目次 1 環境調整技術療養生活の環境調整 …………………………………………………………………… 2 ベッドメーキング ……………………………………………………………………… 9 リネン交換 ……………………………………………………………………………… 21 2 食事援助技術食事介助仰臥位で食事摂取する患者 ……………………………………………………… 32 食動作機能に障害がある患者 …………………………………………………… 39 嚥下に問題がある患者 …………………………………………………………… 44 栄養モニタリング ……………………………………………………………………… 59 食生活支援 ……………………………………………………………………………… 74 水分出納のモニタリング …………………………………………………………… 86 水分摂取援助 …………………………………………………………………………… 98 経管栄養法流動食の経鼻的注入 …………………………………………………………………105 胃瘻からの流動食の注入 …………………………………………………………117 3 排泄援助技術自然排尿・排便援助トイレ介助 ……………………………………………………………………………134 腸管運動促進（腰背部温罨法） …………………………………………………139 排泄介助便器を用いる場合 ……………………………………………………………………143 尿器を用いる場合 ……………………………………………………………………149 おむつ交換 ………………………………………………………………………………154 尿失禁ケア ………………………………………………………………………………161 vii 目次排尿誘導 …………………………………………………………………………………167 導尿 ……………………………………………………………………………………171 膀胱留置カテーテルの挿入 …………………………………………………………177 膀胱留置カテーテルの管理と抜去 …………………………………………………185 浣腸 ……………………………………………………………………………………190 摘便 ……………………………………………………………………………………197 ストーマ造設者のケア …………………………………………………………………203 自然排便法 ……………………………………………………………………………207 灌注排便法 ……………………………………………………………………………217 4 活動・休息援助技術体位変換の介助仰臥位から側臥位へ …………………………………………………………………222 臥位から端座位へ ……………………………………………………………………230 ストレッチャーへの移動・移送 ……………………………………………………237 車椅子への移乗・移送の介助 ………………………………………………………245 歩行・移動の介助歩行器（アーム付き四輪歩行器）を使用する場合 …………………………255 松葉杖を使用する場合 ……………………………………………………………260 廃用症候群予防の介助 …………………………………………………………………265 関節可動域訓練の介助 …………………………………………………………………275 安静への介助 ……………………………………………………………………………287 入眠・睡眠の援助 ………………………………………………………………………294 5 清潔・衣生活援助技術入浴介助通常の浴槽での介助 …………………………………………………………………304 機械浴での介助 ………………………………………………………………………311 部分浴 viii 足浴 …………………………………………………………………………………316 手浴 …………………………………………………………………………………323 目次陰部洗浄 …………………………………………………………………………………328 全身清拭 …………………………………………………………………………………333 洗髪 ……………………………………………………………………………………343 口腔ケア …………………………………………………………………………………351 整容爪切り …………………………………………………………………………………360 整髪 …………………………………………………………………………………364 衣生活援助：寝衣交換 …………………………………………………………………367 6 呼吸・循環を整える技術吸引 ……………………………………………………………………………………378 エアゾール吸入療法 ……………………………………………………………………384 体位ドレナージ …………………………………………………………………………389 呼吸訓練 …………………………………………………………………………………393 酸素療法 …………………………………………………………………………………405 胸腔ドレーン挿入時・留置中のケア ………………………………………………412 人工呼吸器装着中のケア ……………………………………………………………420 体温調整 …………………………………………………………………………………429 7 創傷管理技術創傷管理 …………………………………………………………………………………436 包帯法 ……………………………………………………………………………………443 褥瘡の予防ケア …………………………………………………………………………448 8 