シリーズ：内科医と災害医療肺血栓塞栓症：「防ぎ得た死」を防止するための深部静脈血栓症対策田中純太日本内科学会雑誌第１０１巻第１０号別刷２０１２年１０月１０日ＺＩこシリーズ：内科医と災害医療肺血栓塞栓症：「防ぎ得た死」を防止するための深部静脈血栓症対策田中純太〔日内会誌１０１：３０１９∼３０２４，２０１２〕 ●！マ１１１１間１１１●肺血栓塞栓症，深部静脈血栓症，静脈血栓塞栓症，地震災害，震災関連死判明し，ＰＴＥ，ＤＶＴを含めた静脈血栓塞栓症はじめに（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ：ＶＴＥ）は，震災時に「エコノミークラス症候群」として広く報道世界中を震憾させた東日本大震災ではＪ９，０００された．名を超えた犠牲者の９０％超が巨大津波により亡その後，平成１９年能登半島地震，平成１９年くなったと考えられている．しかし，発災後に新潟県中越沖地震や平成２０年岩手・宮城内陸地避難先や仮設住宅等で亡くなった震災関連死も，震においても，避難所や仮設住宅等での下肢静判明しているだけで１０都県の１，６３２名に上って脈エコー検査が実施された．そして，いずれのおり，その原因については，復興庁を中心に調場合も中越地震同様にＤＶＴが報告され，震災に査が進められている．おける避難生活では，一般に高頻度にＤＶＴが発震災関連死の原因として肺血栓塞栓症（Ｐｕｌｍｏ生し，ＰＴＥの原因になりうることが明らかになった．ｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ：ＰＴＥ）が初めてクローズアップされたのは，平成１６年新潟県中越地震本稿では，震災に関連したＰＴＥやその背景に（中越地震）である．新潟県の発表によれば，中あるＤＶＴの成因の特徴を整理し，ＶＴＥとして震越地震における圧死は１６名であったが，震災関災現場や避難所での対応が求められる，診断や連死は５２名に上っている．また，諸報告から少予防を中心に概説する．なくとも１１名がＰＴＥを発症しているが，そのうち４名が亡くなったことが判明している１．２）．結成因局，震災現場や避難所等には，ＰＴＥの基礎疾患である下肢深部静脈血栓症（Ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏ災害はＤＶＴの危険因子であり（表１），その背ｓｉｓ：ＤＶＴ）を有する避難者が多いことが次々と景となりうる病態は多様である．新潟大学大学院医歯学総合研究科健康増進医学講座Ｓｅｒｉｅｓ：Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓａｎｄｄ泌ｓｔｅｒｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅ：Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｌｌｌ：ｄｅａｌｉｎｇｗｉｔｈｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｌ；ｉｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅへ／｛ｌｎｔａｂｌｅｄｅａｔｈｍｅａｓｕｒｅｓ．ＪｕｎｔａＴａｎａｋａ：ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅａｌｔｈＰｒｏｍｏｔｉｏｎＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎｉｉｇａｔａｕｎ沁ｅｒｓｉｔｙＧｒａｄｕａｔｅＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃａｌａｎｄＤｅｎｔａＩＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｊａｐａｎ．３０１９日本内科学会雑誌第１０１巻第１０号・平成２４年１０月１０日シリーズ：内科医と災害医療表１．ＤＶＴの危険因子（文献８より引用改変）事項背景危険因子加齢長時間坐位：旅行，災害時病態外傷：下肢骨折，下肢麻挿，脊椎損傷悪性腫瘍先天性凝同穴進：凝固抑制因子欠乏症後天性凝固穴進：手術後心不全炎症性腸疾患，抗リン脂質抗体症候群，血管炎下肢静脈瘤脱水・多血症肥満，妊娠・産後先天性ｉｌｉａｃｂａｎｄやｗｅｂ，腸骨動脈によるｉｌｉａｃｃｏｍｒ「ｅｓｓｉｏｎ静脈血栓塞栓症既往：静脈血栓症・肺血栓塞栓症治療手術：整形外科，脳外科，腹部骨盤部外秘薬剤服用：女性ホルモン，止血薬，ステロイドカテーテル検査・治療長期臥床：重症管理，術後管理，脳血管障害ｖｉｒｃｈｏｗは，静脈血流を阻害する易血栓性の原因は，血流のうっ滞，静脈壁損傷と血液凝固充診進の三要素であるとしている３）．長時間の坐位，腸等の下肢屈曲姿勢や運動不足は血流のうっ震災時ＰＴＥＩ診断は，そのインフラ環境から診滞を生じやすく，古くはロンドン大空襲におけ断手段が限られ，確定することが難しい．る防空壕，航空機・自動車旅行や観劇に始まり，平時の院内や救急病院ならば，国内のＰＴＥ／テレビ鑑賞，氷上魚釣りや排便でもＰＴＥの発症ＤＶＴ指針剔こ従い，ＰＴＥのＷｅｌｌｓスコア等（表２）が報告されているｌ）．また，こうした血流のうっにより，Ｄダイマー，造影ＣＴや静脈造影も実施滞では，静脈の過度な伸展で内皮障害も生じやできるが，震災現場や避難所では限られた情報すく，特に震災時には，抗不安薬や睡眠薬の使で診断するしかない．用による下肢筋弛緩４）や打撲等による下肢外傷５）最近示されたＤＶＴの診断指針町こ照らした場合が，これら諸病理に加担することが懸念されてには，ＤＶＴのＷｅｌｌｓスコア（表３）により臨床的いる．なお，血液凝固完進についても，震災時可能性を評価しｌｏ），大特有の事象として，飲料水の不足や飲み控え，いは全下肢静脈）エコー検査を実施するのが現避難所におけるトイレ問題（少ない，汚ない，実的な対応と考えられる．しかし，日本人のＰＴＥ段差がある）による水分摂取行動の抑制６），さら剖検例では，ＰＴＥの責任ＤＶＴの起点となる器質にはストレスによる交感神経優位状態７）から血液化した一次血栓のほとんどがひらめ静脈に存在粘桐・凝固が促進していると考えられている．するとの報告があり１１），中越地震以後の下肢エ静脈近位部圧迫法（あるコー検査による諸検討と合わせて，震災時のＤＶＴ／ＰＴＥの診断・治療指針も示されている１２）．この場合，ひらめ静脈に着目し，坐位で実施で３０２０日本内科学会雑誌第１０１巻第１０号・平成２４年１０月１０日シリーズ：内科医と災害医療表２．ＰＴＥの臨床的可能性予測（文献８より引用改変）Ｗｅ‖ｓスコア改訂ジュネープ・スコアジュネーブ・スコアＰＥあるいはＤＶＴの既往十１．５ＰＥあるいはＤＶＴの既往十２６心拍数＞毎分１００十１．５心拍数＞毎分１００十１ＰＥあるいはＤＶＴの既往十３最近の手術あるいは長期臥床十１．５ＤＶＴの臨床的徴候十３最ＰＥ以外の可能性が低い十３血痰癌十１十近手年齢（歳）６０ ∼ ８１の０７以６歳以上十１術十３１か月以内の手術，骨折十２９十１活動性の癌十側の下肢痛十２３十２血２上痰十心拍数動脈血二酸化炭素分圧＜３６ｍｍＨｇ十２７５ ∼ ９４ｂｐｍ十３３６∼３８．９ｍｍＨｇ十１９５ｂｐｍ以上十５動脈血酸素分圧＜４８ご７ｍｍＨｇ十４下肢深部静脈拍動を伴う十４痛みと浮腫４８．