様式第１号（第７条関係） 大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業交付申請書 年 大 淀 町 長 月 日 様 申 請 者 住所 （住宅所有者）氏名 ㊞ （電話番号 ― ― ） 大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業に関する要綱第７条の規定に基づ き、大淀町よどりちゃん商品券の交付を申請します。 記 １ 事業計画 住 宅 所 在 地 大淀町 住所・所在 大淀町 施 工 業 者 （町内業者） 氏名・名称 電話番号 担 当 木材使用助成 の 予 有 定 ・ 無 住所・所在 大淀町 有 の と き 購 入 予 定 業 者 氏名・名称 （町内業者） 電話番号 工 事 内 容 予定工事期間 他の補助事業 の 適 用 年 有 ・ 無 月 日 ～ 年 月 日 有のとき その詳細 （裏面有） ２ 申請額の算出基礎 総工事費 円 補 助 対 象 工 事 費 円 う ち 木 材 購 入 費 円 補助基本額（Ａ）上限10万円 （補助対象工事費×15/100 ・千円未満切捨） 円 木材加算額（Ｂ）上限10万円 （木材購入費×30/100 円 ・千円未満切捨） 交付申請額（Ａ）＋（Ｂ） ３ 添付書類 □ 住民票謄本の写し（続柄入りで発行が申請日以前３ヶ月以内のもの） □ 定住誓約書及び同意書（様式第２号） □ □ □ □ □ □ □ 住宅の所有者が確認できる書類で、次のいずれかの書類の写し ア 住宅の登記事項証明書（発行が申請日以前３ヶ月以内のもの） イ 住宅の売買契約書等（契約日から３ヶ月以内のもの） 対象工事の積算根拠が確認できる見積書の写し 対象工事施工予定部分の現況写真 対象木材利用の場合は木材見積書 対象木材利用の場合は使用予定部分の現況写真 委任状（代理人による申請の場合のみ） その他町長が必要とする書類 円 様式第２号（第７条関係） 定住誓約書及び同意書 年 大 淀 町 長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 生年月日 昭和・平成・西暦 （電話番号 ― 年 ― 月 日 ） １．大淀町の住民として定住の意思をもって居住することを約束します。ただし、 大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業要綱第 14 条に該当することとなっ たときは、同要綱第 15 条の規定に基づき、交付を受けた商品券もしくは商品券 相当額を返還します。 ２．商品券の交付に関して、申請者及び世帯員の申請後５年間の転出入の状況につ いて調査することに同意します。 ３．本事業交付申請にあたって、町税の納付状況を担当職員が確認することについ て同意します。 様式第４号（第９条関係） 大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業変更（中止）申請書 年 大 淀 町 長 月 日 様 申請者 住所 （住宅所有者）氏名 ㊞ （電話番号 ― ― ） 大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業に関する要綱第９条第１項の規定 に基づき、事業の変更（中止）を申請します。 記 交 付 決 定 番 号 変 更 内 年 容 １ 事業中止 月 ２ 日付 事業変更 第 号 ※該当するものに○を付して下さい。 総工事費 変 更 円 補 助 対 象 工 事 費 円 う ち 木 材 購 入 費 円 前 交付申請額(A)上限10万円 円 木材加算額(B)上限10万円 円 交付決定額(A)+(B) 円 工事内容 総工事費 変 更 補 助 対 象 工 事 費 円 う ち 木 材 購 入 費 円 後 交付申請額(A’)上限10万円 円 木材加算額(B’)上限10万円 円 交付決定額(A’)+(B’) 円 工事内容 理 由 添付書類 □ 変更後のリフォーム工事の積算根拠が確認できる見積書の写し □ □ 円 変更に伴う箇所又は追加される箇所の施工前の写真 その他町長が必要とする書類 様式第６号（第１０条関係） 大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業完了報告書 年 大 淀 町 長 月 日 様 申請者 住所 （住宅所有者）氏名 ㊞ （電話番号 ― ― ） 年 月 日付 第 号により大淀町よどりちゃん商品券の交付決定を 受けた大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業について、大淀町定住促進住宅 リフォーム工事助成事業に関する要綱第１０条の規定に基づき、次のとおり報告し ます。 記 １ 事業実績 住 宅 所 在 地 大淀町 住所・所在 大淀町 施 工 業 者 （町内業者） 氏名・名称 電話番号 担 当 木材使用助成 有 ・ 無 住所・所在 大淀町 有 の と き 購 入 業 者 氏名・名称 （町内業者） 電話番号 工 事 内 容 工 事 期 間 他の補助事業 の 適 用 年 有 ・ 無 月 日 ～ 年 月 日 有のとき その詳細 （裏面有） ２ 実績額の算出基礎 完了報告による 円 総工事費 補 助 対 象 工 事 費 円 う ち 木 材 購 入 費 円 補助基本額（Ａ）上限10万円 （補助対象工事費×15/100 ・千円未満切捨） 円 木材加算額（Ｂ）上限10万円 （ 木 材 購 入 費 × 3 0 / 1 0 0 ・千円未満切捨） 完了報告による実績額 （ 交 備考 ３ Ａ ） 付 ＋ 決 （ Ｂ 定 ） 額 円 円 円 交付確定額は、交付決定額又はこの完了報告書による実績額いずれか低い 額となる。 添付書類 □ 対象工事費用の領収書の写し □ 対象工事の内訳明細が明記された請求書の写し □ 対象工事施工部分の施工中の写真 □ 対象工事施工部分の施工後の写真 □ 対象木材使用の場合、その納品証明書 □ 対象木材使用の場合、使用箇所の施工中の写真 □ 対象木材使用の場合、使用された箇所の施工後の写真 □ その他町長が必要とする書類 様式第８号（第１２条関係） 大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業 大淀町よどりちゃん商品券請求書 円 ただし、 年 月 日付け 第 号により大淀町よどりちゃん商 品券交付の確定通知を受けた大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業の助成 金として下記添付書類を添えて大淀町よどりちゃん商品券の交付を請求します。 年 大 淀 町 長 月 様 申請者 住所 氏名 ※ 日 添付書類 □ 住民票謄本の写し（対象住宅所在地に転入済みで続柄入りのもの） ㊞ 様式第９号（第１２条関係） 大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業 大淀町よどりちゃん商品券受領書 円 上記のとおり大淀町定住促進住宅リフォーム工事助成事業の助成金として大淀町 よどりちゃん商品券を受領しました。 年 大 淀 町 長 月 日 様 受領者 住所 氏名 ㊞
© Copyright 2024 Paperzz
