気道狭窄におけるレーザー治療の臨床応用新座志木中央総合病院呼吸器外科宮島邦治、木村雅一、大谷圭志、吉田浩一、加藤靖文、河野貴文、奥仲哲弥、加藤治文悪性腫瘍による気道狭窄の治療として現在行われているのは、レーザー治療、ステント治療、 Nd-YAG レーザー MAIN TOPICS 治療、化学療法等である。外科治療は有効であによる中枢気道の閉塞や狭窄に対する高出力レーるが、侵襲が大きく、また中枢気道に高度狭窄ザー焼灼による内視鏡下治療（気道開大術）は，を呈する症例の多くが手術不能例または困難例低肺機能などの耐術能が低いまたは腫瘍自体が外であるため、実際に施行される機会は少ない。科的切除不能な気道内腫瘍に対する姑息的治療でまた、放射線治療、化学療法の効果にはあまりあるが致死的な換気障害に対する救命処置として多くを期待できないのが現状である。それに対だけでなく、QOL の改善・維持することに貢献して、レーザー治療は最も広く行われており、し，放射線治療、抗癌剤治療，ステント挿入など術前照射やステント挿入の前治療としても頻繁の併用により局所進行性肺癌症例の生存期間の延に行われている。レーザー気管支鏡治療には大長が期待されるようになってきている 7）。（図 1、別して Nd-YAG（イットリウム・アルミニウ図 2）また姑息的治療の目的で行われるため、進ム・ガーネット）レーザーや CO 2 レーザーと言行性肺癌に対しては高出力レーザーやマイクロ波った高出力レーザーを用いた腫瘍焼灼法と、腫凝固術、アルゴンプラズマ凝固法（APC ；瘍親和性光感受性物質と低出力レーザーの argon plasma coagulation）、高周波スネアなどそして気管移植、再建などの外科治療、放射線進行性肺癌などの悪性腫瘍またはリンパ節浸潤 combined therapy である光線力学的治療法（photodynamic therapy: PDT）がある。気道閉塞を伴うような進行性肺癌に対する Nd-YAG レーザー治療は、閉塞あるいは高度狭窄をきたした気道に対し、短時間に気道内の腫瘍を昇華せしめ、気道開大をはかることのできる方法として第１選択として用いられてきた 1）。一方 PDT は主に中心型早期肺癌の根治治療法として確立されているが 2 〜 4）、我が国では進行癌に対する姑息治療としての報告は少ない。しかし、欧米では PDT はむしろ進行癌の症例が大多数を占め 5）、進行癌に対する姑息的治療として確立されつつあり、緊急性を伴った気道開口目的以外では、P D T を第１選択とする施設もある 6 ）。低出力レーザーを用い腫瘍を選択的に壊死に陥らせる本法は、安全性が高く、進行性肺癌の開口目的を充分に満たすものと考えられる。 22 Medical Photonics No.4 図１ a. Stage IIIB 期進行性肺癌に対して化学放射線治療後、気管分岐部リンパ節浸潤にて気管分岐部狭窄が出現。b. 左主気管支内腫瘍は硬性気管支鏡にて core out 後、右主気管支内腫瘍は Nd − YAG レーザー（124J）、Microwave にて腫瘍を焼灼し気道開大する。その後、ファイコンＹステントを留置した。気道狭窄におけるレーザー治療の臨床応用よい適応として悪性腫瘍では、病巣が気管・主気管支などに限局している扁平上皮癌、腺様嚢胞癌、 MAIN TOPICS 粘表皮癌、カルチノイドなどであり、良性疾患では気管から区域気管支入口部までの良性腫瘍、瘢痕狭窄などである。とくに気管支良性腫瘍は NdYAG レーザー焼灼術のよい適応で、手術を回避することができ、瘢痕狭窄ではその狭窄部の長さ 1 cm 以下がよい適応である。気管・気管支への転移性腫瘍による気道狭窄で換気障害を呈している場合も、Nd-YAG レーザ図２ a. IV 期進行肺癌にて、化学放射線治療施行。気管分岐部リンパ節の腫大にて気道狭窄出現。 b. Nd-YAG レーザー (610J)、Microwave にて腫瘍を焼灼し気道開大する。その後ファイコンＹステントを留置。ー焼灼術が救命救急的手段のひとつになる。