７∼５９．９ｍｍＨｇ十３６０∼フＬ２ｍｍＨｇ十２７１，３∼８２．４ｍｍＨｇ十１無気肺十１側の横隔膜挙上十１臨床的可能性低中高臨床的可能性い等い ○ 度 ∼ ２フ１ ∼ 以低６中上高臨床的可能性い等Ｏ度い ∼ ５９ ∼ 以４低８中上高い等いＯ度 ∼ ４１ ∼ １３１以０上臨床的可能性が中等度か低い場合は，Ｄダイマー正常ならＰＴＥは除外できるが，Ｄダイマー上昇や臨床的可能性が高い場合は，造影ＣＴ，肺動脈造影や肺血流シンチグラフィーを選択あるいは併用して診断を進める，ＰＥ：肺塞栓症ＤＶＴ：深部静脈血栓症表３．ＤＶ丁の臨床的可能性予測：Ｗｅｌｌｓスコア（文献１０より引用和訳改変）臨床的事項スコア活動性悪性腫瘍（治療中，治療後６か月以内あるいは姑息治療中）完全麻庫，不全麻庫あるいは下肢ギプス固定後３日以上の臥床後あるいは１２週以内の全身・局所麻酔下大手術深部静脈分布に一致した下肢局所圧痛下肢全体の浮腫周径で対側より３ｃｍ以上太い下 -側限局性陥凹性浮腫浮腫（頚骨粗面の１０ｃｍ下方で測定）↑ 側副血行性表；在性静脈（非静脈ｌ性）深部静脈血栓症既往深部静脈血栓症以外の診断の可能性がある２臨床的可能性：低い○以下，中等度１∼２，高い３以上 ↑ 両側下肢に症状がある場合，より症状の重い側について検討するきる下静脈エコー検査でスクリーニングを行うため，仰臥位にて大所での適用には馴染みやすい．ちなみに，本指静脈近位部に対してエ針では，ひらめ静脈に血栓や８ｍｍ以上の拡張がコー検査を行うよりも簡便で，震災現場や避難なければ予防対策のみで良いが，臨床的可能性３０２１日本内科学会雑誌第１０１巻第１０号・平成２４年１０月１０日シリーズ：内科医と災害医療疑診下肢エコー検査１：：）〔：ｊｉｍｅｒの測定ヒラメ静脈に血栓を認める壁在血栓，索状化した壁在血栓匯画／Ｘ ↓ （：）ｄｉｍｅｒ基準値［：：］ｄｉｍｅｒ＜基準値の２倍 ↓ の２倍ヒラメ静脈以外の下肢深部静脈に血栓を認める → ヒラメ静脈に明らかな血栓は認めないが静脈最大径が９ｍｍ以上に拡張している壁在血栓，索状化した壁在血栓充満ないしは浮遊血栓（Ｄｄｉｍｅｒ値にかかわらず要治療群と判定）治療が望ましい群危険レベルが高い危険レベルが中程度以下危険レペルが中程度∼高いＹｅｓ／犬［：：］ｃｊｉｍｅｒ基準値の２倍ｏ【：】ｃｊ叶ｌｅｒ＜基準値ヒラメ静脈最大径が８ｍｍ以上９ｍｍ未満に軽度拡張経過観察でよいと思われる群の２倍血栓径５ｍｍ以上危険レベルが中程度尚尚 △ Ｄｄｉｍｅｒ基準値の２倍危険レベルが低い危険レベルーが高い【ｄｉｍｅｒ＜基準値の２倍危険レベル「瑶副＊ ↓ 生活指導のみでよいと思われる群経過観察でよいと思われる群 ↓ ふさわしい専門病院を受診弾性ストッキングの着用を勧め，経過観察＊：下肢の腫脹，違和感などの自覚症状を有する場合や本人の希望があれば，弾性ストッキングの着用を考慮してもよい．図．震災時ＤＶＴ診断の流れ（文献１２より引用）が高い場合やひらめ静脈に血栓や拡張がある場抗血栓薬処方は，ワルファリンはＰＴ測定ができ合は，適切な経過観察や治療を要するとしていず，エノキサパリン，ダビガトランやエドキサる（図）．バンは保険適用がなく，アスピリンもエビデンスに乏しいなど問題が多い．また，ＤＶＴを有するケースにフォンダパリヌクスを使用するとし治療・予防ても，連日の皮下投与が必要である．ダビガト震災現場や避難所では，その環境から実施でランやエドキサバンは経口薬で凝固系検査が不きるＰＴＥ治療も限られる．したがって，「防ぎ得要であり，将来使用できる可ｉ宙性はあるが，少た死」としてＰＴＥに対応するには，前項に述べなくとも現状では，それぞれの出血リスクを考た診断を迅速に治療へ繋げる必要がある．