看護記録①

看護記録①
看護記録とは
看護記録とは
• 看護師の責任で記載する公的な患者個人の
記録」(看護学大辞典第2版)
• 「看護記録とは、看護過程の実施を証明するも
の」(看護体制検討会1984年)
• 看護実践の記録は、看護職の思考と行為を示
すものである。看護実践の内容等に関する記
録は、他のケア提供者との情報の共有や、ケ
アの継続性、一貫性に寄与するだけでなく、ケ
アの評価及びその質の向上に加え、患者情報
の管理及び開示のために貴重な資料となる。
看護職は必要な情報を効率よく、利用しやすい
形で記録する」(看護業務基準2006年改訂版)
診療情報とは
• 診療情報
– 診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等につ
いて、医師またはその指揮監督下にある医療従事
者が知りえた主観的、客観的情報。
• 診療録
– 医師法第24条所定の文書
• 診療記録等
– 診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検
査成績表、エックス線写真、助産録、看護記録、そ
の他診療の過程で患者の身体状況、病状等につい
て作成、記録された書面、画像等の一切
日本医師会「診療情報の提供に関する指針より」
看護記録の法的位置づけ
• 助産録
– 保健師助産師看護師法第42条所定の文書
• その他の看護職が記載する看護記録
– 明確な法的な規定はない
看護記録に関する指針の整備
1997年
医療法にインフォームド・コンセントが努力規定として明記される。
1998年
「カルテ等の診療情報の活用に関する検討会」報告書(厚生省)におい
て、看護記録を含む診療記録の開示と法制化が提言される。
「医療提供体制の改革について」(医療審議会中間報告)にて、医療に
おける情報提供の推進が盛り込まれ、レセプトが開示される。
1999年
「国立大学付属病院における診療情報の提供に関する指針(国立大
学医学部付属病院長会議常置委員会)
「診療情報の提供に関する指針」(日本医師会)
「都立病院における診療情報の提供に関する指針」(東京都)
「看護記録の開示に関するガイドライン」(日本看護協会)
2000年
診療報酬改定において、患者への情報提供を推進し、診療情報の提
供・管理体制整備を図る観点から診療報酬上の評価がなされる。
2003年
「診療情報の提供等に関する指針」(厚生労働省)
2005年
「看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針」(日本看護協会)
看護記録の開示に関するガイドライン
• 看護記録を含む診療記録等
の開示がなぜ求められてい
るか、開示の意味は何か、
看護記録をどのように整える
か等、記録開示を推進する
ために必要とされる事項をま
とめたもの。
• このガイドラインの作成に至
るまでの関係省庁・団体の動
向や、看護記録の法的位置
づけ、情報提供の推進のた
めの環境整備、それにともな
う看護管理者の役割、今後
の展望などについて書かれ
ている。
看護記録および
診療情報の取り扱いに関する指針
•
•
2003年の個人情報保護法の成立
および、「診療情報の提供等に関
する指針」(厚生労働省)を受け、
1999年に作成した「看護記録の開
示に関するガイドライン」を改定し
たもの。
看護者が専門職として社会的責任
を果たすために必要な看護記録お
よび診療情報の取り扱いに関する
基本的な考え方を示すものとされ、
①診療情報の提供の目的と看護
者の役割を明確にする、②診療情
報の提供における看護者の主体的
な役割を示す、③診療記録開示の
目的に適う看護記録のありかたを
示す、④看護記録を含めた診療情
報等の個人情報の保護に関する
基本的考え方を示す、の4点を目
的としている。
看護記録の構成要素
①
②
③
④
基礎(個人)情報
看護計画
経過記録
看護サマリー
日本看護協会編(2005)看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会出版社、p31
看護記録の構成要素①
基礎(個人)情報
• 看護を必要とする人についての属
性・個別的な情報が記載されたもの。
• 看護を必要とする人を理解し、現在
あるいは今後必要とされるケアや問
題を判別したり、ケアを計画し、実行
したりするうえで基礎となるもの。
日本看護協会編(2005)看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会出版社、p31
看護記録の構成要素②
看護計画
• 看護を必要とする人の問題を解決するための個別
的なケアの計画を記録したもの。
• 看護計画は患者に説明し、患者・家族の同意を得て
いることを記録する。入院後速やかにその患者に応
じたケアを提供するため、患者・家族のニーズを考
慮し24時間以内に立案することが望ましい。
• 標準看護計画は、看護を必要とする人の特定の問
題を解決するために研究結果を活かした共通する
看護実践をあらかじめ記載したもの。実際に患者に
適用する場合は個別性を考慮し、追加・修正を行う。
日本看護協会編(2005)看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会出版社、p31
看護記録の構成要素③
経過記録
• 看護を必要とする人の問題の経過や治療・処
置・ケア・看護実践を記載したもの。
• 看護記録には、叙述的な記録と計画一覧表(フ
ローシート)がある。
• 叙述的な記録には、経時記録、SOAP、フォーカ
スチャーティングなどがある。
• 経過一覧表(フローシート)は、ルーチンのケア、アセ
スメント、特定の問題の経過等について、項目を
設定し、図や記号などで簡潔に状況を記載する
ものである。
日本看護協会編(2005)看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会出版社、p31
看護記録の構成要素④
看護サマリー
• 看護を必要とする人の経過、情報を要約した
もの。
• 必要に応じて作成する。施設を変わる際や在
宅ケアへの以降の際に、ケアの継続を保証
するために送付する。
日本看護協会編(2005)看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会出版社、p31
本日のまとめ
• 看護記録は、診療記録の一つとして非常に
重要なものである。
• 看護記録を残すことについて、法的に明確な規定は
ない
• 日本看護協会の看護記録および診療情報の
取り扱いに関する指針によれば、看護記録
「基礎(個人)情報」「看護計画」「経過記録」
「看護サマリー」の4つの構成要素からなる。
参考文献
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Tony Harington.早野真佐子訳(2002).アメリカの看護記録の発展とその
未来.インターナショナルナーシングレビュー.25(1).48‐50
日本看護協会(2000).看護記録の開示に関するガイドライン.日本看護
協会
井部俊子他監修(2005).看護管理概説.日本看護協会出版会
井部俊子他監修(2004).看護経営・経済論.日本看護協会出版会
井部俊子他監修(2005).看護情報管理論.日本看護協会出版会
井部俊子他監修(2005).看護管理基本資料集.日本看護協会出版会
上泉和子他著(2003).看護管理.医学書院
日本看護協会看護業務サポートデスクHP 看護記録.(2007.6.8).
http://www.nurse.or.jp/tools/support/kiroku/kiroku_1.html
引用文献
•
南裕子.日本看護協会(2000).看護記録の開示に関するガイドライン.
日本看護協会
•
日本看護協会編(2005).看護記録および診療情報の取り扱いに関する
指針.日本看護協会.