湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ ピーティーシーエー 経皮 的 冠 動 脈 形 成 術 ( P T C A ) けいひてきかんどうみゃく あるいは 経 皮 的 冠 動 脈 インターベンシ ピィーシーアイ う かんじゃ ョン( P C I )を受けられる 患 者 さんと ごかぞく かたがた ご家族の 方 々 へ (2009 年 04 月 01 日版) しょうなんかまくらそうごうびょういんしんぞう 湘 南 鎌 倉 総 合 病 院 心 臓 センター じゅんかんきか 循環器科 さいしんばん 最新版はhttp://www.kamakuraheart.orgにおいて さんしょう 参 照 およびダウンロードすることができます。 本説明文・同意書の版権・著作権は湘南鎌倉総合病院心臓センター が保有しています。 (1) 循環器科 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 かんじょうどうみゃく おはなし 冠 状 動 脈 のお話 しんぞう 心臓 は血液を全身に送り出すポンプの働きをする大切な臓器です。1 分間にほ ぼ 4 から 5 リットルの血液を送り出しています。その大きさは皆さんの握りこ かんむり ぶしより少し大きいぐらいで、全体が筋肉でできています。心臓の表面を 冠 の おお しんぞう じ た い さんそ えいよう あたえて かん じょう ように覆 って 心臓 自体に酸素と 栄養 を与えているとても大切な血管が冠 ( 状 ) どうみゃく 動 脈 です。 かんどうみゃく 冠 動 脈 は心臓の表面をかんむりのような形で覆っており、左右 2 本あります。 ひだりかんどうみゃく まえがわ えいよう ぜんかこうし 左 冠 動 脈 は更に、心臓の 前側 を 栄養 する前下行枝、後ろ側を栄養する かいせんし みぎかんどうみゃく けっきょく かん 回旋枝に分かれます。 右 冠 動 脈 は心臓の下側を栄養しています。 結 局 、冠 どうみゃく ひだりぜんかこうし ひだりかいせんし みぎかんどうみゃく 動 脈 は大きく左前下行枝 、 左 回 旋 枝 そして 右 冠 動 脈 の 3 本あることにな ります。 どうみゃく こ う か もしこれらの冠動脈が、 動 脈 硬化のために狭くなったり、万が一完全につまっ ねんりょう さんそ たりすると、心臓の筋肉がポンプとして働くために必要な 燃 料 (主に酸素と えいよう けつえき と ぼ し い じょうたい 栄養 )が足りなくなります。この状態は心臓に流れる 血液 が乏しい 状 態 なので きょけつ きょけつせいしんしっかん 心臓の 虚血 状態と考えられます。このため、 虚 血 性 心 疾 患 と呼ばれます。 (2) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 冠動脈狭窄を拡大した図 きょけつせいしんしっかん しんきんこうそく きょうしんしょう はなし 虚血性心疾患(心筋梗塞や狭心症 など)の話 きょけつせいしんしっかん びょうめい きょうしんしょう しんきんこうそく 虚 血 性 心 疾 患 の中で代表的な 病 名 としては、 狭 心 症 と 心 筋 梗 塞 があり ます。これらは心臓に酸素と栄養を与える冠状動脈の動脈硬化による病気です。 かんじょうどうみゃく どうみゃく こ う か せまく 狭心症は、 冠 状 動 脈 が 動 脈 硬化のために狭くなり、その結果として十分な しょうじょう 量の酸素と栄養が心臓に運ばれないために起こります。狭心症の 症 状 として は、 まんなか ① 胸の痛み(胸の 真中 あたりの締め付けるような痛み、多くは朝方駅に急いで 歩いたり坂道や階段を上ったりすると起こり、立ち止まるとすぐに楽になり かいぎ こうふん ます。また会議で 興奮 したり、急に冷たい空気に触れたりしても起こります。 あご おくば 時には、顎 や奥歯が浮くような症状や、肩から腕の痛みを伴うこともありま す) いきぐる ② 息苦 しさ しんきこうしん ど う き ③ 心悸亢進(動悸とも呼ばれます。心臓がドキドキすることです) うんどうのうりょく つら ④ 今までよりも 運動 能 力 が落ちる(今まで何ともなかった大船駅の階段が辛 くなった、など)、などがあります。 じゅうしょう 冠動脈の詰まりがひどくなり、狭心症も 重 症 になってくると心臓のポンプと しんふぜん しての能力も低下し、心不全となることがあります。さらに進行すると、横に きょうつう ふあんていきょうしんしょう なって休んでいても 胸 痛 が起こるような 不 安 定 狭 心 症 という危険な状態 おちい にも 陥 ります。 しんこう けっせん かか 冠動脈の動脈硬化が 進行 して 血栓 (=血のかたまり)なども関 わって冠動脈が突 つ きゅうせいしんきんこうそく 然詰まると 急 性 心 筋 梗 塞 になります。急性心筋梗塞とは、冠動脈が突然詰ま へいそく り(= 閉塞 )、この結果心臓への酸素と栄養の供給が突然無くなってしまったため くさ え し に心臓の筋肉が腐 ってしまった(=壊死)状態です。急性心筋梗塞にかかると、多 は げ し い むね いたみ くの場合、激しい 胸 の痛みを感じます。この時の痛みは人間が味わう痛みの中 (3) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 でも一番強い痛みだとも言われています。さらに、痛みだけでなく、心臓が止 ふせいみゃく まってしまうような 不整脈 が起こったり、またポンプとしての働きも低下して せいめい きけん はれつ しん は れ つ しまったりしますので 生命 の危険があります。時には心臓が破裂(=心 破裂)して すみ しまうこともあります。これらの結果、急性心筋梗塞にかかった場合速 やかに しぼうりつ 適切な治療をすぐに受けないと、その死亡率は 30%以上ありますが、速やかに い か ていか 適切な治療を受けることにより、死亡率を 10%以下に低下させることが出来ま さいはつ す。急性心筋梗塞を 再発 した場合には、死亡率は約 50％といわれています。 けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ けいひてきかんどうみゃく 経皮的冠動脈形成術 ( = 経皮的冠動脈インタ ーベンション)とは けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ れ き し けいかんてき 経皮的( 経管的 )冠動脈形成術(PTCA = Percutaneous Transluminal だいがく Coronary Angioplasty)は、1977 年に当時スイスのチューリッヒ 大学 ふ ぞ く びょういん きんむ はかせ かいし 付属 病 院 に勤務していたグルンツィッヒ(Gruentzig)博士により開始 かっきてき ちりょうほう むずかしい な ま え された画期的な 治療法 です。一見すると難しい名前がつけられていま ごげん ひ ふ けいひてき すが、その語源は皮膚を大きく切らずに(=経皮的)、血管の中から(= ひろ けいかんてき けいせいじゅつ 経管的)冠動脈を拡 げる(= 形 成 術 )という意味です。風船による血管の ぞく ふうせんりょうほう 拡張術ですので、俗 に 風船 療 法 とも呼ばれています。グルンツィッ ふうせん ヒ博士は動脈硬化で冠動脈が詰まってきたならば中から 風船 で拡げれ じたく ば良いのでは? と考え、自宅のガレージの中で友人たちと一緒に、冠 ふうせん 動脈の中に入れることのできる小さな風船を作りました。そして、そ どうぶつじっけん の風船を用いて、動 物 実 験 を行いました。その成功に自信を持ってか じっさい ら実際の狭心症の患者さんに対して用いました。これは 1977 年 9 月 すうねんご 16 日のことでした。ちなみにその数年後(1985 年)に、グルンツィッヒ ふこう ひこうき じ こ だいいちれいめ かんじゃ 博士は不幸な飛行機事故で亡くなられましたが、この第一例目の 患者 かんどうみゃくぞうえい さいきょうさく さんはそれから 20 年後の 1997 年に冠 動 脈 造影を受けられ、再狭窄 も ち せ も に 無く、狭心症や心筋梗塞も無くお元気でお過ごしになっておられるこ (4) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 さいしょ いちれいほうこく べいこく とが公表されました。この成功した 最初 の 一例 報告 はその年の 米国 じゅんかんきがっかい しんぞうびょうがく かみさま 循環器 学会 において発表され、当時も今も 心 臓 病 学 の 神様 とも呼 ちゅうもく ばれているブラウンワルド(Braunwald)博士の 注 目 を集めました。ブ べいこく せ い ふ ラウンワルド博士は 米国 政府に働きかけ、特別にグルンツィッヒ博士 べいこく い し めんきょ に対して 米国 医師 免許 を発行してもらいアトランタの名門、エモリー きょうじゅ 大学に 教 授 として招きました。グルンツィッヒ博士はエモリー大学で ふうせん その後も自分の作成した風船(=バルーン)の改良を続けるとともに世界 じゅんかんきか 中から循環器科の医師を招いてどのようにこの新しい治療を行うべき じっちしどう せんじん どりょく ゆうこう かを実地指導しました。これらの 先人 の 努力 により、PTCAは 有効 で あんぜん ちりょうほう 安全 な 治療法 として全世界で行われるようになりました。 けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 はその後どんどん改良発展が行われました。 ふうせんちりょう い が い この結果、グルンツィッヒ博士が考案した 風船 治療 以外にも次に述べ ことば こんらん ます色々な治療法が開発されてきました。現在では、言葉の 混乱 を さ け る けいひてきかんどうみゃく 避ける意味でも全世界的に経皮的冠動脈インターベンション(PCI = Percutaneous Coronary Intervention)とも呼ばれるようになってきて います。ちなみにインターベンションという言葉は医学の世界ではレ ちりょう ントゲンで見ながら切らずに行う治療を指す言葉として使われていま す。 ブラウンワルド博士と齋藤 (5) 滋 (1999 年北京で) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ ぶんるい ふうせんちりょう 風船 治療 (POBA = Plain Old Balloon Angioplasty) かんどうみゃく 最初にグルンツィッヒ博士が考案したバルーン(=風船)による冠 動 脈 かくちょうじゅつ 拡 張 術 です。現在ではグルンツィッヒ博士が考案した最初のバルー ンよりも多くの改良が加えられ、性能・品質・安全性ともに著しく向 りんしょうけんきゅう 上しています。