そのえれば，検査や継続的観察が難しい震災現場やためには，急性期医療救護体制や後方医療支援避難所では現実的対応とはいえない１３）．体制の確立が重要であるが，その一方で，医療一方，医療現場のＶＴＥ予防で推奨される弾性従事者自身が震災時に発生するＤＶＴやＰＴＥなどストッキングは，被災者に加え救護者にも有用のＶＴＥに適切に対応できる知識と技量を持つことされる１４）．ことに，被災者がＶＴＥ既往，血栓とが必要不可欠である．性素因や下肢麻揮・固定を有する場合のほか，しかし，「防ぎ得た死」の観点でより重要なの高齢者や不活発（じっと座っているか寝ている）は，ＰＴＥの予防である．震災現場や避難所での者においては，比較的リスクが高いと考えて弾３０２２日本内科学会雑誌第１０１巻第１０号・平成２４年１０月１０日シリーズ：内科医と災害医療表４．中越地震車中泊者における弾性ストッキング着用ガイドライン（文献２より引用）もっとも着用が必要現在までに３泊以上の車中泊経験者で妊娠歴のある女性（流産も含む）下肢に痛みを感じたことのある車中泊経験者（年齢性別を問わない）片側の下肢腫張を感じたことのある車中泊経験者（年齢性別を問わない）なるべく着用が必要３０歳以上で現在までに３泊以上の車中泊経験者着用する時間車中泊する場合は２４時間着用する．車中泊以外（テント泊も含む）する場合では就寝時以外は着用（就寝時は着用しなくてよい）禁忌膝寓動脈と大動脈が触れない重症の閉塞性動脈硬化症（ＡＳＯ）下肢の皮膚疾患，着用で痛を訴える場合（ただし被災地では着用の（ｉｓｋよりｌ：）ｅ「・ｌｅｆｉｔの方が高いと考えられる」性ストッキングの着用を考慮すべきである．ま比してＤＶＴの頻度が少なかった．ミニバンの場た，中越地震の際には，特にリスクの高い車中合，下肢を下垂し屈曲させることなく休むこと泊者に対する着用指針が示された（表４）．ができることが影響していると考えられる１．５）．ＰＴＥの予防対策で，今後より重要になるのは，海外では，災害時簡易ベッドが普及しており，震災現場や避難所等における環境の改善．・ｔ＝・｜曼性我が国でも積極的に導入し，被災者一人一人が期にわたる包括的対策を図ることで，ＤＶＴ自体ゆったりと休むことのできるスペースを確保すの発生を予防することである．具体的には，避ることが重要との見解がある１４）．難所のトイレ環境１５），居住・就寝環境１４）やストレさらに，ストレス対策や仮設住宅環境の整備ス対策１６），さらには在宅・仮設住宅生活者も含めには，行政担当者，被災地医師や保健師の協力た保健指導など，震災時相や職域を越えた対策が欠かせなしヽ１６・１７）．これらの対策は，震災時相のが考えられる１７）．そのためには，災害医療コーデイ急性期，亜急性期から慢性期，さらには復興期ネートチームに行政担当者や被災地医師はもちにいたるまでの連続した対応が求められる．不ろん，保健師も加えることがシステム上重要で活発状態の回避，ＤＶＴ保有者に対する長期フォある．また，震災の時相に合わせたトイレ環境ローアップも検討する必要があり，職域を越えの整備，簡易ベッドの導入等においては，企業た対策が必要である．と協力し適切な製品の開発も欠かせない．以上のように，避難所，仮設住宅や宿所環境特に，トイレ対策については，時間軸に応じの整備を包括的に進めることで，震災時ＤＶＴた段階的対応が必要である．震災発災時は，ほの発生を減らし，より効果的に「防ぎ得た死」ととんどの被災者が５時間以内にトイレに行きたしてのＰＴＥ予防が期待できよう．くなる．したがって，発災急性期には，備蓄した携帯トイレや簡易トイレを活用する．