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アナフィラキシーの評価および管理に関する世界アレルギー機構ガイドライン

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アレルギー 62(11),
1464―1500,2013(平25)
特 集
World Allergy Organization Guidelines for the Assessment
and Management of Anaphylaxis
アナフィラキシーの評価および管理に関する
世界アレルギー機構ガイドライン
F. Estelle R. Simons, MD, FRCPC1), Ledit R. F. Ardusso, MD2), M. Beatrice Bilò, MD3),
Yehia M. El-Gamal, MD, PhD4), Dennis K. Ledford, MD5), Johannes Ring, MD, PhD6),
Mario Sanchez-Borges, MD7), Gian Enrico Senna, MD8), Aziz Sheikh, MD, FRCGP, FRCP9),
and Bernard Y. Thong, MD10)
翻訳:日本アレルギー学会 Anaphylaxis 対策特別委員会
海老澤 元宏:国立病院機構相模原病院臨床研究センター(委員長)
伊藤 浩明:あいち小児保健医療総合センター
岡本 美孝:‌千葉大学大学院医学研究院耳鼻咽喉科頭頸部腫瘍科
塩原 哲夫:杏林大学医学部皮膚科学教室
谷口 正実:国立病院機構相模原病院臨床研究センター
永田 真:‌埼玉医科大学呼吸器内科/アレルギーセンター
平田 博国:獨協医科大学呼吸器・アレルギー内科
山口 正雄:帝京大学医学部呼吸器・アレルギー内科
Ruby Pawankar:‌日本医科大学小児科(JSA-WAO 連携特別委員会)
本稿は次に挙げる World Allergy Organization Journal と J Allergy Clin Immunol の補遺として刊行されたものである.
Simons FER, Ardusso LRF, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledford DK et al. World Allergy Organization guidelines for the
assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organization Journal 2011; 4: 2, pp 13-37.
(doi:10.1097/WOX.0b013e318211496c)Access at http://www.waojournal.org/content/4/2/13
Simons FER, Ardusso LRF, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledford DK et al. World Allergy Organization anaphylaxis
guidelines: Summary.(See appendix for full guidelines). Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011;127
(3):
587-593.e22. Access at: http://www.jacionline.org/article/S0091-6749%2811%2900128-X/fulltext
すべての内容は World Allergy Organization と Elsevier の許諾のもと翻訳された.
Department of Pediatrics & Child Health, Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Canada, 2)Cátedra
Neumonología, Alergia e Inmunología Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina, 3)Allergy Unit, Department of Internal Medicine, University Hospital Ospedali Riuniti, Ancona, Italy, 4)Pediatric
Allergy and Immunology Unit, Ain Shams University, Cairo, Egypt, 5)University of South Florida College of Medicine,
Tampa, FL, 6)Department of Dermatology and Allergy, Technology Universitat Muenchen, Munich, Germany, 7)Centro
Medico Docente La Trinidad, Caracas, Clinica El Avila, Caracas, Venezuela, 8)The Allergy Unit, Verona General Hospital, Verona, Italy, 9)Center for Population Health Sciences, The University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom,
10)
Department of Rheumatology, Allergy & Immunology, Tan Tock Seng Hospital, Singapore
1)
F Estelle R Simons, Room FE125 820 Sherbrook Street, Winnipeg, Manitoba, Canada, R3A 1R9
E-mail:[email protected]
Copyright©2011 by World Allergy Organization
F. Estelle R. Simons, et al.
1465
抄録:図解された世界アレルギー機構(World Allergy Organization: WAO)アナフィラキシーガイ
ドラインは,アナフィラキシーに関する世界的なガイドラインが存在しないことを受けて作成され
た.このガイドラインの作成以前に,アナフィラキシーの診断および治療に不可欠な基本情報が世
界的に不十分であることが報告されていた.このガイドラインは,6 大陸の 100 名を超えるアレル
ギー/免疫専門医が関与している.勧告の根拠としては,2010 年 12 月末までに刊行された文献に
より裏付けられた,入手可能な最も有力なエビデンスに基づいている.
このガイドラインでは,
重度または致死的なアナフィラキシーの患者の危険因子,アナフィラキシー
を増殖させる促進因子,妊婦,乳幼児,高齢者,心血管疾患患者など要注意患者におけるアナフィ
ラキシーについて概説する.また,迅速な臨床診断が最も重要であると位置付け,緊急時に必要と
される,設備が不十分な環境でも実施できる基本的な初期治療を重点的に示している.初期治療で
は,文書化された緊急時用プロトコールを作成して定期的な訓練を行い,アナフィラキシーと診断
した後の迅速な支援要請,アドレナリン(エピネフリン)の筋肉注射,患者の仰臥位または楽な体
位の確保と下肢の挙上を速やかにかつ同時に行う.必要な場合に追加して行うきわめて重要な手順
として,酸素投与,気道確保,静脈路の確保と急速輸液,継続的な胸部圧迫法による心肺蘇生の開
始がある.頻回かつ定期的にバイタルサインおよび心肺状態を(可能であれば継続的に)モニタリ
ングする必要がある.
このガイドラインでは,基本的な初期治療に難治性のアナフィラキシーの管理についても簡潔に述
べる.また,日常生活の場でアナフィラキシーを再発した場合の自己治療の準備,アナフィラキシー
の誘因の確定,誘因の回避と免疫調節による再発予防の重要性を強調している.さらに,普及と実
施に関する新たな戦略の概要を示し,世界的に検討すべきアナフィラキシーに関する研究課題を提
唱している.
Key words:anaphylaxis ―― risk factors ―― clinical diagnosis ―― adrenaline
(epinephnine) ―― antihistamines ―― glucocorticoids
(WAO Journal 2011; 4:13-37)
異はあるものの,発生率の上昇傾向が認められ
はじめに
る4)―7).国際的な研究に基づいて推定された生涯有
世界的に共通して使用されているアナフィラキ
病率は 0.05~2% である4).
シーの定義は,
「重篤で致死的な広範あるいは全身
公衆衛生学的には,アナフィラキシーは死因と
性の過敏反応」および「急速に起こり,死に至る
して稀なものとみなされている7)―13).正確な致死率
.
を明らかにすることは困難である.患者の状況や
患者とその介護者がアナフィラキシーを過小認識
様子に関する詳細な病歴を目撃者から得られない
し,医療従事者が過小診断するため,一般集団に
ため,死亡現場の調査が不完全であるため,死亡
おける,あらゆる誘因により起こるアナフィラキ
後の検査によって得られる特異的な病理学的所見
シーの実際の世界的な発生率は不明である.
また,
が少ないため,疾患特異的な臨床検査がないため
多くの疫学研究では,過小報告,使用される症例
に,アナフィラキシーによる死亡と診断されない
定義の違い,使用される発生に関する尺度の違い
ことがしばしばある11).
可能性がある重篤なアレルギー反応」である
1)―3)
(発生率,有病率など)
,不十分なコード化が問題
アナフィラキシー患者の評価および管理に関す
として認められる.こうした状況ではあるが,ア
るエビデンス14)―16)は,喘息患者またはアレルギー
ナフィラキシーの発生は稀ではなく,地理的な差
性鼻炎患者などの評価および管理に関するエビデ
1466
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
ンス17)―19)に比して脆弱である.アナフィラキシー
作成の根拠,目的,適応範囲
発症時に実施する治療介入に関する無作為化対照
アナフィラキシーの評価および管理に関する国
試験が行われないため,このような状況が続いて
際的なガイドラインはこれまでに発表されておら
いると考えられる .
ず,多くの国でアナフィラキシーガイドラインが
20)
WAO アナフィラキシーガイドラインの作成
使用されていない3).一方,各国または各地域のア
レルギー/免疫学に関わる団体が作成したガイド
WAO は,84 の国と地域のアレルギーおよび臨
ライン,あるいは,このような団体から提供され
床免疫学に関する学会が加盟し,アレルギーおよ
た情報に基づいて作成されたガイドラインは,適
び臨床免疫学に関する臨床,研究,教育,訓練の
応範囲と包括性に差異が見られる.エビデンスに
認識を高め,その向上と充実を目指す国際団体で
基 づ い て い な い ガ イ ド ラ イ ン も 認 め ら れ る.
ある.WAO アナフィラキシーガイドラインは,
PubMed などの検索エンジンにインデックス化さ
アナフィラキシーに関する国際的なガイドライン
れていて検索可能で,ピアレビューが行われる医
が存在しないことを受けて作成された.
学誌に発表されたガイドラインはごくわずかにす
独自の観点
ぎない21)―29).アドレナリンのアンプルを除き,ア
このガイドラインの作成以前に,アナフィラキ
ナフィラキシーの治療に不可欠な薬剤,医療備品,
シーの診断および管理に不可欠な基本情報が世界
医療機器の多くは,世界各地において普遍的に入
このガ
的に不十分であることが報告されていた .
手可能なものではない3).
イドラインでは,重度または致命的なアナフィラ
WAO アナフィラキシーガイドラインは,医療
キシーの患者危険因子,アナフィラキシーを増幅
現場におけるアナフィラキシーの評価および管理
させる促進因子,妊婦,乳幼児,高齢者など要注
の最新概念の認知度を世界的に高めること,各地
意患者におけるアナフィラキシーについて概説す
域におけるアナフィラキシーの再発予防または減
る.また,心臓マスト細胞の生物学的役割と,急
少,アナフィラキシーに関する研究課題の提案,
性冠動脈症候群を呈するアナフィラキシーについ
アナフィラキシー教育への寄与,アナフィラキ
て考察する.本ガイドラインでは,迅速な臨床診
シーに関わる人員/機器などの増強を目的として
断が最も重要であると位置付け,緊急時に必要と
いる.
される,国,地域,航空機の客室内,僻地などの
WAO ガイドラインは主に,アナフィラキシー
特定の場所などで設備が不十分な環境でも実施で
ガイドラインがない国のアレルギー/免疫専門医
きる基本的な初期治療を重点的に示している.心
による使用と,アナフィラキシーガイドラインが
肺蘇生に関する勧告は,胸部圧迫法の後に人工呼
既にある国における付加的資料としての使用を意
吸を行うことを提言している,2010 年のガイドラ
図して作成されたが,幅広い領域の医療従事者に
インに基づいている.また,アレルギー/免疫専門
とっても興味深い内容であると考えられる.この
医が果たす役割の重要性,特に再発予防に関して
ガイドラインでは,医療現場(病院,診療施設,
果たす役割について明確に示している.勧告の根
診療所)におけるアナフィラキシーの評価および
拠としては,2010 年末までに発表された文献を参
管理に関する勧告と,日常生活の場におけるアナ
照した.さらに,アナフィラキシーの評価および
フィラキシーの管理および予防に関する勧告を示
管理における未確定事項について世界的に検討す
している.特に,設備が不十分な環境でも実施で
る際の研究課題も提案している.なお,言語の障
きる,アナフィラキシーの基本的な初期治療を重
壁に関わらず理解を促進するため,このガイドラ
点的に示す.また,最適な環境下における難治性
インにおいて示す評価および治療の 5 つの各指針
アナフィラキシーの評価および管理についても簡
をまとめた図も示してある.
潔に考察している.
3)
F. Estelle R. Simons, et al.
1467
表 1 アナフィラキシー診断のための臨床判断基準
以下の 3 つの基準のうち,1 つ以上を満たす場合,アナフィラキシーである確率が非常に高い
1.急速に(数分~数時間)起こる皮膚・粘膜のいずれかまたは両方に及ぶ(全身性の蕁麻疹・瘙痒感・紅斑,
口唇・舌・口蓋垂の腫脹)病変に加え,
さらに少なくとも次の 1 つを伴う場合
A)呼吸器障害(呼吸困難,喘鳴/気管支痙攣,上気道性喘鳴,PEF 低下,低酸素血症)
B)血圧低下や随伴症状である末梢循環不全(筋緊張低下[虚脱]
,失神,失禁)
2.アレルゲンと疑われるものa に患者が接触してから数分~数時間の後に,下記 2 つ以上の項目が急速に
発症した場合
A)皮膚・粘膜の病変(全身性の蕁麻疹・瘙痒感・紅斑,口唇・舌・口蓋垂の腫脹)
B)呼吸器障害(呼吸困難,喘鳴/気管支痙攣,上気道性喘鳴,PEF 低下,低酸素血症)
C)血圧低下や随伴症状(筋緊張低下[虚脱],失神,失禁)
D)持続的な消化器症状(疝痛発作,嘔吐)
3.患者にとって既知のアレルゲンb に曝露されてから数分~数時間の後に血圧低下が起きた場合
A)乳幼児・小児の場合:収縮期血圧の低下(年齢に応じた)または平常時血圧の 30% を超えて血圧
が低下c する場合
B)成人:収縮期血圧が 90mmHg を下回る,または患者の平常時の血圧の 30% を超えて低下する場合
PEF:最大呼気流量
a その他の誘因の例)IgE が関与しない免疫学的機序または非免疫学的(直接的)機序によりマスト細胞を
活性化する場合.
b 例)昆虫に刺された後などは血圧低下が唯一のアナフィラキシーの予兆となりうる.また,同様に,免疫
療法中の患者にとって,既知のアレルゲン注射後の全身性蕁麻疹(影響を受けるのは 1 器官系のみ)は,ア
ナフィラキシーの最初の唯一の予兆となりうる.
c 小児の血圧低下は,
生後 1 か月~ 1 歳では 70mmHg 未満,
1 歳~ 10 歳までは(70mmHg+
(2×年齢)
)未満,
11 歳~ 17 歳までは 90mmHg 未満とする.正常心拍数は,
1 歳~ 2 歳は 80 ~ 140 回/分,
3 歳は 80 ~ 120 回/分,
4 歳以上は 70 ~ 115 回/分とする.乳幼児では,血圧低下やショックより呼吸器障害が起こりやすく,この
年齢層の場合,ショックの前兆として血圧低下より頻脈が起こりやすい.
(臨床判断基準 1,2,3 は参考文献 2 から抜粋.
)
(脚注 b は参考文献 33,脚注 c は参考文献 34 に基づく.