また、出血点が同定できる出血に対して、血液が存在しても止血効果が得られる Nd-YAG レーザー焼灼 8）術は有用な止血術にもなる。気道開大を目的としたレーザー治療の他に、気による腫瘍焼灼後、腫瘍の増殖に伴う再狭窄が必管・気管支形成術を必要とする手術症例の手術前発であるため気管支ステントの留置などの追加治後にレーザー照射を行う場合がある。術前照射に療が必要となることが殆どである。また、気管・より、切除範囲の縮小や肺換気の回復が可能とな気管支軟骨の破壊、消失が広範囲に及ぶ症例でもる 9,10）。また気管形成後における気管支吻合部肉軟骨輪による気道内腔の保持ができないので、芽狭窄に対しても有効である。良性疾患に対して Nd-YAG レーザー焼灼術後にステント留置などは、平滑筋腫、過誤腫、神経線維腫などに有効で、の追加治療が必要になる。多くは気管内腔にポリープ状に突出する増殖形態を呈し、その頸部が高周波スネアで切除可能な場（a）適応気道狭窄に使用する際には、狭窄部より末梢合よい適応となる 11）。乳頭腫は広基性でも適応となる。の気道開存が画像や内視鏡所見で確認できること、狭窄部位が気管から葉気管支までの病変で（b）禁忌あることなどであり、狭窄部の開通で末梢肺組患者の呼吸状態が悪く、気管支鏡検査に伴う織が換気循環で生理機能を回復できる症例であ低酸素に耐えられない場合、活動性の炎症、特る。腫瘍やリンパ節浸潤が気道内腔に突出するに結核病巣に対する焼灼。この場合には、N d - ものや、長軸方向の広がりが 20 mm 以内のもの YAG レーザー焼灼施行後に肉芽の増生を引き起がよい適応となる。全周性狭窄例や長軸方向にこしたり、強い瘢痕狭窄を引き起こす可能性が長い狭窄が及ぶ症例ではレーザー治療だけではある。出血点不明の出血病巣に対する焼灼など治療効果は十分といえず、レーザー焼灼後にスも原則禁忌である。テント留置による気道開大の維持が必要となることが多い。また、多発肺内転移や癌性リンパ管症の症例では狭窄の改善による呼吸困難の改（c）方法麻酔は通常の気管支鏡検査と同様に、局所麻善は見込めず適応となることは少ない。一方、酔下または全身麻酔下に吸入酸素濃度を 35 ％以良性疾患におけるステントの長期留置による再下にして Nd-YAG レーザーファイバーを軟性気肉芽狭窄に対し、レーザー治療により気道開大管支鏡のチャンネルからだし照射する。を維持する必要性のある症例もある。気道狭窄に対する Nd-YAG レーザー焼灼術のしかし、気道狭窄に対する Nd-YAG レーザー焼灼術は、出血のコントロールや換気の確保が Medical Photonics No.4 23 困難と予測されるハイリスク症例には局所麻酔トラフレックス）などがある。下で軟性気管支鏡のみでは対応しきれず危険である。ゆえに自発呼吸を残した全身麻酔下での（d）レーザー焼灼時の注意事項硬性気管支鏡下に Nd-YAG レーザー術を施行し最後に、高出力レーザーによる気管支鏡下レーた方が Nd-YAG レーザーで凝固後に硬性気管支ザー焼灼術の際には、以下のようなことに注意す鏡外筒先端による core out や硬性鉗子で機械的る必要がある。切除が可能で、また視野が広く気管確保ができ（1）目的外の部位、組織が影響を受けないようなているのでステントやバルーンや止血処置が迅措置を講ずる。Nd-YAG レーザーは深達度が数速に行えて安全である。 mm まであるため、焼灼範囲以上に凝固、壊死がまた、リスクがあるが硬性気管支鏡が使用できない場合は，全身麻酔下で気管挿管して Nd- 起こることを充分に考慮する必要がある。（2）Nd-YAG レーザーは、反射光にもエネルギ MAIN TOPICS また軟性気管支鏡下の高周波治療のスネアで有ーがあり、散乱光にも充分注意する必要がある。茎性のポリープなどが簡単に摘出できるので有保する。 YAG レーザー焼灼したほうがより安全である。用である。患者はもちろんのこと、医療者に対する安全も確（3）進行性肺癌による気道狭窄のために、呼吸状態が悪い場合などが多く、処置中の呼吸管理に注現在、内視鏡的に使用可能な高出力レーザーは，意が必要である。