その後予後は，イペント・工事で使用するワンボックストイレ，マンホール・下水道設置型の組立トイレ震災で発生したＤＶＴは長期に残存し，結果とや車載トイレなどの仮設トイレで対応するが，して，ＰＴＥや脳塞等の発症リスクが続くため，併せて，段差の問題や管理・清掃などのソフト注意を要する．面での対策を講じることが重要である１５．震災急性期には，避難所被災者一般で６．３ ∼ また，居住・就寝環境については，十分なエ１５．５％，車中泊，下肢外傷や不活発等の特にＤＶＴリアを確保することが重要である．車中泊であっリスクの高い被災者では１３．４∼４２．１％にＤＶＴても，ミニバンにおける避難者では，避難所にを認めている５）．一方，中越地震ではＰＴＥを避難３０２３日本内科学会雑誌第１０１巻第１０号・平成２４年１０月１０日シリーズ：内科医と災害医療所被災者の約０．０１％に認め，多くは発災１ヵ月２）榛沢和彦：新潟県中越地震時における急性肺・静脈血栓塞栓症．心臓３９（２）：１０４１０９ｊ００７．以内，その半数以上は１週以内に発症し，１／３３）ＥｓｍｏｎＣＴ：Ｂａｓｉｃｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｎｄｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆｖｅ超が死亡している１８）．ＤＶＴの頻度は，発災後概ｎｕｓｔｈｒｏｍｂｏｉｓ．ＢｌｏｏｄＲｅｖ２３（５）：２２５２２９Ｊ００９．４）ＭａｌｏｎｅＰＣ：Ａｉｒｔｒａｖｅｌａｎｄｒｉｓｋｏｆｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍね経時的に減少するが，中越地震から５年が経ｂｏｌｉｓｍ．ＢＭＪ３２２（７２９５）：１１８３１１８４。２００１．過してもＤＶＴは存在し，ＤＶＴ保有者の３７．５％に５）榛沢和彦：東日本大震災後における深部静脈血栓症は血栓後症候群と考えられる症状が伴い，脳 ①ＶＴ）と問題点：騨ｉ潟県中越地震の教訓を生かすには，医療の質・安全学会誌６口）：２４８２５１，２０Ｕ．塞が６．７％に発症したことも示されている１杷ち６）高田洋介，甲斐達朗：２．災害とは：Ｂ．災害の種類とそなみにＤＶＴに伴う血栓後症候群は，静脈圧完の疾病構造，災害看護：心得ておきたい基本的な知識．進による慢性的な症候性静脈還流障害で，患肢の膨満感，重圧感や小原真理子，泗井明子監．南山堂，東京，１２００７，４３６１．７）ＫａｒｉｏＫ，ｅｔａｌ：Ｅａｌ・山ｑｕａｋｅ・ｉｎｄｕｃｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅ痛等の症状を呈し，また，ｌｉｓｋｆａｃｔｏｌ・ｓｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓ：ｐｏｓｓｉｂｌｅ脳塞は，主に卵円孔開存下に肺高血圧等でのｔＨ！ｌｇｅｒｉｎｇｏｆｃａｒｄｉｃｌｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓａｆｔｅｒａｍａｊｏｒｅａｒｔｈｑｕａｋｅ．ＪＡｎｌＣＯＨＣａｌ・ｄｉｏ１２９（５）：９２６９３３，１９９７．右心系圧上昇により奇異性塞栓症を来して発症８）安藤太三．他：肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診すると考えられている．致死的経過を断．治Ｊが．予防に関するガイドライン（２００９年改訂版）：ったＤＶＴやＰＴＥでは，その多循環器病の診断と治療に閥するガイドライン（２００８年度くで反復性の経過が推測されていることから合同研究班報告）．