健康保険被扶養者現況書　*義務教育終了後の方は必要となります。同一世帯が条件となる親族配偶者の子、義父母、義祖父母、義兄弟姉妹、甥姪、伯父伯母、叔父叔母 ■対象者となる被扶養者氏名機器　花子年齢 39歳続柄妻被保険者と同居・別居添付書類・配偶者、子以外…世帯全員の住民票（続柄等省略のないもの）・学生の方…学生証（写）(全日制の学生以外…所得課税証明書) ・外国人の場合…住民票（続柄等省略のないもの） 1 対象者の現在の状況についてイ. 以前から被保険者の被扶養者ロ. 被保険者以外の被扶養者（どなたの扶養でしたか：続柄　）ハ. 国保に被保険者として加入ニ. 何も加入していないホ. 会社を退職（自営業廃業を含）、勤務形態の変更により被保険者ではなくなった　加入していた保険者名 □ 国民健康保険 ☑ 全国健康保険協会（協会けんぽ） □ 健康保険組合 □ その他（　1111111 番号（記号） 10000 健保組合名または市町村名全国健康保険協会　東京支部）ヘ．退職後、任意継続被保険者として加入　（喪失日　年　月　日）添付書類ホの場合･･･退職日、喪失日等が確認できる書類の写（資格喪失証明書、退職証明書、離職票等）への場合･･･資格喪失証明書または資格喪失通知書 2 対象者の収入状況について収入状況 ① 給与収入添付書類円パート・アルバイト等勤務状況証明書年収年金裁定（改定・振込）通知書（写） ② 各種年金・恩給等年収家賃・不動産・自営 ③ 業・農業・漁業等 ④ 傷病手当金または出産手当金円または年額見込証明書直近の確定申告書（写）または年収円所得課税証明書日額円支給額を証明するもの（通知書等の写） ⑤ その他（　）年収円 3 対象者が無職の場合対象者添付書類「配偶者」及び「６０歳以上の直系尊属」の方所得課税証明書または無職証明書上記以外の方所得課税証明書。所得課税証明書が発行されない場合のみ無職証明書次ページに続く 1/2ページ 4 申請時の失業給付状況について状　況添付書類雇用保険被保険者離職票（写）または雇用保険受給資格者証（写） □ 失業給付受給手続き中 ※待機期間中は扶養者として認定できますが、支給開始後の金額が3,612円（60歳以上は5,000円）以上である場合は、扶養者から削除となります。すみやかに削除の手続きをし、受給期間終了後に再度扶養者認定の申請をしてください。雇用保険延長通知書または雇用保険被保険者離職票（写） ☑ 失業給付受給終了 □ 失業保険受給延長中（　病気療養・出産　）　雇用保険延長通知書 □ 失業給付は受給しない、または受給できない理由： 5 対象者と被保険者が別居の方（単身赴任及び学生を除く）対象者に送金している生活費円 ①毎月 ②送金方法 □振込 □現金書留添付書類 ①直近3ヶ月分の銀行振込または現金書留（写） ②対象者の住民票（世帯全員記載のもの） ③戸籍謄本（被保険者との続柄を確認するため） ※認定にあたっては、対象者の収入を上回る金額の送金が必要です。 ※手渡しは送金確認ができないので認めておりません。 6 対象者が父母、義父母の場合対象者の配偶者の有無【　死別、離別、その他（　）】　有・無被保険者以外の扶養義務者（親族等）対象者と同居・別居氏　名続柄年　収同居・別居約万円同居・別居約万円 ※扶養義務者･･･母（父）の申請：父（母）、被保険者の兄弟姉妹義父母の申請：配偶者の兄弟姉妹等 *認定にあたり、内容によっては追加で確認書類等をお願いする場合があります。上記のとおり、相違ありません。申告・届出内容に変更が生じた場合は、速やかにその旨を東京機器健康保険組合に届け出ます。また、内容が事実と相違したことにより認定要件から外れる場合には、その際に発生した保険給付について返納することに異議ありません。平成 28 年 9月 25 日記入記号 256 被保険者氏名 2/2ページ番号 100 機器　太郎㊞