特に、高濃度酸素下に行うのは Nd-YAG レーザー，CO 2 レーザー，アルゴン・きわめて危険であり、我々は気道内の酸素濃度をダイ・レーザー，エキシマ・レーザーなどがある。モニターし、焼灼する際には 35 ％以下で施行しその中で Nd-YAG レーザーはもっとも一般的にている。高濃度酸素下では、気道内での爆発、延使用されている。Nd-YAG レーザーは，1,064 焼、気管チューブなどへの着火などの危険性があ nm の長波長レーザーであり組織深達度は出力にる。呼吸状態が悪く血中酸素飽和度が低下する場より数 mm 〜数 cm まで達する。腫瘍の焼灼だ合には、一時的にレーザー焼灼を中断し、酸素のけではなく血管凝固能にも優れ，気道出血にも適投与を行う。応が可能である。逆に比較的深部まで焼灼が及ぶ（4）気道内でレーザー焼灼による発生する有毒ガことから気管支壁損傷、深部の血管損傷などを引ス（fume）を患者が吸い込まないように、可及き起こす可能性がある。Nd-YAG レーザーの合的に体外に吸引し、肺に与える影響を最小限にと併症として気管支壁の穿孔や大出血が起こる頻度どめるようにする。大量の fume を吸引したり、は、気管支穿孔は 0.5 ％、大出血は１％程度とさ新規気道の開口による喚起血流不均衡、出血の吸れる。入、長時間の低酸素状態から急性呼吸不全をきた中枢気道における内腔腫瘍進展性狭窄の治療ですことがあるので注意が必要である。極力自発呼は Nd-YAG レーザー焼灼術治療、マイクロ波凝吸下に行い、煙の吸引を避けるため、可能であれ固療法またはアルゴンプラズマ凝固法やスネアをば呼気に合わせて焼灼したり、間歇的に焼灼した使用した高周波治療などを行い、硬性気管支鏡外りする。必要以上に深く焼灼することはせず、ま筒先端での機械的切除（core out）後に再狭窄をず気道確保できる気管支内腔を確保することを目防止するため気道ステントを留置する。同様に壁指す。外圧排性狭窄にはバルーン拡張後にステント留置様に壁外圧排性狭窄にはバルーン拡張後に気道を行う。気道ステントには硬性気管支鏡下に留置で、また視野が広く、するシリコンなどのポリマーステント（デュモン（5）レーザー焼灼時の気道浮腫に注意する。焼灼ステント、TM ステント）と、軟性気管支鏡下には、原則として辺縁から開始し、残存気道を少し留置するステンレスやニチノールなどの自己拡張ずつ拡張させるような方向に焼灼する。気道狭窄型金属ステント（スパイラル Z ステント、ウルの原因になっている腫瘍の中心部から焼灼したり、 24 Medical Photonics No.4 気道狭窄におけるレーザー治療の臨床応用一度に広い範囲を焼灼したりすると、腫瘍が一時と光のエネルギーを吸収し、高揚した励起一重項的に浮腫をきたし狭窄症状が悪化する場合がある。状態になる。励起された不安定な光感受性物質は MAIN TOPICS 注意が必要である。気管支動脈系からの出血は、蛍光などエネルギーを放出して元の基底状態に戻ボスミン生食水の散布、気管挿管チューブのカフこの状態で組織内の酸素にエネルギーが転移されによる圧迫で制御可能である。しかし、気管分岐ると励起状態の高まった一重項酸素が発生する。部、左主気管支、右主気管支前面、右中間気管支このとき腫瘍内でこの現象が生じれば、毒性の強幹などからは、肺動脈出血することがあり、このい一重項酸素によってがん組織が破壊されること場合には大出血し制御困難で、致命的合併症になになる（6）レーザー焼灼による出血に対しては，十分にるが、この過程で一部が三重項状態に移項する。 12、13）。この現象をエネルギー移項型ることがある。このような大出血を起こさないよ（Type 2）といい、他方、三重項状態から電子変位うに、腫瘍と周囲との解剖学的位置関係をよく念（電子的移項型（Type 1））による Free Radical の頭に置き、レーザー焼灼する必要がある。発生が腫瘍毒性につながるとも言われる。（図 3）（7）医療者に対する安全確保のために、防護ゴーしたがって、腫瘍治療を目的とした PDT には、グルなどを着用し目を保護する。