“知って得する” 「労災申請のノウハウとポイント２0 連発」 1 目次労災申請が適用される災害とは？業務遂行性と業務起因性とは？業務災害になる事例とならない事例中断と逸脱とは？通勤災害になる事例とならない事例アルバイトでも労災申請の対象になるのか？労災は、会社の証明がなくても申請できるというのは本当か？現物給付（自己負担なし）と一時立替え払いする場合の違い労災指定医療機関とは？１０. 病院で実際は業務上のケガなのに、家でケガをしたと答えるとどうなるか？１１. 療養補償給付請求書（5 号用紙）の原因・発生状況の書き方１２. 療養補償給付請求書（5 号用紙）に書く際の現認者とは？１３. 療養の費用請求書（7 号用紙）の種類と使い分け１４. 休業災害が起きた場合の労災申請は？１５. 死傷病報告の提出と監督署の対応１６. 休業補償給付の支給要件と支給額は？１７. 給付基礎日額とは？１８. 通勤災害と交通事故の関係１９. 第三者行為災害とは？ 1. ２. ３. ４. ５. ６. ７. ８. ９. ２０. 通勤災害で 20％余分に支給される特別支給金とは？ 2 １. 労災申請が適用される災害とは？労災保険が適用されるのは、「業務災害」または「通勤災害」の場合です。業務災害とは、業務上の事由により発生した災害のことです。労働者が被ったケガや病気が業務災害であるかどうかを判断するのは、労働基準監督署長です。業務災害であると認定させるためには、業務と傷病等との間に業務遂行性と業務起因性が認められる必要があります。通勤災害とは、労働者が通勤により被った負傷、疾病、障害または死亡をいいます。この場合の「通勤」とは、「労働者が仕事をするために、住居と就業の場所の間を、往復経路を逸脱したり、往復を中断することなく、合理的な経路および方法で往復する行為」をいいます。ここでいう「合理的な経路および方法」とは、住居と勤務地の間を往復する場合に、一般に労働者が用いるものと認められる経路および方法をいいます。 2. 業務遂行性と業務起因性とは？業務遂行性とは、労働者が労働契約に基づいた事業主の支配下にある状態（作業中だけでなく、作業の準備や後始末行為、休憩時間中や出張中などの場合も業務とみなす）をいいます。以下の 3 つ場合に分類できます。 ① 事業主の支配・管理下で業務に従事している場合例）所定労働時間内や残業時間内など、事業所内で業務に従事しているとき ② 事業主の支配・管理下にあるが、業務に従事していない場合例）休憩時間、就業時間前後 ③ 事業主の支配下にあるが、管理下を離れて業務に従事している場合例）出張、社用での外出など、事業場施設外で業務に従事しているとき業務起因性とは、業務と疾病の間に因果関係が存在することをいいます。疾病の場合は、業務が原因で発症したかどうかの判断が難しいものもあるので、業務上の疾病（職業病）の範囲は法律である程度定められています。 3 ３. 業務災害になる事例とならない事例（業務災害になる事例） ① 工場で作業中にトイレに行く途中で、転んで負傷した場合この場合は、工場内で発生した災害ですので、使用者の支配下および管理下にあったものと考えられ、また、作業中にトイレに行くことは、業務に付随した行為とみなされます。したがって、業務災害とみなされます。 ② 社内の運動会で転倒して負傷した場合一般的には、運動会そのものは業務として認められませんが、事業主の命令で強制的に参加した場合は、業務の範囲として認められています。（業務災害にならない事例） ① 出張先で飲食後、階段から落ちて負傷した場合出張中は、全過程について事業主の支配下にあると考えられ、往復の交通機関から旅館の宿泊など、すべて業務遂行が認められます。よって、それらに起因する災害は業務起因性が認められます。ただし、通常の順路から外れた場合や泥酔などの私的行為においては、業務遂行性が中断しているとみなされ、業務災害としては認められません。 ② 勤務先の親睦会に出席中に負傷した場合親睦会・社外サークル活動など、本人の自由な意志に基づく活動は、業務遂行性があるとは認められず、業務災害にはなりません。４. 中断と逸脱とは？通勤災害に該当するどうかを判断する場合に、就業または通勤とは関係のない目的で合理的な経路からそれることを「逸脱」といい、通勤経路上で通勤とは関係のない行為を行うことを「中断」といいます。