これまでの 臨 床 研 究 の結果、風船治療の有効性と安 全性は確認されています。このように風船治療は冠動脈形成術として 現在でも基本的な治療法です。 しかし一方で、風船治療に はいくつかの重大な欠点 があることが分かってい ます。その欠点としては、 さいきょうさく かん ① 再 狭 窄 の存在、②冠 どうみゃくないまくかいり 動 脈 内膜解離や きゅうせいかんへいそく かくちょう ふ の う びょうへん 急 性 冠 閉 塞 の存在、そして③ 拡 張 不能 病 変 の存在が挙げられま す。 さいきょうさく ふうせんちりょう ① 再 狭 窄 : 風船 治療 によって狭くなった冠動脈がうまく拡がった としても、半年以内にまた狭くなってしまうことがあります。この げんしょう 現 象 を再狭窄と呼びます。これまでの研究で、風船治療の後に再狭窄 を起こす可能性は 40～50%あります。再狭窄のメカニズムとしては、 ち ぢ ま る だんせいしゅうしゅく 血管が拡げられたゴムが自然に戻るように縮まる 弾性 収 縮 、新たに さいぼうぞうしょく ないくう ないまくぞうしょく 細胞 増 殖 が起こり血管の 内腔 のみが縮まる 内膜 増 殖 、そして血管 けっかんいんせいさいこうちく そのものが縮んでくる 血管 陰性 再構築 の三つが挙げられています。 これらのメカニズムによる再狭窄は風船治療の後、半年を過ぎればま ず起こらない、とされています。このため、経皮的冠動脈形成術の半 (6) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 かんどうみゃくぞうえい 年後に確認の 冠 動 脈 造 影 が行われます。また再狭窄を起こしやすい びょうへん 病 変 と起こしにくい病変があることも分かっています。 かんどうみゃくないまくかいり きゅうせいかんへいそく ②冠 動 脈 内膜解離と 急 性 冠 閉 塞 : 風船治療によって狭くなった ないまく は 冠動脈が拡がったとしても、冠動脈の内側の壁(= 内膜 )が剥がれてしま い、結果的に冠動脈が詰まってしまうことがあります。経皮的冠動脈 がっぺいしょう 形成術の中に風船治療しか無い時代には非常に怖い 合 併 症 でした。 ぜんしょうれい はっせい さいあく しぼう そのような時代には 全 症 例 の 2～5%で 発生 し、最悪 の場合には死亡 がっぺいしょう につながる 合 併 症 です。現在では、色々な治療法が開発されたため にこのような合併症が起こったとしても多くの場合、安全に治療でき ることが出来るようになっています。 かくちょう ふ の う びょうへん きあつ ③ 拡 張 不能 病 変 : こうあつ ひろげて 現在用いられている風船は 20気圧ぐらいの はれつ ざいしつ 高圧 で拡げても破裂しないような 材質 が用いられています。しかし、 かた 中には動脈硬化の結果狭い部分が非常に硬 くなり、20 気圧以上の圧力 をかけて拡げようとしても拡がらないことがあります。このような場 合には風船治療は全く歯が立ちません。 かんどうみゃくない う え こ み 冠 動 脈 内 ステント植え込み き ことば ステントというのは聴きなれない言葉だと思います。ステントという し か い 言葉はアメリカの歯科医であったステント(Stent)博士にちなんで名づ はならび きょうせい けられた言葉です。ステント博士は歯並びの 矯 正 などを行うために きんぞく ささえ こうあん 金属 でできた支えとなるものを 考案 しました。これ以来、医学の世界 ではこのように支えとして用いる器具のことをステントと呼ぶことに なりました。 冠動脈にステントが用いられるようになったのは 1986 年頃からです。 さいきょうさく きゅうせいかんへいそく 風船治療に伴う欠点の中で、 再 狭 窄 と 急 性 冠 閉 塞 を治療するため いりょうよう に考案されました。316Lステンレスと呼ばれる医療用に用いられてい せいみつ か こ う ぎじゅつ るステンレスのチューブをレーザーなどの 精密 加工 技術 を用いて あみじょう かこう かくちょうよう ふうせん そうてん 網 状 に加工し、 拡 張 用 の 風船 に 装填 した状態で供給されます。 さいきょうさくりつ ステントを植え込むことによって、再狭窄率 を 10～30%程度にまで低 かんどうみゃくないまくかいり 下させることができるようになりました。また、冠動脈内膜解離がお きゅうせいかんへいそく こってもステントを植え込むことにより 急性冠閉塞 にならずに安全 (7) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 ちりょう に治療することも可能となりました。これらのステント植え込みによ ぜんせかい かんどうみゃくけいせいじゅつ る多くの利点のために、全世界で 冠 動 脈 形 成 術 の中でステント植え 込みが占める割合は 90%以上になっています。 このように良いことずくめのように思えるステントですが、血管の中 けっせん ち かたまる に金属を植え込むために、そこに 血栓 (血が固まること)ができて詰ま う こ ご ってしまわないように、植え込み後4 週間はアスピリン(バッファリン 81 とかバイアスピリン)とチクロピジン(バナルジン)あるいはプラビッ クスやシロスタゾール(プ レタール)などの こうけっしょうばんやく 抗 血 小 板 薬 と呼ばれる やくぶつ ふくよう ひつよう 薬物 を 服用 する 必要 があ ります。このように薬物を 服用していても、植え込み 後 4 週間以内に血栓によっ て詰まってしまうこともわ ずかですが報告されていま す て ん と す。このことをステント けっせんへいそくしょう 血栓 閉 塞 症 、あるいは あきゅうせい す て ん と けっせんしょう はっせい ひ ん ど 亜急性 ステント 血 栓 症 と呼びます。その 発生 頻度はステント植え込 ていど み後の 0.1～0.2%程度とされています。 きんぞく かたい もくひょう びょうへん ステントは 金属 で出来ていて風船よりも硬いため、 目 標 の 病 変 ま も ち こ も う で持ち込もうとしても も ち こ め な い ばあい 持ち込めない場合もあります。ス そざい こうひんしつ テントの素材としては 高品質 な いりょうよう 医療用 ステンレスが用いられて こうせいせいぶん います。ステンレスの構 成 成分 の一つとしてニッケルという金 きんぞく 属がありますが、このニッケルに対する金属アレルギーを強く持って まれ いる人の中には、希 にステント植え込み後、色々なアレルギー性反応 かのうせい してき が起こる可能性も指摘されています。 (8) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 さいきょうさくりつ ふうせんちりょう ていか ステントは 再 狭 窄 率 を 風船 治療 よりも低下させますが、それでも さいきょうさくりつ 0%にすることは出来ません(実際には 30%前後の 再狭窄率 がありま そしき ぞうしょく す)。ステントの内側に新しい組織が 増 殖 してくるため、ステントの ないくう 内腔が植え込み後半年ぐらいで狭くなることがあります。この現象を せいのう さいきょうさく ステント内 再狭窄 (In-Stent Restenosis)と呼びます。ステントの 性能 こうじょう いろいろ ほうほう けんきゅう をもっと 向 上 させるために 色々 な 方法 が 研 究 されてきました。現 ごうきん 在ではニッケルをステンレスよりも少量しか含まないクロム合金を用 いたステントも使用されています。ここまでご説明したステントは金 ろしゅつ 属がそのまま露出していますので、”裸の金属”ステント = Bare-Metal Stent りゃく 略 してBMSとも呼ばれています。 やくざいようしゅつせい 薬剤 溶出性 ステント(DES: Drug-Eluting Stent) 冠動脈インターベンションにおける大きな進歩である冠動脈内ステン ないさいきょうさく ト植え込みにも、ステント内 再 狭 窄 (ISR: In-Stent Restenosis)とい う欠点があります。これに対して、DESと呼ばれる新しいステントが 用いられるようになってきました。 やくぶつ ぬ DESとはステントの表面に再狭窄を防ぐ薬物を塗ってあるステントの かんどうみゃくない ことです。これらの薬物は冠 動脈内 に植え込まれてから徐々に冠動脈 しんせいないまく 局所に作用し、ステント内再狭窄の原因であるステント内新生内膜 ぞうしょく よくせい 増 殖 を抑制し、これによってステント内再狭窄を予防します。現在ま りんしょう げ ん ば でに世界の中の 臨 床 現場で用いられているDESとしては、Cypher (サ イファー)と呼ばれるものと、TAXUS (タクサス)と呼ばれるものがあり めんえきよくせいざい ます。前者は薬剤として免疫抑制剤であるSirolimus (シロリムス)が用 こうがんざい いられ、後者のものは抗癌剤の一種であるPaclitaxel (パクリタキセル) が用いられています。世界的にこれらのステントの効果を検定するた だ い き ぼ りんしょう し け ん めに、大規模 臨 床 試験がたくさん行われてきました。その結果、これ はだか きんぞく らのDESはこれまでのステント(” 裸 の金属”ステント = Bare-Metal きょういてき さいきょうさく よくせい ちりょうご しんじ こ Stent : BMS)に比較して、驚異的に 再狭窄 を抑制し、治療後の心事故 しぼう かん さいけいひてきかんどうみゃく (死亡、心筋梗塞、冠動脈バイパス手術あるいは再経皮的冠動脈インタ ーベンションなどのこと)を減らすことが証明されました。DESが初め て患者さんに用いられたのは、1999 年ブラジル・サンパウロ(ダンチ・ パザネーゼ心臓病センター: Instituto Dante Pazzanese de (9) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 りんしょう Cardiologia)でのことでした。この時の患者さんたちはその後も 臨 床 けいか げんじゅう かんさつ べいこく 経過が 厳 重 に観察されて、世界に報告されています。2004 年の米国 しんぞうびょうがっかい 心臓病 学会(ACC: American College of Cardiology)において、これら さいしょ う え こ み の患者さん達(現在では、 「人間における最初の植え込み」ということか かしらもじ りんしょうせいせき ら、First-In-Manの頭文字をとり、これらの患者さん達の 臨 床 成績 りんしょう け い か は”FIM”と呼ばれています)の 4 年後の 臨 床 経過が報告されました。こ の報告では、4 年間が経過してもDESの再狭窄率は 0%であった、とい きょういてき けっか う驚異的な結果が明らかにされました。 