)
方法
キシーガイドラインまたはこのような団体から提
このガイドラインは,2007 年に WAO 理事長が
供された情報に基づいて作成されたガイドライ
任命したアナフィラキシー特別委員会(Anaphy-
ン21)―29),コクラン・システマティックレビューな
laxis Special Committee)が作成した.アナフィ
どのアナフィラキシーに関するレビュー2)14)―16)31)32)
ラキシーに関連する多くの臨床的な疑問点の回答
も参照した.2009 年に,委員会メンバーによる会
となる無作為化対照試験は実施されていないが,
議と電子メールによる協議を経てガイドラインの
本ガイドラインは入手できる最も有力なエビデン
草稿を作成し,WAO 理事会のメンバーに配付し
スに基づいている30).何が必須で何が必須でない
てコメントを求めた.同年にブエノスアイレスで
かを判断する際には,WAO が実施した,アナフィ
開催された世界アレルギー学会においても参加者
ラキシーの評価および管理に不可欠な基本情報に
に提示され検討された.2010 年に,WAO に加盟
関する調査3)を参照した.また,論文検索システム
する学会と WAO 理事会に本ガイドラインを配布
に対応し,インデックス化されており,ピアレ
し,検討,追加コメント,承認を求めた.ガイド
ビューが行われる医学誌に発表された,アレル
ライン作成には,6 大陸の 100 名を超えるアレル
ギー/免疫学に関わる団体が作成したアナフィラ
ギー/免疫専門医が貢献している.
1468
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
年齢関連因子*
乳幼児
症状を説明できない
妊娠・出産
高齢者
思春期・青年期
薬剤によるリスク
薬剤または蜂毒を誘因とする
リスクを伴う行動が増加 (新生児 B 群レンサ球菌感染症 アナフィラキシーによる
致死リスク増大
予防のための抗生物質など)
合併症*
喘息などの
呼吸器疾患
心血管疾患
マスト
(肥満)細胞症/
アレルギー性鼻炎,
クローン性マスト細胞異常
湿疹**
精神疾患
(うつ病など)
薬剤/アルコール/嗜好性薬物の使用*
β アドレナリン遮断薬,
ACE 阻害薬***
アルコール/鎮静剤/睡眠薬/抗うつ剤/嗜好性薬物
(アナフィラキシーの誘因と症状の認識に影響を及ぼす可能性がある)
アナフィラキシーを増幅させる促進因子*
運動
急性感染症
(感冒,発熱など)
精神的ストレス
非日常的な活動
(旅行など)
月経前状態
(女性)
*年齢関連因子,合併症,薬剤は,重度または致命的なアナフィラキシーに関与する可能性がある.促
進因子は,アナフィラキシーを増幅させる可能性がある.一部のアナフィラキシー発症には,複数の因子
および促進因子が関与すると考えられる.
**アトピー性疾患は,食物,運動,ラテックスを誘因とするアナフィラキシーの危険因子であるが,昆虫
刺咬により発生するアナフィラキシーの危険因子ではない.
***ACE:アンジオテンシン変換酵素
図 1. アナフィラキシーに関与する患者因子.年齢関連因子,合併症,服
用中の薬剤は,重度または致命的なアナフィラキシーに関与する可能性があ
る.促進因子は,アナフィラキシーを増幅させる可能性がある.アナフィラ
キシー誘発の一部には,複数の因子および促進因子が関与する場合があ
る 2)8)―13)31)―47)57).アトピー性疾患は,食物,運動,ラテックスを誘因とす
るアナフィラキシーの危険因子であるが,昆虫に刺された場合および薬剤を
誘因とするアナフィラキシーの危険因子ではない.b 遮断薬:b アドレナリ
ン遮断薬.ACE 阻害薬:アンジオテンシン変換酵素阻害薬.
F. Estelle R. Simons, et al.
1469
態も挙げることができる2)45)57).複数の因子および
アナフィラキシー患者の評価
促進因子が,一部のアナフィラキシー発症に寄与
アナフィラキシーの診断は,臨床所見に基づい
すると考えられる45)57).
(表 1).ガイドラインのこのセクショ
て行う2)33)34)
アナフィラキシーの誘因
ンでは,重度または致命的なアナフィラキシーの
各年齢層において,アナフィラキシーを誘発す
患者危険因子,アナフィラキシーを増幅させるそ
る比較的重要な誘因は,世界共通であると思われ
の他の促進因子,アナフィラキシーの誘因,臨床
る.食物は,小児,ティーンエイジャー,青少年
診断の重要性,臨床検査の使用法,鑑別診断につ
に最も多い誘因である.昆虫刺咬と薬剤は,中年
いて概説する.
者,高齢者における誘因として比較的多い.この
重度または致死的なアナフィラキシーの患者の危
年齢層では,除外診断である特発性アナフィラキ
険因子,およびアナフィラキシー増悪の促進因子
シーも比較的多くみられる31)32).アナフィラキシー
重度または致死的なアナフィラキシー発症リス
の機序と誘因について,
図 2 に示す2)22)―25)31)32)53)―87).
クを上昇させる患者因子の多くは,世界的に類似
アナフィラキシーの特異的誘因の多くは世界共
している.患者因子としては,年齢関連因子
,
34)―36)
通であるが,重要な地理的差異があることも報告
喘息およびそれ以外の慢性呼吸器疾患などの合併
されている.誘因となる食物は,地域の食生活,
症10)37)38),心血管疾患39)―41),マスト(肥満)細胞症42)
特定の食物への曝露,食物の調理法により異な
またはクローン性マスト細胞異常
,
アレルギー
る58)―67).北米諸国と,欧州,およびアジアの一部
性鼻炎など重症のアトピー性疾患45)を挙げること
の国では,牛乳,鶏卵,ピーナッツ,木の実,甲
ができる.β アドレナリン遮断薬,アンジオテン
殻類,魚が多く見られる原因食物である.これ以
シン変換酵素(ACE)阻害薬など一部の薬剤を併
外の欧州諸国では桃などの果物,中東ではゴマが
用した場合にも,発症リスクが上昇することがあ
誘因になることが多い.また,アジアの場合,ソ
43)44)
る
(図 1).
40)
41)
46)
―48)
バ,ヒヨコマメ,米,ツバメの巣のスープなどの
さらに,重度または致死的なアナフィラキシー
食物を誘因として検討する必要がある.
の発症は,メディエーターの分解経路の異常と関
大陸ごとに異なる昆虫集団が存在し,同一大陸
連している可能性がある.その結果,例えば,ト
内でも地域により差異が見られる.その結果,分
リプターゼ,ヒスタミン,ブラディキニン(血清
類上の各目各科の刺咬昆虫に曝露する確率と,そ
ACE 活 性 の 低 下 の た め )
,血小板活性化因子
の昆虫によりアナフィラキシーを発症するリスク
(PAF)(血清 PAF アセチルヒドロラーゼ活性の
に差異が生じる68)―71).刺咬昆虫(膜翅目)とアナ
低下のため)のベースライン高値をもたらすこと
フィラキシーとの関係は欧州,北米,オーストラ
がある45)49)―52).
リアのみで広範に研究されている.サシガメ(半
アナフィラキシーを増幅または増強させる促進
翅目),蚊(双翅目),マダニ(ダニ目)などの刺
因子にも共通性が見られる.このうち,運動誘発
咬昆虫を誘因とするアナフィラキシーについては
アナフィラキシーは最も研究が進んでおり,特定
十分に研究されていない.
の食物(小麦/ω-5 グリアジン,セロリ,甲殻類な
抗菌薬,抗ウイルス薬,抗真菌薬などの薬剤は,
ど)の摂取が関与していることが多い.まれに,
国
世界共通のアナフィラキシーの誘因である72)73).
アルコール,または腸透過性とアレルゲン吸収を
による差異のある薬剤として,例えばリウマチ熱
亢進する非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の
に対して筋注用ペニシリンが使用され続けている
摂取も関与する53)―56).アナフィラキシーを増幅さ
国では筋注用ペニシリンによるアナフィラキシー
せる促進因子としては,上気道感染症およびそれ
が多く認められ,抗結核薬によるアナフィラキ
以外の急性併発性感染症,発熱,精神的ストレス,
シーが比較的多く認められる国もある.NSAIDs
旅行などによる日常生活の中断,女性の月経前状
は通常,同じ薬理学的クラス内でも薬剤特異的に
1470
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
(IgEが関与する)
免疫学的機序
ピーナッツ
牛乳
木の実
鶏卵
甲殻類
大豆
βラクタム系抗生物質*
魚
桃
ゴマ
刺咬昆虫
食物
天然ゴムラテックス
毒
職業性アレルゲン
精液
NSAIDs*** 生物学的
製剤*
薬剤
空中アレルゲン
造影剤*
(IgEが関与しない)
免疫学的機序
造影剤*
NSAIDs***
デキストラン
生物学的製剤*
(HMW***の鉄その他の供給源など)(一部のモノクローナル抗体など)
非免疫学的機序
(マスト
(肥満)
細胞を直接活性化する場合)
身体的誘因
薬剤*
アルコール
(運動,低温,高温,日光など)
(オピオイドなど)
特発性アナフィラキシー
(明らかな誘因が存在しない)
これまで認識されていないアレルゲンの可能性
マスト
(肥満)細胞症/クローン性マスト細胞異常の可能性
*複数の機序により,
アナフィラキシーの誘因となる **NSAIDs:非ステロイド性抗炎症薬 ***HMW:高分子量
図 2. アナフィラキシーの機序および誘因.アナフィラキシーは通常,
IgE が関与する免疫学的機序により発生し,最も多くみられる誘因は食物,
刺咬昆虫の毒,薬剤である.薬剤は,IgE が関与しない免疫学的機序,およ
びマスト細胞を直接活性化することによっても,アナフィラキシーの誘因と
なりうる.造影剤は,IgE が関与する機序と関与しない機序の両者により,
アナフィラキシーの誘因となりうる.精液,吸入アレルゲンを誘因とするア
ナフィラキシーがまれに見られ,アレルゲンの全身への吸収が関与している
と考えられる.特発性アナフィラキシー患者の場合,誘因としての新たなア
レルゲン,あるいはマスト(肥満)細胞症またはクローン性マスト細胞異常
の可能性について検討すべきである 2)22)―25)31)32)53)―87).
NSAIDs:非ステロイド性抗炎症薬.HMW:高分子量.
F. Estelle R. Simons, et al.
1471
アナフィラキシーの誘因となる.それは,喘息,
ピーの女性において,精液がアナフィラキシーの
鼻炎,鼻茸,慢性蕁麻疹など他の NSAIDs 関連疾
誘因になりうる24)32)86).また,エアロゾル化した食
患とは関連性がない74).
物粒子,花粉,動物の皮屑などの空中アレルゲン
アナフィラキシーは,化学療法剤(カルボプラ
がアナフィラキシーの誘因になることも稀にあ
チン,ドキソルビシン)や,モノクローナル抗体
り,これには,気道や皮膚を通してアレルゲンが
(セツキシマブ,リツキシマブ,インフリキシマ
全身性に吸収されることが関与していると考えら
ブ,まれにオマリズマブ)などの生物学的製剤に
れる.
よっても引き起こされることがある72)75)―77).さら
特発性アナフィラキシーという診断は,発症時
に,ヘパリンに含まれる過硫酸化コンドロイチン
の詳細な病歴聴取,アレルゲン皮膚テスト,既知
アナフィラ
硫酸 などの薬剤添加物や漢方薬 も,
又は未知のアレルゲン候補に対する血清 IgE 値を
キシーの誘因となりうる.
測定し,特定の患者において必要な場合は医療従
検査薬の中でアナフィラキシーの誘因として比
事者の監視下における段階的なチャレンジ/誘発
較的多いものに,造影剤(RCM)24)80),フルオレセ
テストを行っても,誘因を特定できない場合に下
インなどの医療用色素がある.また,周術期に治
される24)32)87).特発性アナフィラキシーという診断
78)
79)
療の治療薬でアナフィラキシーの誘因となるもの
の中から,その時点までに認識されていない誘因
として,神経筋遮断薬(スキサメトニウム,ロク
(赤肉類に含まれる糖であるガラクトース α-1,3-
ロニウムなど)
,麻酔薬(チオペンタール,プロポ
ガラクトースに対するアナフィラキシーなど)67)
フォールなど),オピオイド,抗菌薬,プロタミ
や,病態生理学的機序(ヘパリンに混入した過硫
ン,クロルヘキシジン,ラテックス,コロイド状
酸化コンドロイチン硫酸が,補体経路と凝固経路
.ア
を介してアナフィラキシーの誘因になる,など)78)
レルゲン皮膚テスト(特に皮内テスト)
,食物また
が解明される可能性がある.さらに特発性アナ
は薬剤によるチャレンジ/誘発テスト,
アレルゲン
フィラキシーと診断された患者の中から,病歴,
免疫療法,薬剤脱感作も,アナフィラキシーの誘
身体診察,平常時の血清トリプターゼ高値,必要
天然ゴムラテッ
因になる可能性がある33)59)72)73)83)84).
なその他の検査により,マスト(肥満)細胞症や
クス(NRL)は,医療現場において,医療機器
クローン性マスト細胞異常を特定できる可能性も
血漿増量剤(デキストランなど)がある
24)81)82)
(フェイスマスク,気管内チューブ,血圧測定用カ
ある42)―44).
フ,聴診器のチューブなど)および医療消耗品(使
臨床診断の重要性
い捨て手袋,カテーテル,粘着テープ,止血帯,
アナフィラキシーの診断は主に,症状発現数時
ゴム栓付きバイアルなど)に使用され,アナフィ
間以内の,あらゆる曝露とイベントに関する情報
ラキシーの誘因になる可能性がある.NRL は,日
を含めた発症時の詳細な経過(問診)に基づいて
常生活においても,使い捨て手袋,コンドーム,
行う.このような情報としては,運動,処方薬の
乳児用のおしゃぶり,風船,玩具,スポーツ用品
摂取,処方薬以外の薬剤の摂取,嗜好性薬物の摂
などの物品に使用されており,アナフィラキシー
取,アルコールの摂取,感冒などの急性感染症,
の誘因になりうる.NRL に感作された患者では,
精神的ストレス,旅行などによる日常生活の中断,
交差反応性を持つ食物がアナフィラキシーを誘発
女性の月経前状態などがある.診断においては,
することもある .重要なことに,感染症を予防
特徴的なパターンを認識することがカギとなる.