逸脱または中断があると、その後は原則として通勤とはなりませんが、コンビニによってシャンプーを買う程度の日常生活上必要な行為であって、厚生労働省令に定めるものをやむを得ない事由により必要最小限度の範囲内で行う場合には、逸脱または中断の間を除き、合理的な経路に戻ったあとは、再び通勤となります。 4 ５. 通勤災害になる事例とならない事例（通勤災害になる事例） ① 病気のため、所定の就業時間終了前に、早退をした帰り道に、路上で転倒して負傷した場合この場合は、早退したとはいえ、その日の業務が終了して帰ったものと考えられるので、通勤災害と認められます。 ② 独身者が、業務終了後に帰り道の途中に食堂で夕食に立ち寄ったあとに、規定の通勤経路で負傷した場合この場合の中断は、一般的には日常生活上やむを得ない行動であり、通勤災害として認められます。（通勤災害にならない事例）業務終了後、友人宅に宿泊し、翌朝友人宅から出勤したときに負傷した場合通勤災害における住居とは、労働者が居住して日常生活の用を供している家屋等の場所で就業のための拠点となる場所をいいます。したがって、この場合の友人宅は住居に該当しないため、規定の経路以外となり通勤災害とは認められません。６. アルバイトでも労災申請の対象になるのか？アルバイト契約している社員が、業務中ケガをした場合アルバイトにも労災保険は、適用されます。労災保険は、正社員、契約社員、アルバイト、パート、臨時職員など、名称、雇用形態を問わず、労働時間の長短に関わりなく、また国籍に関係なく、全ての労働者に適用されます。労災保険は個人単位ではなく、事業所単位で適用される国が管理する保険だからです。それでは、会社の社長に対してはどうでしょうか？実は社長に対しては、労災保険は適用されません。労災保険は労働者を保護するための制度です。社長や事業主は労働者には、該当しませんので適用されません。ただし、社長を含め、事業主の方に労災保険を適用する制度として「特別加入制度」が別にあります。 5 ７. 労災は、会社の証明がなくても申請できるというのは本当か？社内でおきた業務災害であっても、会社がそれを認めないケースや、軽度の場合には、健康保険で治療するように強制するケースがよくあります。また、被災した労働者も労災にくわしくないことから、会社任せにしてうやむやにされてしまうケースもあります。労災保険の保険給付を受ける権利は、被災した労働者のものです。本来の請求権も被災した労働者（または遺族）にあり、請求するかしないかを会社や事業主が決められるものではありません。まず、はじめに医療機関に療養補償給付請求書（5 号用紙）を提出するなどの手続きが必要です。療養補償給付請求書（5 号用紙）は、災害の発生状況などを書いて、会社や事業主の証明をもらいます。事業主が証明してくれない場合や会社がつぶれて証明がもらえない場合でも、証明なしで請求書は出せます。労働基準監督署長が職権で調査して労災と認めれば、給付を受けることができます。時間がたつと証明がむずかしくなりますから、できるだけ早く手続きすることが肝心です８. 現物給付（自己負担なし）と一時立替え払いする場合の違い労働者が、業務上または通勤により負傷や病気にかかり療養を必要とするときには、療養補償給付（業務災害のとき）または療養給付（通勤災害のとき）が支給されます。どちらも労災指定医療機関で、無料で治療を受けられる現物給付です。療養補償給付は、治療費、入院料、移送費など通常療養に必要なものが含まれ、傷病が治ゆするまで行なわれます。治ゆとは、例えば、足を切断した場合に傷口が治り症状が固定する状態をいい、足がもとの状態になることではありません。手続は、労災指定医療機関にかかった場合は、療養補償給付請求書（5号用紙）を、医療機関経由で会社の所轄の労働基準監督署に提出します。近くに労災指定医療機関がないなどの理由で、指定医療機関以外で療養を受けた場合や、薬局で薬剤の支給を受けた場合には、費用を一時立替え払いした後、療養の費用請求書（様式7号）を会社の所轄の労働基準監督署に直接提出します。医療機関と薬局では、書式が別になりますので注意してください。指定医療機関以外などで費用を立替えた費用請求は、費用支出日から２年を経過すると時効になり、請求できませんのでご注意下さい。 6 ９. 労災指定医療機関とは？労災指定医療機関とは、労働者災害補償保険法（労災保険法）に定められた、労働者の仕事中や通勤中のケガや病気などの診療や治療を行う病院や診療所をいいます。