与薬の技術経口与薬 …………………………………………………………………………………462 皮膚塗擦 …………………………………………………………………………………466 点眼 ……………………………………………………………………………………470 直腸与薬 …………………………………………………………………………………474 皮膚貼付剤の貼付 ………………………………………………………………………479 皮内注射 …………………………………………………………………………………483 ix 目次皮下注射 …………………………………………………………………………………487 筋肉内注射 ………………………………………………………………………………492 末梢静脈内注射 …………………………………………………………………………499 点滴静脈内注射 …………………………………………………………………………504 輸液ポンプの準備・操作・管理 ……………………………………………………513 シリンジポンプの準備と管理 ………………………………………………………518 中心静脈注射刺入の介助 ……………………………………………………………………………522 ドレッシング交換 ……………………………………………………………………529 インスリン療法の管理 …………………………………………………………………532 輸血の管理 ………………………………………………………………………………539 ［参考資料］抗生物質の用法と副作用の観察 ……………………………………549 ［参考資料］麻薬施用の管理 …………………………………………………………553 9 救命救急処置技術意識レベルの把握 ………………………………………………………………………558 １次救命処置と２次救命処置 ………………………………………………………566 救急法（早い通報） ……………………………………………………………………568 気道確保 …………………………………………………………………………………576 気管挿管 …………………………………………………………………………………584 人工呼吸 …………………………………………………………………………………594 胸骨圧迫心臓マッサージ ……………………………………………………………600 除細動自動体外式除細動器（AED ） …………………………………………………610 直流除細動器 …………………………………………………………………………616 圧迫止血法 ………………………………………………………………………………624 10 症状・生体機能管理技術呼吸の観察 ………………………………………………………………………………634 脈拍測定 …………………………………………………………………………………637 体温測定 …………………………………………………………………………………640 x 目次血圧測定 …………………………………………………………………………………647 視診 ……………………………………………………………………………………652 触診 ……………………………………………………………………………………657 打診 ……………………………………………………………………………………664 聴診 ……………………………………………………………………………………670 問診（面接） ……………………………………………………………………………677 ［検査時の介助］心電図 ………………………………………………………………680 ［検査時の介助］内視鏡検査 …………………………………………………………684 ［検査時の介助］パルスオキシメトリー …………………………………………688 ［検査時の介助］腰椎穿刺 ……………………………………………………………691 採尿，尿検査 ……………………………………………………………………………695 動脈血採血の準備と検体の取り扱い ………………………………………………700 静脈血採血注射器を使用する場合 ……………………………………………………………703 真空採血管を使用する場合 ………………………………………………………706 簡易血糖検査 ……………………………………………………………………………709 11 感染予防の技術スタンダードプリコーション（標準予防策）手洗い …………………………………………………………………………………714 防護用具の着用 ………………………………………………………………………723 洗浄・消毒・滅菌の適切な選択 ……………………………………………………735 感染性廃棄物の取り扱い ……………………………………………………………744 無菌操作（滅菌物の取り扱い） ……………………………………………………751 針刺し防止対策と針刺し後の対応 …………………………………………………759 12 安全管理の技術療養生活の安全確保 ……………………………………………………………………770 転倒・転落防止 …………………………………………………………………………772 誤薬防止 …………………………………………………………………………………778 患者誤認防止 ……………………………………………………………………………782 xi 目次管・ライン類の事故防止 ……………………………………………………………784 放射線曝露防止 …………………………………………………………………………787 薬剤曝露防止 ……………………………………………………………………………788 13 安楽確保の技術安楽な体位の保持 ………………………………………………………………………796 温罨法温湿布 …………………………………………………………………………………804 湯たんぽ ………………………………………………………………………………809 冷罨法冷湿布 …………………………………………………………………………………812 氷枕，氷囊，氷頸，C M C 製品 …………………………………………………815 足浴（密封式［Y 式］足浴法） ……………………………………………………819 リラクセーション ………………………………………………………………………823 精神的安寧を保つための看護ケア …………………………………………………828 付録臨地実習において看護学生が行う基本的な看護技術の水準 …………………842 看護技術についての到達目標 ………………………………………………………845 索引 ……………………………………………………………………………………849 xii 部分浴足浴本庄恵子部分浴とは，①血液循環を促進させる，② 爽快感を得る，③苦痛を緩和する，④入眠を目的促進させる，などの目的で，身体の一部分を以下の諸点を目的に行う．①足部が清潔に直接，温湯に浸して洗うことである．部分浴なり，においがとれる，②くつろぎや爽快感の種類には，手浴，足浴，座浴，肘浴がある．を得る，③皮膚の状態を改善する，④全身を入浴できない場合や，部分的な清潔保持が必温める，⑤創傷の治癒を促進させる4)．要な場合，部分浴を行うと清拭よりも清潔にできる1)2)．定義足先から足首あるいは下腿までを温湯に浸使用物品（＊は必要時）足浴用洗面器，ピッチャー２個（かけ湯用・水温調節用の水），防水シーツ，石けん，ウォッシュクロス（ガーゼ，またはスポンジ），バして洗う一連の行為を助けたり，代わって洗スタオル，温度計，タオルケット，爪切り＊，ったりすること3)．［科］保湿クリーム＊，当て枕＊，手袋＊．同義語・類似語：なし実施手順とそのポイント足浴の準備１事前のアセスメントを行う ▶適応：入浴できない患者，自分で足浴できない患者，下肢に浮腫がある患者．注意循環動態の変動が激しい患者． ▶足浴前後で異常がないか確認をする．血圧，脈拍などの循環動態をはじめとするバイタルサインズのチェックを行う．血圧の変動や脈拍の乱れなどが 316 あるときには，実施をとりやめることも検討する． ▶ここでは仰臥位で解説するが，座位保持が可能な場合は，座位で行ったほうが爽快感が得られる．２必要物品を準備する３患者に足浴を実施することを説明する４環境を整える ▶患者の移動可能な範囲に応じて，ベッドサイドのみならず，風呂場など，洗い流しができる最適な場所を選択する． ▶室温を調節する． ▶カーテンあるいはスクリーンを用いて，患者のプライバシーを守る．５足浴の準備をする清潔・衣生活援助技術 ⎜ ⎜ 部分浴足浴図１ベッド上での足浴 ▶仰臥位で行う場合，寝衣の裾を膝の上まで上げ，掛け物は足元に扇子折りにしておく． ▶下肢にタオルケットを掛け，膝下約10cmのところで折り返す． ▶タオルケットの両端を持ち，膝を曲げて，タオルケットを大腿の下で交差させて，殿部の下へ差し入れる（図１）．，爪の状態，においなどを観察す ▶皮膚の状態（発赤，創，乾燥，浮腫など）る． ▶防水シーツとバスタオルを足の下に敷く． ▶湯を入れた洗面器を足の脇に置く． ▶湯は40℃前後とし，患者の好みの温度に調節する． 317 禁忌高温の湯では熱傷を起こすことがある．必ず湯の温度を確認すること． ▶足白癬のある患者の足浴を行う場合は，手袋を着用する．感染予防の観点からも大切である．足浴の実施６足浴を行う（図２）図２足浴の仕方患者の下腿を看護師の前腕で支えるように，下腿の下から手を入れ，踵部を手掌で持ち上げる．患者は，下肢に力を入れずに上げておくことができる．（川島みどり編著：実践的看護マニュアル；共通技術編，改訂版，看護の科学社，2002，p. 205‑206．より，一部改変） ▶一方の手で患者の下肢を下から支え，他方の手で洗面器を足の下へ移動させる． ▶仰臥位で足浴していると，患者は下肢が視界に入らない．そのため突然，下肢に触れられると驚き，循環動態に変化が起きるおそれもあるので，かならず声かけをし，説明しながら実施する． ▶患者の下肢を支えたまま，他方の手で足に湯をかけ，患者に温度を確認してもらい，必要に応じて調節する． ▶患者の両足を洗面器に入れて，しばらく浸す． ▶ウォッシュクロスに石けんをつけて，足をていねいに洗う． ▶指間は汚れがたまりやすいので，ていねいに洗う． ▶洗い終わったら，足を一足ずつ支えて持ち上げ，ピッチャーで湯をかけて，すすぐ．足浴後の処置７足浴後のケアを行う ▶バスタオルの上（洗面器の横）に足を下ろし，バスタオルで軽く覆う． 318 ▶洗面器を取り除く． ▶バスタオルで水分を拭き取る． ▶防水シーツとバスタオルを取り除き，タオルケットをほどいて，下肢を伸展させる． ▶必要なときは，爪を切り，保湿クリームを塗る． ▶寝衣の裾を下ろして整え，掛け物を整える．８後片づけをし，記録するケースへの適用 ▶麻痺があり，点滴をしているケース女性，69歳．脳梗塞による右半身麻痺があり，知覚鈍麻がある．自力での下肢の屈曲保持は困難である．静脈内持続点滴を行っている．［右下肢麻痺がある場合の留意点］右下肢を保持するための，当て枕を用意する．膝の下に枕を入れると安定する．特に麻痺のある右下肢は，当て枕を用いるなどして，倒れないように安全に体位保持を行う．麻痺側は知覚が鈍いので，傷をつくりやすく，また循環障害などにより浮腫も起きやすいので，下肢の状態をよく観察することも大切である．麻痺側では温度覚も鈍っているので，やけどをしない温度（適温は40℃ 前後）の湯を準備する．