顎関節症の顎関節症の痛みはじめに顎関節症は、咀嚼筋と顎関節および関連する諸組織の臨床的問題を包合した集合的病名あるいは診断名である。顎関節症に伴う痛みは咀嚼筋痛または顎関節痛（滑膜炎、関節包炎または変形性関節症）として臨床的に表れる。顎関節症の痛みは、多くの場合、咀嚼システムの機能障害（クリック音、顎関節のロッキングおよび顎運動制限）に関連する。疫学および疫学および経済および経済顎関節症に伴う顔面の痛みをもつ患者は総人口の412％（女性対男性比は2：1）と報告されているが、治療が必要なのは1.47％（女性では男性の４倍以上）である。徴候と症状は2040歳の間に最も多く発現する。重篤かつまた慢性痛への移行はまれであり、それらへの移行は精神的な要因に大きく依存する。例えば、慢性化への移行には、生活の質や身体的機能に対する痛みの影響が大きな意味をもつ。顎関節症の痛みを軽減することは仕事日を増やすことになり、健康管理関係の出費を減らすことになる。病態生理顎関節症の原因となる要因の多くは明らかでない。歯や咬合に原因するものとは別に、生物精神社会的および多因子性背景がその原因となることを明確に支持する例がある。そのような場合、以下に示す多くの要因の複雑な相互作用を示す：生物学的（例えば内分泌）メカニズム、精神的状況と特色、環境条件、大きな外傷および微小外傷。咀嚼筋痛においては、過負荷（異常機能、噛みしめ等）、微小外傷、または筋の局所的炎症によって末梢神経系や中枢神経系を感作する神経伝達物質が放出される。感作による痛覚調節メカニズム（女性ホルモンによる影響を含む）の変化によって、局所的な筋痛またはより全身的な筋痛の拡がりを生じることになる。最近、遺伝的要因（COMT遺伝子のDNA配列を含む）もまた咀嚼筋痛の発現に関係することが推測されている。顎関節痛は関節組織の適応能力を超えるような要因、例えば顎関節の外傷または内在的、外来的な顎関節の過負荷（歯のかみ締めのような）から生じる。一方で、関節の適応能力は血液や栄養供給の減少といった内在的要因によって減少する。遺伝や性別もまた変形性関節症の病態生理に関係すると推測されている。活性酸素、炎症促進性かつ侵害受容性のニューロペプチド、酵素、骨形成タンパクおよび成長因子の産生は炎症、痛みおよび進行性組織変化をもたらす。臨床的特徴咀嚼筋痛は局部のうずく様な鈍痛で、特に閉口筋や耳のまわりに現れる。咀嚼筋痛は安静時にも発現し、顎運動の際には悪化する。痛みは朝と夕方においてよりひどく、10cm疼痛スケールで37の強さの痛みとして表現される。関連症状は顎運動制限、頭痛、耳の膨満感、および首の痛み（因果関係はいまだ確立されていない）である。咀嚼筋痛は線維筋痛症におけるような全身的な筋痛の一部である可能性もある。顎関節痛はより局所化した中等度の強さの鋭い痛みであり、顎関節とその周辺組織に発現し、多くの場合耳の周辺に放散する。痛みは関節への負荷と顎運動で悪化し、通常の顎運動と顎機能を制限する。顎関節痛はしばしばクリック音またはロッキングの原因となる関節円板の転位と機能障害に関連し、これが顎運動制限の付加的原因となる。顎関節の変形性関節症はクレピタスを伴う一般的な関節炎の一部である可能性もある。慢性痛に移行すれば、咀嚼筋痛と顎関節痛は中枢神経系の感作を伴うと共に、抑うつ、身体化および不安のような精神的問題を伴う。診断基準アメリカ口腔顔面疼痛学会のガイドライン（2008）と顎関節症臨床診断基準（RDCTMD,1992）は次のような基準を提唱している：・咀嚼筋痛：下顎、側頭部、顔面または耳周辺領域における筋痛の疾患。全部で20箇所の筋部位のうち少なくとも3か所で触診に対して圧痛を生じる。・顎関節痛：食べ物を噛むときや欠伸などの顎運動時または強制開口や自立開口にともなう顎関節の痛みの疾患。外耳道から下顎頭の外側極にかけての触診に対して圧痛を生じるが、クレピタスは無い。・顎関節変形性関節症は顎関節痛と同じ基準で診断され、クレピタスまたは変形画像によって補足される。・咀嚼筋痛または顎関節痛における精神社会的併存疾患はGraded Chronic Pain Scaleと抑うつ、不安、非特異性身体症状に対する測定スケールを用いて評価される。診断と診断と治療顎関節症関連の痛みは病歴と臨床検査から診断される。画像診断を除いて、専門的検査（例えば筋電図、咬合検査）をする根拠はない。顎関節症の自然経過は良好であり、症状は多くの場合selflimiting（自己限定的）である。顎関節症の管理は治癒や適応がおこるための最適な環境を供給することを目的として行なわれる。生物精神社会的アプローチに適する非侵襲的かつ可逆的療法は以下のものがある：・患者の教育、積極的な自己管理、経過観察・理学療法、身体的自己制御訓練・口腔内咬合アプライアンス（咬合装置）・投薬（鎮痛薬、非ステロイド性抗炎症薬）慢性顎関節症の患者において、これらの療法は以下のものを伴う：・心理学的サポート、例えば認知行動療法、緩和療法・低用量の三環系抗うつ薬または選択的セロトニン再取り込み阻害薬遷延性顎関節痛をもつ患者においては、関節腔洗浄療法の適用が考えられる、一方、顎関節の手術は痛みの治療として選択されることはまれである。参考文献 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Benoliel R, Sharav Y. Masticatory myofascial pain, and tension-type and chronic daily headache. In: Sharav Y, Benoliel R, editors. Orofacial pain and headache. Edinburgh: Mosby; 2008. p. 109–28. De Boever JA, Nilner M, Orthlieb JD, Steenks MH; Educational Committee of the European Academy of Craniomandibular Disorders. Recommendations by the EACD for examination, diagnosis, and management of patients with temporomandibular disorders and orofacial pain by the general dental practitioner. J Orofac Pain 2008;22:268–78. de Leeuw R. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis and management, 4th ed. The American Academy of Orofacial Pain. Chicago: Quintessence; 2008. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301–55. Gesch D, Bernhardt O, Alte D, Schwahn C, Kocher T, John U, Hensel E. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in an urban and rural German population: results of a population-based study of health in Pomerania. Quintessence Int 2004;35:143–50. Greene CS. Concepts of TMD etiology: effects on diagnosis and treatment. In: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL, editors. TMDs: an evidence-based approach to diagnosis and treatment. Chicago: Quintessence; 2006. p. 219–28. Rutkiewicz T, Könönen M, Suominen-Taipale L, Nordblad A, Alanen P. Occurrence of clinical signs of temporomandibular disorders in adult Finns. J Orofac Pain 2006;20:208–17. （訳鶴岡正吉：日本疼痛学界/日本運動器疼痛研究会) © 2010 International Association for the Study of Pain®