自動車保管場所証明申請書の記載例及び要領 神奈川県警察 【自動車の大きさ】 センチメートル単位で、右に 詰めて記入してください。 (ミリ単位は切り捨てる。) 【型式・車台番号】 完成検査終了証 、自動車検査証 、譲渡証明書 、抹消登録証明書等に記載 してある内容を正確に記入してください 。 【車 名】 車の製造会社名（メーカー名） を記入してください。 例としては、トヨタ、日産、三 菱、ホンダ、等です。 ※ 数字とローマ字をはっきり区別して書いてください。次の間違いがよく見受けられます。 ｾﾞﾛ ｵｰ ﾃﾞｨｰ ｲﾁ ｱｲ ﾆ ｾﾞｯﾄ ﾊﾁ ﾋﾞｰ ﾌﾞｲ ﾕｰ 〔０とＯ又はＤ、 １とＩ､ ２とＺ､ ８とＢ､ ＶとＵ〕などに注意してください。 別記様式第１号（第１条関係） 自 車 名 ト 記 入 す る ヨ 動 車 型 保 管 式 タ 場 所 車 ＥＣＴー５４ 台 証 明 番 申 号 書 自 動 車 長 さ 幅 高 さ ＥＣＴ５４ーＢ３００７８９ の ４ ６ ５ １ ６ ９ １ ５ ８ き さ センチメートル センチメートル センチメートル 横浜市中区海岸通２丁目４番 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 横浜市中区海岸通１丁目２８番 保 ９６０００５４６０（同一場所で証明を取得した車両がない場合は、記入する必要はありません。） 管 場 所 標 章 番 号 日本駐車場 ＮＯ．５ 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。 警察署長 殿 フリガナ 氏 名 第 申請書の提出日を記入 〒（ 231-8403 ） 平成 ○○ 年 ○○月 ○○日 住 所 横浜市中区海岸通 ２丁目４番 （ 045 ） 211 局 1212 番 申請者 申請先警察署名を記入 カ ナ ガワ 神 奈 川 タ ロウ 太 郎 動 車 保 管 場 所 証 明 警察署長 記入しない 新 規 名義変更 保管場所の所有者 住所変更 再 交 付 自己単独所有 その他 【申請区分】該当する申請に○印をつけてください。 新規・・・・新車、中古車の購入で現在ナンバーがついていない場合 住所変更・・引越し等で住所を変え変更登録する場合 名義変更・・所有者の名義を変える移転登録する場合 再交付・・・紛失等で証明書の再交付をする場合 (証明書の再交付 は、証明日から１か月以内の場合に限ります。) 自動車登録番号 【保管場所の所有者】 申請する保管場所の所有者に○印をつけてください。 自己単独所有・・・自認書を添付 その他・・他人所有や共有の場合は、保管場所使用承諾 諾証明書 又は駐車場賃貸借契約書の写し等を添付 【保管場所の位置】 駐車場の所在地を住居表示 で記入してください。 この欄記載の場所を管轄する警 察署が申請先となります。 【保管場所標章番号】 申請者の住所と使用の本拠の 位置が同一で、さらに保管場所 が同一の代替車両がある場合、 その代替車両の標章番号が分か れば記入してください。 【申請者住所・氏名】 書 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。 年 月 日 申請区分 印 号 自 記 入 す る 大 自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 ○ ○ ○ 記 入しない 請 【使用の本拠の位置】 〔個人の場合〕 実際に居住する場所の住所を 記入してください。 通常は、住民票の住所と同じで す。《通常、勤務先は、個人の 使用の本拠とはなりません。》 〔法人の場合〕 実際に営業を行う事業所の所 在地を記入してください。 本社、営業所等の所在地です。 《通常は、役員の自宅や社員寮 等は使用の本拠とはなりませ ん。》 連 絡 先 印 神奈川花子 (勤務先や携帯電話番号) 090-0000-1234 申請自動車のナンバー(登録番号)を 記入してください。 ※ 申請手数料 について 証明書交付申請 ２，１００ 円 標章交付 ５００ 円 証明書再交付申請 ４００ 円 標章再交付 ５００ 円 車検証の使用者欄にあたる箇 所です。 〔個人の場合〕 住民票又は印鑑登録証明書に 記載されている住所・氏名を記 入します。 氏名欄は、記名押印又は署名 のみでも可。 (印鑑は認印で結構です) ※ 氏名にはフリガナをつけ てください。 〔法人の場合〕 登記簿又は印鑑登録証明書の 所在地・法人名を書き、法人の 代表者名を併記し、社印又は代 表者印を押印します。 【連絡先】 申請内容についてのお尋ね 出来る、昼間の連絡先で勤務 先や、氏名、電話番号（携帯 電話番号）等を記入してくだ さい。 ※注意事項 ● 自動車保管場所証明書、保管場所標章交付申請書の各２通(計４通)に必要事項 を記入してください 。 ● 申請添付書面 は、次の書類をそれぞれ一通添付 してください。 ★所在図及 び配置図 ★保管場所使用権原疎明書面(自認書、保管場所使用承諾証明書又 は駐車場賃貸借契約書 の写し等) ● 証明書の交付とともに保管場所標章 と保管場所標章番号通知書 が交付されます 。交付された通知書は、大切に保管してください 。 ● 証明書交付後の訂正はできませんので、内容を確認して提出してください。なお、交付後、記載事項に誤りがある場合は、新たな申請となります 。 ● 証明書の有効期限(証明日から１か月)以内に「使用の本拠の位置」を管轄する運輸支局へ提出してください 。有効期限後は、新たな申請となります。 ● 申請内容に疑義がある 場合には、別途、必要な書面の提出を求めることがあります。 保管場所標章交付申請書の記載例及び要領 神奈川県警察 【自動車の大きさ】 センチメートル単位で、右に 詰めて記入してください。 (ミリ単位は切り捨てる。) 【型式・車台番号】 完成検査終了証 、自動車検査証 、譲渡証明書 、抹消登録証明書等に記載 してある内容を正確に記入してください 。 【車 名】 車の製造会社名（メーカー名） を記入してください。 例としては、トヨタ、日産、三 菱、ホンダ、等です。 ※ 数字とローマ字をはっきり区別して書いてください。次の間違いがよく見受けられます。 ｾﾞﾛ ｵｰ ﾃﾞｨｰ ｲﾁ ｱｲ ﾆ ｾﾞｯﾄ ﾊﾁ ﾋﾞｰ ﾌﾞｲ ﾕｰ 〔０とＯ又はＤ、 １とＩ､ ２とＺ､ ８とＢ､ ＶとＵ〕などに注意してください。 別記様式第３号（第４条関係） 保 車 名 ト 記入する ヨ 管 型 タ 場 所 式 標 章 車 ＥＣＴー５４ 交 台 付 番 横浜市中区海岸通２丁目４番 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 横浜市中区海岸通１丁目２８番 号 書 自 警察署長 殿 動 車 長 さ 幅 高 さ の ４ ６ ５ １ ６ ９ １ ５ ８ 大 〒（ 231-8403 ） 平成 ★ 年 ★ 住 所 横浜市中区海岸通 ２丁目４番 （ 045 ） 211 局 1212 番 申請者 フリガナ 氏 名 センチメートル センチメートル センチメートル カ ナ ガワ 神 奈 川 タ 月 ★ 日 ロウ 太 郎 印 号 保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書 上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。 保管場所標章番号 平 ※ 成 年 さ ★ 標章交付を受ける日（証明書受領日）に記入します。 申請先警察署名を記入 記入しない き 日本駐車場 ＮＯ．５ 私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。 第 請 ＥＣＴ５４ーＢ３００７８９ 自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 ○ ○ ○ 申 月 日 神 奈 川 県 警察署長 【使用の本拠の位置】 〔個人の場合〕 実際に居住する場所の住所を 記入してください。 通常は、住民票の住所と同じで す。《通常、勤務先は、個人の 使用の本拠とはなりません。》 〔法人の場合〕 実際に営業を行う事業所の所 在地を記入してください。 本社、営業所等の所在地です。 《通常は、役員の自宅や社員寮 等は使用の本拠とはなりませ ん。》 【保管場所の位置】 駐車場の所在地を住居表示 察署が申請先となります。 この欄記載の場所を管轄す る警察署が申請先となります。 【申請者住所・氏名】 車検証の使用者欄にあたる箇 所です。 〔個人の場合〕 住民票又は印鑑登録証明書に 記載されている住所・氏名を記 入します。 氏名欄は、記名押印又は署名 のみでも可。 (印鑑は認印で結構です) ※ 氏名にはフリガナをつけ てください。 〔法人の場合〕 登記簿又は印鑑登録証明書の 所在地・法人名を書き、法人の 代表者名を併記し、社印又は代 表者印を押印します。 注意事項 ● この書類は、２枚で１組となっていますので、太線枠内を記入後提出してください。 ● 証明書の交付とともに保管場所標章と保管場所標章番号通知書が交付されます。交付された通知書は、大切に保管してください。 ● ２枚目の警察署提出用の氏名欄は、未記入で提出してください 。 運輸支局長提出用 別記様式第１号（第１条関係） 自 車 名 動 車 保 管 場 所 型 式 証 明 申 請 書 車 台 番 号 自 動 車 の 大 き さ 長さ センチメートル 幅 センチメートル 高さ センチメートル 自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 ※ 保 管 場 所 標 章 番 号 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。 警察署長 殿 ） 平成 年 月 日 申請者 住所 （ ） 局 番 フリガナ 第 印 号 自 動 車 保 管 場 所 証 明 一 か 月 書 月 で す 。 年 ﹂ 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。 日 警 察 署 長 申請 新 規 名義変更 保管場所の所有者 自動車登録番号 区分 住所変更 証 明 日 か ら ﹁ 氏 名 、 〒（ ※ こ の 証 明 書 の 有 効 期 限 は 再 交 付 自己単独所有・その他 連 絡 先 備考 1 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所 とされているときは、保管場所標章番号欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載して、所在図の添付を省略することができる。ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地 物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。 