個人情報提供の同意書 【確認１】 つくば市ホームページ等には，以下の情報を掲載しますので，ご確認をお願いし ます。 □ 分類 □ □ 指導可能地域 性別 □ □ 指導内容 指導可能日 □ □ 指導条件 資格 □ 活動歴 □ホームページアドレス(個人でＨＰ等を開設されている方) ※ □ 備考 指導内容・資格・活動歴等は講師情報登録票に基づき掲載しますが，一部簡略 化したり，また内容を変更して掲載することがありますので，ご了承ください。 【確認２】 指導者を探している方から連絡をいただいた場合は，こちらから指導者の方に一 度連絡を差し上げますが，電話をかけた時に不在である場合や，公的な機関からの 申込みである場合等には，生涯学習上の目的であることを確認した上で，生涯学習 課が，提出された登録票をもとに下記の情報をお答えいたします。 □名前 □ 性別 □ 住所 □ 電話番号 つくば市生涯学習課では，個人情報につきくれぐれも取扱いに注意を払い，適切 な管理を行います。また，生涯学習情報提供事業以外の目的では使用いたしません。 上記の件(確認１)と合わせてご了解をいただける場合は，この同意書に氏名を記 入し，捺印をお願いします。 平成 年 月 日 登録者氏名 印
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