労災指定医療機関であれば、労災保険の療養補償給付（無料の治療（現物給付））を受けられます。医療機関が、労災指定医療機関になるには、労災保険指定医療機関指定申請書に必要な書類を添付して、都道府県労働局へ申請します。書類審査の結果、労災指定医療機関に指定されるときの指定期間は指定のあった日から３年間です。指定期間満了の６か月前から３か月前の間に、更新をしない申し出をしなければ、指定期間は自動更新されます。労災診療費用の不正請求があったり、労災保険法をはじめとする関係法令に違反したときなどは、指定が取り消されます。また、指定を受けた病院又は診療所は、それぞれ労災指定療機関であることを示す下記のような標札を見やすい場所に掲げることになっています。労災保険指定病院労災保険指定診療所文字：白地色：濃紺横： 5.5 cm 縦： 10 cm 労災指定医療機関を探すには、財団法人労災保険情報センター（RIC）のホームページ（↓↓↓）から検索することができます。 http://www.hospital-db.rousai-ric.or.jp/hospital/search.php 7 １０. 病院で実際は業務上のケガなのに、家でケガをしたと答えるとどうなるか？ケガや負傷で医療機関を受診した場合、医療機関の職員から必ず、業務中か通勤途上によるものかどうかを聞かれます。その時に、ケガの原因が、業務・通勤災害によるものであれば、労災扱いになります。しかし、労災事故の発生を隠すために、たとえば会社の業務中の転倒によるケガでも、家で階段を踏み外したことにしておけというふうに、会社から労働者が言い含められることがよくあります。仮に、このように実際は業務上なのに、家でケガをしたと答えるとどうなるでしょうか？医療機関は、労災かどうかを決定する機関ではありませんので、本人が家でケガをしたと嘘を言ってもわかりません。そのまま業務外であるので通常の健康保険制度を使って処理をします。その場合、労働者本人が治療費の 3 割分を負担することになります。しかし、ケガや負傷の場合、虚偽の申告も多いため、後日、健康保険の保険者から、直接受診した労働者本人へ、ケガの発生原因などを問い合わせるハガキが届きます。そのときに、実は業務上のケガであったと正直に書いた場合は、さかのぼって労災扱いに処理をし直すことになります。１１. 療養補償給付請求書（5 号用紙）の原因・発生状況の書き方労災指定医療機関において労災扱いで受診すると、療養補償給付たる療養の給付請求書（5 号用紙）を後日、記入して持ってくるように必ず医療機関の職員からいわれます。会社で書く場合でも本人が書く場合でも、悩むのは、災害の原因および発生状況の欄です。この記述を安易に書くと後で大変なことになります。注意するポイントは、3 つあります。①事故現場等の実態を把握し、客観的事実に基づき書くこと、②発生原因を見極めること、③順序に沿ってわかりやすく書くこと ①事故現場等の実態を把握し、客観的事実に基づき書くこと 8 現場を知らない者が、安易にイメージだけで書いてしまうと、発生原因を間違えたり、事故対策が十分できなくなったり、労災が再発したりするケースも出てしまいかねません。 ② 発生原因を見極めること現場をよく知る者が、発生原因を見極めることが非常に大事です。原因によって対策も変わってくるからです。もし、記入者が現場をよく知らない場合は、現場に行き聞き取り調査するか、担当者に詳細な事故発生状況報告書を書いてもらい、記入するようにしましょう。 ③ 順序に沿ってわかりやすく書くこと【ア】どのような場所で、【イ】どのような作業をしているときに、【ウ】どのような物又は環境に、【エ】どのような不安全又は有害な状態があって、【オ】どのような災害が発生したかを順序良くわかりやすく書きましょう。１２. 療養補償給付請求書（5 号用紙）に書く際の現認者とは？療養補償給付たる療養の給付請求書（5 号用紙）の書き方で悩む箇所が、原因・発生状況の他にもう一箇所あります。現認者を書く欄です。現認者とは、読んで字のごとく、災害発生の事実を確認した者のことですが、一人で作業をしていた場合や、通勤途上で、本人以外に災害発生状況を目撃した人がいない場合も多いものです。そのような場合、最初に、災害発生の事実の報告を受けた者（上司や責任者）が現認者ということになります。その上司や責任者の職名と氏名を書けば問題ありません。１３. 