、チームメンバーである医師、理学療法士、作業療法士が必要に応じ診察及び訪問、指導にあたった。介入プログラムと対象者の概要は以下のとおりである。１）症例 A ① 症例の概要 30 歳代、男性、脳性麻痺（アテトーゼ型四肢中活動の改善を希望していた。 ② 介入プログラムア）安全な立位の確保トイレを一人で利用する際の安全性を確保するために、足元を滑りにくくする工夫をする。イ）体重のコントロール安全な立位を維持するために、体重のコントロールのための工夫をする。ウ）日中活動の確保認知機能や運動機能の維持を目的に、軽い負担で可能な活動を提案する。２．倫理的配慮麻痺）。身体障害者手帳 1 級を保持。寝返りがか本研究における一連の調査及び介入は、中部大ろうじて可能な程度の運動機能で、ダンドリン学生命健康科学部倫理委員会の承認を得ている。ナトリウム（末梢性筋弛緩薬）を服用している。（承認番号230002） 2 週間に 1 回の外来 PT を受けている。日常生活動作は全介助。本人及び母親は食事とトイレに Ⅲ．経緯及び結果関する介助方法・動作の改善を希望している。１）症例 A ② 介入プログラムア）負担の少ない排泄動作の確立介入期間は、2012 年 4 月から 11 月であった。 ① 負担の少ない排泄動作の確立に向けてポータブルトイレに姿勢保持用の改良を加排便時に車椅子から便器へ移乗することと姿える事と、外来 PT プログラムで姿勢保持の練勢保持の介助の際に、母親の身体的な負担が大き習を行うことにより、本人と母親の双方の身体いため、トイレでの排便から、風呂場の脱衣所で的な負担の軽減を図る。の排便へと切り替え、風呂用に設置したリフター 47 在宅障害者とその家族の幸せな生活を支援するアプローチの試み―第２報― を利用するためにポータブルトイレを導入して介助者が関わっており、筋緊張の変動を理解したいた。しかし、筋緊張の亢進があるために座位保介助方法が周知されていない状況があり、改善さ持が困難で、排便時に必要な前傾姿勢を保つためれるべき環境要因の一つであると思われた。A さには母親が支え続ける必要があった。（図 1）。んは、筋緊張の変動があるが咬反射がなく、食物の捕食・咀嚼・嚥下はコントロールできる部分が多くあった。しかし、後頚部の筋緊張が高くなると、これらは困難となった。体幹でのバランス能力の不足分を頚部・四肢の末梢の動きで補うため、活動時のバランスの安定が、頚部・四肢の過緊張を防ぐことにつながる。以前よりも嚥下が困難になってきているのは、A さんの特徴的な運動が長図1 トイレ動作に必要な母親の介助の様子年にわたり積み重なった結果、後頚部の過緊張が母親には、脊柱管狭窄症と変形性膝関節症があり、強くなってきたからであると考えられた。今後のこれらの介助方法は非常に負担であった。また、嚥下機能の維持・改善のためには、後頚部の過緊 A さんは、利用しているショートステイ先では緊張を伴うような運動の軽減を図る必要があった。張のために排便が出来ず、いつでもだれにでもできる介助方法と、A さんがそれに慣れることも課 Aさんの食事の方法について・「むせ」の予防・咀嚼・嚥下の機能の維持題であると思われた。これらのことから、母親の ♥ を目的として、食事の方法の提案をします。基本の姿勢介助負担軽減と A さんが母親の介助を必要としないで排便できることを目的とし、トイレチェアの改良を行うこととした。トイレチェアは、A さんが前傾姿勢を取り、体幹前面で支えて姿勢を自分で保てるようにした（図 2）。A さんは、体幹前・リラックスしている・首や足が、まっすぐの位置にある面で支えることの経験がなく、2 週間に１回の外・首と足の緊張が強い・左右が非対称になっている ♥ 首の位置は、上を向きすぎない来 PT ではこの姿勢を獲得するための機能訓練を並行して実施した。 ♥ 口の中が空になってから入れる ♥ 首の位置は、上を向いて緊張している ♥ 口の中に上からどんどん入れる ♥ 図2 改良したトイレチェア ① むせない食事の実現に向けて介助は座って、同じ目の高さでしましょう図3 食事介助の方法のカードそのために、家庭での食事介助で常に気をつける A さんは嚥下が困難になりつつあり、デイ・サべき事として、姿勢を整えることと、頭の位置がービスやショートステイ利用時にはむせること後傾して反り返らないことの 2 点に絞り、母親にが頻繁であった。