青ペンでご記入願います。ふりがな ※お薬の内容のメモ、熱型表など

問診票②
受診日　平成　年　月　日
青ペンでご記入願います。
ふりがな
お誕生日
男・女
名　前　様
平成　年　月　日
★身長　ｃｍ　★体重　kg　★今の体温　℃
診察の参考にさせて頂きますので、該当する項目のチェックをよろしくお願いいたします。
今日はどうしましたか？（　熱、　咳、　鼻汁・鼻閉、　嘔気・嘔吐、　下痢、　腹痛、　頭痛、　発疹、
のど痛い、　検査の結果、　医師の指示あり受診(※その後の経過もご記入ください））
該当する症状に○をお願いします
症状
学校・園・クラス名(
どのように、どのくらい　いつから
)
熱
咳
多い、　少し、　痰がからむ、　ぜろぜろする、　ぜーぜーする、
鼻汁、鼻閉
多い、　少し、　水様、　どろどろ、　黄緑
嘔気、嘔吐
昨日　回、今日　回、　咳で吐く、
下痢
昨日　回、今日　回、　水様、　どろどろ、　白い、
腹痛
頭痛
発疹
頭、　顔、　手足、　全身、　痒い、　水疱あり、
その他
水分摂取（普通・いつもの半分・とれない）
食事摂取（普通・いつもの半分・とれない）
睡　眠（普通・時々起きる・眠れない）
機　嫌（普通　・少し悪い　・悪い）
他の病院にかかっている（　はい　・　いいえ　）　※お薬の内容のメモ、熱型表などあれば一緒に受付にお出し下さい。
☆希望の薬の剤形（　シロップ、こな、錠剤・カプセル　）
2014/08/01 小林小児科クリニック

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