するためのワクチンは,アナフィラキシーの誘因
すなわち,既知の誘因または可能性のある誘因へ
になることは稀である85).
の曝露後数分~数時間以内に特徴的な症状および
養蜂家におけるハチ毒,医療従事者におけるラ
徴候が突然起こり,場合によってはその後数時間
テックスなどの職業性アレルゲンがアナフィラキ
にわたって症状および徴候が急速に進行すると
.まれに,アト
き,アナフィラキシーと診断する2)32).アナフィラ
24)
シーの誘因になることがある
24)68)69)
1472
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
図 3. アナフィラキシーの診断のための臨床判断基準.ここに図示した臨
床判断基準は,参考文献 2 からの抜粋である.1 器官系のみが関与するアナ
フィラキシーについては,参考文献 2 および 33 を参照.乳幼児のアナフィ
ラキシーについては,参考文献 34 を参照.
F. Estelle R. Simons, et al.
1473
表 2 アナフィラキシーの症状および徴候
皮膚,皮下組織,粘膜a, b, c
紅潮,瘙痒感,蕁麻疹,血管浮腫,麻疹様発疹,立毛
眼窩周囲の瘙痒感,紅斑および浮腫,眼結膜充血,流涙
口唇・舌・口蓋・外耳道の瘙痒感,口唇・舌・口蓋垂の腫脹
性器・手掌・足底の瘙痒感
呼吸器a
鼻瘙痒感,鼻閉,鼻汁,くしゃみ
咽頭瘙痒感,咽喉絞扼感,発声障害,嗄声,上気道性喘鳴,断続的な乾性咳嗽
下気道:呼吸数増加,息切れ,胸部絞扼感,激しい咳漱,喘鳴/気管支痙攣,ピークフロー値(PEF)低下
チアノーゼ
呼吸停止
消化器a
腹痛,嘔気,嘔吐(糸状の粘液),下痢,嚥下障害
心血管系a
胸痛
頻脈,徐脈(まれ),その他の不整脈,動悸
血圧低下,失神する感じ,尿失禁または便失禁,ショック
心停止
中枢神経系a
切迫した破滅感,不安(乳幼児や小児の場合は,突然の行動変化,例えば,短気になる,遊ぶのを止める,
親にまとわりつくなど)
,拍動性頭痛(アドレナリン投与前)
,精神状態変化,浮動性めまい,錯乱,トンネル
状視野
その他a
口内の金属味
女性の場合,子宮収縮による疝痛と出血
症状および徴候が突然起こるのが,アナフィラキシーの特徴である.
本表の徴候および症状の一覧は,アナフィラキシー発症の迅速な診断に役立てるため,および複数器官系
への急速な進行の可能性を示したものであり,重症度のグレード付けを行うためのものではない.
c 皮膚および粘膜の症状はアナフィラキシー患者の 80 ~ 90% に発現することが報告されている.また,気
道症状は最大 70%,消化管症状は最大 45%,心血管系症状は最大 45%,中枢神経系症状は最大 15% である
ことが報告されている.
症状のパターンは患者により異なり,同一患者でもアナフィラキシーの発症毎に異なる.少数の症状のみを
呈する場合もある.
(参考文献 2,22-25,31,32 より引用.
)
a
b
キシーの診断のための臨床判断基準の詳細を,図
突然起こる全身性蕁麻疹は最初の唯一の徴候とな
3 および表 1 に示す
りうる2)33).
.
2)31)―34)
アナフィラキシーの標的となる臓器は多種であ
アナフィラキシーに特徴的な症状および徴候を
る.通常,症状は,皮膚・粘膜,上気道・下気道,
表 2 に示す2)22)―25)31)32).皮膚徴候は全患者の 80~90%
消化管,心血管系,中枢神経系の中の 2 つ以上の
に認められ,皮膚徴候がない場合にアナフィラキ
器官系に生じる2).特定の状況では,1 臓器症状で
シーを認識するのは困難である.症状および徴候
も,アナフィラキシーと診断できる.例えば,昆
のパターン(発症,数,経過)は患者により異な
虫に刺された後に突然起こる心血管症状は唯一の
り,同一患者でもアナフィラキシーの発症毎に差
徴候となりうる.また,アレルゲン免疫療法後に
異が認められる.発症初期には,進行の速さや最
1474
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
表 3 アナフィラキシーの診断における臨床検査の役割
総トリプターゼ(pro, pro’, and mature forms of alpha/beta tryptase)
症状発症後 15 分~ 3 時間の範囲内で血液検体を採取するa, b
アナフィラキシー経過中に適切な時間に採取した血液検体の測定を考慮する
発症中の測定値とベースライン測定値を比較することを考慮するc, d
ヒスタミン
症状発症後 15 分~ 1 時間の範囲内で血液検体を採取するa
血液検体に対する特別な処理(広口径針の使用,検体を 4℃ に保ち迅速に遠心分離,血漿を迅速に凍結)
を必要とする
24 時間尿検体中のヒスタミンおよびヒスタミン代謝物 N-メチルヒスタミンを測定する
その他e
トリプターゼ値は,心筋梗塞,外傷,羊水塞栓,乳児突然死症候群などの疾患においても急速に上昇する
ことがある.ヒスタミン値は,サバ中毒においても上昇することがある(通常,同じ魚を摂食した複数名が
発症する).
b 死亡後の血清トリプターゼ値を測定可能である.この際の血液検体は,心臓ではなく大腿部の血管からの
採取が望ましい.トリプターゼ高値はアナフィラキシーと無関係の心筋梗塞,外傷,羊水塞栓,乳児突然死
症候群など他の疾患に関連して死亡した患者においても認められるため,トリプターゼ値と臨床経過との間
に関連が認められる必要がある.一方,臨床的にアナフィラキシーであることが実証された患者のトリプター
ゼ値が正常範囲内の値を示すこともある.
c 可能であれば,急性発症からの回復後 24 時間経過時の血液検体または凍結血清の測定値.-20℃ で保存
された血清のトリプターゼ値は 1 年以上安定している.
d ベースライン血清トリプターゼ値が 11.4ng/mL 超の場合,マスト(肥満)細胞症またはクローン性マスト
細胞異常である可能性について検討する必要がある.急性アナフィラキシー発症中のトリプターゼ値がベー
スライン血清トリプターゼ値より高い場合,アナフィラキシーという確定診断を下す.
急性アナフィラキシー
を発症していると臨床的に診断した場合に,トリプターゼ値が正常範囲内の値を示しても,これを根拠とし
てアナフィラキシーを除外することはできない.
e 一般的に使用されていないが,アナフィラキシーの鑑別診断においては,総トリプターゼおよびヒスタミン
以外の特異的な臨床検査を実施し,カルチノイド症候群,褐色細胞腫に対する奇異性反応,その他のまれな
疾患を除外する必要がある.
(参考文献 3,24,42-44,50,51,90 より引用.
)
a
終的な重症度の予測が困難であり,数分で死に至
者では,これらの疾患の症状および徴候により,
ることもある2)13)22)―25)31)32).
アナフィラキシーの鑑別診断が困難になることが
アナフィラキシーの診断が時に困難な場合があ
ある32).
る.視覚障害または聴覚障害,神経疾患,精神疾
注意を要する患者
患(うつ病,薬物乱用,自閉症関連障害,注意欠
妊娠時にアナフィラキシーを起こすと,母子と
陥・多動性障害,認知障害など)を有する患者は,
もに死亡または低酸素性虚血性脳症に至るリスク
アナフィラキシーの誘因と症状の認識力が低下し
が高い.妊娠第 1,第 2,第 3 三半期における可能
ている可能性がある .年齢を問わず,鎮静剤,
性のある誘因は妊娠していない女性と同様であ
睡眠薬,抗うつ剤,鎮静性のある第一世代 H1 抗ヒ
る.分娩および出産中にアナフィラキシーを発症
スタミン薬などの中枢神経に作用する薬剤を併用
した場合,その誘因は通常オキシトシンなどの医
すると,
アナフィラキシーの誘因と症状の認識力,
療行為であるが,新生児 B 群溶血性レンサ球菌感
症状の説明能力が阻害される可能性がある.
喘息,
染症予防のため母親に投与されるペニシリン,セ
慢性閉塞性肺疾患,うっ血性心不全などの合併患
ファロスポリンなどの抗菌薬を誘因とするアナ
32)
F. Estelle R. Simons, et al.
1475
フィラキシーも多く認められる36).
血清トリプターゼ高値は,昆虫に刺された後ま
乳幼児期のアナフィラキシーの診断は難しいこ
たは薬剤注射後にアナフィラキシーを発症し,血
とがある.乳幼児は症状を説明できない.乳幼児
圧が低下している患者の臨床診断の根拠となるこ
の場合,泣いた後に起こる皮膚紅潮や発声障害,
とが多い.しかし,食物によるアナフィラキシー
摂食後に起こす嘔吐,
失禁など,
アナフィラキシー
を発症し,血圧が正常な患者の場合,血清トリプ
の徴候の一部は正常児でも毎日認められる.健常
ターゼ値は正常範囲内であることが多い90).アナ
な乳幼児の血圧は年長児,成人に比して低く,安
フィラキシー発症中のトリプターゼ値を経時的に
静時心拍数も多いため,血圧低下と頻脈について
測定するとともに,回復後のベースライン値を測
は,年齢に応じた判断基準を用いる必要がある
定すると,一時点のみの測定より有用であること
34)
(表 1).
が報告されている.トリプターゼまたはヒスタミ
ティーンエイジャーは,アナフィラキシーの誘
ンが正常値であってもアナフィラキシーの除外基
因を避けない,自己注射用アドレナリンを携帯し
(表 3).PAF,カルボキシペ
準とはならない50)51)90)
ないなど,
リスクを伴う行動をとるため,
アナフィ
プチダーゼ A3 など,これ以外のバイオマーカー
ラキシーの再発に関して注意を要する .
の血液検査については未だ研究レベルである52)90).
中年および高齢者は既知または無症状の心血管
鑑別診断
疾患により,またその治療薬により,重度または
アナフィラキシーとの鑑別が困難であり,多く
致命的なアナフィラキシーを起こすリスクが高
認められる疾患として,喘息発作,失神,不安発
.健常なヒトの心臓の冠動脈および壁内
作/パニック発作を挙げることができる2)22)―25)31)32)
血管の周囲,心筋線維間,冠動脈内皮にマスト細
(表 4).喘息とアナフィラキシーの両者において
胞が存在する .虚血性心疾患患者では,これら
喘鳴,咳嗽,息切れが生じうるため,アナフィラ
のマスト細胞数が増加し,密度が高まるだけでな
キシーと重症喘息発作との鑑別は困難であるが,
く,マスト細胞がアテローム性動脈硬化巣にも存
喘息発作において瘙痒感,蕁麻疹,血管浮腫,腹
在する.アナフィラキシーの際に心臓のマスト細
痛,血圧低下が生じることは少ない.不安発作/パ
胞から放出されるヒスタミン,ロイコトリエン,
ニック発作とアナフィラキシーの両者において切
PAF などのメディエーターが血管収縮と冠動脈
迫した破滅感,息切れ,皮膚紅潮,頻脈,消化器
31)
い
39)
―41)
46)
47)
39)
攣縮を引き起こす .アナフィラキシーは,アド
症状が生じうるため,アナフィラキシーと不安発
レナリン注射前またはアドレナリン注射をしない
作/パニック発作との鑑別は困難であるが,不安発
場合に,急性冠動脈症候群(ACS)
(狭心症,心
作/パニック発作において蕁麻疹,血管浮腫,喘
筋梗塞,不整脈)として発現することがある.ア
鳴,血圧低下が生じることは少ない.失神とアナ
ナフィラキシーによる ACS は,既知の冠動脈疾
フィラキシーの両者において血圧低下が生じうる
患患者や無症状の冠動脈疾患患者だけでなく,心
ため,アナフィラキシーと失神との鑑別は困難で
血管異常のない患者での一過性の血管攣縮でも起
あるが,失神による症状は横臥位をとると軽減さ
39)
きうる
.
れ,通常は蒼白と発汗を伴い,蕁麻疹,皮膚紅潮,
39)
88)
89)
臨床検査の役割
呼吸器症状,消化器症状がない2)24)32).
トリプターゼ値測定用の血液検体は,症状発現
食後症候群,内因性ヒスタミン過剰症候群,皮
後 15 分~3 時間の範囲内での採取が最適である.
膚紅潮症候群,非器質性疾患などの疾患も鑑別診
また,ヒスタミン値測定用の血液検体は,症状発
(表 4)
.こ
断において考慮する必要がある2)24)31)32)
現後 15~60 分の範囲内での採取が最適である(表
れらの疾患の中には,疾患を理解する上での重要
3).これらの検査は一般的に使用されていない.
な進歩が報告されているものもある91)92).
また,緊急時に実施されず
シー特異的ではない.
,アナフィラキ
3)24)50)51)90)
年齢および性別を考慮することは,アナフィラ
キシーの鑑別診断に有用である.例えば,分娩お
1476
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
表 4 アナフィラキシーの鑑別診断
鑑別困難で多く認められる疾患
喘息発作a
失神
不安発作/パニック発作
急性全身性蕁麻疹a
異物の誤嚥
心血管イベント(心筋梗塞a,肺塞栓症)
神経学的イベント(けいれん,脳血管イベント)
食後症候群
サバ中毒b
花粉―食物アレルギー症候群c
グルタミン酸ナトリウム
亜硫酸塩
食中毒
内因性ヒスタミン過剰
マスト(肥満)細胞症/クローン性マスト細胞異常e
好塩基球性白血病
皮膚紅潮症候群
閉経周辺期
カルチノイド症候群
自律神経性てんかん
甲状腺髄様癌
非器質性疾患
声帯機能不全
過換気
心身症
ショック
Hypovolemic
心原性
血液分布異常性d
敗血症性
その他
非アレルギー性血管浮腫
遺伝性血管浮腫 I 型,II 型,III 型
ACE 阻害薬関連の血管浮腫
全身性毛細管漏出症候群
レッドマン症候群(バンコマイシン)
褐色細胞腫(奇異反応)
喘息発作の症状,急性全身性蕁麻疹,または心筋梗塞の症状は,アナフィラキシー経過中にも
発現しうる.
b 常温下で保存されたマグロなどの魚に由来するヒスタミン中毒.通常,その魚を摂食した複数名
が発症する.
c 花粉/食物アレルギー症候群(口腔アレルギー症候群)は,花粉アレルゲンとの交差反応性の
高い植物性タンパク質を含む果物や野菜を摂取することにより誘発される.典型的な症状には,
生の未調理の果物や野菜摂食後に起こる,口唇・舌・口蓋・咽頭・耳の瘙痒感,イガイガ感,血
管浮腫がある.
d 血液分布異常性ショックは,アナフィラキシーまたは脊髄損傷に起因する.
e マスト
(肥満)細胞症およびクローン性マスト細胞異常を有する場合,アナフィラキシーのリス
クが高い.また,アナフィラキシーが本疾患の初期症状にもなりうる.
(参考文献 2,22-25,31,32,91,92 より引用.
)
a
よび出産中に認める羊水塞栓,乳幼児および若年
期治療の系統的アプローチについて説明し,治療
小児に認める木の実や異物による窒息および誤
においてアドレナリンが果たす中心的役割を明確
嚥,中年者または高齢者に認めるアナフィラキ
に示す.また,緊急時用プロトコールの作成,曝
シーと無関係の脳血管イベント,肺塞栓症,心筋
露誘因の除去(可能である場合),患者の迅速な評
梗塞を挙げることができる
.
34)―36)39)―41)
医療現場におけるアナフィラキシーの治療
価,支援要請・アドレナリンの筋肉注射・適切な
患者体位の確保を同時に実行することの重要性に
ついても述べる.呼吸窮迫,血圧低下,ショック
アナフィラキシーは医療上の緊急事態である.
の初期治療についても概説し,抗ヒスタミン薬,
迅速な評価および治療がきわめて重要である.本
β2 アドレナリン受容体刺激薬,グルココルチコイ
セクションでは,アナフィラキシーの基本的な初
ドなど,第 2 選択薬の使用について説明する.さ
F. Estelle R. Simons, et al.
図 4. アナフィラキシーの基本的な治療.この図に示す基本的な初期治療
は,比較的安価で実行でき,設備が不十分な環境でも実行可能と考えられる.
アナフィラキシーと診断した場合は直ちに,4,5,6 として示した手順を速
やかに同時に行う必要がある.蘇生に関するガイドラインでは,胸部圧迫法
のみ(手のみ)による心肺蘇生後に人工呼吸を行うよう勧告されている.成
人の場合,胸部圧迫法の速さは 100 ~ 120 回/分,深さは 5 ~ 6cm とする.
小児の場合,速さは 100 回/分以上,深さは 5cm(乳幼児の場合は 4cm)と
する.急性アナフィラキシー急性期の最初数分間に治療を行えないと,以降
の治療がより困難になるおそれがある 2)22)―25)32)93)―99).
1477
1478
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
らに,基本的な初期治療抵抗性のアナフィラキ
置が必要と判断した場合には,いかなる時点でも
シーの治療,注意を要する患者におけるアナフィ
速やかに開始する.頻回かつ定期的に患者の血圧,
ラキシーの治療,医療現場における観察期間につ
脈拍,心機能,呼吸状態,酸素化を評価し,心電
いても述べる
.
図をとる.可能であれば,継続的に非侵襲性のモ
2)
22)
―25)
31)
32)93)―99)
アドレナリン,多くの抗ヒスタミン薬,グルコ
(図 4,表 5,
ニタリングを開始する2)22)―25)31)32)93)―99)
コルチコイドによるアナフィラキシーの治療は,
表 6)
.
無作為化対照試験が実施されるようになった時期
アドレナリン:第 1 選択治療としての使用に関す
およびエビデンスに基づく医療
(
「個別の患者ケア
るエビデンス
について判断する際,最新かつ最良のエビデンス
世界保健機構(http://www.who.int)では,ア
を明確にかつ思慮深く用いること」
と定義) が提
ドレナリンをアナフィラキシーの治療に不可欠な
唱されるようになった時期より前から行われてい
薬剤に分類している.WAO が以前に発表した論
る.方法論的問題が存在せず,現在の基準に合致
文3)99)101)102)と,論文検索システムに対応し,ピアレ
する,アナフィラキシー患者を対象とした,これ
ビューが行われる雑誌に発表されたアナフィラキ
らの薬剤に関する無作為化対照試験は実施されて
シーガイドライン21)―29)の両者において,迅速なア
無作為化対照試験が行われていない
いない14)―16)20).
ドレナリンの注射がアナフィラキシーの第 1 選択
ため,臨床的な疑問点の回答となり,入手できる
治療として明確に示されている.
最も有力な,委員会以外により示されているエビ
アドレナリンの救命効果は,多くの器官系(骨
100)
デンス
を,今回示す勧告の基礎とした.
格筋を除く)に対する α1 アドレナリン性の血管収
100)
アナフィラキシーの治療の系統的アプローチ
縮作用,粘膜浮腫により生じる気道閉塞を阻止お
系統的アプローチはきわめて重要である.本治
よび改善する作用,血圧低下とショックを阻止お
療指針はあらゆる誘因によるすべてのアナフィラ
よび改善する作用による97)―99).この他のアナフィ
キシー患者に適用され,また急性発症中のあらゆ
ラキシー関連の特徴として,心収縮力増強と心収
.
設備
縮速度向上をもたらす β1 アドレナリン作動性の
が不十分な環境であっても,すべての医療従事者
心収縮力増強作用と心拍数増加作用,および β2 ア
が行う必要のある基本的な初期治療の概要を図 4
ドレナリン作動性のメディエーター遊離抑制作
および表 5 に示す
る時点に適用されるものとする
2)22)―25)31)32)93)―99)
.あらかじめ,緊急
用,気管支拡張作用,蕁麻疹の緩和作用を挙げる
時用プロトコールを文書化し,掲示し,定期的に
ことができる97)―116).これらの特徴を表 7 に示す.
訓練を行う.薬剤,医療備品,医療器具の一覧を
アナフィラキシーの初期治療における迅速なア
表 6 に示す
2)
3)
22)―25)32)93)―99)
.本ガイドラインにおいて,小
ドレナリン注射に関するエビデンスは,アナフィ
児とは思春期前の患者とし,年齢ではなく体重が
ラキシーに対する抗ヒスタミン薬およびグルココ
35~40 kg 未満の者と定義する.
ルチコイドの使用に関するエビデンスより強固で
患者を迅速に評価し,プロトコール記載の治療
ある14)―16)20)97)101)―116).具体的には,アナフィラキシー
を開始する.曝露誘因があれば取り除き(例えば,
患者を対象とした観察研究103)―106),アナフィラキ
治療薬・検査薬の静脈投与を中止する)
,患者の循
シーのリスクを有するが,治療介入時にアナフィ
環,気道,呼吸,意識状態,皮膚を迅速に評価し,
ラキシーを呈していない時点の患者を対象とした
体重を推定する.支援要請,大腿部中央の前外側
無作為化対照臨床薬理試験97)―99),アナフィラキ
へのアドレナリンの筋肉注射,患者の仰臥位の確
シーの動物モデルを対象とした研究97)―99)107),in
保(呼吸促迫や嘔吐が認められる場合は楽な体位
vitro 試 験97)108), 後 ろ 向 き 研 究( 疫 学 調
の確保)と下肢の挙上を速やかに同時に行う.酸
査14)97)―99)109)―116),死亡に至るアナフィラキシーに関
素投与,静脈カテーテル挿入,静脈内輸液による
する研究8)―10)13)など)がある.特に,死亡に至るア
蘇生処置,継続的な胸部圧迫法による心肺蘇生処
ナフィラキシーに関する研究は,迅速なアドレナ
2)
3)
21)―25)
F. Estelle R. Simons, et al.
1479
表 5 アナフィラキシーの基本的な治療a
治療開始前の手順
  1)アナフィラキシーの認識および治療のための緊急時用プロトコールを文書化し,掲示し,定期的に訓練を行うb
  2)曝露誘因があれば取り除く(例えば,症状を誘発していると思われる治療薬・検査薬の静脈投与を中止する)
  3)患者の循環,気道,呼吸,精神状態,皮膚,体重を評価するc
速やかに同時に行う手順d
  4)可能であれば支援を要請する(病院などの医療機関の場合は蘇生チーム,
医療機関以外の場所では救急車)
  5)大腿部中央の前外側に 0.1% アドレナリン(1:1,000;1mg/mL)0.01mg/kg を筋肉注射する(最大量:
成人 0.5mg,小児e 0.3mg).投与時刻を記録し,必要に応じて 5 ~ 15 分毎に再投与する.多くの患
者は 1 ~ 2 回の投与で反応する
  6)患者を仰臥位にする.嘔吐や呼吸促迫がある場合は楽な体位にする.下肢を挙上させる.突然立ち上
がったり座ったりした場合,数秒で急変する場合がある
アナフィラキシーの発症中に必要と判断した場合,いかなる時点でも行う手順
  7)フェイスマスクか経口エアウェイを用いて高流量(6 ~ 8L/分)の酸素投与を行うf
  8)太目の留置針(成人では 14 ~ 16G)を用いて静脈路を確保する.必要に応じて,0.9% 生理食塩水 
1 ~ 2 リットルを急速に投与する(例えば,最初の 5 ~ 10 分間での投与速度は成人で 5 ~ 10mL/kg,
小児で 10mL/kg)
  9)必要と判断した場合,直ちに胸部圧迫法で心肺蘇生を開始できるように準備しておくg
上記に加えて補足的に行う手順
10)頻回かつ定期的に患者の血圧,脈拍,心機能,呼吸状態,酸素化を評価し,心電図をとる.可能であ
れば,継続的に非侵襲性のモニタリングを開始するh
本ガイドラインは主に,アレルギー/免疫専門医が行うアナフィラキシーの基本的な初期治療を示すこと
を意図しているが,幅広い領域の医療従事者にとっても興味深い内容であると考えられる.
b アナフィラキシーの評価および治療のため緊急時用プロトコールを文書化する際には,成人および小児の
薬剤の用量,蘇生チーム,救急車要請,救急科などの電話番号と連絡先の詳細を記載する.プロトコールに
は,臨床所見と変化の時期,バイタルサイン測定値,投与した薬剤とその量,酸素と静脈内輸液による治療
の詳細,観察時刻と各処置の介入時刻の記録用フローチャート(具体例は参考文献 24 を参照)も記載する.
c 体重は,薬剤投与量と,体液補正のための静脈内輸液量を正確に算出するために測定または推定する.
d アナフィラキシーと診断した場合または強く疑われる場合は,
4,5,6 として示した手順を速やかに同時に行う.
アナフィラキシー急性期の最初数分間に治療を行えなかった場合,以降の治療がより困難になるおそれがある.
e 小児とは思春期前の患者とし,年齢ではなく体重が 35 ~ 40kg 未満の者と定義する.
f 酸素投与は,呼吸促迫を呈し,アドレナリンを繰り返し投与している患者全てに対して行う.喘息,喘息
以外の慢性呼吸器疾患,または心血管疾患を合併しているアナフィラキシー患者への酸素投与も検討する.
g 胸部圧迫法のみ(手のみ)による心肺蘇生後に人工呼吸を行う.成人の場合,胸部圧迫法の速さは 100 ~
120 回/分,深さは 5 ~ 6cm とする.小児の場合,速さは 100 回/分以上,深さは 5cm(乳幼児の場合は
4cm)とする.救急救命士 1 名が胸部圧迫法と人工呼吸を実施する場合,その比率は 30:2 とする.
h モニタリング期間は個別に設定する.例えば,中等度の呼吸器障害または心血管障害を呈する患者は,医
療監視下において 4 時間以上,必要な場合は 8 ~ 10 時間以上モニタリングする.重度のアナフィラキシー
患者または遷延性アナフィラキシー患者は,数日間にわたるモニタリングと治療を要する場合もある.
(参考文献 2,22-25,32,93-99 より改変.
)
a
リン注射の必要性を示すエビデンスである8)―10)13).
虫に刺された場合が刺傷後 15 分,食物摂取による
例えば,この中の 1 試験 では,致命的なアナフィ
場合が摂取後 30 分であった13).
ラキシー発症者 164 名中,心肺停止前にアドレナ
アドレナリンの用量および投与経路
リンの投与を受けたのは 14% のみであった.心肺
アナフィラキシーと診断した場合または強く疑
停止までの時間の中央値は,検査薬または治療薬
われる場合は,大腿部中央の前外側に 0.1% アドレ
によるアナフィラキシーの場合が投与後 5 分,昆
ナリン(1:1,000;1 mg/mL)0.01 mg/kg を直ち
13)
1480
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
表 6 アナフィラキシーの治療に関する薬剤,医療備品,医療機器
薬剤a, b
第 1 選択薬(優先順位が高い薬剤)
0.1% アドレナリン(1:1,000;1mg/mL)0.01mg/kg の筋肉注射(最大量;成人 0.5mg,小児c 0.3mg)
第 2 選択薬
H1 抗ヒスタミン薬の静脈内注入.例)クロルフェニラミンを 10mg(成人),2.5 ~ 5mg(小児c),またはジフェ
ンヒドラミンを 25 ~ 50mg(成人)(1mg/kg,最大量 50mg[小児c])
b2 アドレナリン受容体刺激薬.例)サルブタモール(アルブテロール)溶液 2.5mg/3mL または 5mg/3mL(成人)
(2.5mg/3mL[小児c])をネブライザーおよびフェイスマスクにより投与
グルココルチコイドの静脈内注入.例)ヒドロコルチゾンを 200mg(成人),最大量 100mg(小児c),またはメ
チルプレドニゾロンを 50 ~ 100mg(成人)(1mg/kg,最大量 50mg[小児c])
H2 抗ヒスタミン薬の静脈内注入d.例)ラニチジンを 50mg(成人)(1mg/kg,最大量 50mg[小児c])
医療備品
気道確保
酸素(酸素ボンベb,流量計付バルブ,延長チューブ)
リザーバー付きアンビューバッグ(容量:700 ~ 1,000mL[成人],100 ~ 700mL[小児c])
使い捨てフェイスマスク(乳児用,幼児用,小児用,成人用)
経鼻エアウェイ:6cm,7cm,8cm,9cm,10cm
ポケットマスク,鼻カニューレe,ラリンジアルマスクe
吸引用備品
挿管用備品
血圧低下およびショックの治療
速やかに多量の静脈内輸液を投与するための備品.例)0.9%(等張)食塩水 1L バッグ
アルコール消毒綿
止血帯
静脈内留置カテーテル(内径 14,16,18,20,22G)
翼付静脈針(内径 19,21,23,25G)
注射針付き注射器(1mL,10mL,20mL)
マクロドリップ型点滴セット
延長チューブ
T コネクタ
三方活栓
アームボード(4 サイズ)
その他の備品
アナフィラキシーの治療のための文書化された緊急時用プロトコールf
回数およびイベントの記録用フローチャート
合成繊維製テープ
手袋(ラテックスを使用していないものが望ましい)
医療機器
必須のもの
聴診器
血圧計,血圧測定用カフ(乳幼児用,小児用,成人用,肥満者用)
時計
心停止時,心肺蘇生に用いるバックボード,または平坦で硬質の台
吸引用医療機器
挿管用医療機器
速やかに多量の静脈内輸液を投与するための医療機器
装備が望ましいもの
心電計およびその消耗品
継続的な非侵襲性の血圧モニタリング用の医療機器g
継続的な非侵襲性の心臓モニタリング用の医療機器g
パルスオキシメーター
除細動器
H1 抗ヒスタミン薬,グルココルチコイドなどの第 2 選択薬は,10 ~ 15 分かけて緩徐に静脈内注入する.第 2 選択薬の調製と
投与に時間をとることにより,アドレナリンの投与,酸素投与,静脈内輸液による蘇生処置に遅延が生じないようにする.
b
すべての薬剤の有効期限を定期的に(例えば,使用直後および 1 か月に 1 回,その後は必要に応じ補充時)確認する.