施設利用時には A さんに複数の可能な範囲で取り組んでもらうことと、利用頻度 48 中路純子、沖高司、宮本靖義、伊藤玲子、粥川早苗の高いデイ・サービスでの食事介助も同様の方法で実施してもらうことを徹底するための手段として、食事の介助方法のカード作りを行った。食事の介助方法のカードは、パウチでコーティングし（図 3）、施設利用時にも見やすいように車椅子の後面に吊り下げられるようにした。施設との支援計画の見直し時に、母親から説明及び介助方法の徹底を申し出てもらうことにした。食事動作の改善に必要な日常的な過緊張のコントロールを徹底するために、車椅子に座位保持シートを付けることが効果的であると考えた。体図５幹部でのバランス能力を最大限に使用すること未着用（左）で、頚部・四肢の末梢部の過緊張を軽減できる。座位保持シートにより、坐骨での体重支持と両坐骨への体重の分散の補助をした（図 4）。座位保持シート着用（右）２）症例 B 介入は、2012 年 5 月と 7 月の 2 回の家庭訪問により行った。 ① 安全な立位の確保に向けて B さんは日常生活の多くのことが自立しており、母親は週 3 日程度、家屋に隣接する仕事場で仕事をしている。その間は、一人でトイレを利用することもある。B さんの生活動作の中で、トイレと洗面所の利用時の立位において転倒の危険性があり、過去にその経験もある。洗面所は、膝立ちのままで使用可能であるため、常に立位になる必要はないが、トイレでは便器への移乗とズボンの図４座位保持シート上げ下ろしのために立位保持が必要になる。B さトイレチェア、座位保持シートは、本人の使用んは足部に尖足位での変形があり、膝立ち位から感も良く、母親からも楽になったとの感想があっ立位になる過程が不安定であり、体幹・股関節のた。また、座位保持シート着用後は、過緊張で足伸展位での保持能力も不足しているために、立位が跳ね上がることが少なくなり落ち着いている保持は手すり等の補助が必要である。トイレには（図 5）。このような一連の関わりの中で、体重支手すりの設置はされていたが便器への移乗動作持の方法に関する本人の意識が高まった。A さん時に足元のマットが滑ったり、まくれて足が引っと筆者らの合言葉は、「二つのお尻で座る！」でかかるなどするために、ある。非常に危険な状況がみられた。母親もそのことを気にかけて、マットの種類をいろいろと工夫はしていたが、安全を確保することができていなかった（図 6 左）。 5 月の訪問時に、ホームセンター等で購入可能なジョイントマットをトイレマットとして床面 49 在宅障害者とその家族の幸せな生活を支援するアプローチの試み―第２報― にぴったりと敷き詰めることで足元の安定を確きることを示し、肩甲帯の可動性と体幹の回旋運保することを提案し、OT が選定したマットを提動を目的とした体操の提案と、手工芸を楽しみつ供した（図 6 右）。部分的に取替えて水洗可能でつ認知機能・上肢機能の維持等を目的としたアクあるので清潔を保つこともでき、母親の受け入れティビティを紹介した。母親は B さんのために努も良かった。B さんの母親は、本研究に協力的で力をする人で、自らの工夫で日常的に体操をしてあったが、筆者らが生活に介入することについていたが、体力的にも大変で、十分に動かせなかっは、戸惑いを見せることもあり、5 月訪問時には、た。しかし、少しの工夫で楽に効果的に体幹・上ジョイントマットの提案のみを行った。肢を動かせることを知り、喜んでいた。また、自由な織り方が可能である「さをり織り」を紹介し、その導入の活動としての紙細工を紹介した（図 7）。細く切った紙を縦糸と横糸のように織り込み、色の組み合わせで表情を出すことができる。「両手の使い方の練習になり、出来上がったものを工夫すると作品ができる。」と、母親も B さんも活動図 6 トイレのマットの提案前（左）、提案後（右）を楽しむことができ、意欲を見せていた。 ② 体重コントロールと日中活動の確保に向けて B さんは日中のほとんどの時間を居間のソファーに座ってテレビを見て過ごしており、これといった活動をしない。50 代となり、体力も衰える年齢に差し掛かっており、体型も太り気味である。立位が不安定な B さんの日常生活動作の自立状況の維持のためにも、体重のコントロールと、運動能力の維持は必要であると思われた。母親もその事に対する意識も高く、2011 年度に評価で訪問した際にも食事制限の工夫について聞いていた。図7 その後、1 食 500kg カロリーに抑えた宅配メニューの利用により、家族全員の減量が成功しているとのことであったが、B さんの減量は、まだ十分ではなかった。