2 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 3 用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とする。 警察署長提出用 別記様式第１号（第１条関係） 自 車 名 動 車 保 管 場 型 式 所 証 明 申 請 書 車 台 番 号 自 動 車 の 大 き さ 長さ センチメートル 幅 センチメートル 高さ センチメートル 自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 収入証紙 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 ※ 保 管 場 所 標 章 番 号 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。 警察署長 殿 〒（ ） 平成 年 月 日 申請者 住所 （ ） 局 番 フリガナ 氏 名 第 印 号 自 動 車 保 管 場 所 証 明 書 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。 年 月 日 警 察 署 長 申請 新 規 名義変更 保管場所の所有者 自動車登録番号 区分 住所変更 再 交 付 自己単独所有・その他 連 絡 先 備考 1 自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所 とされているときは、保管場所標章番号欄に旧自動車に表示されている保管場所標章に係る保管場所標章番号を記載して、所在図の添付を省略することができる。ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地 物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。 2 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 3 用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とする。 申 請 者 保 管 用 別記様式第３号（第４条関係） 保 車 名 管 場 所 標 章 型 式 交 付 申 請 書 車 台 番 号 自 動 車 の 大 き さ センチメートル 幅 センチメートル 高さ センチメートル 。 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 、 警察署長 殿 〒（ ） 平成 年 月 日 申請者 住所 一 五 日 以 内 ﹂ （ ） 局 番 フリガナ 氏 名 第 印 号 保管場所標章番号 ﹁ 日 警 察 署 長 変 更 届 ﹂ 申請 新 規 名義変更 保管場所の所有者 自動車登録番号 区分 住所変更 再 交 付 自己単独所有・その他 備考 1 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。 再 交 付 申 請 時 ﹂ 月 ﹁ 上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。 に 保 管 場 所 を 管 轄 す る 警 察 署 長 に 。 保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書 年 ﹂ 、﹁ 私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。 、 自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 一 必 要こ での す の保 で管 場 車所 検標 証章 の通 中知 な書 ど には 入 れ保 て管 大場 切所 に標 保章 管が し破 て損 くし だた さ場 い合 の ﹁ 長さ 二 を 提保 出管 し場 て所 くを だ変 さ更 いし た 場 合 は 連 絡 先 に ※ お 願 い 警察署長提出用 別記様式第３号（第４条関係） 保 車 名 管 場 所 標 章 型 式 交 付 申 請 書 車 台 番 号 自 動 車 の 大 き さ 長さ センチメートル 幅 センチメートル 高さ センチメートル 自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 収入証紙 自 動 車 の 保 管 場 所 の 位 置 ※ 証明書 受領の際、 貼付して ください。 私は上記の自動車の保有者であるので、保管場所標章の交付を申請します。 警察署長 殿 〒（ ） 平成 年 申請者 住所 第 号 保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書 上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。 保管場所標章番号 年 月 日 警 察 署 長 申請 新 規 名義変更 保管場所の所有者 自動車登録番号 区分 住所変更 再 交 付 自己単独所有・その他 備考 1 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 2 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。 連 絡 先 月 日
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