酸素ボンベも定期的に確認する.
c
小児とは思春期前の患者とし,年齢ではなく体重 35 ~ 40kg 未満の者と定義する.
d
H2 抗ヒスタミン薬は,米国およびカナダにおいて,アナフィラキシーの治療に用いられることがある.
e
鼻カニューレによる酸素投与の流量は 2 ~ 6L/分である.ラリンジアルマスクには誤嚥に対する保護機能がなく,
嘔吐を来している患者または嘔吐のリスクを有する患者の場合は危険である.
f
アナフィラキシーの治療のための文書化された緊急時用プロトコールは,見やすい場所に掲示し,定期的に訓練を行う.プロトコー
ルには,成人および小児の薬剤の用量,蘇生チーム,救急車要請,救急科などの電話番号と連絡先の詳細を記載する.
g
アドレナリンまたは他の血管収縮剤を静脈投与する場合に必要.
(参考文献 3,21-25 より改変.)
a
F. Estelle R. Simons, et al.
1481
に筋肉注射する.最大量は成人 0.5 mg(小児 0.3
脈内注射の用量誤りなど,アドレナリンの静脈投
mg)とする22)―25)96)―99).この処置により,アドレナ
与後に報告されている13).用量の誤りは,静脈投
リンは速やかに最高血漿中濃度および最高組織中
与に適した希釈溶液(1:10,000[0.1 mg/mL]ま
濃度に到達する.アナフィラキシーの重症度と初
たは 1:100,000[0.01 mg/mL])ではなく,筋肉
回投与に対する反応に応じて,必要と判断した場
注射に適した溶液(1:1,000[1 mg/mL])を使用
合は,5~15 分毎に同用量を繰り返し投与する.
することにより生じる.アナフィラキシーの初期
迅速にアドレナリンを筋肉注射した場合,多くの
治療でアドレナリンを使用する場合の正確な用量
患者が 1~2 回の投与で反応を示すが,3 回以上の
および投与経路と,ショックおよび心停止の場合
投与を必要とする患者も存在する
.
105)106)109)110)
の正確な用量および注入経路を医師が混同してい
アドレナリンは,アナフィラキシーの治療に十
ると,アドレナリンを過量投与することにより,
分に用いられていない8)―10)13)111)112).迅速にアドレナ
アナフィラキシーによる死亡につながるおそれが
リンを注射しない場合,死亡,低酸素や虚血によ
ある116).
る脳症を呈することがある.また,初期症状から
アドレナリンと心臓
の回復後 1~72 時間(通常 8~10 時間)以内に,
1475 ページに示したとおり,心臓はアナフィラ
アナフィラキシーの原因への再曝露がないにも関
キシーの標的臓器になりうる39).既知の冠動脈疾
わらず症状が再燃する二相性アナフィラキシーを
患を有する患者,およびアナフィラキシー発症に
呈することもある
.
106)
107)117)―120)
より無症状の冠動脈疾患の存在が判明した患者に
0.1% アドレナリン(1:1,000;1 mg/mL)0.01
対してアドレナリンを注射しない場合,アナフィ
mg/kg の迅速な筋肉注射は,アナフィラキシーの
ラキシーによって ACS を発症するおそれがあ
初期治療において有効かつ安全である.初期治療
る40)88)89).アナフィラキシーによる ACS を発症し
以外の場合,この応急処置の低用量では効果が得
た患者が完全に回復した後,心電図および心エ
られない可能性がある.例えば,ショックを発症
コーの所見では心血管異常が認められない場合で
しつつある状態または既にショックに至った状態
あっても ACS を発症する可能性があり,これは
では,アドレナリンを緩徐に静脈投与する必要が
小児を含むあらゆる年齢において起こりうる88)89).
ある.この際,心拍数と心機能を継続的に非侵襲
アドレナリンは,投与に際して注意を要し,用量
的にモニタリングし,用量を微調整することが望
の誤りを防止する必要のある薬剤であるが,既知
ましい.心停止を起こしつつある状態または心停
の心血管疾患を有するアナフィラキシー患者,心
止に至った場合は,アドレナリンの静脈内急速投
血管疾患の疑いがあるアナフィラキシー患者,冠
与が必要となる.ただし,ここに示した以外の状
動脈疾患の病歴がなく,年齢のみにより ACS の
態における治療の場合,以下に示す理由により,
リスクが高いと判断される中年または高齢のアナ
静脈投与は行うべきでない
.
116)
フィラキシー患者に対する治療において禁忌とは
アドレナリンの有害作用
ならない40)97).アドレナリンの β1 アドレナリン作
アドレナリンを推奨用量で投与した場合,いず
動性作用により,心筋収縮力が増大するとともに
れの経路においても,一過性の薬理作用として蒼
拡張期の時間が収縮期比で相対的に延長し,実質
白,振戦,不安,動悸,浮動性めまい,頭痛など
的に冠動脈血流が増加する40).したがって,アド
が認められる97)―99)105).こうした症状は,治療量が
レナリンの投与によって心臓に対する有害作用が
.アドレナリンの過
生じる可能性と,アナフィラキシーを治療しない
量投与は,いずれの経路においても,心室性不整
ことによって生じる心臓に関する懸念事項とを比
脈,高血圧クリーゼ,肺水腫など重篤な有害作用
較検討する必要がある39)―41)46)47)97).
を引き起こす可能性がある.重篤な有害作用は主
患者の体位
に,過度の急速静脈内点滴,静脈内注入または静
アナフィラキシー患者が,急に座ったり立ち上
投与されたことを示す
97)―99)104)
1482
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
表 7 アドレナリン:アナフィラキシーの治療の第 1 選択薬
推奨度
B ~ C(脚注で定義)a
注射投与時の薬理学的作用b
a1 アドレナリン受容体
血管収縮作用の強化および血管抵抗の増加(多くの器官系において)c
血圧上昇
気道の粘膜浮腫の抑制
b1 アドレナリン受容体
心収縮力増大
心拍数増加
b2 アドレナリン受容体
メディエーターの放出低下
気管支拡張の促進
臨床的意義
血圧上昇による低血圧およびショックの防止と緩和
上気道閉塞(喉頭など)の軽減
蕁麻疹および血管浮腫の軽減
喘鳴の軽減
想定される有害作用:通常量のアド
レナリン(1:1,000;1mg/mL)0.01
mg/kg の筋肉注射d(最大量;成人
0.5mg,小児 0.3mg)時
蒼白,振戦,不安,動悸,浮動性めまい,頭痛.こうした症状は,薬理作
用量が注射されたことを示す.
想定される有害作用:アドレナリン
過量投与時(過度の急速静脈内点滴,
静脈内ボーラス投与,1:1,000(1mg/
mL)溶液を希釈せず静脈投与する
などの用量の誤りなどe)
心室性不整脈,高血圧,肺水腫.心臓自体がアナフィラキシーの標的臓器にな
りうることに注意.したがって,既知の冠動脈疾患を有する患者,無症状の冠動
脈疾患が判明した患者,冠動脈疾患を有しておらず,一過性の血管攣縮による
症状を呈する患者(小児を含む)において,アナフィラキシーの治療を行わない
場合であっても,
急性冠動脈症候群(狭心症,
心筋梗塞,
不整脈)が発生しうる.
アナフィラキシーの初期治療におい
て皮下注射より筋肉注射が推奨され
る理由
アドレナリンには骨格筋の血管拡張作用がありc,骨格筋には血管が広く分布し
ている.外側広筋(大腿部中央の前外側)への筋肉注射時の吸収は迅速で,ア
ドレナリンが速やかに中心循環に達する.アナフィラキシーでは迅速な吸収が重
要であり,心肺停止までの時間の中央値は,医原性(注射された薬剤など)の
場合 5 分,
刺咬昆虫の毒の場合 15 分,
食物の場合 30 分であると報告されている.
アドレナリンに対する反応が認めら
れない場合に想定される理由
診断の誤り,アドレナリン注射後患者が突然立ち上がったり座ったりした
場合(または立位の場合),アナフィラキシーの急速な進行,アドレナリン
の作用を阻害する b アドレナリン遮断薬またはその他の薬剤を患者が投与
されている場合,アドレナリン注射の遅延,用量(mg/kg 単位)不足,有
効期限切れアドレナリンの使用による用量不足f,注射力不十分,投与経路
が最適でない場合,注射部位が最適でない場合,その他
エビデンスレベルは次のとおり定義する.A:無作為化対照試験のメタアナリシスの結果によるもの,または,少なくとも1 つの無
作為化対照試験から得られたエビデンス.B:少なくとも1 つの非無作為化対照試験または他の種類の準実験的研究の結果によ
るもの,あるいは,こうした試験や研究からの外挿によって得られた結果によるもの.C:比較研究などの非実験的記述的研究から
得られたエビデンス,または無作為化対照試験もしくは準実験的研究からの外挿によって得られた結果によるもの.
b
アナフィラキシーの初期治療においてアドレナリンの筋肉注射が推奨される理由は上記のとおりである.
アドレナリンの皮下注射は,
局所的な血管収縮を引き起こし,吸収の遅延をもたらす可能性がある.加圧式定量噴霧式吸入器によりアドレナリンを投与する場
合,血漿中/組織中のアドレナリン濃度が高くなり,全身作用をもたらすには 20 ~ 30 回の吸入を必要とするが,
これは困難である.
粘膜浮腫,中咽頭閉塞,喉頭閉塞を呈する場合,気管内チューブまたはフェイスマスクとコンプレッサーを使用して,局所的に投
与される.アドレナリンの経口投与は,消化管において迅速に代謝されるため有効ではない.
c
アドレナリンは骨格筋の血管拡張作用を有し,心筋収縮力の増大と拡張期の時間延長によって冠動脈血流も増加させる.これら
の作用は,内因性アドレナリンの「闘争か逃走か」(fight or flight)反応においてよく知られているものである.
d
アナフィラキシー発症時のアドレナリン(1:1,000;1mg/mL)初回筋肉注射の最大量(0.3 ~ 0.5mg)は,心肺蘇生時の初回
推奨量 1mg より少ない.アナフィラキシーからショックまたは心停止に進行した場合,
筋肉注射の用量が有効である可能性は低い.
e
アドレナリンの静脈投与は,
訓練を十分に行った,
経験豊富な医師が,
血圧,
心拍数,
心機能の継続的なモニタリング下において,
輸液ポンプで昇圧剤を投与しながら,用量の漸増または漸減を頻回に行って実行することが望ましい.
f
溶液中のアドレナリンは,熱および光への曝露により急速に分解するおそれがある.
(参考文献 2,3,13,14,22,23,30-32,39-41,88,89,97-99,104,116 より改変.)
a
F. Estelle R. Simons, et al.
1483
がったりする動作を行わないようにする必要があ
いるが推奨内容は異なる.アナフィラキシーの初
る.また,立位ではなく仰臥位にし,下肢を挙上
期治療におけるこれらの薬剤の使用(用量および
させる必要がある.嘔吐や呼吸促(窮)迫を呈し
用法を含む)に関するエビデンスは,主に蕁麻疹
ている場合は楽な体位にし,下肢を挙上させる.
(抗ヒスタミン薬),喘息発作(β2 アドレナリン受
この処置により,1)循環中心血管コンパートメン
容体刺激薬,グルココルチコイド)など他の疾患
ト体液(中心血管コンパートメント)の維持(血
の治療における使用結果から推察されたものであ
液分布異常性ショック治療において重要)
,2)
る.1 剤または複数の第 2 選択薬を投与すること
empty vena cava/empty ventricle syndrome(ア
で,第 1 選択治療であるアドレナリンの迅速な注
ナフィラキシー患者が急に立ち上がった場合また
射投与の遅延することは避けなければならない.
は患者を立位にしていた場合に数秒以内に発症す
各第 2 選択薬の詳細については,以降の項および
ることがある)の防止が可能である.empty vena
表 5,6,8 に示す2)3)15)16)21)―25)32)121)―127).
cava/empty ventricle syndrome を呈する患者の
H1 抗ヒスタミン薬
突然死のリスクは高く,投与経路に関わらずアド
H1 抗ヒスタミン薬は,アナフィラキシーにおけ
レナリンに反応する可能性が低い.これは,アド
る瘙痒感,紅斑,蕁麻疹,血管浮腫,鼻および眼
レナリンが心臓に到達せず,その結果,身体全体
の症状を緩和する111).ただし,H1 抗ヒスタミン薬
に循環しないためである .