ちみなに、私 齋藤 滋は 2007 年 6 月 18 日にこのダンチ・パザネー ゼ心臓病センターにおいて日本人医師として初めて経皮的冠動脈イン ターベンションをデモしました。この日は、日本人最初の移民が 1908 かさ ど ま る くなん こうかい 年に神戸港を笠戸丸で出航し、苦難の航海の後にサントス港に着いて きねん から、ちょうど 99 年目に当たる記念すべき日でした。 現在では、世界中で DES が用いられており、場所によっては全ステン ト植え込みの 90%が BMS でなく、DES が使われている国もあります。 かくめいてき す ぐ れ た りんしょうせいせき このように革命的に優れた 臨 床 成績を有するDESですが、いくつかの 問題点が存在すると言われています。それらは、 けっせんへいそくしょう こうけっしょうばんやく ① ステント血栓 閉塞症 を予防するために 2 種類の抗 血小板 薬を最低 かんこく 3 ヶ月から 6 ヶ月服用せねばならない(現在の勧告では最低 1 年間)。 これは、DESにおいては塗られている薬物の作用によりいつまでも きんぞくひょうめん かんどうみゃくない ろしゅつ 金属 表 面 が冠 動 脈 内 に露出し、このために血栓が出来ることがあ りえるからです。 ② DESの価格がBMSよりも非常に高価であるので、用いることのでき こすう せいげん るステント個数に制限がある。 かんじん ③ ステントそのものとしての性能が必ずしも良くないので、肝腎の びょうへん 病 変 にまでDESを持ち込むことができない場合がある(新しい DESではステントそのものの性能も非常に優れたものになってい ます)。 ④ 非常に太いステント、あるいは非常に細いステントがDESとして きょうきゅう 供 給 されないため、非常に太いあるいは細い冠動脈に植え込むこ とができない。 などです。これらの欠点に関しては今後もより性能の高いDESが開発 かいけつ され次第に解決されていくことと思われます。 (10) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 し ょ う か ま じ ゅ ん か ん き か ちなみに湘南鎌倉総合病院循環器科では次世代の薬剤溶出性ステント ゆうこうせい あんぜんせい けんしょう の日本人の患者さんに対する有効性と安全性を 検 証 するための厚生 ちけん 労働省監督下の治験を数多く行っていますし、齋藤 滋はそれらの治 しゅようけんきゅうしゃ 験の日本における 主要研究者 になっております。 この長年の努力により、日本国内でも 2009 年内には、次世代の DES で あるエンデバー(Endeavor)、サイエンス(Xience)あるいはプロムス (Promus)の使用が承認される見込みです。 ほうこうせいかんどうみゃくないけっせんせつじょじゅつ 方 向 性 冠 動 脈 内 血 栓 切 除 術 (DCA) こうせい 日本では風船治療に次いで、1993 年に厚生 ろうどうしょう いりょう よ う ぐ 労働省 より医療用具としての認可が降りた ちりょう き ぐ 治療 器具です。英語でDirectional Coronary かしらもじ Atherectomyと呼ばれ、その頭文字をとりDCA ほうこうせいかん と簡単に呼ばれます。直訳すると 方向性 冠 どうみゃくない あ て ろ ー む せつじょじゅつ 動 脈 内 アテローム 切 除 術 ということにな ります。アテロームというのは医学用語で どうみゃく こ う か かたまり さ し ことば 動 脈 硬化の 塊 のことを指し、この言葉から わ か る に ほ ん ご おおやけ さ だ め も分かるように日本語で 公 に定められた血 栓切除術という言葉は正しくはありません。文 は かん 字通りDCAではカンナのような刃で冠 どうみゃくない け ず り と り 動 脈 内 のアテロームを削り取り、それを かいしゅう 回 収 してきます。この治療法は悪い部分のみ りそうてき を切除できるので理想的に思えますが、欠点と き ぐ ふとく ひかくてき か た い しては、器具が太くしかも比較的硬いために限 られた病変しか対象とならないことです。また、 治療に要する時間も長くかかります。また、再 狭窄率も 20%以上になります。このようにDCA は欠点が多い器具であるため、その使用は限ら れた症例のみということになります。2008 年 ちりょうきぐ せいさん かいしゃ になって、この治療器具を生産していた会社は せいさんちゅうし 生産中止を全世界に発表しました。 (11) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 ロータブレーター ロータブレーター(Rotablator)は風船、ステントあるいはDCAとは異な せんたん ふんまつ こ ま か い ぬ ら れ た きんぞくきゅう り、先端に細かいダイヤモンド 粉末 が塗られた 金 属 球 を一分間に か た い せいぶん こなごな 150,000 回転以上で高速に回転させることにより、硬い 成分 を 粉々 に くだいて しかよう 砕いていく治療法です。ちょうど、歯医者さんで使われる歯科用ドリ ルを思い浮かべて下さい。歯科用ドリルも先端にダイヤモンド粉末が かたい 塗られた金属ドリルを高速で回転させることにより非常に硬い か る し う む しゅせいぶん し が カルシウムを 主成分 とする歯牙を削ることができます。先に、風船治 かくちょう ふ の う びょうへん 療の欠点として 拡 張 不能 病 変 が存在することを述べましたが、まさ しくロータブレーターはこのような硬い病変に対して用いられます。 ちんちゃく ほね カルシウムが 沈 着 して、骨 のようにとても硬くなった病変もロータ かたいぶぶん ふんさい ブレーターを用いることにより硬い部分を 粉砕 し、充分に拡張するこ せっけっきゅう とができるようになります。粉砕されたアテロームは 赤 血 球 よりも ち い さ い かたまり かんじょうみゃく ひぞう 小さい 塊 となるために冠動脈から冠 静 脈 に入り、やがて脾臓な ほそく しょり どで捕捉されて処理されてしまいます。 じゅくれん この治療法は非常に強力なものですが、それだけにその使用には 熟 練 けいけん ひつよう と 経験 が 必要 です。このため、日本においては全国 200 余りの病院で しか用いることができないように定められています。もちろん、湘南 鎌倉総合病院心臓センター 循環器科では当初から用いることができ ます。 カッティング・バルーン たんじゅん ひろげ 通常の風船治療では、狭くなった病変を中から 単 純 に拡げます。その びょうへん さ け め はいります かって 結果、 病 変 には裂け目が入りますが、この裂け目は勝手に入ってしま います。これに対して、カッティング・バルーン(Cutting Balloon)で びさい は は風船の表面 3 方向に微細な刃がついています。これによって、病変 に対して裂け目をその 3 方向のみに入れることができます。こうする (12) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 ゆうこう かくちょう ことによって、ある種の病変に対しては 有効 に 拡 張 することが可能 となります。 かんどうみゃくまっしょう ほ ご 冠 動 脈 末 梢 保護システム きゅうせいしんきんこうそく ふあんていきょうしんしょう きゅうそく 急 性 心筋 梗塞 や不安定 狭 心 症 、あるいは 急 速 に進行してきた びょうへん じょうみゃく 病 変 や、 静 脈 バイパス血管などに対して、ステント植え込みやバル かくちょう しぼう かたまり けっせん ーン 拡 張 を行った場合、時として病変部から脂肪の固まりや 血栓 その ぶっしつ かんどうみゃくまっしょう 他の 物質 が冠 動 脈 末 梢 に流れることがあります。こうなると、 びょうへんぶ きれい ひろがって ぶっしつ かんどうみゃくまっしょう 病変部 は綺麗に拡がっているのに、これらの 物質 が冠 動 脈 末 梢 の ほ そ い どうみゃく つ まったくけつえき ながれない じたい おちいる 細い 動 脈 に詰まり、 全く 血液 が流れないという事態に 陥る ことがあ ながれ な い ります。この現象は、 「流れが無い」、という英語から”No flow”と呼ばれ ます。 これは、非常に怖い合併症です。この合併症を予防するために、場合に よっては、冠動脈末梢保護システム(パークサージ: PercuSurge)という システムを用いることがあります。 もっともこのシステムは未だ不完全であり、全例に対して用いる訳には かんどうみゃくけつりゅう いきません。また、このシステムを用いている間は、冠 動 脈 血 流 が かんぜん すうふんかん と ぜ つ 完全 に 数分間 途絶しますので、通常のPCIに対して用いるには問題が あります。 そくせんぶっしつ またこれとは別に先端に目の細かい網が拡がり塞栓物質をトラップす るようにできたフィルターワイヤーというものも使われます。 (13) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 ほじょてき も ち い ら れ る き ぐ 補助的に用いられる器具 経皮的冠動脈形成術をより安全に、より確実に行うために各種の補助 的な器具を用いることがあります。 かんどうみゃくないちょうおんぱしんだん そ う ち ①冠 動 脈 内 超音波 診断 装置: IVUS (Intra-Vascular UltraSound) びさい ちょうおんぱかんさつ そ う ち とも呼ばれます。冠動脈内に挿入した微細な 超音波 観察 装置によって 冠動脈の中から病変の様子を観察する装置です。 かんどうみゃくないけつりゅうそくてい そ う ち ちょうおんぱ ②冠 動 脈 内 血 流 測定 装置: やはり 超音波 を冠動脈内で発射する ことによってドップラー効果を利用して冠動脈内の血流を測定する装 置です。 かんどうみゃくないあつそくてい そ う ち きょくしょけつあつ ③冠 動 脈 内圧 測定 装置: できます。 冠動脈内の 局 所 血圧 を測定することが かんどうみゃくないけっかんないしきょう びさい ないしきょう ④冠 動 脈 内 血 管 内 視 鏡 : 微細な 内視鏡 を用いることによって病 変の性状を詳しく観察することができます。 いちじてき はくどう ⑤一時的ペースメーカー: 心臓の 拍動 がゆっくりとなることがあり ます。このような場合には、一時的ペースメーカーを用いて心臓を電 しげき みゃくはくすう 気で刺激して 脈 拍 数 を保つようにします。 だいどうみゃくない ⑥ 大 動 脈 内 バルーン・パンピング: IABP (Intra-Aortic Balloon Pumping)とも呼ばれます。心臓のポンプとしての働きが弱っている時、 冠動脈の血流を増加させたい時、あるいは予防的に用いられます。