麻痺していない健側である左下肢から入れて，温度を確認してもらう．［点滴をしている場合の留意点］環境や体位を整えるときには，点滴ルートのトラブルの有無を確認し，ルートが衣類や物品などの下敷きにならないように注意する．実施後，点滴ルートのトラブルがないか確認する．関連して起こりうる有害事象・湯温の不適切さによる熱傷．・ケア施行時のルートトラブル．・体位保持が不安定なために起こる，打撲や転倒． 319 エビデンス（１）足浴の効果（1979）は，20分以上の足浴時間をとることが望ましいとしている．それが不可能なときは，足背皮膚温が足浴10分で最高値を示・香春（2004）は文献レビューを行い，足浴すことや，足浴終了後30分を経過しても足に関して以下のことが明らかになりつつあ浴前の値に戻っていないことから，足浴時るとしている．①足浴は呼吸・循環動態の間10分でも足部は温められるとしてい生理的負荷が少ない技術であり，末梢皮膚る18)．血流量を促進する．②足浴は，温度によって副交感神経系，交換神経系に影響を及ぼ（４）糖尿病患者と足浴（自覚症状の軽減）・糖尿病性末梢神経障害患者への足浴の効果し，足浴終了後は副交換神経が優位となる．を検討した高橋，布施（2003）の研究では， ③40〜41℃・10分間の足浴は，対象に快の足浴をした群では，「冷える」「しびれる」感情をもたらす．④①〜③から，足浴によ「一皮かぶる」といった自覚症状が，有意にる睡眠導入効果，リラックス効果が期待さ軽減していることが明らかとなった19)．れる5)．（５）褥瘡患者と足浴・多くの文献が，足浴により，リラクセーシ・山田ら（2002）は，足浴により，肩甲帯，ョン，入眠が促進される原因をあげている仙骨部，大転子部の皮膚温の有意な上昇が（参考表１)6)7)8)．（２）温度・足浴の温度は，40〜41℃が適当としている文献が多い9)〜16)．・服部ら（2003）は，多くの研究の実験条件が40〜41℃であることから，40℃が適温であり，自律神経系や心理面への影響から， 38℃ではリラクセーションを，42℃では覚醒度を高めるとしている17)．（３）時間・足浴の時間は，対象者の全身状態や好みを考慮して決定することが多い．しかし玄田 320 みられたことを報告している．このことから，足浴は，局所のみならず全身の循環動態に影響があると考えられ，褥瘡の予防や治療にも効果が期待されている20)．今後の課題と可能性・生理学的な実験や，睡眠導入などへの試みから，足浴の効果が明らかにされつつある．・今後は，対象者の特性による足浴の方法の検討や，サンプリングの仕方などについての精度を上げた実験研究が必要となるだろう．参考図表参考表１足浴によりリラクセーション，入眠が促される理由・爽快感をもたらす．・心身がリラックスする．・ここちよい疲労感がある．・副交感神経を優位にするため，末梢や全身の血管を拡張し，血液循環を促進する．・身体各部の組織や細胞に，必要な栄養素や酸素がスムーズに供給され，蓄積している疲労を回復させる働きがある．・入浴や足浴により一時的に温度を上げることで，身体の温度を下げようとする活動が開始され，結果的に身体の深部温度を下げ，入眠を促す効果がある．・人との触れ合い（タッチング）効果がある．（小松浩子，他：看護実践の根拠を問う，南江堂，1998，p.10．小玉香津子，他編：看護の基礎技術Ⅰ，学習研究社，1995，p.347，357．日本看護協会：［ビデオ］くつろぎと安らぎをもたらす清潔援助（基礎看護学 vo l.9），日本看護協会出版会，1998．を参考にして作成）引用・参考文献 1) 大岡良枝，他：なぜ？がわかる看護技術LESSON，学習研究社，1999． 2) 三上れつ，他：演習・実習に役立つ基礎看護技術；根拠に基づいた実践をめざして，ヌーヴェルヒロカワ，2003． 3) 日本看護科学学会看護学学術用語検討委員会（第６期）：生活行動への直接的援助に関する領域の用語検討結果報告（２），日本看護科学学会誌，22（4）：67‑89，2002． 4) 前掲 3)． 5) 香春知永：看護実践をとおした看護技術の根拠の学びを援助する；臨地実習で足浴技術の患者への適用を学ぶ，看護展望，29（8）：88‑94，2004． 6) 小玉香津子，他編：看護の基礎技術 I，学習研究社，1995． 7) 小松浩子，他：看護実践の根拠を問う，南江堂，1998． 8) 日本看護協会：［ビデオ］くつろぎと安らぎをもたらす清潔援助（基礎看護学vol.9），日本看護協会出版会，1998． 9) 川島みどり編著：実践的看護マニュアル；共通技術編，改訂版，看護の科学社，2002． 10) 前掲 1)． 11) 前掲 2)． 12) 前掲 3)． 13) 前掲 6)． 14) 前掲 7)． 15) 氏家幸子，他：基礎看護技術，第５版，医学書院，2000． 16) 服部恵子，他：看護技術を支える知識に関する一考察；足浴に関する文献を通して 321 1992〜2001，順天堂医療短期大学紀要，14：139‑150，2003． 17) 前掲 16)． 18) 玄田公子：足浴の生体に及ぼす影響，滋賀県立短期大学学術雑誌，20：112‑115，1979． 19) 高橋香名，他：糖尿病性末梢神経障害患者の自覚症状に対する足浴の効果について第34回日本看護学会集録；成人看護 II，日本看護協会出版会，2003，p.135‑137>． 20) 山田昌代，他：褥瘡患者の足浴効果についての検討第33回日本看護学会集録；総合看護，日本看護協会出版会，2002，p.74‑76>． 21) 西田直子：清潔ケアのエビデンス；足浴と生体反応，臨牀看護，28 （13）：1971‑1983，2002． 322