機器の保守、管腫瘍に特異的に集積する薬剤を使う必要があり、理、Nd-YAG レーザー照射用の石英ファイバー更にこの薬剤を適切に励起する光が必要になる。の断線などに注意する。現状では波長特性に優れたレーザー光線が使われる。（図 4） PDT PDT（Photodynamic therapy、光線力学的治療）は、高出力による腫瘍の焼灼法とは異なり、光線力学的な光化学反応を利用して腫瘍を退縮させる方法である。PDT では、光線の波長が重要な因子で高度な出力（50 − 100 W）は要求されない。したがって低出力がゆえに照射時の組織燃焼煙や有毒ガス（CO、CO 2 ）の発生はなく、安全に行うことができる。本法が臨床応用されたのは 1980 年であったが、それ以降多くの報告がある 2、4）。図 3 PDT の殺細胞機序本法の治療目的は、早期中心型肺がんの根治治療と、気道狭窄や閉塞などの進行がんに対する気道の開口を図り、呼吸困難などの臨床症状の改善である。 2010 年 4 月から保険上肺がんに対する PDT が適応拡大された。すなわち進行がんによる気道狭窄・閉塞病巣の PDT ができるようになった。本項では、PDT の治療機序、方法、治療成績を記述する。 PDT の治療機序基底状態にある光感受性物質は光に暴露される図 4 腫瘍親和性光感受性薬剤の静脈内注射後にレーザー照射をする。 Medical Photonics No.4 25 PDT の方法 1. 腫瘍親和性光感受性薬剤光感受性物質には多くのものがある。例えばサインペン、時計の文字盤、道路標識や蛍光を有する薬剤などである。しかし、臨床的使用には、変異性、毒性がなく、安全な薬剤でなければならない。臨床的使用に適する薬剤にも多くのものがあ図 6 富士写真光機製アルゴンダイレーザーるが、代表的な薬剤には歴史的なヘマトポルフィ 1984 年リン誘導体、ポルフィリン二重体、Tin MAIN TOPICS ethyletiopurin、Lutetium texaphyrin、ATX-S10、 Pheoforbide、ALA、m-THPC などが世界で使われている。わが国では P h o t o f r i n が 1 9 9 4 年、 Laserphyrin が 2003 年に国の認可を得て保険収載されている 14 〜 16）。図 5 は Photofrin と Laserphyrin の波長特性を示したものである。 Photofrin の励起波長として 630nm が使われ、 Lasrphyrin の励起波長は 664nm であるが、いずれもヘモグロビンの吸収効率は低いので組織透過性は優れている。図7 図5 2. レーザー装置図8 アルゴンダイレーザー（図 6）、金蒸気レーザー、銅蒸気レーザーが、各国で使用されてきたが、わが国では、エキシマダイレーザー（図 7）、波長が 6 3 0 n m で P h o t o f r i n との組み合わせ YAG OPO レーザー、ダイオードレーザー（図で、ダイオードレーザーは波長 664 nm で 8）が薬事承認がされ、保険収載されている。エ L a s e r p h y r i n との組み合わせで認可されていキシマダイレーザー、Y A G O P O レーザーは、る。 26 Medical Photonics No.4 気道狭窄におけるレーザー治療の臨床応用 3. 治療方法（4）副作用、合併症薬剤による副作用として皮膚の光過敏症が挙げ MAIN TOPICS OPO レーザーによる治療られるが、Photofrin は治療後約 2 週間の入院が Photofrin 100mg をレーザー照射の 48 時間 Lasephyrin ではこの副作用はほとんど見られな前に静脈注射を行う。レーザー照射エネルギーいので治療後直射日光回避は約 1 週間の入院で十（1）Photofrin とエキシマダイレーザー、YAG 必要で直射日光は避けなければならない 2 は、100-200 mW/cm で、照射時間は 15 分間 2 で、総エネルギーは 150 Joules/cm であるが、治療対象病巣の容積、広さによってエネルギーを調整する。