足 つ け ね どうみゃく だいたいどうみゃく の付け根の 動 脈 ( 大 腿 動 脈 )から 30～40CCの細長い風船を だいどうみゃく 大 動 脈 に入れます。この風船を心電図と同期させながらヘリウム・ かくちょうき ふくらませ ガスによって心臓の 拡 張期 に膨らませます。これにより、心臓が休む 時にかわりに全身に血液を送り出します。 けいひてきじんこうしんぱい けいひてきしんぱい ほ じ ょ ⑦経皮的 人 工 心 肺 あるいは経皮的 心肺 補助: PCPS (Percutaneous Cardio-Pulmonary Support)とも呼ばれます。心臓の働きが極度に低下 した時に、足の付け根の動脈と静脈から管を心臓の近くまで挿入し、 じゅんかん 体の外に置かれたポンプを用いて血液を全身に 循 環 させます。この時 さんそ てんか に、血液に十分な酸素を添加させます。 さいしんいりょう き ぐ ⑧その他状況に応じて各種の 最新 医療 器具を用いることがあります。 (14) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ かんどうみゃくない ふうせん じっさい ちりょう き おこなわれる ぐ 冠 動脈内 に風船などの治療器具を持ち込むためには、まず動脈にカテ ーテルと呼ばれる管を入れる必要があります。カテーテルを動脈に入 あし つ け ね どうみゃく れる場所は主に３ヵ所あります。それは足の付け根の 動 脈 (= だいたいどうみゃく ちゅうどうみゃく てくび 大 腿 動 脈 )、肘の部分の動脈(= 肘 動 脈 )そして手首の動脈(= とうこつどうみゃく 橈 骨 動 脈 )です。この３ヵ所の中で大腿動脈と橈骨動脈が良く用いら れます。 だいたいどうみゃく かんどうみゃくけいせいじゅつ 大 腿 動 脈 よりの冠 動 脈 形 成 術 昔から良く行われている方法です。利点としては、術者にとって行い ふとい き ぐ そうにゅう やすい点と、DCAなどの太い器具も 挿 入 できるという点が挙げられま しゅぎ す。しかし、一般的に大腿動脈からの手技の後にはベッドの上での長 あんせい しゅっけつ い 安静 が必要であり、また足の付け根部分での 出 血 などの合併症も 起こりえます。 このため、PercloseとかAngiosealと呼ばれる特殊な止血のための器具 じゅつご あんせいじあいだ たんしゅく も用いられます。これらの器具を用いれば術後の安静時間を 短 縮 でき ます。 とうこつどうみゃく かんどうみゃくけいせいじゅつ 橈 骨 動 脈 からの冠 動 脈 形 成 術 これは現在、世界中でTRI (=TransRadial coronary Intervention)と呼 とういん ばれています。何を隠しましょうか、この言葉は 当院 で最初に用いら れ、全世界に広がった言葉なのです。この事実からも分かるように当 ぜんせかい 院はTRIにおいては全世界をリードする病院として有名です。 さいだい りてん らく TRIの 最大 の利点は、患者さんが楽 だ、という点です。手技終了後の つらい 患者さんにとっては辛いベッドの上での安静が必要でなく、また出血 がっぺいしょう による 合併症 はほとんど起こりません。しかし、医者から見ればTRI ぎじゅつ こうど じっし じゅくれん ひつよう はその 技術 が高度であり、その実施には 熟 練 が 必要 です。また、 とうこつどうみゃく ひかくてき ほ そ い どうみゃく ふとい き ぐ 橈 骨 動 脈 は比較的細い 動 脈 なので太い器具を用いた治療を行うこ とはできません。また、治療の後にカテーテルを入れた側の手首の みゃくはく ふ れ な く 脈 拍 が触れなくなることもあります。脈拍が触れないよりも触れるに じっさい こしたことはないですが、実際には脈拍が触れなくなったとしても、 とくしゅ ばあい 非常に特殊な場合を除けば何ら問題はありません。 (15) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 がっぺしょう 治療が終了し、明らかな合併症が無ければTRIでは数時間の軽い安静の よくよくじつ 後で自由に体を動かすことができます。そして普通は長くて翌々日、 はげしい 早くて治療当日に退院することができます。退院後、翌日からは激しい にくたいろうどう 肉体 労働 でない限り、いつもの仕事をすることが許可されます。激し い運動は 2 週間ぐらい避けるようにして下さい。また、特にステント か ど だっすい を植え込んだ後 4 週間は、過度な 脱水 は避けるようにしましょう。 えんてんか すいぶん ほきゅう せ り あ う 炎天下で 水分 を 補給 せずにゴルフで競り合う、などというのはもって か ど だっすい のほかです。過度な脱水になると血液が固まりやすくなり、ステント きけんせい の部分で血栓が出来る危険性があります。また、医師から指示のあっ かくじつ ふくよう たお薬は確実に服用するようにして下さい。もしも、お薬が体に合わ ないと感じられたならば、すぐに私たちに相談の電話を入れて下さい。 いちねんじゅう じ か ん たいせい い し たいき 循環器科では深夜でも 一 年 中 24時間 体制 で医師が待機しています からだ へんちょう ので、ご遠慮なされずにお電話下さい。また、何らかの 体 の 変 調 を れんらく 来たした場合にもご連絡下さい。 けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ ともなうき け ん せ い はかせ 経皮的冠動脈形成術はグルンツィッヒ博士によって 1977 年に初めて ちりょうせいせき た い す る かがくてき けんとう もとづいた 行われて以来、 治療 成績 に対する科学的な 検討 、それに基づいた きょういく ぎじゅつかくしん かいりょう 教 育 、そして 技術 革新 によるさまざまな 改 良 などが行われてきま ちりょうせいこうりつ いちじるしくこうじょう はんたい ちりょう ともなう した。この結果、治療 成功率 は 著しく 向 上 し、反対 に 治療 に 伴う きけんせい ひやくてき ていか 危険性は飛躍的に低下してきました。しかしこのような時代になって ちりょう ともなうきけんせい も 治療 に 伴う 危険性をゼロにすることは残念ながら出来ません。患者 ちりょう さんおよびご家族の方々もこの危険性を良くご理解の上で 治療 に のぞんで つ ね に きけんせい さいしょう 臨んで下さい。私たち医療サイドは常に危険性を 最 小 にするべく つとめて 努めています。患者さん方のご理解を得ることにより、これらの危険 性をより少なくすることが可能であると私たちは信じています。 ひじょう じゅうだい がっぺしょう 非常 に 重 大 な 合併症 ①死亡: 既に病気のために障害を受けている心臓に対して治療を行う ために、どうしてもその発生頻度をゼロにすることはまだ出来ません。 一般的に経皮的冠動脈形成術を受けられる患者さんの 0.1%(1000 人に (16) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 1 人の割合)で死に至ることがあるとされています。 しんきんこうそく はっせい かんどうみゃく へいそく お こ し て ② 心 筋 梗 塞 の 発生 : 冠 動 脈 の 閉塞 を起こして心筋梗塞になって しまうこともあります。心筋梗塞を起こせば、強い痛みが起こるだけ でなく、最悪の場合には死に至ることもあります。また、最悪の事態 きんきゅうかんどうみゃくばいぱすしゅじゅつ を避けるために 緊 急 冠動脈バイパス手術 を行わねばならない事態に なることもあります。 ③緊急冠動脈バイパス手術: やむを得ずに緊急で冠動脈バイパス手術 ゆけつ が必要となることがあります。この手術は輸血も必要ですし、手術は ぜんしんますい いちじてき ていし 全身麻酔の下で行われ、胸を開いて心臓を一時的に停止させ、 じんこうしんぱい 人 工 心 肺 を用いる必要があります。 じゅうだい がっぺしょう 重 大 な 合併症 上で述べましたような非常に重大な合併症以外にも重大な合併症が起 こりえます。 かんどうみゃく は れ つ まれ ①冠 動 脈 破裂: 希 にですが、病変を拡げた時に冠動脈が破裂してし まうことがあります。 しんのう ②心タンポナーデ: けつえき ふくろ 心臓は 心嚢 という 袋 で取り囲まれています。こ じゅうまん の袋の中に 血液 が 充 満 し、その結果心臓が外から圧迫されて十分に じたい 血液を送り出せなくなる事態を心タンポナーデと呼びます。心タンポ しんのうせん し た けつえき はいじょ ナーデが発生すれば、すぐに 心嚢穿 刺を行い、貯まった 血液 を 排除 せ かいきょう ねばなりません。また、場合によっては出血を止めるために開 胸 しゅじゅつ 手 術 が必要となる場合もあります。 ぞうえいざい しよう ③ 造影剤 の使用に伴う合併症: 経皮的冠動脈形成術を行うためには 造影剤という薬物を用いてレントゲンで冠動脈の状態が見えるように せねばなりません。残念ながらこの造影剤は多くの改良がなされた現 じんしょうがい 在でも、希にアレルギー反応や 腎 障 害 を引き起こすことがあります。 このため、私たちは造影剤の使用量が可能な限り少なくなるように努 力しています。 ひしん ひどいアレルギー反応の場合には、皮疹の出現だけでなく、血圧が低 せいもん ふ し ゅ 下したり、声門浮腫を起こしたりして、最悪の場合死亡につながるこ ともあります。 ほうしゃせん しょうがい ④ 放射線 による 障 害 : レントゲンを用いることが治療上必要です。 しかしながらレントゲンは放射線の一種ですので多量のレントゲン線 (17) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 ほうしゃせんしょうがい を浴びてしまうと 放射線 障 害 が起こることがあります。皮膚に対す ほうしゃせんしょうがい ちくせき ちくせきせんりょう おおく ほうしゃ る放射線 障 害 は蓄積していきます。この蓄積 線 量 が多くなると、放射 せん ひ ふ しょうがい けっか ひ ふ いしょく ひつよう じたい 線皮膚 障 害 の結果、皮膚移植が必要な事態に陥ることもあります。他 ひ ふ がっぺしょう の施設で時として報告されているこのような皮膚合併症を私たちは未 だ引き起こしたことはありません。私たちは、患者さんのレントゲン ひばく い つ も どりょく 被爆が少なくするように何時も 努力 しています。 しゅっけつせいがっぺしょう ⑤ 出 血 性合併症 : 治療に際しては動脈からカテーテルを入れる必 どうみゃく あつりょく つよい 要があります。動 脈 はその 圧 力 が強いので出血が起こりやすい血管 ちりょう さいちゅう けっせん です。また、 治療 の 最 中 はヘパリンという薬を用いて 血栓 が で き に く く ぎゃく しゅっけつ ゆうはつ 出来にくくなるような状態にしています。これは 逆 に 出 血 を 誘発 きょくど することになります。