京都学園大学人間文化学会主催第 2 回臨床心理学セミナー不登校・ひきこもり状態の本人と家族像――変化を生むために日時 2007 年８月 25 日（土）場所京都学園大学光風館講師有賀やよい氏（京都府立心身障害者福祉センター附属リハビリテーション病院精神科・神経内科医師） [目次] ■数字で見る不登校・ひきこもり ■不登校・ひきこもりの臨床精神医学的診断 ■不登校・ひきこもり状態の本人像 ■子どもの心の発達課題と家族の関わり ■不登校・ひきこもりに変化を生む関わりとは ■発達障害と不登校・ひきこもり ■最後に ■質疑応答 ―――――――――― ■数字で見る不登校・ひきこもり文部科学省では不登校を「病気などの理由がなく学校嫌いで年間 30 日以上欠席した者」と定義しています。先日発表された文部科学省学校基本調査（2006 年度）によると、不登校になっている児童・生徒は、小学生 2 万 3,824 人、中学生は過去最高の 10 万 2,940 人にものぼり高い水準となっています。ひきこもりも同様に、精神科医・斎藤環（さいとうたまき）さんによって「20 代後半までに問題化し、6 ヶ月以上、自宅にひきこもって社会参加しない状態が持続しており、ほかの精神障害がその第一の原因とは考えにくいもの」と定義された「社会的ひきこもり」に該当する人は、全国で 120 万人（2004 年調査）と推計されています。 ■不登校・ひきこもりの臨床精神医学的診断不登校は年齢や症状によっていくつかの分類をすることができます。低年齢の子どもが陥りやすいのが、親や家庭から離れて社会に参加することへの不安を持つ「分離不安型」。この症状を改善するには、安心させてあげることが一番大切です。スキンシップをとりゆっくりと語りかけることで少しずつ不安を取り除き、学校や幼稚園に行くための後押しをしてあげる必要があります。次に挙げられるのは、いじめや学業、対人関係のストレスを回避しようとする「回避型」。このタイプは年代を問わず、学業や就業、対人関係から受けるストレスを回避しようとすることで 1 発症します。学校でまじめすぎるほどまじめに振る舞い頑張り続けることでチックや解離性障害などの身体的異常や精神的な症状がでてくるのが「心身症・神経症型」。こちらは良い子でありたいという自己の要求水準が高すぎることが発症の背景になります。従来、不登校のタイプを大まかに分けるとこの３タイプに分かれますが、ほかにも、怠学（サボタージュ）や、鬱（うつ）や統合失調症などの精神疾患によるひきこもり、発達障害の二次障害としてのひきこもりなどに分類されます。患者さんを診療する際、初診時に６つを分類して面接していくのですが、20 年位前と比べ、タイプ別の境界が非常に分かりにくくなってきています。例えば、『元々「分離不安型」が強かった患者さんに嫌なことが重なり、「回避型」も含まれ症状に出てくるようになった。』、『「分離不安型」の患者さんの症状が重くなり、「心身症・神経症型」を発症。腹痛などを理由に学校を休みがちになっていき、次第に休んでいるほうが楽という「怠学・二次的な疾病利得」によるひきこもりになった』などの症例も多く、いくつかのタイプが組み合わさったり、タイプが変わっていくということが起こります。 [まとめ] 不登校の分類・診断１）分離不安型：親や家庭から離れて、社会に参加することへの不安２）回避型：いじめ、学業や対人関係上のストレスの回避３）心身症・神経症型：良い子、強い子であり続けたいという願望 ⇒ 高すぎる要求水準で自分を縛り付けて苦しむ４）怠学、２次的な疾病利得によるひきこもり５）精神疾患（うつ病、統合失調症）によるひきこもり６）発達障害の二次障害としての不登校・ひきこもり不登校やひきこもりが起こるときには、ストレスが大きな要因となっています。親にも悩みを相談できないことで、夜型の生活リズムになり、食生活も偏る。さらにそのことで健康状態が悪くなる。チックなどのくせが強くなり、親への依存が強くなるとともに退行していき、遊び方が変わってくるなど、いろいろな状況・場面で子どもからのストレスサインが見受けられます。こういった状態を、親が上手に受けとめてあげることが症状の改善につながっていきます。 ■不登校・ひきこもり状態の本人像これまでは、症状別の診断をしてきましたが、次は時期的な症状に分けてみましょう。不登校・ひきこもりを発症する最初のきっかけ「前駆症状」としては、朝起きにくくなり登校をしぶる、学校でも体調不良で遅刻・早退・保健室へいく、友達と遊ばない、笑顔がなくなる、生気がない、表情が硬くなりさえない、などが見受けられます。この「前駆症状」の時期に、親がゆったりとすごさせるなどのフォローが適切にできると、子どもはすんなりと元気になっていくことが多いです。