＜http://www.ｉｒｃ.orgｐ/ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ／ｐｄＯＣＳ；２００９＿ａｎｄｏｈ＿ｈ．ｐｄｆ＞ＥＡｃｃｅｓｓｅｄ２９Ｊｕｌｙ２０１２］も夙被災地のＤＶＴ保有者に対しては，前項の９）ＢａｔｅｓＳＭ，ｅｔａｌ：ＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＤＶＴ：Ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｅｒように長期フォローアップを考慮することが肝ａｐｙａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｔｈｌ・ｏｍｂ（）ｓｉｓ．９ｔｈｅｄ：Ａｍｅｒｉｃａｎｃｏｌ・ｌｅｇｅｏｆｃｈｅｓｔｌ）ｈｙｓｉｃｉａｎｓｔｊｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄｃｌｉｌｌｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ要である．ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．（ニｈｅｓｔＨＩ（２Ｓｕｐｐ１）：ｅ２３５１Ｓ４１８Ｓ，２０１２．１０）ＷｅｌｌｓＰＳ，ｅｔａ１：Ｄｏｅｓｔｉｓｐａｔｉｅｎｔｈａｖｅｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍおわりにｂｏｓｉｓ？ＪＡＭＡ２９５（２）：１９９２０７，２００６．川景山田正，他：ｊ交死性川血栓塞栓症２８例の両側下肢深部静脈の病理形態学的検討．静脈学１５（３）：２２５１２３１，２００４．震災関連のＶＴＥ，ことにＤＶＴを背景に発症す１２）布施一郎，他：新潟県・中越大震災被災地住民に対する深音ＩＳ静脈血栓症（ＤＶＴ）／肺塞栓症（ＰＥ）の診断．治療ガイるＰＴＥにつき概説した．ドライン．新潟県医師会報６７５：１２１２，２００６．災害医療の現場では，「防ぎ得た死」を最小限１３）宮島術．広瀬保夫：エコノミークラス症候群．最新医にすることが求められる．その観点ではＰＴＥ学６７Ｇ）：７５７づ６５，２０１２．１４）梅沢和彦：エコノミークラス症候群とその予防．血圧予防に繋がる積極的なＤＶＴ予防を講じる必要が１８（８）：７４（ト７４５．２０Ｈ．あり，そのためには，災害時相，職域を越えた１５）加藤匙永原一随典：震災叶の避難所等のトイレ・衛生対策．保健医療利一学５９Ｑ）：１１６１２４，２０１０．包括的対応こそが重要であることを，この際強１６）奥川博子：自然災害時における保健師の役割．保健医療調しておきたい．科学５７（３）：２１３２坦２００８．１７）柴田宗一，他：「チーム栗原」一岩手・宮城内陸地震に著者のＣＯＩ（ｃｏｎｉｌｉｃｌｓ〔〕ｌｉｒｌｌｅｒｅｓｌ）開示：本論文発表内容における静脈血栓塞栓症予防活助．心臓４２（４）：４７３４８０，２０１０．関連して特に巾・告なし１８）ＷａｔａｎａｂｅＨ，ｅｔａｌ：ｌｍｐａｃｔｏｆｅａｌ・ｔｈｑｕａｋｅｏｎｒｉｓｋｆｏｒｐＵＩ文ｍｏｎａｒｙ凹ｌｂｏｌｉｓｎｌ，ｌｎｔＪＣａｒｄｉｏｌ１２９（１）：１５２１ミ５４．２００８．献１９）呂彩子，他：院外発症のＪｊｉｌｉ動脈血栓塞栓症による突然１）田中純太，他：新潟県冲越地震における深部脈血栓症．死５１例の病理形態学的検討．脈管学４３ＧＯ）：６２７呵３２．綜合臨休５５（７）：１８１３１８１６，２００６．２００３．３０２４日本内科学会雑誌第１０１巻第１０号・平成２４年１０月１０日