このような背景がありますので、 極度 の こうけつあつしょう ふ り じょうけん そろう のうしゅっけつ 高 血 圧 症 があるなどの不利な 条 件 が揃うと 脳 出 血 などがおこる ぶ い しゅっけつ ご ゆけつ こともあります。また、カテーテルを入れた部位から 出 血 し、後に輸血 しゅじゅつ ひつよう や 手 術 が 必要 となることもあります。 そくせんしょう はっせい ⑥ 塞 栓 症 の 発生 : 治療に当たってはカテーテルを冠動脈まで持ち だいどうみゃく どうみゃく こ う か びょうそう 込む必要があります。冠動脈だけでなく 大 動 脈 にも 動 脈 硬化 病 巣 どうみゃく こ う か がたくさんあります。カテーテルの通過に伴ってこれらの 動 脈 硬化の かたまり は が れ て 塊 が剥がれて、それが動脈血流に沿って流れ、体の一部にひっかか どうみゃくけつりゅう とぜつ って 動 脈 血 流 が途絶してしまうことがあります。また、カテーテル けっせん の一部に形成された血栓がはがれてひっかかることもあります。これ じょうたい そくせんしょう よ び ま す のう どうみゃく らの 状 態 を 塞 栓 症 と呼びます。例えば、脳 の 動 脈 にひっかかれ のうそくせんしょう ちょう どうみゃく ちょうかん ば 脳 塞 栓 症 が起こりますし、 腸 の 動 脈 にひっかかれば 腸 間 どうみゃくそくせんしょう 動 脈 塞 栓 症 を引き起こします。このような事態が起こらないよう に私たちはカテーテルの操作は何時も慎重に行うようにしていますが、 それでも完全にその発生を防ぐことは困難です。 とくしゅ どうみゃくそくせんしょう 特殊な 動 脈 塞栓症 としてコレステロール塞栓症が希にあります。こ ふ く ぶ だいどうみゃく けっしょう どうみゃく こ う か れは、腹部 大動脈 などからコレステロール 結 晶 を多く含む 動 脈 硬化 ちょうかんどうみゃく か し どうみゃくまっしょう そくせん プラークが 腸 管 動 脈 や下肢 動 脈 末 梢 に塞栓したためにおこりま そくせん は っ せ い ご すうしゅうかん あいだ あ れ る ぎ ー はんのう ともなうまんせいえんしょう す。塞栓発生後 数週間 の 間 にアレルギー反応を伴う慢性 炎 症 が起こ (18) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 ります。 か し じょうみゃく けっせん また、特に下肢からのカテーテル検査の後では、下肢 静 脈 に血栓が けいせい けっせん りしょうご ながれ はいそくせんしょう はいどうみゃく 形成され、その血栓が離床後に流れ、肺 動 脈 にひっかかる肺 塞栓症 が 起こることがあります。 くうき あるいは、カテーテル内に少量の空気が混入することによる空気 そくせんしょう 塞栓症 も起こりえます。 そくせんしょうはっせい ひ ん ど いずれにしてもこれら 塞 栓症 発生頻度は検査時間が長くなる程起こ がっぺしょうはっせい りやすいと言われています。従って、これらの合併症発生を予防する そうさ こんなん ために、カテーテル操作が困難で検査に時間がかかる場合には、私達 ちゅうだん え ん き は検査途中で検査を 中 断 延期する場合もあります。 かんせんしょう ゆうはつ いぶつ ⑦ 感 染 症 の 誘発 : 体の中に一時的にせよ異物を入れるため、それに 伴って感染症が起こることがあります。私たちはこのような事態を予 じゅつぜん け ん さ ばんぜん き た しゅぎじかん かのう かぎり 防するために、 術 前 検査には 万全 を来たし、手技時間を可能な限り みじかく いぶつ せっしょく じ か ん たんしゅく つ ね に せいけつ たもつ 短く して異物との 接 触 時間を 短 縮 するとともに、常に 清潔 を保つ ようにしています。しかし、完全に防ぐことは困難です。 せん し ぶ しゅうへん しんけいそんしょう ⑧穿刺部 周 辺 の神経 損 傷 : 穿刺の際に、血管と併走している神経を穿 け ん さ しゅうりょうご しゅっけつ 刺針で損傷することがあります。また、検査 終了後 の 出 血 によって あっぱくそんしょう 神経を圧迫 損 傷 することもあります。この結果、強い痛みが残ったり、 きんにくいしゅく 指が動きにくくなったり、あるいは手や足の筋肉萎縮を来すことがあ はんしゃせいこうかんしんけい ります。特に”反射性交感神経ジストロフィー”と呼ばれるものがありま しょうこうぐん す。これは”カウザルギー 症候群 ”とも呼ばれるものですが、何からの しんけいそんしょう 神経損傷 は引き金として、耐え難い持続性の痛みや損傷部位末梢の まれ きんいしゅく がっぺいしょう 筋萎縮を来たすものが有名です。これらの希な 合併症 に対しては、リ ちんつうざい と う よ こうせいしんやく とうよ はやいしょち ひじょう ハビリや鎮痛剤投与、あるいは向精神薬の投与などの早い処置が非常 こうかてき ごえんりょ に効果的ですので、御遠慮せずにご相談下さい。 ききょう さこつかじょうみゃくせん し みゃくないけいじょうみゃくせん し ⑨気胸: 鎖骨下静脈穿刺 や 内 頚 静 脈 穿 刺に伴って、肺の一部に穴を きょうくう 開けてしまって肺の空気が 胸 腔 にもれてしまい、結果的に肺を圧迫し てしまうことがあります。この状態は気胸と呼ばれます。適切な処置 により改善します。 じゅうとく ふせいみゃく ⑩ 重 篤 な 不整脈 の出現: カテーテルによる心臓に対する機械的刺激、 (19) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 しんしつせいきがいしゅうしゅく あるいは造影剤注入による化学的刺激などにより、心室性期外 収 縮 じょうしつせいきがいしゅうしゅく しんぼうさいどう や 上 室 性 期 外 収 縮 、あるいは 心 房 細 動 などの不整脈が誘発され こういしょう ることがあります。多くの場合、これらの不整脈は一過性で何の後遺症 しんしつせいひんぱくしょう しんしつさいどう じょみゃく も残しません。しかし、希に 心 室 性 頻 拍 症 、 心 室 細 動 、 徐 脈 あ しん て い し じゅうとく ふせいみゃく るいは心 停止などの 重 篤 な 不整脈 が出現することがあります。これ きんきゅう らの事態に対応して、当院の心臓カテーテル検査室では、 緊 急 で心臓 でんきてきじょさいどう だいどうみゃくない マッサージ、心臓ペーシング、電気的除細動 、 大 動 脈 内 バルーン・ けいひてきじんこうしんぱい ほ じ ょ そ う ち そうちゃく パンピング挿入あるいは経皮的 人工 心肺 補助装置 装 着 を行えるよ うに常時準備し、また訓練しております。 ⑪発熱: アレルギー反応や感染に伴って発熱することがあります。 ⑫その他、不測の合併症が起こることがあり得ます。 私たち湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科心臓カテーテル室は じゅうぶん けいけん つ ん だ い し 十 分 な 経験 を積んだ医師とコ・メディカルによって運営され、また そうび ききるい 装備されている機器類も最新のものを多く取り揃えています。また、 ちりょう せいか えいぶんろんぶん べいこく がくじゅつし 行われた 治療 などの成果は 英文 論文 として 米国 の 学術誌 に せっきょくてき とうこう しゅっぱん しんぞう 積 極 的 に 投稿 、 出 版 されています。このため、私たちの 心臓 か て ー て る し つ ちりょう こ う い カテーテル室での 治療 行為は日本あるいは世界の中で、最も安全に行 いっぱんてき われるものと考えています。一般的に言って、上に述べました大小さ がっぺしょう はっせい ひ ん ど ごうけい ていど まざまな 合併症 の 発生 頻度は 合計 で 1%程度とされています。ちなみ にほんしんけっかん がくじゅつ い い ん か い さいとう に日本心血管インターベンション学会 学 術 委員会(私、齋藤 ふくりじちょう しげる 滋 はこ がくじゅつ い い ん か い いいんちょう の学会の副理事長であり、かつ 学 術 委員会委員長でありました)が毎年 ちょうさ 行っておりました調査によれば 2002 年一年間に行われた 75,399 例の きんきゅう PCIにおいて死亡率は 0.36%、 緊 急 冠動脈バイパス手術となったのは しんきんこうそく 0.28%、心筋梗塞を併発したのは 0.42%でした。 ちりょう こんなん じゅうしょう 私たちの病院には他の病院では 治療 することが 困難 な 重 症 の かんじゃ 患者 さんが紹介されて治療を受けられます。ちなみに当院において、 2001 年一年間に治療を行いました経皮的冠動脈形成術施行例 1,070 例 しゅようがっぺしょうはっせいりつ の中では、主要 合併症 発生率 は、死亡 0.1%、緊急冠動脈バイパス術 無し、軽度な心筋梗塞併発 1%という成績でした。 (20) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ う け る かんじゃ りえき せまく つ どうみゃく こ う か 虚血性心疾患は冠動脈に狭くなったり、詰まったりする 動 脈 硬化 びょうへん 病 変 ができることによって引き起こされます。経皮的冠動脈形成術は かいはつ ちりょうほう ことなり 今まで 開発 されたどの 治療法 とも異なり、この動脈硬化病変そのもの ちょくせつちりょう おこない い み に対して 直 接 治療 を 行い ます。この意味で経皮的冠動脈形成術は虚 こんぽんてき ちりょうほう 血性心疾患に対する 根 本的 な 治療法 と言うこともできます。経皮的 こうか かずおおく りんしょうけんきゅう 冠動脈形成術の効果についてはこれまでに数多くの 臨 床 研 究 によ がくもんてき ちょうさ けんきゅう おこなわ って 学問的 に 調査 ・ 研 究 が 行わ れてきました。 たんきてき りえき 短期的な利益 しょうじょう げきてき かいぜん 強い狭心症の症状があれば、その 症 状 は 劇的 に 改善 します。また、 きゅうせいしんきんこうそく 先に述べましたように 急 性 心 筋 梗 塞 の場合には経皮的冠動脈形成 しぼうりつ さいほっさ かくりつ ていか 術を受けられることによって死亡率と再発作をおこす 確率 が低下しま す。 ちょうきてき りえき 長期的 な利益 た し びょうへん なんほん かんどうみゃく びょうへん じょうたい ばあい 他枝 病 変 ( 何本 もの冠 動 脈 に 病 変 がある 状 態 )の場合には、 びょうき しぜんけいか やくぶつりょうほう し ん じ こ はっせいりつ しぼうりつ 病気 の自然経過や 薬物 療 法 よりも心事故 発生率 (死亡率や、 しんきんこうそくはっせい さいちりょう ひつようりつ 心 筋 梗 塞 発生 あるいは 再治療 の 必要率 など)が低下することが分か はんとし すうねんいじょう じぞく っています。