に救命効果はないため,アドレナリンの代替には
呼吸促迫の治療
ならない.すなわち,H1 抗ヒスタミン薬を使用し
呼吸促迫を呈し,アドレナリンを再投与した全
ても,上気道閉塞,血圧低下,ショックは防止ま
患者に対し,フェイスマスクまたは経口エアウェ
(表 8).ガイドライ
たは緩和されない2)15)22)23)32)96)121)
イによる流量 6~8 L/分の酸素投与を行う必要が
ンによっては,現在の試験基準を満たした無作為
(表 5)
.喘息,喘息以外の慢性呼吸
ある2)22)―25)32)96)
化対照試験によるエビデンスが無いことを理由
器疾患,または心血管疾患を合併しているアナ
に,H1 抗ヒスタミン薬によるアナフィラキシーの
フィラキシー患者に対しても,酸素投与を検討す
治療を推奨していない23).一方,他のガイドライ
る .可能であれば,パルスオキシメーターを使
ンでは,薬剤と用法(静脈投与,経口投与)に差
用して,酸素化を継続的にモニタリングすること
異はあるが,H1 抗ヒスタミン薬による治療が推奨
が望ましい.
されている21)22)24)25).コクラン・システマティック
血圧低下およびショックの治療
レビューでは,アナフィラキシーの治療における
アナフィラキシー発症中には,多量の体液が患
H1 抗ヒスタミン薬の使用を支持する質の高い,無
者の循環から間質組織に移行する可能性がある.
作為化対照試験によるエビデンスは認められてい
したがって,必要と判断した場合には,0.9%(等
H1 抗ヒスタミン薬は,アドレナリンに比し
ない15).
張/生理)
食塩水の迅速な静脈内注入を直ちに開始
て作用発現が緩徐である点,中枢神経系に対する
する必要がある(表 5)
.投与速度は,血圧,心拍
有害作用の可能性がある点,特に第一世代 H1 抗ヒ
数,心機能,尿量に応じて漸増または漸減する.
スタミン薬の通常量投与により生じる傾眠および
このような治療を行う全ての患者について,注入
認知機能障害などを考慮する必要がある15)121)―124).
量の過負荷が生じないようにモニタリングを行う
β2 アドレナリン受容体刺激薬
93)
96)
必要がある
.
2)
22)
―25)
32)
96)
喘息発作における使用結果に基づき,アドレナ
第 2 選択薬
リンにより緩和されない,アナフィラキシーによ
抗ヒスタミン薬,β2 アドレナリン受容体刺激薬,
る喘鳴,咳嗽,息切れの追加治療薬としてサルブ
グルココルチコイドなど第 2 選択薬の投与につい
タモール(アルブテロール)などの選択的 β2 アド
ては,検索可能なピアレビュー雑誌に発表されて
レナリン受容体刺激薬を投与することがある.β2
いるアナフィラキシーガイドラインに記載されて
アドレナリン受容体刺激薬は下気道症状には有用
1484
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
表 8 アナフィラキシーの治療の第 2 選択薬
H1 抗ヒスタミン 薬a(ク
ロルフェニラミンまたは
ジフェンヒドラミン静脈
投与,セチリジン経口投
与など)
b2 アドレナリン受容体刺
激 薬a( サ ル ブ タ モ ー ル
[アルブテロール]吸入
投与など)
グルココルチコイドa(ヒ
ドロコルチゾンまたはメ
チルプレドニゾロン静脈
投与,プレドニゾンまた
はプレドニゾロン経口投
与など)
C
C
C
薬理作用
H1 受 容 体 に お い て ア ゴ
ニストの作用をなくし,
不活性型の受容体を安
定.皮膚症状,粘膜症状
を軽減.
b2 受容体を刺激して気管
支拡張を促進.
炎症促進性タンパク質を
コードする活性化遺伝子
の 転 写 を 阻 害. ア レ ル
ギーの遅発相反応を軽減.
臨床的意義
瘙痒感,紅斑,蕁麻疹,
くしゃみ,鼻漏を軽減す
るが,気道閉塞や血圧低
下/シ ョ ッ ク を 防 止, 改
善しないため救命効果は
ない.
喘鳴,咳嗽,息切れを軽
減するが,上気道閉塞や
血圧低下/ショックを防
止,改善しないため救命
効果はない.
作用発現には数時間を要
する.したがって,アナフィラ
キシー発症後最初の数時
間は救 命 効 果はない.遷
延性または二相性アナフィ
ラキシーの防止,緩和に使
用する.ただし,その効果
は立証されていない.
一定の可能性が 
ある有害作用 
(常用量)
第一世代抗ヒスタミン薬
は,傾眠状態,傾眠,認
知機能障害をもたらすc
振戦,
頻脈,
浮動性めまい,
びくつき
短時間経過で生じる可能
性は低い
一定の可能性が 
ある有害作用 
(過量投与)
過度の傾眠状態,錯乱,
昏睡,呼吸抑制,奇異性
の中枢神経系刺激(乳幼
児,小児の痙攣発作など)
頭痛,低カリウム血症,
血管拡張
可能性は低い
アナフィラキシーガイド
ラインの中には補助的薬
剤として,1 ~ 14 種類の
H1 抗ヒスタミン薬c と各
種用法が掲載しているも
のがあるが,その役割は
立証されていない.
アナフィラキシーにおけ
る使用は,喘息発作にお
ける使用から推察されて
いる.アドレナリンによ
り緩和されない気管支痙
攣の補助的治療として投
与する場合,フェイスマ
スクと噴霧により適切に
投与する必要がある.
アナフィラキシーガイド
ラインの中には補助的薬
剤 と し て,1 ~ 3 種 類 の
グルココルチコイドd と
各種用法d を掲載してい
るものがあるが,その役
割は立証されていない.
薬剤
アナフィラキシーで
の使用の推奨度b
コメント
a H
1
抗ヒスタミン薬,b2 アドレナリン受容体刺激薬,グルココルチコイドは,第 1 選択薬であるアドレナ
リンに対する第 2 選択薬(補助的,付随的薬剤)であるとみなされる.急性アナフィラキシー発症時の治療
に関する,これらの薬剤の無作為化プラセボ対照試験は行われていない.
b エビデンスレベルは次のとおり定義する.A:無作為化対照試験のメタアナリシスの結果によるもの,ま
たは,少なくとも 1 つの無作為化対照試験から得られたエビデンス.B:少なくとも 1 つの非無作為化対照
試験または他の種類の準実験的研究の結果によるもの,あるいは,こうした試験や研究からの類推によって
得られた結果によるもの.C:比較研究などの非実験的記述的研究から得られたエビデンス,または無作為
化対照試験もしくは準実験的研究からの類推によって得られた結果によるもの.
c アナフィラキシーにおける H 抗ヒスタミン薬の使用と用量は,蕁麻疹の治療から類推されている.投与
1
経路は,アナフィラキシーの重症度により異なる.第一世代 H1 抗ヒスタミン薬のみ,静脈内に投与できる.
迅速に投与した場合,血管拡張と血圧低下を助長する可能性がある.H1 抗ヒスタミン薬を経口投与する場合,
一般に入手可能で迅速に吸収されるセチリジンなど,鎮静作用が弱い薬剤の方が,クロルフェニラミン,ジ
フェンヒドラミンなどの鎮静性 H1 抗ヒスタミン薬より望ましい.
d アナフィラキシーにおけるグルココルチコイドの使用と用量は,喘息発作の治療から類推されている.投
与経路は,アナフィラキシーの重症度により異なる.
(参考文献 2,3,15,16,21-25,30-32,121-126 より改変.
)
F. Estelle R. Simons, et al.
1485
であるが,α1 アドレナリン作動性の血管収縮作用
訓練を十分に行い,経験豊富で,優れたスキルを
はごくわずかであり,
喉頭浮腫による上気道閉塞,
持っており,気道確保と機械的人工換気の管理に
血圧低下,ショックを防止または緩和できないた
熟練し,心血管および呼吸器の継続的な非侵襲性
(表
のモニタリング結果に基づき,輸液ポンプによる
め,アドレナリンの代替にはならない
2)22)23)25)32)
8)
.
昇圧剤の安全な投与と用量の頻回な漸増漸減によ
グルココルチコイド
(表 6)
.
り,ショックに対し最適な治療を行う128)―131)
グルココルチコイドは,炎症促進性タンパク質
こうした支援を直ちに受けることができない地
をコードする多数の活性化遺伝子の転写を阻害す
域に勤務する医師は,可能であれば,初回のアド
る.喘息発作期での使用結果によれば,グルココ
レナリン筋肉注射,酸素投与,および急速輸液に
ルチコイドの全身性の作用発現には数時間を要す
抵抗性のアナフィラキシーに対する特別な訓練を
る125)126).グルココルチコイドは,遷延性アナフィ
受けるべきである.理想的には,人工呼吸に先立ち
ラキシー症状を緩和し,二相性アナフィラキシー
胸部圧迫による心肺蘇生術を行うことを含む最新
を防止する可能性があるが2)16)22)24)25)32)111),その効果
の心肺蘇生技術も身につけておくべきである 94)95).
は立証されていない(表 8)
.コクラン・システマ
挿管
ティックレビューでは,アナフィラキシーの治療
アナフィラキシー患者に対する挿管が必要な場
にグルココルチコイドが有効であると認められた
合,対応可能な最も経験豊富な医療従事者が実施
無作為化対照試験によるエビデンスは確認されて
する.患者の舌および咽頭粘膜が腫脹し,血管浮
おらず,第 1 選択薬としてアドレナリンの代わり
腫および多量の粘液分泌があると,喉頭や上気道
に不適切に使用される例が多く認められるという
の解剖学的指標がわかりにくく,気管内チューブ
懸念が示されている .
の挿入が困難になることがあるためである.患者
H2 抗ヒスタミン薬
には,あらかじめ 3~4 分間酸素化を行った後に挿
H1 抗ヒスタミン薬と併用投与される H2 抗ヒス
管すべきである.気道確保に最適な医療備品と医
タミン薬は,紅斑,頭痛などの症状の軽減に寄与
療機器については,表 6 に概説する24)96).機械的
.ただし,H2 抗ヒスタミン薬
人工換気が使用できない場合,リザーバー付きの
が推奨されているアナフィラキシーガイドライン
自己膨張式バッグ,マスク,酸素投与による換気
.
シメチジンの迅速な静脈投与
を数時間にわたり試みることは,アナフィラキ
16)
する可能性がある
は非常に少ない
121)
24)
58)
により,血圧低下を助長されることが報告されて
シーの治療として功を奏することが多い96).
いる2)24)32).また,ラニチジンに対するアナフィラ
昇圧剤の静脈投与
.アナフィラキシー
静脈内輸液による蘇生など基本的な初期治療に
に関して実施された H2 抗ヒスタミン薬の研究が
対して難治性の血圧低下またはショックが患者に
キシーも報告されている
12)127)
,方法論的に問題がない無作為化プラ
認められる場合,アドレナリンの静脈投与を行う
セボ対照試験によるアナフィラキシーの治療にお
必要がある.場合によっては,昇圧剤またはその
ける使用を支持するエビデンスはない.
他薬剤の静脈投与の追加を要する.臨床試験にお
難治性のアナフィラキシーの治療
いて,ドパミン,ドブタミン,ノルアドレナリン,
アドレナリンの筋肉注射,下肢を挙上した仰臥
フェニレフリン,バソプレシンでの明確な優位性
位,酸素投与,急速輸液,第 2 選択薬といった,
は(アドレナリン単独への追加投与,または相互
アナフィラキシーの基本的な初期治療を行って
比較のいずれにおいても)示されていない.初回
も,少数の患者は適時に反応しない.可能であれ
量に関する勧告は提示されているが,臨床反応に
ば,そうした患者は,救急医療,救命救急医療,
応じて用量を漸増漸減するため,これらの薬剤の
または麻酔学の専門チームの治療に迅速に委ね
いずれにも確立された用法は存在しない128)―130).
る2)22)―25)32)96).通常これらの医師,看護師,技師は
これからの薬物療法の最も適切な投与には,昇
あるが
122)
123)
1486
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
圧剤,備品,機器,技術と投与を受けている患者
1,000;1mg/mL)0.01mg/kg の筋肉注射量の算出
のモニタリングが必要だが常に可能という訳では
と調製の際は,きわめて注意して行う必要がある.
ない .また,例え最適な状況下でも,昇圧剤投与
例えば,5kg の乳幼児の正しい用量は 0.05mg であ
患者の死亡率は高い.
心室性不整脈,
高血圧クリー
る.乳幼児自身は,アドレナリンの過量投与によ
ゼ,肺水腫に至る致死量が誤って投与されると
り起こる症状を説明できない.徴候には,小児や
いったことは,輸液ポンプによる昇圧剤の静脈投
成人より低い血圧正常値に基づく高血圧と,咳嗽
与を行わない場合,
および/または用量の漸増漸減
や呼吸窮迫を呈する肺水腫が挙げられる34).
の指標とするための血圧,心拍数,心機能,酸素
高齢者のアナフィラキシーの治療は,心血管疾
化の継続的なモニタリングを行わない場合に発生
患の合併と心予備力の限界,および β アドレナリ
3)
.
しうる
ン遮断薬などの併用薬により複雑になることがあ
116)
128)
―130)
低血圧および徐脈を有し,β アドレナリン遮断
る.1481 ページに示したとおり,高齢患者をアド
薬を投与され,アドレナリンに十分な反応を示さ
レナリンにより治療することは絶対的禁忌ではな
ない患者には,グルカゴン(カテコールアミン非
いが,そのベネフィットとリスクを慎重に比較検
依存性の心収縮力増強作用と心拍数増加作用を有
討する必要がある24)40)41)98).
