自動車損害賠償責任保険 1．保険金(加害者請求） 2.損害賠償額(被害者請求） 3.第（）回内払金守支払請求書兼支払指図書 4.仮渡金 1 0 N l I (該当番号を○で囲んで下さい〕 ( 平成年月日）東京海上火災保険株式会社御中 l W I Ⅲ 貴社に対し、下記事故に係わる（保険金・損害賠償額）を関係書類添付の上請求します。つきましては､下記支払指図のとおりお支払い下さい｡なお､銀行等振込をもって受領したものとします。 ※ご請求の際には、弊社パンフレット「請求のご案内」の内容をご確認下さい。〆可フリガナ〒 □ ｎｌH l n l￨￨’ 保険会社受付印請求者ａ受付NＣ現住所フリガナ " 氏名連絡先 (勤務先等）被害者との関係､ (印） (印鑑証明の印） ’ 」ｋ必ず印鑑証明書を添付して下さい。 1 e ｌ（）携帯（） − 、〆事故日本人・親族・受任者・加害者側・その他（）』、平成年月日Ｌノ (｢連絡先」には、昼間連絡のとれる電話番号をご記入下さい｡）ﾆｰﾐIグI、Ｆタミ号保険契約者証明書番号〒住所フリガナ氏名フリガナ可〒住所フリガナ氏名連絡先 1 e ｌ（）契約者との関係被害者加害運転者連絡先 1 e ｌ（）保有者︵所有者・使用者︶自賠本人･譲受人．借受人-その他（）〒住所氏名連絡先 1 １３１（） I性別男･女保有者との関係本人･従業員･親族(続柄）･その他（）請求額Ｉフリガナ氏名連絡先 1 e ｌ（）年職業令 '性別男･女才孜人(請求者に同じ場合は記入不要です）銀行口座行庫合協金組悶悶銀信信躍受〒￨￨｢ 1 ｢ H1 1 1「１蕊)･くま)･(寵 i 店番[ 住所行庫合厩金組悶悶銀信信雲支店支所（畠諌甥引義（） 1．治療費のみノｊｌｌＩ隠詳顎引治へ場下麓》《塾潔霊》店番、]口座ＮＱ □ 治療費のみ病院へ直接振込する圭蓋氏名１ e ｌ（）行︾缶協治療費のみ病院へ直接振込する場合にご記入下さい。 1．治療費のみ場合○で囲んで下さい。用用銀信信塵氏名１ e ｌ（）Ｌいずれかを○で〈蕊･〈韮 ; ･ ( 霊》店番[ ｎ ]口座ＮＯ住所 1．全額（囲んで下さい。）〒■￨■□□□□口蕊譜瀧a厚接擬込する場住所摘要（景詳甥亭） 2.治療費以外口座名義氏二名１ e ｌ（）〒□□□ 「、口座ＮＯ店所支支支払指図被害者請求のお客様で､治療費を病院へ優先して直接お振込する場合佳窒三雲客震 } の銀行口座をご記入下さい ‘ ■ 療費のみ病院）直接振込する合○で囲んでさい。『