そして、この効果は 半年 から 数年 以上 にわたり持続し いっしびょうへん ます。 一 枝 病 変 (一本の冠動脈にのみ病変がある状態)の場合には、も しぜんけいか せいめいよご しぼうりつ さ ともと自然経過の生命予後が良いために、死亡率では差がでません。 はんとし すうねん やくぶつりょうほう しぜんけいか しかし、 半年 から 数年 にわたって 薬物 療 法 や自然経過よりも しょうじょう うんどうのうりょく かいぜん はんめい 症 状 や 運動 能 力 が 改善 されることが 判明 しています。 ちょうきてき り え き すうねんいじょう じぞく これらの 長期的 利益は 数年 以上 にわたり持続することが分かってい ちりょうほう かいはつ ますが、もともと 治療法 が 開発 されてから 30 数年間しか経過してい とうぜん なんじゅうねん ちょうきてき り え き ませんので、当然 のことながら 何 十 年 にもわたって 長期的 利益があ (21) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 わ るかどうかはまだ分かりません。 けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ う け ら れ な い ばあい かんじゃ ふ り え き こうむるさいだい ふりえき 治療を受けられない場合に患者さんが 被る 最大 の不利益は、治療を受 りえき きょうじゅ けることによる利益を 享 受 できないことです。 たんきてき ふりえき 短期的な不利益 きゅうせいしんきんこうそく ばあい 急 性 心 筋 梗 塞 の場合には経皮的冠動脈形成術を受けられない場合 しぼうりつ さいほっさ かくりつ あきらか ぞうか には死亡率や再発作の 確率 が明らかに増加します。狭心症の場合には、 ほっさ よくせい たりょう おくすり ひつよう 発作を 抑制 するために 多量 の お薬 が 必要 となります。 ちょうきてき ふりえき 長期的 な不利益 いたづら やくぶつりょうほう たよ いんきんこうそく じゅうしょう 徒 に 薬物 療 法 にのみに頼 っていると 心 筋 梗 塞 や 重 症 の ふせいみゃく お こ し て いのち お と す かのうせい ぞうか 不整脈 などを起こして 命 を落とす可能性が増加します。 つ ね に しんぞう た い し て ふあん か か え た せいかつ おく しごと また、常に 心臓 に対して不安を抱えた 生活 を送 られることは仕事をす うえ へいおん よせい お く ら れ る ばあい けっして よ い る上 でも、あるいは 平穏 な余生を送られる場合にも決して良いことと いかが は私は思いませんが、如何でしょうか？ きょけつせいしんしっかん た い し て い が い な けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ 虚血性心疾患に対しては経皮的冠動脈形成術 ちりょうほう い 以外の治療法は無いのですか？ きょうしんしょう け い ひ て き かんどうみゃく しんきんこうそく 狭心症 や心筋梗塞に対してはカテーテルを用いた治療法である、経皮的冠 動 脈 けいせいじゅつ 形 成 術 (PTCAとかPCIとも呼ばれます)が有名です。しかし、カテーテル治療以 外にも多くの治療法があります。これらの治療法についても良くご理解して下 さい。また、そもそも治療を受けられるか受けないで放っておくかは患者さん そうだん いりょう ご本人がご家族と良くご相談されて決められることであり、私たち医療サイド きょうせい から治療や検査を 強 制 することは出来ません。私たちは、治療や検査を受けら じゆう い れるか否かは し けってい けんり 患者さんご自身が自由意志で決定される権利があると考えてい じんけん ます。そして、そのような患者さんの 人権 を (22) とても大切なものと考えます。 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 たちば しかしながら、私たちはプロフェッショナルとしての立場から、患者さんが検 ゆうこう ちりょう つよ すす 査を受けられ、その結果何らかの有効な治療を受けられることを強く勧めます。 ことがら すべて きょけつせいしんしっかん かんじゃ じゅうよう また、以下に述べます 事柄 は全ての虚 血性 心 疾患 の 患者 さんにとって 重 要 ぜ ひ みなさまがたぜんいん い ち ど お め と お し て くだ なことですので、是非皆様方全員一度はお目を通して下さい。 にちじょうせいかつ かいぜん どうみゃく こ う か ねんれい 動 脈 硬化は生まれたての赤ちゃんには存在しません。しかし、年齢 を へ る したがってだれ お 経るに従って 誰 にでも動脈硬化は起こってきます。このため、動脈硬 せいじんびょう 化に伴う虚血性心疾患などは 成 人 病 の一つともされています。成人 にちじょうせいかつ ちがい はっせい ひ ん ど 病は 日 常 生活 の違いなどによりその 発生 頻度は大きく変化します。 かんどうみゃく き け ん い ん し じょきょ 冠 動 脈 危険因子の除去 べいこくみん しぼうげんいん だいたすう し め 心筋梗塞などの虚血性心疾患が 米国民 の死亡原因の大多数を占めて べいこく せ い ふ かたいなか いることを問題視した 米国 政府は 1950 年代から米国の片田舎である フラミンガムという人口数万人の町の全町民を、もちろん同意の上で とうろくかんさつ 20 年間にわたって 登録 観察 しました。これはフラミンガム研究と呼 りんしょうえきがく きんじとう ばれ、 臨 床 疫学 の金字塔とされている研究です。この結果、心筋梗 いんし 塞を引き起こしやすい因子が幾つか分かりました。 けっしょう こう しんきんこうそく ①高コレステロール 血 症 : コレステロールが高い人は 心 筋 梗 塞 を 起こしやすいことが分かりました。日本人で、どの程度のコレステロ じょうげんち ール値が 上限値 として適当かについては、多くの議論が為されてきま じょうげんち しんぞう した。現在一般的に考えられているコレステロールの 上限値 は、心臓 ほっさ 発作を既に起こしたことのある人では 200～220 mg/dlです。コレステ あくだま ロールの中でもいわゆる 悪玉 コレステロールと呼ばれるLDLコレス しんぞう ほ っ さ テロールの値が重要です。既に 心臓 発作を起こしたことのある患者さ んでは、LDLコレステロール値が 100 mg/dl以下になることが目標です とうにょうびょう ② 糖尿病 : とうにょうびょう きょけつせいしんしっかん 糖 尿 病 があれば 虚 血 性 心 疾 患 になりやすいこと へいきんけっとうち が分かっています。具体的には一ヶ月間の 平均 血糖値の良い指標とさ れているヘモグロビン A1C(正式にはグリコ・ヘモグロビンA1Cです) が 7.0%未満となることが目標です。 (23) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 こうけつあつしょう おちいり や す い ③ 高血圧症 : 高血圧症があれば虚血性心疾患に 陥り 易いことが分 もくひょうけつあつち さいこうけつあつ さいていけつあつ かっています。 目 標 血圧値は 最高 血圧 150 mmHg以下、 最低 血圧 みまん ただし じゃくねんしゃ ちゅうねんしゃ とうにょうびょう 90 mmHg未満です。但し、 「 若 年 者 、 中 年 者 あるいは 糖 尿 病 を ゆ う す る かんじゃ きょけつせいしんしっかん へいはつ きけんせい 有する 患者 さん」においては、虚 血性 心 疾患 を 併発 する危険性が たかい もくひょうけつあつち 高いため、 目 標 血圧値は 140/90mmHg未満とすべきだとの意見も強 くあります。 きつえん ④喫煙: タバコが肺がんを引き起こす危険性については皆様方もご存 知だと思います。しかし、それ以上にタバコを吸うことによって虚血 はっせいきけんせい 性心疾患の 発生 危険性が 10 倍以上も増加することをご存知でしょう ぜ ひ か？ タバコは最も心臓に悪いものです。是非、タバコは辞めて下さ い。ちなみに、私自身 昔はたくさんタバコを吸っていましたが、も うすっかり辞めて 20 年以上になります。 ひまん ⑤肥満: 肥満があると明らかに狭心症や心筋梗塞に陥り易いことも判 が ん ば っ て ひょうじゅんたいじゅう い じ 明しました。頑張って 標 準 体 重 を維持するように心がけましょう。 こうにょうさんけっしょう つうふう ⑦ 高 尿 酸 血 症 ( 痛風 ): しんこう どうみゃく こ う か 高尿酸血症を放置していると、 動 脈 硬化 そくしん しょくじりょうほう やくぶつりょうほう の 進行 を 促進 してしまいます。このため、食 餌 療 法 や 薬物 療 法 に より治療する必要があります。 かぞくれき にくしん かたがた ⑧虚血性心疾患の家族歴: 肉親 の 方々 に虚血性心疾患になっている 方がおられると心筋梗塞や狭心症になりやすいことも分かっています。 残念ながらこの因子はご本人の努力では如何ともしがたいものがあり ます。 ⑨メタボ: メタボという言葉は多くの方が聞かれているでしょう。正 しょうこうぐん 確には、メタボリック・シンドローム( = 症候群 )のことです。これは しんだんきじゅん ていしょう 日本で見いだされた概念です。色々な診断基準が 提 唱 されていますが、 ないぞう し ぼ う ふくい 腹部の内臓脂肪が増加している状態です。このため、腹囲が増加して いる方々は、メタボの可能性があります。メタボになると、色々な病 気になる可能性が高くなります。 うんどう ぶ そ く かいしょう 運動不足の 解 消 ひごろ てきど うんどう つづける 日頃、適度に 運動 を続けることが大切です。重いものを持ち上げるよ き ば る む さ ん そ うんどう うな、気張るような運動、これを無酸素運動と呼びますが、このよう (24) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 きんにく にゅうさんたいしゃ な運動は筋肉の 乳 酸 代謝に結びつき、心臓に強い負荷を与えます。そ し ぼ う さん のような運動ではなく、空気を吸い込んで体内のブドウ糖や脂肪酸を こ う き せ い たいしゃ ゆう さ ん そ うんどう 好気性代謝に結びつけるような有酸素運動(エアロビクスとも呼びます はげしい ね)を行うことが心臓に対して良い、とされています。ですから、激しい うんどう へいちほこう 運動 をする必要はありません。毎日 1 時間程度の平地歩行を続けるこ じどうしゃ うんてん とが重要です。私は、自動車を運転することを止めました。そして、 つうきん さい 可能な時には自転車に乗るようにしています。通勤の際にはなるべく 歩くようにしましょう。 