するポリペプチド)の投与が必要となる場合があ
医療現場におけるモニタリング期間
る24)131).β アドレナリン遮断薬投与患者には抗コ
単相性の遷延性アナフィラキシーはまれではあ
リン薬の投与が必要となる場合がある.例えば,
るが,数日間持続しうる.二相性アナフィラキシー
持続性の徐脈患者にアトロピン,アドレナリン抵
は,1481 ページに定義したとおり,成人の最大
抗性の気管支痙攣患者にイプラトロピウムを投与
23%,小児の最大 11% のアナフィラキシーに発生
2)
22)
―24)
32)
96)
する105)106)118)―120).症状が明らかに回復しても,医学
注意を要する患者
的な管理下におけるモニタリング期間を個別に設
妊娠中のアナフィラキシーの管理・治療は,非
定すべきである.例えば,中等度の呼吸器障害ま
妊娠患者と同様である.アドレナリンの迅速な筋
たは心血管障害の患者は 4 時間以上(必要な場合
肉注射が第 1 選択治療である.気管支拡張作用お
は 8~10 時間以上)モニタリングする必要がある.
よび血管収縮作用が強力ではないエフェドリンの
重症のアナフィラキシー患者または遷延性アナ
使用を支持するエビデンスはほとんどみられな
フィラキシー患者では,数日間のモニタリングと
い.酸素投与,血圧低下に対する適切な治療はき
治療を要することがある.実際には,訓練を十分
わめて重要である.妊娠患者は,左半横臥位とし
に受けた経験豊富な医療従事者が対応できるかど
下肢を挙上させ,妊娠子宮による下大静脈圧迫に
うか,救急科または病院の病床数など,施設の条
起因する体位性低血圧を予防する.妊娠 24 週以降
件によって可能なモニタリング期間が決定される
の女性がアナフィラキシーを起こした場合,妊婦
ことが多い2)3)96)99).
する
.
の酸素化,血圧,心拍数,心機能の頻回かつ継続
的なモニタリングに加え,胎児の心臓の定期的な
医療施設からの退院後における長期管理
モニタリング(可能であれば,心電図の継続的な
アナフィラキシーの治療は,医療施設での急性
モニタリング)が推奨される.妊婦の低酸素症お
症状の回復をもって終了とはならない.本セク
よび/または血圧低下を適切な医学的治療で是正
ションでは,アナフィラキシーの治療後退院した
することにより,胎児仮死状態を改善する必要が
患者の長期管理について述べる.このような患者
ある.ただし,仮死状態が持続する場合,緊急帝
は,入院時と同じエピソードとして症状が再発す
王切開を検討すべきである .
る場合も将来的に別のエピソードとして症状が再
乳幼児のアナフィラキシーの治療は,乳幼児以
発する場合もあるが,再発時に治療できるよう準
上の年齢の患者と同様である.アドレナリン(1:
備しておく必要がある.さらに,長期的な再発予
36)
F. Estelle R. Simons, et al.
1487
防では,誘因の回避と,可能であればアレルゲン
場合,アドレナリンを注射し救急車を呼ぶか,家
免疫療法などの免疫学的調節が重要であることか
族または介護者に最寄りの救急施設に連れて行っ
ら,患者に対しては,アナフィラキシーの誘因を
てもらうように説明する132)133).また,今後のアナ
確定する必要があることを提言すべきである.
フィラキシー発症リスクが高いこと,経過観察(ア
日常生活におけるアナフィラキシー再発時の自己
レルギー/免疫専門医による評価または再評価が
治療の準備
望ましい)が必要であることも説明する必要があ
日常生活におけるアナフィラキシー再発時の自
る.アナフィラキシーの診断,関連する合併症,
己 治 療 の 準 備 に つ い て, 図 5, 表 9 に 示
併用薬を記載した医療用の識別物(ブレスレット,
.患者には退院時,
す
2)
22)
―25)
32)
59)
68)
69)
72)
73)
87)
96)97)99)132)―139)
財布に入れるカードなど)の携帯を推奨する.
アドレナリンまたはその処方箋(1 本以上のアド
アナフィラキシーに関する教育は,年齢,合併
レナリン自己注射器が望ましい)を渡す.また,
症,併用薬,関連するアナフィラキシーの誘因,
アドレナリンを注射する理由,時期,方法を説明
地域において該当する誘因に遭遇する可能性を考
し,個別に文書化したアナフィラキシーのアク
慮した上で,各患者の必要性に応じて個別に実施
ションプランを準備する必要がある.本計画書に
すべきである132)133).
は,患者がアナフィラキシーの症状を認識するの
アナフィラキシーの誘因の確定
に役立つ情報を記載し,迅速にアドレナリンを注
アナフィラキシーの誘因は,急性アナフィラキ
射後,医療機関に援助を求めるよう指示するもの
シー発症時の詳細な経過を調べて特定す
である
.
る2)24)31)32).経過により示唆される誘因に対する感
132)
―134)
アドレナリン自己注射器が入手不能または費用
作状態は,アレルゲンを用いた皮膚テストおよび
上購入不能である場合,患者に適したアドレナリ
血清中のアレルゲン特異的 IgE 値,あるいはこの
ン用量を含有する事前充填済みの 1mL シリンジ,
両者の測定を行って確認する必要がある59)69)135)―138)
またはアドレナリンのアンプルと 1mL シリンジ
(図 5,表 9).検査に最適な時期は,一般に急性
と正しい用量調製法を記載した指示書など,代替
アナフィラキシー発症から 3~4 週間後であるこ
となるアドレナリンの処方が推奨される97)108).こ
とが示されている.ただし,多くのアレルゲンに
の方法は,代替とはなるが望ましくはなく,表 7
関して,この期間は前向き試験において最終的に
に示すとおり重要な制限事項がある.アドレナリ
確立されているわけではない32).したがって,ア
ンの加圧式定量噴霧式吸入器を,注射用アドレナ
ナフィラキシーの経過が確実で検査結果が陰性の
リンの代替にしてはならない
.
97)101)102)
患者については,数週間後または数カ月後に再検
現在入手可能なアドレナリン自己注射器にも一
査すべきである32)137).
部制限事項がある.自己注射器では,最適な用量
訓練を十分に受けた,経験豊富な医療従事者が
範囲にならないことが挙げられる.例えば,体重
おり,十分な医療器具を備えた医療現場において,
15kg 未満の乳幼児用の用量が 0.1mg であること,
医療管理下で段階的な負荷/誘発テストを実施し,
過体重患者または肥満患者の筋肉注射に要する注
アナフィラキシー再発リスクの判断を要する患者
射針の長さが適切であるか不確定であること,製
がいる138)139).例えば,1)食物誘発性アナフィラキ
品の安全性に関する危惧,有効期限が 12~18 カ月
シーの経過が不明確であり,関与する食物,また
にすぎないことが挙げられる .
は関連の可能性がある隠れているアレルゲン,共
アナフィラキシーに関する教育は,治療を受け
通構造を持つアレルゲン,もしくは交差反応性ア
た救急科などの医療施設から患者が退院する前に
レルゲンに対する感作のエビデンスがほとんどな
開始することが理想的である.患者には,患者が
いか全くない一部の患者,2)食物依存性運動誘発
命に関わる医学的緊急事態(
「killer allergy」
)を
性アナフィラキシーを有する一部の患者(ただし,
経験したこと,今後 72 時間以内に症状が再発した
このアナフィラキシーを検査時に再現するのは困
97)
1488
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
ラキシー発症後の退院時
フィ
の対
ナ
ア
応
急性
アドレナリン自己注射器 アナフィラキシーの
アクションプラン,教育
および使用訓練
医療用の識別物
既知の誘因を回避
薬剤脱感作
刺咬昆虫の毒に
よる免疫療法
アレルギー専門医への
経過観察来院時のアレ
ルゲン皮膚テスト(急性
アナフィラキシー発症
から 3 ∼ 4 週間後など)
フ
ィ
ラ
キ
シ
ーの
誘因
の確
定
節
調
疫
免
び
およ
回避
誘因の
アレルゲン特異的
血清 IgE 値
ナ
ア
図 5. 日常生活の場において将来的にアナフィラキシーを再発した場合に
備えた退院時の対応および退院後の予防法.パネル 1 は,医療現場での急性
アナフィラキシーの治療後の,退院時の対応を示している.パネル 2 に示す
ように,急性アナフィラキシー発症時の経過により示唆されるアナフィラキ
シーの誘因を,アレルゲン特異的 IgE 値の測定(退院前に実施する場合があ
る),およびアレルゲンを用いた皮膚テスト(一般に急性アナフィラキシー発
症から 3 ~ 4 週間後に実施)により確定すべきである.ただし,多くのアレ
ルゲンに関して,この時間間隔は前向き試験において最終的に確立されてい
ない.したがって,アナフィラキシーの経過として矛盾せず検査結果が陰性
の患者については,数週間後または数か月後に再検査すべきである.パネル
3 には,既知の確定した誘因の回避と,免疫調節による長期リスクの低下に
ついてまとめてある.例えば,公表済みのプロトコールに従った薬剤脱感作,
または昆虫(膜翅目)に刺された場合のアナフィラキシー再発予防のための,
適切に基準を定めた蜂毒による免疫療法が挙げられる 2)22)―25)32)59)68)69)72)73)76)
77)87)
96)
97)
99)
132)―139)
.
F. Estelle R. Simons, et al.
1489
表 9 医療施設からの退院時の推奨事項
薬剤
アドレナリン自己注射器a
アドレナリンのアンプル/シリンジb または事前充填済みのシリンジc(代替にはなるが望ましくない処方)
それ以外の退院時の対応
アナフィラキシーのアクションプラン(個別,文書化)
医療用の識別物(ブレスレット,財布に入れるカードなど)
診療録への電子フラグ付加(または診療録へのステッカー貼付)
経過観察(アレルギー/免疫専門医への来院が望ましい)の重要性を強調
アレルゲン感作の評価
退院前に,テストを実施可能な場合,関連するアレルゲンの血清 IgE 値測定により,急性アナフィラキシー
の経過において示唆されるアレルゲン感作の評価を検討d.
アナフィラキシー発症から 3 ~ 4 週間後,皮膚テストによりアレルゲン感作について確定e
今後のアナフィラキシー発症リスクをさらに評価するため,食物アレルギーまたは薬剤アレルギーなどを
有する一部の患者において,負荷/誘発テストが必要とされることがあるf
長期リスクの低下:誘因の回避および/または免疫調節
食物を誘因とするアナフィラキシー:関連する食物の回避
刺咬昆虫を誘因とするアナフィラキシー:刺咬昆虫の回避.蜂毒の皮下投与によるアレルゲン免疫療法
(最
大で成人の 80 ~ 90%,小児の 98% を保護)
薬剤を誘因とするアナフィラキシー:関連する薬剤の回避.必要な場合,医療現場において,公表済みの
プロトコールに従って医学的に管理された脱感作を実施
特発性アナフィラキシー:頻回に発症する場合,2 ~ 3 か月間グルココルチコイドおよびヒスタミン H1
受容体拮抗薬による予防を検討
喘息その他合併症の最適な治療
再発リスクを有する患者は,処方された注射用アドレナリンを常に携帯すべきである.自己注射器で使用
可能な固定用量は,3 種類(0.1mg,0.3mg,0.5mg)のみである.
(但し,日本では 0.15mg と 0.3mg のみ)
(訳
者注).アナフィラキシーのためアドレナリン注射を受ける成人の最大 23% に,アドレナリンを複数回注射
する必要がある.したがって,複数のアドレナリン自己注射器の処方を検討すること.
b アドレナリン自己注射器が入手不能または費用上購入不能である場合,日常生活の場における使用に推奨
す る. 訓 練 を 受 け, 文 書 化 さ れ た 指 示 書 が あ る 場 合 で も, 医 学 的 背 景 の な い 者 に は,1mL
シリンジを用いてアンプルから正確かつ迅速にアドレナリンの用量を調製するのは困難であることと考えられる.
c アドレナリン自己注射器が入手不能または費用上購入不能である場合のみ推奨する.アドレナリンを含有す
る密封されていない事前充填済みのシリンジは,アドレナリンが空気に曝露されることにより急速に分解する
ことから,3 ~ 4 か月毎に定期的に交換すべきである.
(日本では推奨されない)
(訳者注)
d アナフィラキシー発症中または発症直後に採取した血液検体でアレルゲン特異的 IgE 値を測定する場合,
血清 IgE の中和または消費を起こした可能性がある.また,急速輸液を受けた患者の場合も,循環 IgE の
希釈作用のため,偽低値または欠如/検出不能になりうる.
e 食物,蜂毒,薬剤に対する感作を評価するには,皮膚プリックテストを実施すべきである.皮内検査は蜂
毒および薬剤のアレルギーに有用であるが,一般に食物アレルギーには禁忌である.
f 患者の選択,プロトコールに従った負荷テストの実施,アナフィラキシーの診断と治療に関して十分な訓
練を受けた,経験豊富な医療従事者がおり,十分な医療機器を備えた医療施設においてのみ実施すべきであ
る.負荷テストを実施する前に,想定されるリスクと想定されるベネフィットについて患者に説明し,診療
録に記録すべきである.多くの国では,負荷/誘発テストの実施前には書面によるインフォームド・コンセ
ントを入手する.
(参考文献 2,22-25,32,59,68,69,72,73,87,96,97,99,132-139 より改変.
)
a
1490
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
難な場合がある139))
,3)薬剤または生物製剤に対
ることが推奨される(図 5,表 9).正確な最新情
しアナフィラキシーを有する一部の患者である.
報を提供するため,信頼性の高いウェブサイトや
治療薬によっては,アナフィラキシーと関連があ
その他情報源(母国語が望ましい)を患者に紹介
るプロドラッグ,ハプテン,アレルゲン分解物,
することも重要である.WAO では,アレルギー
代謝物が不明であるため,皮膚テストまたは in
専門医が推奨する言語および地理的地域別に分類
vitro テストに使用できないことから,負荷テスト
された教育情報源の患者向け情報リンク集を作成
が診断法として選択される
.
し て い る(http://www.worldallergy.org/links/
72)73)
現在研究に用いられている in vitro テストは,今
patient_links.php).有用な英語サイトとして,
後アナフィラキシーのリスク増加の予測に用いら
http://www.anaphylaxis.org.uk/home.asp,http://
れる可能性があると考えられる
.
www.foodallergy.org,http://www.latexallergyr
140)141)
アナフィラキシーの再発予防
esources.org などが挙げられる2)22)―25)31)32)96)132)133).