「初期段階」になっていくと、『鬱症状』『情緒不安』『生活リズムの乱れ』『家庭内葛藤の激化』などが現れ、親子間で口論が絶えず、常にイライラしたり攻撃的になるなどの症状がでてきます。「中期段階」になると、『ひきこもり』『家庭内暴力』『精神症状』などの症状が顕著になり、コンビニやスーパーなど近所への外出も困難になってきます。このように社会との関係が減ってい 2 っていくと母親や祖父母など家庭内の弱者へ対して家庭内暴力が出てきたり、自分の部屋に閉じこもって、リビングにも出てこないといったひきこもり症状がひどくなります。そのほかにも、身体的な疾患の出る『心身症症状』や、パニック障害・強迫性障害などの『神経症症状』があります。もう少し重い精神症状としては、自分の体臭が気になる『自己臭症』、自分のまなざしが他者を傷つけるという『視線恐怖』、などの妄想的な症状が出てくることがあります。上記のような時期をうまく越えられると、「回復期」に入ります。回復期には母親に甘える『退行状態』になります。ここまでくるとかなり回復してきたと確認することができます。また萎縮していた自我かが開放され、強さに憧れ武道を習い始めたり武器を持ち歩くようになる『自我肥大状態』になります。もうひとつ見受けられるのが、しんどさを押し殺してでも頑張ろうとしてしまう『過剰適応状態』です。心身はしんどいのに頑張ってしまうこの状態は、不登校やひきこもりを再発してしまう危険性がつきまといます。 [まとめ] 時期的症状の変遷 ●前駆症状１）登校しぶり２）体調不良による遅刻、早退、保健室への来室３）友達と遊ばない、笑わない、生気がない、表情がさえない、表情が硬い ●初期１）抑うつ症状２）情緒不安（いらいら、感情易変、易刺激性、攻撃性）３）生活リズムの乱れ４）家庭内葛藤の激化（親子間、両親間、同胞間） ●中期１）ひきこもり２）家庭内暴力３）精神症状・心身症症状（頭痛、腹痛、微熱、起立性調節障害、喘息、アトピー、肥満、摂食障害 etc）・神経症症状（強迫性障害、パニック障害、社会不安性障害、恐怖症、解離性障害）・妄想様体験（自己臭、視線恐怖、醜貌恐怖）・自我拡散状態；離人症状 ●回復期１）退行状態（赤ちゃん返り、分離不安、母にべたべた）２）自我肥大状態（「強く、かっこよくありたい」と武道を習う、武器を持ち歩く）３）過剰適応状態（しんどさを押し殺して（否認して）、がんばる） ■子どもの心の発達課題と家族の関わりここでは不登校やひきこもりから少し離れ、子どもが生まれてから人や社会、自分の心と向き合う力をどのような時期に獲得していくかの過程を紹介していきます。まず、生まれたばかりの赤ちゃんの「乳児期」には、基本的安定感、母子相互作用、探索活動、愛着行動、自己肯定感、共感性を獲得することが課題です。この時期に必要な対応は、子どものサインをキャッチし基本 3 的欲求を満たすことで、子どもが心地よくいられる場所やものを用意し、子どもを丸ごと受けとめたり、子どもの発声やことばに対して応答する人の存在が重要です。「幼児期前期」になると家庭での社会化が課題となり、それに適応して、自分がやっても良いこと悪いことなどを学びます。行動規範の承認、移行対象の獲得、対象恒常性を獲得する時期です。「ほめる」「叱る」の正負のフィードバックをわかりやすく伝えたり、代理のものや人で我慢する経験をさせることによって、自己や他者が姿の見えないときも存在することを理解し、安心感を持つことができます。「幼児期後期（3 歳以降）」になってくると自我が確立し、集団帰属意識や仲間意識・競争意識が理解できる時期です。この時期には子どもの個性や自主性を尊重し、「だめ」を言うときはその理由を説明する。また、集団のルールの大切さを教えることと、他者・弱者への共感と思いやりを育てることが重要になります。「学童期」に入ると集団内での役割意識や遊びを通じた社会性・モラルの獲得、向上心を獲得していきます。この時期には、学校や社会でのタテ・ヨコ関係の理解を助け、役割意識を持てるような援助が重要です。中学年になると地域社会での行動の枠付けは、おとなが上から教えるのではなく、こどもどうしで学び取っていけるように、一歩はなれた場所から見守り励ますことが大切です。遊びを通じて社会性やモラルを獲得することができると、その後「思春期」になっても上手に自分を制御できるようになります。「思春期」になると親の枠組からはなれて社会からのストレスを感じることが多くなり、どんな子どもも多かれ少なかれ自律の課題達成までに試行錯誤を繰り返します。親や周囲の人たちが子どもの自尊感情や両価感情を受け止め、自己選択と自分自身での振り返りの機会を増やすことでうまく関わっていけるのではないでしょうか。 [まとめ] 時期別の発達課題子どもの情緒発達と自立を支援するにはその時期の発達課題に応じた支援を中心に、その前段階の援助も組み込んで支えることが大切。 ●乳児期（基本的安定感・人への愛着）・基本的安定感（気持ちが安定している状態）・母子相互作用（自分にかけがえのない存在とうまく関わることができる力）・探索活動（自分以外の世界に興味を持ち、魅力あふれる世界だと感じ行動する力）・愛着行動（自分を包んでくれる人に対して好意を抱き、見たことのない人を警戒する状態）・自己肯定感（自分を好きになる力）・共感性（絆を持ち相手の思いを理解する力） ●幼児期前期（善悪の理解）・行動規範の承認（やって良いこと悪いことを覚える）・移行対象の獲得（代わりのものや人でも我慢する力）・対象恒常性（目の前にないものでも存在することを理解する） ●幼児期後期（身辺自立）・自我の確立・集団帰属意識・他の子どもとの仲間意識と競争意識 4 ●学童期（心理的自立）・集団の中での役割意識・向上心・遊びを通した社会性やモラルの獲得 ●思春期（社会的自立）・視床下部脳下垂体系の変化と二次性徴・刺激閾値の低下、易刺激性の亢進による自己コントロールの難しさ・ボディーイメージと自尊感情のゆらぎや両価感情・親離れとアイデンティティー探し ■不登校・ひきこもりに変化を生む関わりとは上記のようなことを踏まえて、不登校やひきこもりに変化を生むためには、まず症状の出始めに心と体の休養を心がけ、エネルギー補給をすることが大切です。心身症や鬱症状は休養が一番。親や周りの人がやさしく接し、子どもの笑顔が戻ってくるのをゆっくりと待ちながら、子どもを信じることで安心を与えると症状が改善されることがあります。また、分離不安の軽減も大切です。幼児期後期までの発達課題のやり残しが、分離不安、登校不安につながることが多いので、やり残しのあった時期に必要な退行的かかわりで安心させ、分離不安を軽減させましょう。子どもを甘やかしすぎたのが駄目だったと親が決め付け、急に厳しくすることは、子どもの居場所がなくなり心身症が強くなるなど逆効果になることが多いのです。また、中高校生になると悩んではイライラして眠れない時期があります。逆にその状態が続いた後「過剰睡眠」が必要なことも多いので、生活リズムの乱れに過敏になって叱るのではなく、少し見守ってあげると落ち着くようになります。そこまで安定していけば、次は途切れていた社会とのパイプを再構築していきます。まずは学習の遅れへの対策よりも、後片付けや掃除など身辺自立を進め、友達との関係形成をしていくことで少しずつ対人関係の再構築を進めます。同時に子どもの持つストレスへの対処として、「スキンシップと語りかけを増やす」「生活リズムを整え、体を動かせる」「こわかったね、いやだったね、などのことばかけで、子ども自身の不安・不満の表現を促す」ことなど、心のケアが大切です。それが進んでいけば学習の再開を少しずつ始め、社会とのつながりを緩やかに拡げながら自立への道を進めていくのが良いでしょう。 ■発達障害と不登校・ひきこもり紹介した事例にもあるように、不登校小中学生のうちかなりの比率で発達障害が見られます。アスペルガー障害と診断されることが多いのですが、不登校が突然出現し、本人が「もう行かない！」と決心しているといったタイプの不登校もあります。このような場合、不登校生徒のための適応教室など代わりの手段を勧めても断固拒否することも多く、親も先生方も頭を抱えてしまいます。迅速に専門家へ相談するなど、発達障害の認知行動特性に合わせたソーシャルスキルアップのサポートが必要となります。 [参考]発達障害一例（wikipedia より）・発達障害 5 http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%99%BA%E9%81%94%E9%9A%9C%E5%AE%B3 ・学習障害(ＬＤ) http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%AD%A6%E7%BF%92%E9%9A%9C%E5%AE%B3 ・注意欠陥／多動性障害(ADHD) http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B3%A8%E6%84%8F%E6%AC%A0%E9%99%A5% E3%83%BB%E5%A4%9A%E5%8B%95%E6%80%A7%E9%9A%9C%E5%AE%B3 ・高機能自閉症(広汎性発達障害 PDD) http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%87%AA%E9%96%89%E7%97%87 ・アスペルガー障害 http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%A2%E3%82%B9%E3%83%9A%E3%83%AB% E3%82%AC%E3%83%BC%E9%9A%9C%E5%AE%B3 ■最後に不登校やひきこもりは、必ず改善・回復していきます。