（2）Laserphyrin とダイオードレーザーによる治療 2、4、16）。分である。 Laserphyrin は代謝が早く正常皮膚に残らないことが利点である。 1 「治療成績」表 1 に進行がんにおける治療成績をまとめたも図 9 は、治療風景であるが、通常の気管支鏡検のであるが、表２は東京医大における進行性肺が査と何ら変わることのない気道の局所麻酔で行わんによる気道狭窄・閉塞の PDT による気道改善れる。をしめしたものであるが、血液ガス、PS の改善 Laserphyrin 100 mg をレーザー照射の 4 時間前に静脈注射を行う。レーザー照射エネルギーは、 2 100-200 mW/cm で、照射時間は 15 分間で、総 2 エネルギーは 150 Joules/cm であるが、治療対象病巣の容積、広さによってエネルギーを調整するところは前項と同様である。が得られている。図 10、図 11、図 12 は、PDT 前後の内視鏡像である。図 13、図 14 は、PDT 後に根治手術を施した例である。図 13 はシェーマであるが、肺気腫による低肺機能で肺切除は困難な症例であった。左上葉支が腫瘍（扁平上皮がん）によって完全に閉塞しており、しかも No11 のリンパ節が腫脹しており転移気道狭窄・閉塞症例に対する PDT 効果図9 治療風景 QOL の改善（3）治療後の処置治療により、腫瘍の浮腫、壊死物質による気道閉塞が助長されることがあるので、翌日内視鏡的な観察が必要である。必要によっては壊死物質の除去が必要である。その後は臨床症状を見ながら適時内視鏡的な観察、処置が行われる。 Medical Photonics No.4 27 図 13 StageIIA。左上葉支が腫瘍により閉塞。低肺機能のため患者は呼吸困難を呈していた。リンパ節 No.11 の腫脹が CT で確認され、PDT 後に気管支形成術とリンパ節郭清を施行した。 MAIN TOPICS 図 10 気管分岐部の腫瘍（極度の狭窄）： PDT によって腫瘍の消失が得られた。 PDT 前 PDT 後気管支形成術後図 14 図 11 右中葉支の腫瘍による狭窄、PDT により気管支の開口が得られた。 PDT 後に行った気管支形成術後の内視鏡像である。上・下葉支分岐部が B6 の末梢側に形成されている。 1 おわりに気道狭窄・閉塞による呼吸困難は生活の質を著しく損なうものでこの改善は大きな価値がある。気道狭窄・閉塞をきたす原因の多くは進行した悪性腫瘍の気管・気管支浸潤であり、この治療には一般的に外科的適応はなく、放射線治図 12 左主気管支の腫瘍による閉塞。PDT により腫瘍の消失が得られ呼吸の改善が得られた。療、抗がん剤治療が施される。しかし、治療効果が現れるには数週間を要する。レーザー光線を用いた治療は気道開口を短時間で得ることができ、合併症も少なく、安価で、低侵襲性であが疑われた。閉塞病巣に PDT を行い、気管支内り、QOL の改善に優れた治療法と言える。しか腫瘍は完全に消失した。この段階で肺切除するこし適正なレーザー治療を施行するに当たっては、となく気管支形成術（上葉支・下葉支分岐部の切患者さんに対しレーザー治療の意義、安全性、除）と No.11 のリンパ節を含めた郭清を行った合併症などについて十分な説明と理解を得るこ 9）症例である。図 14 は、PDT 前後の内視鏡像と 28 Medical Photonics No.4 とが大切である。気道狭窄におけるレーザー治療の臨床応用参考文献 1）Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, Toninelli C, La Face B.: Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2,008 patients. 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