療養の費用請求書（7 号用紙）の種類と使い分け近くに労災指定医療機関がないなどの理由で、指定医療機関以外で療養を受けた場合などには費用を一時立替え払いした後、療養の費用請求書（様式7号）を会社の所轄の労働基準監督署に直接提出します。医療機関と薬局、柔道整復師、はり・きゅう・マッサージ等、様式7号でも受診する医療機関等によって裏面が違う5種類の書式がありますので注意してください。 9 ① ② ③ ④ ⑤ 労災非指定病院を受診した場合 ⇒ 様式7号（１）労災非指定薬局から投薬を受けた場合 ⇒ 様式7号（２）柔道整復師に受診した場合 ⇒ 様式7号（３）はり・きゅう・按摩マッサージ・指圧を受診したとき ⇒ 様式7号（４）労災非指定訪問看護ステーションから看護を受けたとき ⇒ 様式7号（５）１４. 休業災害が起きた場合の労災申請は？労災による治療により、引き続き 4 日以上働くことができない場合には、労災保険より休業補償を受けることができます。休業補償給付支給請求書（様式第８号）を労働基準監督署に提出することになります。休業補償の金額は各人によって異なり、直近の給与３ヶ月分をもとに計算されます。支給金額の目安は、特別支給金を含めると本人の一日あたりの給与の８０％程度になります。また、休業災害の場合は、「労働者死傷病報告」により労災事故の状況を労働基準監督署に報告することになります。１５. 死傷病報告の提出と監督署の対応労働者死傷病報告については、休業災害が発生した場合には、労働基準監督署に提出する義務があります。死傷病報告書は、業務上災害による休業日数により、提出書類が２つに分かれます。 ① 休業日数が４日以上の場合 ⇒ 様式第 23 号を遅滞なく所轄労働基準監督署長に提出 ② 休業日数が４日未満の場合 ⇒ 様式第 24 号を四半期に１度所轄労働基準監督署長に提出 ※１～３月発生分を４月末日まで、４～６月発生分を７月末日まで、７～９月発生分を 10 月末日まで、10～12 月発生分を１月末日まで ※届出を行なわなかった場合の罰則については、安衛法第 120 条におかれていて、 50 万円以下の罰金となっています。 10 労働基準監督署は、災害発生事業主から提出された死傷病報告書に基づき、監督指導を行います。災害調査をするほどではないけれども、休業災害が度々発生している事業所には、労災発生の原因究明と再発防止のために「災害時監督」が行われることがあります。災害時監督は、通常、死傷病報告のあった翌月に行われます。災害時監督対象となる事業所の選定基準は、全国一律ではなく、署の大小、監督官の人数、災害発生件数などにより違います。このように、休業災害が起きると報告義務が生じて、監督署による「災害時監督」が行われる可能性が高まるので、多少のケガであっても軽い労働をさせて、休業させない会社も見受けられます。この措置は、ただちに違法にはなりませんが、「労災隠し」の意識を植え付けないように注意しなければなりません。１６. 休業補償給付の支給要件と支給額は？労災による治療により、引き続き 4 日以上働くことができない場合には、労災保険より休業補償休業を請求できますが、その休業補償給付の支給要件と支給額は次のようになっています。（支給要件） ① 業務上の負傷又は疾病による療養のため労働することができないこと ② 賃金の支給を受けられないこと ③ 待期期間３日間が完成していること（支給額）休業１日につき、給付基礎日額の６０％（このほかに給付基礎日額の２０％に相当する休業特別支給金が支給）。一部労働した場合は、給付基礎日額から一部労働して得た賃金を控除した額の６０％が支給。待期期間の計算は、所定労働時間中に負傷した場合はその日から開始します。したがって、通常は、翌日と翌々日休業をすれば、次の日から休業補償給付は支給されます。また、労災保険の待期期間は、連続、断続を問いませんので、例えば、負傷した次の日に１日、通常どおり仕事をした場合でも、その後２日休業すれば、待期期間は完成します。 11 また、待期期間は、賃金の支給を受けているかどうかは問いませんので、負傷した日に賃金を受けていたり、待期期間 3 日間を年次有給休暇としても待期期間の計算にカウントされます。なお、待期期間に賃金を受けず休業した場合は、労働基準法により事業主は平均賃金の６０％の休業補償を行わなければなりません。１７. 給付基礎日額とは？それでは、休業補償給付の支給額に使われている給付基礎日額とは、いったいどうやって計算するのでしょうか？