アナフィラキシーの再発予防には,特定の誘因
食物
の徹底回避と,根本的治療としてアレルゲン免疫
食物によりアナフィラキシーを起こしたことの
療法の有用性が報告されている.しかし,これら
ある患者は,原因となった食物を完全除去しなけ
を比較した無作為化プラセボ対照二重盲検試験を
ればならない.しかし,洗浄不十分な食器,鍋,
厳格に行った報告がないため,実臨床では,専門
フライパンなどから原因アレルゲンが混入するこ
医の意見や総意に基づいて判断されてい
ともあり,見ぬくことは難しい.また,加工食品
.例外として,蜂毒によるアナフィ
などにはアレルゲンが表示されていないこともあ
ラキシーの再発予防には,蜂毒抽出エキスを皮下
る.このため,アレルゲンに対応する別の名前を
注射するアレルゲン免疫療法はエビデンスに基づ
文書により一覧化すべきである.例えば,牛乳に
いている68)―70)135)―137).
含まれる「カゼイン」の場合,カゼインの供給源
る
2)
22)
―25)
32)
59)
72)
73)
既存疾患に対する治療
(キャンディー,クッキー,シリアルバーなど)お
一度,アナフィラキシーを呈した患者に対する
よび交差反応アレルゲン(牛乳とヤギ,ヒツジの
定期的なフォローアップは,アナフィラキシー発
ミルクなど)ついて明記すべきである.一方,慎
症のリスクを減らし,再発予防に必要である
重すぎる食物除去基準により,アナフィラキシー
2)32)
(図 5,表 9).特に,アナフィラキシーによる呼
のリスクを有する患者,その家族,介護者の生活
吸・循環器合併症によって,喘息,心血管障害や
の質が低下する可能性がある.さらに,多くの食
マスト(肥満)細胞症などを持つ患者は,重篤化
物を厳格に除去することにより,栄養障害をもた
する可能性がある.このため,既存疾患に対する
らす可能性がある.これを防止するため,栄養士
治療および,そのコントロールは極めて重要であ
との相談を検討すべきであり,小児の場合,身長
.また,β 遮断薬や ACE 阻害薬などの
と体重の増加をモニタリングすることも必要であ
る
8)
―10)
13)
37)
―44)
薬剤の使用については,利益と危険性のバランス
る58)59)142)―146).
を患者ならびにその患者の診療に関わる他の医師
食物によるアナフィラキシー予防のための治療
と検討し,その考察は患者の診療録に記録するべ
選択肢として,特定の食品を標的とする治療と非
きである 39)―41)46)―48).
標的治療がある58)59).標的治療として,食物アレル
誘因の回避とアレルゲン免疫療法
ゲンが同定された患者に対し,牛乳,鶏卵,ピー
アナフィラキシーの誘因は,診療録に明確に表
ナッツ,木の実などの食物を用いて経口免疫療法
示する必要がある.確定した特定の誘因(食物,
を行った複数の無作為化プラセボ対照試験では,
昆虫,薬剤,ラテックス,その他アレルゲン)の
摂取量の増加により脱感作を起こし,免疫寛容を
回避について,個別に文書化した指示書を定期的
生じる可能性があることが確認されている.副反
に提示および再認識し,患者に対し教育・指導す
応の多くは,初回増量日と以降の増量日に顕著に
F. Estelle R. Simons, et al.
1491
認められる147)148).非標的治療として近年,抗 IgE
学療法剤など多くの薬剤に存在する77).造影剤に
抗体の定期的な皮下注射や,漢方製剤である食物
よるアナフィラキシーのリスクが高い患者(喘息
アレルギー薬草フォーミュラ 2(Food Allergy
や慢性蕁麻疹など)の場合,非イオン性造影剤を
Herbal Formula-2)の経口投与の有効性が報告さ
投与し,コルチコステロイドおよび抗ヒスタミン
れている59).WAO は現時点では,一般診療にお
薬の前投薬を検討すべきである24).しかし,前投
いては,食物を誘因とするアナフィラキシー予防
薬を用いることには異論もあり,前投薬後のアナ
のために,食物アレルゲンによる経口免疫療法を
フィラキシー反応を,すべて予防するとは限らな
推奨していない.
い80).
昆虫(蜂,蟻)刺傷
その他の誘因
刺咬昆虫(蜂,蟻)の毒によるアナフィラキシー
運動誘発アナフィラキシーの予防には,食物,
を経験した患者において,理想的には,原因昆虫
アルコール,NSAIDs などアナフィラキシーを促
に対する再刺傷を回避しなければならない.しか
進する誘因を回避することが重要である.また高
し,養蜂業,造園業,林業,電気設備業従事者や
湿度,極端な高温または低温,花粉飛散数が多い
イチゴ農家などの蜂と同じ生活環境で作業する人
環境下では,運動を回避すべきである.さらに予
は,刺傷から回避することが困難である .ミツ
防措置として,1 人で運動しない,アナフィラキ
バチ,スズメバチ類,アシナガバチアレルギー患
シーの初発症状が発生した場合,直ちに運動や作
者における治療として,蜂毒エキスを,3~5 年間
業を中止する必要がある.そして,早急に連絡を
以上皮下注射するアレルゲン免疫療法が極めて有
とる手段として携帯電話の持参と,アドレナリン
24)
用であるが,
我が国では保険適応となっていない.
自己注射器を所持することなどを行うべきである
蜂毒エキスを用いたアレルゲン免疫療法の有効性
53)
―57)
は,成人では 80~90% 以上,小児では 98% と報
ラテックス由来のアナフィラキシーの場合,医
告されており,その有効期間は十年以上持続す
療現場および日常生活の場におけるラテックスの
る
.
.
回避が最も重要である.さらに,ラテックスアレ
68)
―70)
135)
―137)
薬剤
ルギー患者では,アボカド,キウイ,バナナ,ジャ
薬剤によるアナフィラキシーを経験した患者で
ガイモ,トマト,クリ,パパイヤなど交差反応す
は,該当する薬剤を投与してはならない.もし,
る果物および野菜を回避すべきである24).精液に
投与する必要がある場合,安全かつ有効で交差反
対するアナフィラキシーの場合,患者のパート
応しない薬剤(薬理学的分類が異なるものが望ま
ナーによるコンドームの使用および,対応可能で
しい)を代わりに使用する
.また,アナ
2)24)32)72)―74)
ある場合,精液に対する脱感作が推奨される24)86).
フィラキシーの誘因となる薬剤名,および交差反
また,低温,高温,日光,紫外線照射,アルコー
応する薬剤名を記載した文書一覧を明記すべきで
ルなど一部の非免疫性誘因により誘発されるアナ
ある2)24)32)72)―74).
フィラキシーの場合,その誘因を回避することが
安全かつ有効な代替薬を入手できない薬剤を患
再発予防に重要である2)32)
者に使用する場合は,脱感作(該当薬剤を一定期
特発性アナフィラキシー
間連続投与すると一時的な免疫寛容状態となる)
特発性アナフィラキシー発症の薬剤予防につい
を受けるべきである.脱感作は,該当薬剤に対す
ては,無作為化対照試験は行われていない.しか
る決まったプロトコールに沿って行う.また脱感
し,頻回に発症する患者(1 年に 7 回以上,また
作施行中,アナフィラキシーの発症した場合に備
は 2 カ月に 3 回以上)には,全身性グルココルチ
え, 経 験 豊 富 な 医 療 従 事 者 が 行 う べ き で あ
コイドおよび H1 抗ヒスタミン薬による予防的治
る72)73)76)77).脱感作のプロトコールは,抗菌薬,抗
療の有効性が報告されている24)87).また,オマリズ
真菌薬,抗ウイルス薬,NSAIDs,生物製剤や化
マブ注射の予防的投与も,発症回数を減少させる
1492
アナフィラキシーの評価および管理に関する WAO ガイドライン
ことが報告されている149).特発性アナフィラキ
WAO メンバーとして加盟する学会から依頼が
シー患者の多くは,数年以内に寛解する.
あった場合,WAO 事務局では,ポスター,ポケッ
長期の経過観察
ト版のカードなどガイドライン関連資料の翻訳を
アナフィラキシーの再発ハイリスク患者には,
支援する.
経過観察のための定期的な来院(1 年に 1 回など)
により,アドレナリンの自己注射製剤の使用方法
WAO アナフィラキシーガイドラインの更新
を再確認し,アレルゲンの回避方法と免疫療法の
2~4 年の定期的な間隔で,WAO アナフィラキ
可能性について検討し,アナフィラキシーを重篤
シー特別委員会(Anaphylaxis Special Commit-
化させる呼吸・循環器併存症についても,十分に
tee)は,本ガイドラインを支持するエビデンスに
管理することが重要である(表 9)
.
ついて正式に再評価し,実質的に新たなエビデン
WAO アナフィラキシーガイドラインの普及
および実施
WAO アナフィラキシーガイドラインは,World
スを認めた場合はガイドラインを更新し,その普
及と実施に関する戦略を改訂する.
世界的なアナフィラキシーの研究課題
Allergy Organization Journal(WAO Journal:http://
アナフィラキシーの評価および治療における未
www.WAOJournal.org) に 発 表 し て WAO メ ン
確定事項について,今後の研究課題として重要で
バー 30,000 名全員が迅速にアクセスできるように
ある.アナフィラキシーの評価に関して研究の必
すると同時に,The Journal of Allergy and Clinical
要性があると考えられる領域には,患者特異的な
Immunology にも発表して,世界各地のすべての医
危険因子の定量化に向けた機器の開発,迅速で特
療従事者が PubMed などの検索エンジンを使用
異的な高感度の in vitro テストまたはそうした一
して検索できるようにする.本ガイドラインにお
連のテストによる臨床診断確定法の開発,アレル
いて考察したアナフィラキシーの評価と基本的な
ゲン感作とアナフィラキシーの発症リスクを識別
初期治療に関する勧告は,ポスター,ポケット版
し,負荷/誘発テストの必要性を低下させる in
のカード,携帯機器のアプリケーション(アプリ)
vitro テストを開発する必要がある.また,アナ
を通じても普及中である.
フィラキシーの治療に関して研究の必要性がある
本ガイドラインの勧告実施に際して妨げとなる
領域は,アナフィラキシー予防のため無作為化プ
ものとして,アナフィラキシーはまれな疾患であ
ラセボ対照介入試験,(アドレナリン注射,仰臥
るという誤った認識,およびアナフィラキシーの
位,酸素投与,静脈内輸液による蘇生など適切な
評価と治療に不可欠な薬剤,医療備品,医療機器
予防措置を行った上での)第 2 選択薬の無作為化
を世界的に共通して使用できないことが挙げられ
プラセボ対照試験(アナフィラキシーの治療にお
る.また,アナフィラキシーでも血圧低下やショック
けるグルココルチコイドなど)である.第 1 選択
を生じないことも多く,血清トリプターゼ値また
薬であるアドレナリンによる無作為化対照試験は
はヒスタミン値は必ずしも上昇しない.また数分
倫理上実施されないが,アドレナリン以外の新薬
以内に死に至ることがあり,基本的な初期治療の
の研究(臨床薬理試験,動物モデル研究,in vitro
迅速な実施が救命につながりうる,という認識が
試験,疫学調査などの後ろ向き研究など)は,治
.
療のエビデンスを向上させ,臨床的なアナフィラ
WAO メンバーとして加盟する各学会が,広範
キシーの治療マニュアルを作成するため,継続す
にわたり本ガイドラインの作成に関与した.電子
べきである2)150).
欠如していることも挙げられる
3)4)13)90)94)―97)99)101)102)
メールによる議論,および国内外の会議における
対話を通じ,現在も様々な面での協力を得て,ガ
イドラインの普及と実施の促進に役立っている.
まとめ
WAO ガイドラインは,アナフィラキシーの基
F. Estelle R. Simons, et al.
1493
本的な初期治療に関する勧告を重点的に示すもの
と,特定の誘因の回避による再発予防,アレルゲ
である.その内容を要約すると,以下のとおりで
ン免疫療法の実施が必要であることを説明する.
ある.
医療現場において,アナフィラキシーの評価お
よび治療に向け準備する.文書化された緊急時用
プロトコールを作成,掲示し,定期的に訓練する.
アナフィラキシーの臨床診断後直ちに,可能であ
れば誘因への曝露を中止する(治療薬・検査薬を
静脈投与している場合中止するなど)
.
速やかに患
本稿は,2011 年 2 月 18 日に WAO House of Delegates
により承認された.
免責事項:World Allergy Organization(WAO)はこの論
文の使用や信頼から発生するいかなる事象に関しても責任
を負うものではない(詳細は www.worldallergy.org にある
免責事項全文を参照).
者を評価する(循環,気道,呼吸,意識状態,皮
膚).支援要請,大腿部中央の前外側へのアドレナ
リンの筋肉注射,患者を仰臥位または楽な体位に
し,下肢を挙上させる処置を並行して速やかに行
う.
アナフィラキシーの発症中に必要であれば,い
かなる場合でも,酸素投与,静脈内輸液による蘇
生を行い,継続的な胸部圧迫法による心肺蘇生を
開始する.頻回かつ定期的に患者の血圧,脈拍,
心機能,呼吸状態,酸素化を評価し心電図をとる.
可能であれば,継続的に非侵襲性のモニタリング
を開始する.
上記治療に難治性のアナフィラキシー患者(挿
管および機械的人工換気を要する患者,ならびに
静脈内アドレナリン投与または別の昇圧剤を要す
る患者など)は,可能であれば,追加的な支援が
受けられる医療施設に移送すべきである.移送先
の医療施設は,救急医療,救命救急医療,または
麻酔学の専門医と,訓練を十分に受けた経験豊富
な看護師と技師がおり,適切な薬剤,医療備品,
医療機器を備えていることが望ましい.このよう
なスキルを持つ医師等による支援が得られない場
合,可能であれば,医師は難治性のアナフィラキ
シー治療時の訓練と経験をさらに重ね,救命処置
の訓練をさらに受けるべきである.
医療現場からの退院時,患者には,自己注射用
アドレナリン,アナフィラキシーのアクションプ
ラン,および日常生活の場におけるアナフィラキ
シーの再発に対し,迅速な認識と治療を容易にす
る医療用の識別物を準備する.また,経過観察の
ため来院(アレルギー専門医が従事する)し,患
者特異的なアナフィラキシー誘因を確定するこ
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