第 112 回日本皮膚科学会教育講演、皮膚病理へのいざない・第１回毛包・脂腺に分化する腫瘍（基底細胞癌を含む）佐賀大皮膚科１毛包腫瘍：Over view ２三砂範幸脂腺腫瘍：Over view 1 ３実地臨床で重要な毛包腫瘍の病理（実際の治療を考えるうえで必要な、皮膚病理学の知識）（１）基底細胞癌の病理の知識・基底細胞癌の病理組織学的分類と病変の侵襲度や治療方針（２）ケラトアカントーマ(Keratoacanthoma, KA)の臨床病理・KA は、現在どのような腫瘍と考えられているのか？・KA は、自然消退を待つべきか？切除すべきか？４基底細胞癌の病理と臨床（１）基底細胞癌 (BCC) の病理組織学的分類 Non-aggressive group BCC *Nodular type （結節型） (variant: adenoid, keratotic, infundibulocystic, polypoid types) *Superficial type （表在型） *Pinkus type （ピンカス型） Aggressive group BCC *Morpheic type （斑状強皮症型） (variant: keloidal type) *Infiltrative type （浸潤型） *Micronodular type （微小結節型） *Mixed type （混合型）（２）Non-aggressive group の病理組織型と外科治療・Non-aggressive group は、aggressive group と比較して、明らかに再発率、切除後の腫瘍残存率は低い。・通常の nodular type では、切除範囲は５ｍｍで十分であり、径２㎝以下の小型病変では、３ｍｍマージンでも多くは腫瘍は取り切れる（85％）。・深さは、脂肪織を十分含めれれば根治が得られる。ただし、サイズが大きい nodular type（３㎝以上）では、脂肪織全層、または下部組織を含めた切除が必要な場合がある。特に、口唇、鼻などの高リスク部位のでは、注意が必要。（３）Aggressive group の病理組織型と外科治療・Aggressive group は、non-aggressive group と比較して、明らかに再発率、切除後の腫瘍残存率は高い。・Morpheic type では、平均 7.2mm の臨床で認知されない腫瘍の広がりがあり、 2 切除範囲は 13～15mm が推奨される（95％完全切除率）。・Micronodular type は、5～8mm の切除範囲が必要。・深さは、少なくとも脂肪織全層の切除が必要であり、下床の筋層、軟骨の合併切除を要する確率は、nodular type より明らかに高い。・症例によっては（鼻などの高リスク部位）では、術中迅速病理検査、二期的手術（完全切除を病理学的に確認後）が必要。（４）基底細胞癌の病理：その知識の臨床的意義・病理組織学的分類が、腫瘍の侵襲度と治療方針（特に外科治療）に反映されることを認知することに、最大の臨床的意義がある。５ケラトアカントーマ(Keratoacanthoma, KA)の臨床病理（１）Keratoacanthoma (well-developed stage)ケラトアカントーマ（成熟期）の病理診断のポイント・Overhanging lips ・中央に角栓を入れた、外方性内方性病変・多房性病変・豊富な淡好酸性、スリガラス状の細胞質を有する大型細胞の増殖・比較的境界明瞭ながら、腫瘍巣下方では様々な程度の細胞異型がある（この部位だけの観察では、厳密には通常の SCC との鑑別は不可能と言わざるを得ない→ケラトアカントーマは SCC の一型にすぎないとする議論へ）。（２）Keratoacanthoma 毛包腫瘍のエビデンス・グリコーゲンを含有した large, pale pink cells with a glassy appearance (with compact keratinization)の病理所見。・動物実験での、タールなど発癌物質塗布による、毛包に一致した keratoacanthoma の発生。 Ghadially FN. Cancer 1961;14:801. ・サイトケラチンの発現パターンは、毛包峡部以下への分化を示す。 Ichikawa E, et al. J Dermatol Sci 2004;34:115-7. Ito Y, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:353-5. ・サイトケラチン、カルレチニンの発現パターンは、初期/増殖期では毛包漏斗部への、成熟期では毛包峡部への分化を示す。退縮/消退期では、再び毛包漏斗部の性格が強くなる。 Misago N, et al. J Cutan Pathol submitted. 3 （３）Keratoacanthoma の本態１自然消退傾向のある良性扁平上皮病変であるが、一部に（高齢者、免疫不全者）、悪性化（有棘細胞癌 SCC への移行）を認める。 Cassarino DS, et al. J Cutan Pathol 2006;33:261-79. Schwartz RA. J Am Acad Dermatol 1994;30:1-19 Weedon D. Weedon’s skin pathology, Third edition, 2010: 668-708. Sánchez Yus E, et al. Am J Dermatopathol 2000;22:305-10. ２自然消退傾向のある SCC の１亜型(low grade SCC)であるが、一部に（高齢者、免疫不全者）、転移の可能性のある invasive SCC への移行を認める。 Choonhakarn C, Ackerman AB. Dermatol Pract Concep 2001;7:7-16. Beham A, Regauer S, Soyer HP, et al. Adv Anat Pathol 1998;5:269-80. Zalaudek I, et al. Dermatology 2009;219:3-6 （４）Keratoacanthoma の呼称、用語１良性扁平上皮病変だと考える視点から・Keratoacanthoma (KA) ・悪性化（有棘細胞癌/SCC への移行） KA with malignant transformation ２ SCC の１亜型(low grade SCC)だと考える視点から・SCC (KA type) ・Keratoacathomatous SCC ・転移の可能性のある invasive SCC への移行 SCC (KA type) with progression of the grade of malignancy ３ KA としては、構築が乱れ細胞異型が強く、クレーター型 SCC との鑑別が困難な病変 → KA-like SCC （５）Keratoacanthoma (KA) の治療方針：現在の考え方１自然消退を待たずに、外科的に切除 Schwartz RA. Dermatol Surg 2004; 30: 326-333. Karaa A, et al. Int J Dermatol 2007; 46: 671-678. Ko CJ. Clin Dermatol 2010; 28: 254-261. ２１か月間自然消退を待ち、消退傾向がなければ外科的に切除 4 （多くの自然消退症例は１か月の観察期間中に消退傾向を示す。） Magalhães RF, et al. Ko CJ. Cutan Med Surg 2008; 12: 163-173. et al. J Am Acad Dermatol. 2012;67:1008-12. （６）この治療方針の理由１一部に invasive SCC へ移行する可能性がある（特に高齢者）。２臨床病理学的に、KA とクレーター状 SCC の鑑別が困難な症例がある。３そもそも KA は、low grade ながら、SCC の１亜型という考え方がある。４患者にとっては、忍耐を強いられ（特に、眼、鼻周囲病変）、KA の病態も分かりづらい。５仮に、自然消退しても少なからず瘢痕を残す。６再発（新生）期の存在の可能性。（７）Keratoacanthoma（成熟期）以外の、クレーター状の構築を示すいくつかのタイプの SCC KA-like SCC KA with malignant transformation Infundibular SCC (crater form) Crateriform SCC arisen from actinic keratosis Crateriform Bowen’s disease Misago N, et al. J Dermatol 2013;40:443-52. 5