No コード番号 問 診 表（デンタルエステ White Breath） 氏 名 梅田歯科医院 ふりがな 性別 年齢 男・女 住 所 歳 電話番号 〒 自宅： 携帯： Mail： お答えは⃝で囲んでください。また、 （）内にもご記入お願いします。 １ どのような治療をご希望されますか？複数可です 歯の着色を取って欲しい 歯を白くしたい（ホワイトニング ） 歯の銀歯が見えるので見えないようにして欲しい（一時的に・永久的に） 口臭 口のねばつき 口の乾燥 歯ぎしり 歯並び さわやかな息にしたい 口の周りのしわ（ほうれい線）が気になる 顔のたるみ（ブルドッグ顔）のリフトアップ 歯肉の色（綺 麗な色に） ２いつまでにという、ご希望はございますか？例えば 1 週間後に結婚式があるとか （ ）があるため 月 日までに ３今のあなたのお口に関する質問にお答えください ・歯磨きはいつされますか 朝起きて朝食前 朝食後 昼食後 夕食後 寝る合計何 回 一回にかける時間 ・使用されている道具 歯ブラシ デンタルフロス（糸楊枝） 歯間ブラシ ワンタフト ・朝起きて口の中が粘ついていますか？ ある ・寝ている時口の中が乾燥しますか ある ない ない 分 ４治療費について 保険の範囲内 で出来ることもあります（歯石の除去 歯の着色の除去、歯ぎしりなど・・・） 予算のご相談は時間をかけて個別にさせていただきます。 ５治療を始める前に、お聞きになりたいことはありますか？ ( ) ６ 当院をお知りになったきっかけは何ですか？ ・ホームページで ・御紹介者 お名前（ ご記入ありがとうございました。 様 ） その他 ( )
© Copyright 2024 Paperzz
