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個人情報提供の同意書 【確認1】 つくば市ホームページ等には,以下の

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個人情報提供の同意書
【確認1】
つくば市ホームページ等には,以下の情報を掲載しますので,ご確認をお願いし
ます。
□
分類
□
□
指導可能地域
性別
□
□
指導内容
指導可能日
□
□
指導条件
資格
□
活動歴
□ホームページアドレス(個人でHP等を開設されている方)
※
□
備考
指導内容・資格・活動歴等は講師情報登録票に基づき掲載しますが,一部簡略
化したり,また内容を変更して掲載することがありますので,ご了承ください。
【確認2】
指導者を探している方から連絡をいただいた場合は,こちらから指導者の方に一
度連絡を差し上げますが,電話をかけた時に不在である場合や,公的な機関からの
申込みである場合等には,生涯学習上の目的であることを確認した上で,生涯学習
課が,提出された登録票をもとに下記の情報をお答えいたします。
□名前
□
性別
□
住所
□
電話番号
つくば市生涯学習課では,個人情報につきくれぐれも取扱いに注意を払い,適切
な管理を行います。また,生涯学習情報提供事業以外の目的では使用いたしません。
上記の件(確認1)と合わせてご了解をいただける場合は,この同意書に氏名を記
入し,捺印をお願いします。
平成
年
月
日
登録者氏名
印
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