トイレマットの使用状況の確認と、日中活動のさをり織り作品例（右上）提案した紙細工（左下）３）COPM による評価について本研究では、COPM により、介入前後の本人と家族の達成感の変化の評価を計画しており、2011 年度の初回評価時には実施をしていた。しかし、提案のために 2 回目の訪問を 7 月に実施した。マ改善を希望している項目に対する評価点の基準ットの使用感は良く、ホームセンターで数種類のとなる価値観に変化が見られ、介入前は控えめな商品を購入して楽しみつつ工夫をされていた。B 判定であったが、介入後では現状をより厳しく捉さんの動作時の運動の特徴として、体幹の回旋がえている傾向が感じられ、効果判定に使用するに殆ど見られず、肩甲帯の動きも十分ではなく、身は信頼性がないと判断をした。体機能の維持・改善のためにこれらの動きは必要な要素であると思われた。そこで、タオルを用いることで、より効果的に肩関節の可動性を確保で Ⅳ．考察 2 組の家族の協力により、在宅生活を快適に過 50 中路純子、沖高司、宮本靖義、伊藤玲子、粥川早苗ごすことを目的とした介入を行い、それぞれの家ることは専門家に対して失礼であると認識して族に満足感を提供することができた。また、リハいることもわかった。B さんの母親は 80 代に手ビリテーション関係者としての客観的な評価とが届く年齢であり、権利に対する考え方などは世しても、生活上の改善を見ることができた。代によって価値観が異なるものである。若いリハ 2 家族共に、外来 PT と訪問 PT を受けていたビリテーション関係者がこの感覚の違いを汲みが、生活スタイルそのものに対する介入が不足し取れるかどうかが問われていることを強く感じており、在宅障害者に対する介護や支援に、さらた。に改善を加える余地が残されている現状がある４）生活の場面への介入に家族は当惑をし、いくらは訪問看護ステーシかの負担感を持ったことを感じ取ったが、ニードョンの小児の受け入れが少なく、在宅小児のリハに沿った効果的な支援であれば十分に受け止めビリテーションの担い手が不足していると述べられることも実感した。小児期より障害のある身ているが、成人期の脳性麻痺者のリハビリテーシ体障害者の家族は、長い年月を介護してきた経験ョンも、小児期からの発達の特徴や、家族が過ごがあり、生活スタイルが安定した状況にある。介してきた時間を理解する必要があるために、人材助方法などを変化させることは、家族が変化に適育成が求められる。本研究の介入結果は、成長発応するためのエネルギーを要することである。筆達の時期を過ぎて、日々の介護が必要であると思者らは、対象家族のこの様な状況を感じ取り、いわれる年代になっても、リハビリテーションスタかに効果的な方法が提供できるかの工夫が大切ッフによる適切な評価と介入が生活支援に有効であることを、本研究により確認をした。また、であることを示した。リハビリテーション関係者による支援は、利用者ことを示している。三宅 A さんの家族は、活動的で、複数のサービスをの生活を支えるためにあり、利用者の価値観や希利用する生活スタイルであったが、A さんの機能望を反映するために、相談をしながら進められる的側面の評価に基づいた支援が生活の場に入らべきである。しかし、これらのことが現場では十ず、PT・OT による評価・コーディネートの必要分に実施されていないことが考えられ、利用者は、性があった。また、A さんは、親元を離れて施設リハビリテーション関係者に何を期待できるので生活をする日が来ることを念頭に現在の生活かが分からないままに利用をしている状況が予を送っており、今後、機能を維持しながら充実し想された。訪問リハビリテーションも、病院で行た生活を送ることを支援するためには、家族に対われる機能訓練の出張版としての位置づけにあする支援と専門的知識の提供だけではなく、多くり、生活を支援するものであるとの認識が持てなの時間を過ごしているデイ・サービス、ショートいために、生活の場面への介入に戸惑いを感じたステイ先の施設においても、理解と支援が必要不と考える。可欠であると実感をした。 COPM による再評価において母親の評価点が B さんは、一日を自宅で過ごしており、身体機厳しくなった理由として考えられることは、介入能に対する訪問 PT を受けていたが、生活場面へに時間を要したため、初回評価から 1 年近くの時の評価・支援が入らず、OT による生活の質への間が経過したことと、筆者らの介入により、現状支援を必要としていた。