給付基礎日額とは、原則として労働基準法の平均賃金に相当する額をいいます。この平均賃金とは、原則として、業務上または通勤による負傷や死亡の原因となった事故が発生した日または医師の診断によって疾病の発生が確定した日（賃金締切日が定められているときは、その日の直前の賃金締切日）の直前３か月間にその労働者に対して支払われた賃金の総額を、その期間の暦日数で割った１暦日あたりの賃金額のことです。ところで、休業補償給付の額の算定の基礎として用いる給付基礎日額は、賃金水準に応じて改定（スライド）され、また、療養開始後１年６か月を経過した場合は、年齢階層別の最低・最高限度額が適用されます。１８. 通勤災害と交通事故の関係通勤途中で労働者が、交通事故にあった場合、原則として、会社に責任はありません。しかし、もし社用車の場合は、運行共用者としての責任を負うことになります。また、交通事故の場合、労災保険と自賠責保険のどちらを優先的に使うのかという問題があります。最終的には、労働者本人が「労災保険と自賠責のどちらを先に請求するか」を決めることになります。つまり、労働者の自由意思で労災優先を希望すれば、会社は労災請求の手続を取る必要があります。ところが、厚生労働省からは「労災保険の給付と自賠責保険の損害賠償額の支 12 払との先後の調整については、給付事務の円滑化をはかるため、原則として自賠責保険の支払を労災保険の給付に先行させるよう取り扱うこと」（昭４１．１２．１６基発１３０５号）という通達が出ております。通達ですので、労働者に対する強制力はありませんが、労働基準監督署においては、労災保険を優先するのではなく、自賠責保険を優先するように言われます。しかし、次のような場合は、労災保険を優先すべきです。 ① 被災した労働者が加害者である場合（自分が悪いのですから） ② 被害者であっても、相手加害者が自賠責保険にしか加入していない場合、もしくは自賠責保険にも加入していない無保険の場合（補償が少ない、あるいは補償がされないため） ③ 過失割合に争いがある場合 ④ 裁判になった場合以上が一般的に考えられますが、ケースバイケースで決めるしかありません。１９. 第三者行為災害とは通勤途上の交通事故等、第三者が関係する災害を第三者行為災害といいます。第三者行為災害の「第三者」とは、その災害に関係する労災保険の当事者（政府、事業主および労災保険の受給権者）以外の方のことをいいます。第三者行為災害に該当する場合には、被災した労働者は、第三者に対し損害賠償請求権を取得すると同時に、労災保険に対しても請求権を取得することとなりますが、同一の事由について両者から重複して損害のてん補を受けることとなれば、実際の損害額より多くの支払いを受けることとなり不合理な結果となります。加えて、被災した労働者にてん補されるべき損失は、最終的には政府によってではなく、災害の原因となった加害行為等に基づき損害賠償責任を負った第三者が負担すべきものであると考えられます。このため、労災保険法においては、第三者行為災害に関する労災保険の給付と民事損害賠償との支給調整を定めており、先に政府が労災保険の給付をしたときは、政府は、被災した労働者等が当該第三者に対して有する損害賠償請求権を労災保険の給付の価額の限度で取得するものとし（政府が取得した損害賠償請求権を行使することを「求償」といいます。） 13 また、被災した労働者が第三者から先に損害賠償を受けたときは、政府は、その価額の限度で労災保険の給付をしないことができることとされています。（これを「控除」といいます。）２０. 通勤災害で 20％余分に支給される特別支給金とは？通勤途上の交通事故の場合、原則として自賠責保険の支払を労災保険の給付に先行させるという監督署の取り扱いがあります。しかし、あまり知られていませんが、たとえ自賠責を使ったとしても、事故による休業が４日以上に及んだ場合は、労災の特別支給金を労働基準監督署に請求することができます。交通事故の被害者の場合は、相手から 100％休業損害が支払われますので、休業特別支給金だけを労災へ支給申請する必要があるのです。労災の特別支給金は、休業中の賃金の約 20％が支給されます。労災保険本体の保険給付ではないので、相手から支払われた休業損害とは支給調整されません。ただし、保険給付ではないので、医療機関の労務不能の証明に関わる費用は被災労働者が実費負担することになります。（作成）社会保険労務士渡邊事務所特定社会保険労務士渡邊正敏 14