原因やきっかけになったストレスがどれほど大きくとも、人間はストレスをコントロールし対処する力を、何歳になっても育てることができます。また、たとえ発達障害がある子どもでも、必ず不登校・ひきこもりになるわけでもありません。子どもの社会性や自己コントロール力は、時期に前後があったとしても、必ず身についていきます。大切なことは、子どもの自尊感情が育つよう、認知行動特性に合わせた指導援助を積み重ねることです。そして、育ち残した部分のやりなおしは何歳からでも可能です。彼らの乗り越える力を信じてあげ、今ある状態像をやさしくかつ冷静に見つめ、じょうずに手を貸しながら、自立と社会参加への道をともに歩んでほしいと思います。 ■質問応答聴講者（以下、Q）：発達障害は増えているのでしょうか？有賀氏（以下、A）：発達障害と診断のつく子どもは増えていますが、そのことが必ずしも発達障害の増加とイコールの関係だとは思っていません。ただ、手立てを考えるときに、発達障害と診断されていると、すでに蓄積されたノウハウが活用できるという点では良いことではないでしょうか。 Q：大学生のひきこもりについて教えてください。 A：どの時期からひきこもりになっているかで変わってきますが、いわゆる 5 月病と呼ばれるものはあります。入学前に抱いていた希望と現実の大学とのギャップや、高校までの教室のような固定した居場所がないことで、大学へ行かなくなるようです。また、大学生活後半からひきこもりになる場合は、就職に関しても対策時期が早くなり、心理的負担が増えていることも社会的自立への不安になっていると思います。 Q：回復期の過剰適応状態への対応策は？ A：過剰適応状態を繰り返す人もいれば、1 回で回復することもあります。周囲がブレーキをかけて無理をさせないようにすることで、過剰適応しやすい傾向を軽減していくことが大切です。たとえ、過剰適応状態から過剰不適応の状態にもどったとしても、2 回目は最初の状態よりは改 6 善していると考え、ゆっくりと見守ることが必要です。 Q：育ち残しがある場合、患者の年齢に関係なく対処していくのでしょうか？ A：小学生の不登校と高校生の不登校、社会に出てからのものはそれぞれ違います。生活年齢相応のプライドに対しては敬意をもって接しつつ、どこまで退行しているかを見極めながら、退行年齢にあわせた対応をとることが大切です。 Q：不登校やひきこもりは再発するのでしょうか？また、それに対する世間からの偏見はあるでしょうか？ A：再発してしまう子どもが多いのは事実です。しかし、期間の短い長いはあるにしろ、回復していきます。偏見はあるとは思います。ですが、以前と比べると偏見に長期間苦しんでいる人は少なくなっていると思います。現在は、不登校・ひきこもりが決して特別なことではない、それで苦しんだあと、何を学び取り、そのあとどのように生きていくかがより重要だと認識されてきているのではないでしょうか。 Q：患者を家族が援助できない状態にあります。そんな家族を援助の中に巻き込めるものでしょうか。 A：家族や学校が、お互いに相手からの援助を期待できないと訴えられる事例は多いです。しかし、全く援助していないのではなく、お互いのサポートが見えていないことが多いと思います。まずはそれぞれの領域で患者の症状の改善に取り組み、一定の改善が見られたあとで、援助者同士がコミュニケーションをとり合うことで、連携が成立すると思います。 Q：アスペルガー障害と診断され不登校寸前の子どもが、母親に暴力をふるいます。いっそのこと不登校になってストレスがなくなれば母親への暴力をやめると思うのですが、対処法がわかりません。 A：アスペルガー障害の子どもは、自分の独特の感覚で良い悪いを判断しています。「1 番良いのは学校に行って、お母さんに手をあげない」「2 番目に良いのは少しだけ学校に行って、お母さんに手をあげない」「1 番駄目なのは学校に行かなくて、お母さんに手をあげることなんだよ」と支援者が論理的かつ具体的に良い悪いの順位を教えることで、アスペルガー障害の子どもに援助者との共通理解を求めることができると思います。 Q：不登校・ひきこもりの一因としてゲームやインターネットが挙げられますが、これについてどうお考えですか？ A：ゲームやインターネットが対人関係の希薄化を助長したのはあるでしょうが、それが原因だとは思っていません。今の子どもたちには、ゲームやインターネットをうまく利用して関わることの面白さと限界や危険性とを合わせて身に付けてもらうことが必要なのではないでしょうか。 7