また、訪問するスタッフに対する現実的な評価をするようになったことにより提供されるサービスに違いがあり、母親はが考えられた。初回評価時点では、家族の思いをその事実にいくらかの感想を持っている事を 7 月十分に汲み取れておらず、支援できることに対すの訪問時に把握することができたが、希望を述べる具体的イメージを伝えられなかったが、介入す 51 在宅障害者とその家族の幸せな生活を支援するアプローチの試み―第２報― ２）る過程で、母親のニーズが掘り起こされたのでは援システムないかと考える。ことが、課題である。の実質的な機能の維持向上を図るこれらのことは、在宅生活への支援の質を担保する課題がリハビリテーション関係者にあるこ Ⅵ．謝辞とを示し、訪問・外来のリハビリテーションを受本研究にあたりご協力をいただきました 2 人のけているからといって、十分な支援が提供されてご本人とそのご家族の皆様に深く感謝いたしまいるわけではない現状を示した。す。 Ⅴ．まとめ引用文献我々は 2009 年から春日井市在住の身体障害児１）沖高司、中路純子、他：身体障害児を取り巻者の医療環境の整備による生活の支援についてく医療環境について―春日井市在住の肢体不自調査・介入を行ってきた。その中で知り得たこと由児者を対象としたアンケート結果を通して―、について振り返ってみたい。中部大学健康科学研究所紀要春日井市内の多くの対象者が愛知県心身障害 Vol.6 p9-p17 、 2010 者コロニーに依存しながらも、緊急時に受診する２）沖高司、中路純子、他：障害児者に対する保病院に不安を抱えており、学齢期を過ぎると PT 険医療支援システムの構築に向けて―春日井市や OT との接点が少なくなり、身体機能や日常生内の診療所へのアンケート調査を通して―、中部活活動の維持にも困難を抱えていることが分か大学健康科学研究所紀要 Vol.7 った１） p55-p60、2010 。医療機関の受診は、関係機関への協力３）中路純子、沖高司、他：在宅障害者とその家申請や親の会への情報提供により改善が期待さ族の幸せな生活を支援するアプローチの試み― れるものの、身体障害児者の診療に必要な専門知第１報―、中部大学健康科学研究所紀要 Vol.8 識の提供を根気よく行う必要性を示唆した２）。在宅障害者への介入により、家族のニードに沿 p68-74 ４）三宅孝史：在宅における小児リハビリテーシった生活支援の必要性と、本人・家族にとって負ョンの職域―OT の立場から― ―在宅障害児に担が少なく、心身機能維持を視野に入れた介助や（者）に対する作業療法と社会的問題の実情―、生活の方法・福祉機器の利用は、PT・OT による理学療法第 38 巻第 8 号 Title The trial of the approach which p599-p600,2011 適切な評価に基づいて行われる必要があることもわかった３）。 : 在宅障害者の生活支援には生活の場面への介 supports a fortunate life of a disabled person 入が必要であるが、十分には実施されていない現 who being home and its family ―The second 状があることと、本人と家族の思いを受け入れな report― がら現実に即した介入・支援をする能力が、リハ Author(s) : Junko Nakaji１），Takashi Oki１），ビリテーション関係者に求められていることが Sanae Kayukawa１），Yasunori Miyamoto１），わかった。 Reiko Itou１），調査および生活上の問題に対する介入実施を Address(es) : 1)Department of Occupational 踏まえて、今後は連携可能な医療機関やリハビリ Therapy ,College of Life Health Sciences, テーションスタッフとの質的交流を行い、身体障 Chubu University, 害児者の地域生活を支援するための地域医療支 Kasugai , Aichi 487-8501 Japan 1200 Matsumoto-cho , 52 中路純子、沖高司、宮本靖義、伊藤玲子、粥川早苗 Keywords：Adult who have severe handicaps, Disabled person who being home, fortunate life 53