かいしょう ストレスの 解 消 しごと しゃかい うけながす 気持ちをゆったりと持ち、仕事や 社会 の中でのストレスを受け流すよ しゅみ あせ いらだ うにしましょう。趣味を持つことも大切です。そして、焦ったり苛立っ たりしないようにしましょう。 む こ き ゅ う しょうこうぐん かいぜん 無呼吸 症 候 群 の改善 睡眠中に大きないびきと共に呼吸が数秒間、時には 10 秒間以上も止ま む こ き ゅ う しょうこうぐん る方がおられます。このような呼吸は無呼吸 症候群 と呼ばれ、色々な ひまん 原因で起こる、とされています。しかし、現代で最も多い原因は、肥満 ひろう ちくせき や疲労の蓄積とされています。最近、この呼吸をする方には虚血性心 せんもんい 疾患の合併が多い、とされています。専門医にご相談されることも必 たいじゅう げんりょう せいかつしゅうかん かいぜん つと 要ですが、まずは 体 重 の 減 量 と生活 習 慣 の改善に努めましょう。 やくぶつりょうほう 昔から狭心症に対する薬物療法としてはニトログリセリンが有名です。 のーべるしょう そうせつ ニトログリセリンはあのノーベル賞を 創設 したノーベル博士がダイナ げんりょう マイトの 原 料 として発明した物質です。この結果、ノーベル博士は膨 りえき きぞう ざいだん げんし 大な利益をあげ、後にその利益を寄贈しこれがノーベル 財団 の原資と ふ し ぎ げんしょう はっけん なりました。このダイナマイト工場で不思議な 現 象 が 発見 されまし こういん た。狭心症のためにいつも胸を痛がっている 工員 の 1 人が、ダイナマ (25) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 な ぜ か むね らく イト工場の中で働いている時には何故か 胸 が楽 になることが分かりま とっこうやく した。このことから、ニトログリセリンが狭心症に対する 特効薬 であ はっけん きょうしんしょう とっこうやく ることが 発見 されました。ノーベル賞と 狭 心 症 の 特効薬 との関係、 きょうみ なかなか 興味 をそそるものがありますね。 か が く こうぞうじょう しょうさんき ぶ ん し はいれつ ニトログリセリンは化学 構 造 上 、硝酸基 と呼ばれる分子 配列 を持っ ばくはつりょく みなもと かんどうみゃく ています。この硝酸基は、 爆 発 力 の 源 であると同時に、冠 動 脈 ちょくせつかくちょう さよう を 直 接 拡 張 させる作用を持っているのです。この事実から、ニトロ しょうさんやく そうしょう グリセリンなどの薬物は 硝 酸 薬 と、 総 称 されています。 しょうさんやく なかま 硝 酸 薬 の仲間 ニトログリセリン、ニトロペン®、ニトロール®、アイトロール®、バソ しょうさんやく レータ®、ニトロダーム®、ニトロール・スプレー®などは い わ れ る なかま きょうしんしょうほっさ よぼう かいぜん 硝酸薬 と げきてき こうか 言われるものの仲間です。 狭 心 症 発 作 の予防と 改善 に 劇的 に効果 ただし きょうしんしょう びょうき しんこう たいして よぼうこうか があります(但し、 狭 心 症 という 病気 の 進行 に対しての予防効果は こんぽんてき かいけつほう たとえ わるい ありませんし、根本的 な 解決法 ともなりません。例えは悪いですが、 たん いたみどめ おもわれる ぶなん 単 なる痛み止めと思われるのが無難です)。このニトログリセリンの こうか げきてき 効果は 劇的 ですので、胸の痛みがニトログリセリンによっておさまれ しんだん くだせる ば、それだけで狭心症という 診断 が下せるほどです。副作用として脳 ずつう の血管が拡張することによる頭痛が起こることがあります。 ぜ っ か とうよほう 早い効果を期待するニトログリセリンは舌下投与法が用いられます。 ほっさ ど め こうくうない ふんむ また、同様に発作止めのためのニトロール・スプレーも 口腔内 に噴霧 こうくうねんまく きゅうしゅう やくぶつ かんぞう ぶんかい します。 口腔 粘膜 から 吸 収 された 薬物 は 肝臓 で 分解 されること すみやか かんどうみゃく とうたつ ぜっか なく速やかに冠 動 脈 まで 到達 することができます。このための、舌下 とうよ こうくうない ふ ん む 投与や 口腔内 噴霧なのです。 こうかんしんけいしゃだんやく ベータ交感神経遮断薬 しんぞう かじょう うごき おさ ベータ交感神経遮断薬は 心臓 の 過剰 な動きを抑 えます。これによって さんそ えいよう しょうひりょう おさえ 心臓の酸素と 栄養 の 消 費 量 が抑えられます。この結果、狭心症発作 (26) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 き き す ぎ る みゃくはく おそく が起こりにくくなります。薬が効きすぎると 脈 拍 が遅くなりすぎるこ とがあります。 きっこうやく カルシウム拮抗薬 アダラート®、アムロジン®、ノルバスク®、ヘルベッサー®などの薬で ちょくせつどうみゃく かくちょう やっこう はっき す。 直 接 動 脈 を 拡 張 することによって 薬効 を発揮します。狭心 かんどうみゃく けいれん いけいきょうしんしょう 症の中でも特に、冠 動 脈 の 痙攣 を伴う狭心症( 異 型 狭 心 症 とか あんせいじきょうしんしょう かんれんしゅくせいきょうしんしょう 安静時 狭 心 症 、あるいは 冠 攣 縮 性 狭 心 症 などと呼ばれます) とっこうやく きっこうやく くだもの に対しては 特効薬 とも言われます。カルシウム 拮抗 薬 の中には、果物 いっしょ ふくよう さよう つよく のグレープフルーツなどと 一緒 に 服用 すると、その作用が強くなり ふくさよう あらわし や す く やくぶつ 副作用を 現し 易くなる 薬物 もありますので、注意が必要です。アダラ えいきょう ート、カルスロットなどは 影 響 を強く受けますが、アムロジン、ノル バスクなどは影響を受けにくいと言われています。 アスピリン ほんらい バッファリン 81 ねつ 錠®やバイアスピリン®のことです。 本来 、熱 さまし くすり どうみゃく こ う か よぼう どうみゃく こ う か けっか の 薬 であったアスピリンが、 動 脈 硬化の予防や 動 脈 硬化の結果 お こ る のうそくせん のうこうそく しんきんこうそく きょうしんしょう よぼう ゆうこう 起こる 脳塞栓 、脳梗塞 、心 筋 梗 塞 あるいは 狭 心 症 の予防に 有効 こうけっしょうばん であることが分かりました。この作用は、アスピリンの持つ抗 血 小 板 さよう けっしょうばん にんげん からだ なか しゅっけつ 作用によるとされています。 血 小 板 は 人間 の 体 の中 で 出 血 を と め る たいせつ はたらき になって いっぽう どうみゃく こ う か 止める 大切 な 働き を担っています。しかし、その 一方 で 動 脈 硬化を お こ し て どうみゃく たいして わるいさよう 起こしている 動 脈 に対しては時として悪い作用をします。これを あ す ぴ り ん そ し ばんのう ひやく アスピリンが阻止するのです。アスピリンは今や 万能 の秘薬とまで言 ふくようりょう おおすぎる ぎゃくこうか われるくらいです。但し、 服 用 量 が多すぎると 逆効果 だとも言われ いちにちいちじょう にじょう さいてき ます。 一日 一 錠 から 二錠 が 最適 とされています。アスピリンは いかいよう ゆうはつ い いたみ おぼえ 胃潰瘍を 誘発 することがありますので、胃の痛みを覚えられたならば まれ ぜんそく よ ば れ る すぐに医師に報告して下さい。また、希 にアスピリン 喘息 と呼ばれる ぜんそくよう こきゅうこんなん はつ 喘息 様 の 呼吸 困難 が誘発 される場合もあります。 (27) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 そ の た こうけっしょうばんやく その他の抗 血 小 板 薬 パナルジンやプラビックス、そしてシロスタゾールなどです。ステン トの部分でも述べましたように、特にパナルジンは強力な抗血小板作 けっせん 用を有しているため、冠動脈内ステント植え込み後のステント 血栓 へいそく よ ぼ う も ち い ら れ ま す やくざい のうこうそく 閉塞 予防のために用いられます。また、これらの 薬剤 は、脳 梗塞 の よ ぼ う やく へいそくせい か し どうみゃくこうかしょう ちりょう 予防 薬 として、あるいは 閉塞性 下肢 動 脈 硬化症 の 治療 薬としても 用いられます。 じゅうとく かんしょうがい けっきゅうげんしょうしょう パナルジンは時に 重 篤 な 肝障害 や 血 球 減 少 症 を起すことがあり がっぺしょう ふくようかいしご ます。これらの重篤な合併症は服用開始後2 ヶ月以内に起こるので、は しゅうかん いっかい けつえきけんさ じめて服用された場合には最初の 2 ヶ月間は 2 週 間 に一回の血液検査 ぎ む づ さいきん がっぺしょうはつげんひんど が義務付けられています。また、最近ではこれらの合併症発現頻度が 少ないプラビックスも用いられるようになっています。 ちはつせい けっせんしょう 薬剤溶出性ステントが植え込まれた場合には遅発性ステント 血栓症 けっせん (植え込み後半年以上してから血栓がステント部に形成され突然冠動脈 きゅうせいしんきんこうそく とつぜんし が閉塞し、急性心筋梗塞 や突然死に結びつく危険性が指摘されていま す)を予防するためにアスピリン+パナルジン(プラビックス)の にじゅうこうけっしょうばんりょうほう すいしょう 二重抗血小板療法 を最低でも一年間は続けることが 推 奨 されてい ます。 こうけっしょうばんやくふくようちゅう これらの 抗血小板薬服用中 に止むを得ぬ事情で服用を休まれる場合 には、必ず主治医に連絡して下さい。 ワーファリン こうぎょうこやく ワーファリンは抗 凝固 薬 と呼ばれています。体の中の血液を固める作 用をブロックします。この薬物は非常に強力な薬剤ですので、血液検 とうやくりょう けってい 査によって効き具合をチェックしながら 投 薬 量 を 決定 します。 りそうてき こくさいひょうじゅんか ひ り つ 理想的にはINR(=International Normalized Ratio: 国際 標 準 化 比率 )という値が 2.0 前後にあることが良いとされています。もちろんのこ びょうたい もくひょうち じょうげ とながら、その患者さんの 病 態 によってこの 目標値 は 上下 します とうよりょう せいかく (このINRという値を用いることが、ワーファリン 投与量 の 正確 な決 こくさいてき すいしょう ふせいかく 定を行う上で、国際的に 推 奨 されています。しかし未だに不正確な古 あなた いTTという検査値が用いられている場合もあります。もしも貴方がワ ふくよう ーファリンを服用されているにもかかわらず、INRという検査を受け (28) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 たんとう い し ていないのであれば、担当医師にご相談下さい)。ワーファリンの ききぐあい たいちょう しょくもつせっしゅ 効き具合は 体 調 や 食 物 摂取 によって大きく影響されます。特に、 なっとう きょくたん おおく おうりょくしょく や さ い せっしゅ 納豆 や 極 端 に多くの 黄 緑 色 野菜の 摂取 によって、その効果は失 なっとう われます。従って、ワーファリンを服用している時には、特に納豆は しんぼうさいどう 残念ながら食べることが出来ません。ワーファリンは 心 房 細 動 や じんこうべん ち か ん ご こうはん しんきんこうそくご し ん き のう て い か じ 人工 弁 置換後、あるいは 広範 な 心筋 梗塞後、また心機 能 低下時など のうこうそく よ ぼ う の脳 梗塞 予防に対して用いられることがあります。ワーファリンを服 せつじょ ばっし 用している時に行われる何らかの手術、ポリープ 切除 あるいは抜歯な げんじゅう かんり ちゅうい ひつよう どには 厳 重 な管理と 注意 が 必要 です。ワーファリンはとても大切な き き す ぎ る 薬ですが、利き過ぎると出血を起こす危険があります。この中には、 はぐき しゅっけつ し ぎ ん しゅっけつ び しゅっけつ ひ か しゅっけつ かんせつないしゅっけつ 歯茎からの 出 血 (歯齦 出 血 )、鼻 出 血 、皮下 出 血 や 関節 内 出 血 じゅうとく のうないしゅっけつ しょうかかんしゅっけつ などだけでなく、 重 篤 な 脳内 出 血 や 消化管 出 血 などもあります。 ていきてき 従いまして、ワーファリン服用中は定期的なINRのチェックを必ず行 ひつよう って頂く 必要 があります。 そがいやく ACE阻害薬 どうみゃく レニベース®、カプトリル®、チバセン®などです。動 きんちょうじょうたい 脈 の 緊張 状態 かいじょ を 解除 します。 やくざい ARBと呼ばれる薬剤 どうみゃく きんちょうじょうたい かいじょ ディオバン®、ブロプレス®などです。 動 脈 の 緊 張 状 態 を 解除 し ます。 なかま スタチンの仲間 メバロチン®、ローコール®、リピトール®、リポバス®などです。コレ かんぞう ごうせい おさえる ステロールの 肝臓 での 合成 を抑えることによってコレステロール値 にじてき を下げます。これによって二次的に狭心症や心筋梗塞を抑えることが できます。 (29) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 た やくぶつ その他の薬物 とうにょうびょう こうけつあつ こうにょうさんけっしょう りにょうざい 糖 尿 病 、 高血圧 や 高 尿 酸 血 症 に対する薬、 利尿剤 あるいは きょうしんやく ふくよう 強 心 薬 なども必要に応じて 服用 する必要があります。 だ い き ぼ りんしょう これらの薬物の中で、今まで世界じゅうで行われてきた大規模 臨 床 しけん にじてき よぼうこうか 試験によって虚血性心疾患に対する二次的な予防効果(=その後に急性 しょうめい 心筋梗塞や突然死が起こる可能性が低下する)が 証 明 されている やくぶつ こうかんしんけいしゃだんやく いちぶ 薬物 としては、アスピリン、ベータ 交 感 神 経 遮断薬 、一部のカルシ きっこうやく そがいやく しょうさんやく ウム 拮抗薬 、ACE阻害薬そしてスタチンがあります。 硝 酸 薬 は しょうじょう げきてき かいぜん ざんねん よぼうこうか しょうめい 症 状 を 劇的 に 改善 しますが、 残念 ながら予防効果は 証 明 されて いません。 かんどうみゃくばいぱすしゅじゅつ 冠動脈バイパス手術は 1950 年代の昔に米国で開発された手術法です。 詰まったり狭くなったりした冠動脈の先に、新たに血管をつないで わきみち 脇道 (バイパス)を通して血液を流す手術法です。このバイパスとして あし じょうみゃく だいふくざいじょうみゃく むね ないそく どうみゃく 用いる血管には、足 の 静 脈 ( 大 伏 在 静 脈 )、胸 の 内側 の 動 脈 ( ないきょうどうみゃく 内 胸 動 脈 )その他の動脈が用いられます。 ひとびと いのち これまでに多くの人々の 命 を救ってきた手術ですが、やはり心臓に対 じゅうだい しゅじゅつがっぺしょう する手術ですので 1～2%程度の 重 大 な 手 術 合併症 を伴います。心 ぎじゅつてきしゅうれん 臓外科医はこの合併症を少しでも低下させるために、 技術的 修 練 を つづける しゅじゅつほう かいりょう 続けるだけでなく 手 術 法 の 改 良 を常に行っています。 (30) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 お よ み け い ひ て き かん どうみゃく こ れ ま で お読み に な り 、 経皮的 冠 動 脈 けいせいじゅつ けいひてきかんどうみゃく 形 成 術 ・経皮的冠動脈インターベンション きょけつせいしんしっかん について、そして虚血性心疾患というものに り か い いただ ついてご理解 頂 けましたか？ むずかしいないよう いちど こんなん しつもん 難しい 内容 なので一度でご理解して頂くのは 困難 かも知れません。ご 質問 な い し かんごし かんごふ どがございましたならば医師や看護師(看護婦)にご質問ください。そして、患者 ちりょうほう ないよう ちりょうほう う け る りえき さんとご家族が病気について、治療法 の 内容 について、治療法 から受ける利益 こうむるかのうせい ふりえき と 被る 可能性のある不利益について十分にご理解して頂くことをお願いします。 しょうなんかまくらそうごうびょういんしんぞう じゅんかんきか そして、私たち 湘 南 鎌 倉 総 合 病 院 心臓 センター循環器科のスタッフ、 しょくいんいちどう びょうき ちりょう 職 員 一同 と一緒になって 病気 を 治療 していきましょう。 きょけつせいしんしっかん 私たち、湘南鎌倉総合病院心臓センター せかい ちりょう 循環器科は 虚 血 性 心 疾 患 の 治療 に せいか おいてこれまでにも世界をリードする成果をあげてきました。これらの成果を べいこくゆうめい い が く せんもんし ろんぶん はっぴょう 過去 10 年間にわたり、20 本以上の 米国 有名 医学専門誌に 論文 として 発 表 し ろんぶん ぜんせかい じゅんかんきか い し よ てきました。これらの 論文 は全世界の循環器科医師に読まれてきました。これ せかいじゅう きょけつせいしんしっかん た い す る ちりょうせいせき いちじるしくこうじょう により 世界中 で 虚 血 性 心 疾 患 に対する 治療 成績 が 著しく 向 上 してきま かんじゃ ごかぞく かたがた ぜんせかい ひとびと いのち すく した。私たちは 患者 さんおよびご家族の 方々 とともに全世界の 人々 の 命 を救 じ ふ も こんご どりょく っているという自負を持って今後とも 努力 していきます。 (31) 湘南鎌倉総合病院心臓センター循環器科における経皮的冠動脈形成術の説明文と同意書 けい ひ てき かん どう みゃく けい せい じゅつ どう い しょ 経皮的冠動脈形成術同意書 わ た し しょうなんかまくらそうごうびょういん しんぞう 私たち、湘 南鎌倉総合 病 院 あんしん あんぜん ちりょう じゅんかんきか かんじゃ き ほ ん て き じんけん まもり ご か ぞ く 心臓センター循環器科は患者さんの基本的人権を守り、ご家族と けんさ もっともたいせつ か ん が き ほ ん ほうしん もども安心して安全な治療・検査を、お受け頂くことを最も大切に考えております。この基本方針 じっせん かんじゃ う けんさ ちりょう まえ かんじゃ わたしども ないよう を実践するために、患者さんが受けられる検査・治療の前に、患者さんが私どもよりその内容、 い ぎ か ん か ん が がっぺしょう じゅうぶん せつめい り か い う な に じゅうよう 意義、考えられる合併症について 十 分 な説明とご理解を受けられることを何よりも 重 要 と が ひつよう けんさ ちりょう か ん じゅうぶん な っ と く い か 考えていますし、必要です。この検査および治療に関して、十 分 にご納得されたならば、以下の しょめいらん し ょ め い たんとう い し ほんどういしょ て い し ゅ つ ご けんさ 署名欄にご署名の上、担当医師にお渡し頂きたく存じます。本同意書ご提出後であっても、検査 ちりょう じっし とき ど う い て っ か い じ ゆ う ・治療の実施までいかなる時にもご同意をご撤回されることはご自由であります。そしてそのご てっかい いこう た い しんりょう か ん ほんけんさ ちりょう う 撤回によって、それ以降のあなたさまに対する 診 療 に関して、本検査・治療をお受けにならな こうむる いがい ふ り え き いことにより被る可能性のあること以外のいかなる不利益を受けられることはありません。 わたくし い し せつめい い 私 は医師( し しょめい ひつよう [説明医師の署名が必要])か びょうめい たいして ら、 病 名 （ ）に対して けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ ひつようせい りえき 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 の 必要性 、その治療により得られる考えられる利益と ふりえき きけんせい がっぺいしょうなど せつめい う 不利益、あるいは危険性、そして 合 併 症 等 についての 説明 を、受けました。 せつめいぶん よ く よ み ぎもんてん い し むんてら う け なっとく また、説 明文 を良く読み疑問点については医師からの 説明 を受け 納得 しまし じょうき りょうしょう うえ けいひてきかんどうみゃくけいせいじゅつ う け る しょうだく た。 上記 を 了 承 の上 で、 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 を受けることを 承 諾 す きんきゅう さい たんとうい はんだん しょうだく るとともに、緊 急 の際 には担当医の 判断 にゆだねることを 承 諾 いたします。 へいせい 平成 かんじゃ 年 月 日 じゅうしょ 患者 様 住 所 かんじゃ しめい 患者 様氏名 だいりにん 印 じゅうしょ 代理人様 住 所 だいりにん しめい 代理人様氏名 印 (32)
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