保医発0731第3号 平成27年7月31日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長 殿 厚生労働省保険局医療課長 （ 公 印 省 略 ） 厚生労働省保険局歯科医療管理官 （ 公 印 省 略 ） 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成27年８月１日から新たに保険適用とするので通知する。 本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律 第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等 の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと する。 １．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 224ABBZX00011000 226AABZX00049000 22700BZX00062000 製品名 製品コード ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰ Ｓ ＧＩＦ－ＨＱ１９０ ＵＳ ＧＩＦ－ＨＱ１９０ ケー・エックスⅢ ＫＸ－Ⅲ ダイナトロン７０９ソラリスプラス Ｄ７１９ 保険適用希望者 4953170919190 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社 ＫＸ－ⅢＣＬ 4560217094873 ダイナトロン７０９ソラリスプラス Ｄ７１９ 4582204114050 東京医研株式会社 （別紙） 特定診療報酬算定医療機器の区分 内視鏡 診断用Ｘ線装置 低周波治療器 22700BZX00062000 超音波治療器 22700BZX00062000 光線治療器（Ⅰ） 22700BZX00062000 光線治療器（Ⅱ） 227ADBZX00113000 ＶｉｅｗＭａｔｅ ＺＳ３ 超音波画像診断装置 ＶｉｅｗＭａｔｅ ＺＳ３ 超音波画像診断装置 セント・ジュード・メディカル株式会社 22700BZX00187000 自動体外式除細動器 ＡＥＤ－３１００ カルジオライフ 自動体外式除細動器 ＡＥＤ－３１００ カルジオライフ 22700BZX00190000 自動心臓マッサージ装置 ＲＭＵ シリーズ 自動心臓マッサージ装置 ＲＭＵ シリーズ 22700BZX00194000 呼気ＮＯモニターＮＯｂｒｅａｔｈ 呼気ＮＯモニターＮＯｂｒｅａｔｈ 4931839803752 原田産業株式会社 呼気ガス分析装置 22700BZX00197000 グリーンレーザ光凝固装置 ＧＹＣ－５００ グリーンレーザ光凝固装置 4987669606735 株式会社ニデック 眼科用光凝固装置 4931921127377 日本光電工業株式会社 日本光電工業株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 除細動器 心マッサージ器 4987669606742 227AABZX00036000 電子内視鏡 ＥＩ－５８０ＢＴ 電子内視鏡 ＥＩ－５８０ＢＴ 227ABBZX00035000 汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖid Ｅ９５ 汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖid Ｅ９５ 4547410295900 富士フイルム株式会社 227ABBZX00060000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００６３ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００６３ 227ADBZX00104000 エコースクリーンⅢシリーズ エコースクリーンⅢシリーズ 4953170919183 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 日本光電工業株式会社 227AFBZX00051000 チェストグラフ ＨＩ－３０１ チェストグラフ ＨＩ－３０１ 4571134953006 チェスト株式会社 電子スパイロメータ 227AFBZX00051A01 マイクロスパイロ ＨＩ－３０２ マイクロスパイロ ＨＩ－３０２ 4571134953020 チェスト株式会社 電子スパイロメータ 227AGBZX00030A01 ジージーＲ ７２００Ｄ ジージーＲ ７２００Ｄ 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社 デジタル撮影装置 227AGBZX00056000 ボルグ ピクタープラス ボルグ ピクタープラス 4582291728345 株式会社キーラー・アンド・ワイナー 眼底カメラ（Ⅰ） 227AIBZX00003000 ソリウス ＳＯＬ－１ ソリウス ＳＯＬ－１ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 227ADBZX00104000 内視鏡 超音波検査装置（Ⅱ） 内視鏡 ＯＡＥ検査装置 誘発反応測定装置 ミナト医科学株式会社 1 低周波治療器 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ 22500BZX00335000 サージカル ティシュー マネージメント システム ソニックビート ５ｍｍ、３５ｃｍ、フロントドライブグ リップ ＳＢ－０５３５ＦＣ ソニックビート ５ｍｍ、４５ｃｍ、フロントドライブグ リップ ＳＢ－０５４５ＦＣ ソニックビート ５ｍｍ、２０ｃｍ、フロントドライブグ リップ ＳＢ－０５２０ＦＣ ＲＥＴｅｖａｌ－Ｓ 4953170370526 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 4953170370557 超音波手術器 ＲＥＴｅｖａｌ－ＤＲ 4582281181419 ＲＥＴｅｖａｌ－Ｓ 4582281181402 ＲＥＴｅｖａｌ－ＤＲ 4582281181419 225AGBZX00069000 網膜電位計 ＲＥＴｅｖａl レチバル 225AGBZX00069000 4953170370588 4582281181402 有限会社メイヨー 網膜電位測定器 電子瞳孔計 225AKBZX00092000 整形外科用内視鏡 整形外科用内視鏡 4048551113189 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡 株式会社 4048551171691 22600BZX00226000 ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 陰圧維持管理 装置 4582111154798 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメン 陰圧創傷治療用カートリッジ ト株式会社 4582111154804 4582111154811 4582111154828 4582111154835 4582111154842 4582111154859 4582111154866 4582111154873 4582111154880 226AABZX00078000 ベッドサイドＳｐＯ２ モニタリングシステム ＪＰ ネルコア ＳＰＯ２ モニター ＪＰＮ 0884521188689 コヴィディエンジャパン株式会社 パルスオキシメータ 226ABBZI00063000 Ｃｅｌｌｖｉｚｉｏ ミニプローベ タイプ１ 3760187910109 株式会社インクリース研究所 内視鏡 タイプ４ 3760187910147 ＶＩＶＡＲＦ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 8809306766588 株式会社メディコスヒラタ 22700BZX00035000 ＲＦＡ Ｌｅｓｉｏｎ システム 8809306760210 8809306760227 8809306760234 8809306760241 8809306766571 8809306760111 8809306760128 8809306760135 8809306760142 ＶＩＶＡＲＦ システム 8809306769039 ＶＩＶＡＲＦ ジェネレータ 8809306769008 ＶＩＶＡＲＦ ポンプ 8809306769015 ＶＩＶＡＲＦ ダブルフットスイッチ 8809306769053 ＶＩＶＡＲＦ シングルフットスイッチ 8809306769046 ＶＩＶＡＲＦ フットスイッチセット 8809306769022 2 ラジオ波手術器 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494053506 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ 16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット ５２００４０３０ 4987488063290 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 16300BZZ01606000 ５２００４０３０ 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 16300BZZ01606000 ５２００４０３０ 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ 16300BZZ01606000 ５２００４０３０ 4987488063290 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ゼルウィーブ エレファントトランク用 4987350287632 テルモ株式会社 134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ウ 2分岐以上 ⅰ標準型 22600BZX00328000 ゼルウィーブ エレファントトランク用 4987350287779 ¥4,830 ¥4,830 ¥14,900 ¥294,000 4987350288752 4987350290298 4987350293855 4987350297334 4987350297358 4987350297372 4987350297396 4987350297419 4987350297433 4987350298713 4987350298737 4987350298751 4987350298775 4987350298799 22600BZX00266000 ＯＡＳＩＳ 細胞外マトリックス ＯＡＳＩＳ 細胞外マトリックス 0827002466241 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ 1㎠当たり\452 0827002466289 0827002466326 0827002466401 0827002466364 0827002466449 0827002466487 22600BZX00496000 バーサイス DBS システム DBS Lead kit 8714729836490 ボストン・サイエンティフィック ジャパン 8714729836544 株式会社 085 脳深部刺激装置用リードセット（４極用） 22700BZI00005A01 コーラ １００－Ｊ ＫＯＲＡ １００ ＳＲ－Ｊ 4545985341244 日本ライフライン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ＫＯＲＡ １００ ＤＲ－Ｊ 4545985341251 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ＣＲＯＷＮ ＰＲＴ 4545985510596 日本ライフライン株式会社 120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ) ¥953,000 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥424,000 22700BZI00005A01 22700BZI00019000 ＣＲＯＷＮ／ＰＲＴ生体弁 ¥14,400 ¥803,000 ¥1,040,000 4545985510602 4545985510619 4545985510626 4545985510633 22700BZX00042000 ＭａｉｎｓｔａｙネックＶ３０ ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＮＥＣＫ Ｖ３０ 4547898260964 京セラメディカル株式会社 22700BZX00067000 マイクロカテーテルⅥ ＡＳＡＨＩ Ｃｅｌｅｓｏｎ ２１ 4547327106283 朝日インテック株式会社 22700BZX00103000 スミウスマイクロカテーテル スミウスマイクロカテーテル 4545499061966 秋田住友ベーク株式会社 4545499061973 4545499061980 3 ¥44,000 ¥44,000 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22700BZX00109000 ＰＩＣＣ キットⅡ 製品名 ＰＩＣＣ キットⅡ 製品コード 保険適用希望者 4965838907111 東洋紡株式会社 4965838907128 決定機能区分 償還価格 (円) 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞ ﾝｶﾞｰ型 ¥1,930 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝ ｶﾞｰ型 ¥7,190 4965838907135 4965838907142 22700BZX00109000 ＰＩＣＣ キットⅡ 4965838907159 4965838907166 22700BZX00180000 Ｓサービカルスパイナルシステム 別表１のとおり 22700BZX00180000 別表２のとおり 22700BZX00180000 別表３のとおり 22700BZX00180000 トランスバースＭ 株式会社ロバート・リード商会 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) 4987755027383 ¥44,300 ¥104,000 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 4987755027390 4987755027406 4987755027413 4987755027420 4987755027437 4987755027444 4987755027451 4987755027468 4987755027475 4987755027482 22700BZX00181000 アシュリティ ＭＲＩ 22700BZX00181000 22700BZX00181A01 ゼネックス ＭＲＩ 22700BZX00181A01 22700BZX00182000 エンデュリティ ＭＲＩ 22700BZX00182000 22700BZX00182A01 ゼナス ＭＲＩ 22700BZX00182A01 22700BZX00184000 アシュリティ ＭＲＩ 5414734509572 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 アシュリティ ＭＲＩ 5414734509589 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ゼネックス ＭＲＩ 5414734509633 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ゼネックス ＭＲＩ 5414734509640 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 エンデュリティ ＭＲＩ 5414734509596 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 エンデュリティ ＭＲＩ 5414734509602 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 ゼナス ＭＲＩ 5414734509657 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ゼナス ＭＲＩ 5414734509664 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型 0827002187016 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 0827002187375 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般 型 ｲ 特殊型 Ａｄｖａｎｃｅ ＬＰ２ ＰＴＡ バルーン拡張式カテーテル Ａｄｖａｎｃｅ ＬＰ２ ＰＴＡ バルーン拡張式カテーテル ¥803,000 ¥1,040,000 ¥803,000 ¥1,040,000 ¥803,000 ¥1,040,000 ¥803,000 ¥1,040,000 ¥72,500 0827002188020 0827002188075 0827002189249 0827002189515 0827002503182 0827002503199 0827002503250 0827002503267 0827002503328 0827002503335 22700BZX00192000 22700BZX00192000 フックピンシステム ワイヤ 4580295120547 メディカルトラスト株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ フックピン 4580295120516 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 1㎝当たり\17 ¥128,000 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑ ﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 4580295120523 4580295120530 22700BZX00200000 ピーター・ブレーム ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta ボールヘッド ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｓ， １２／１４ 4029839310599 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｍ， １２／１４ 4029839310605 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｌ， １２／１４ 4029839310612 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｓ， １２／１４ 4029839310629 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｍ， １２／１４ 4029839310636 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｌ， １２／１４ 4029839310643 4 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 15600BZZ00792000 スーパーキャス 15600BZZ00792000 製品名 製品コード 別表４のとおり スーパーキャス 保険適用希望者 東郷メディキット株式会社 4543527149471 決定機能区分 償還価格 (円) 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型 ¥89 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型 ¥98 4543527149488 4543527149495 4543527149501 4543527149518 4543527149525 4543527149532 4543527149549 4543527149556 4543527149563 4543527183246 15900BZZ00497000 ６２２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＯ 4543043111891 ハナコメディカル株式会社 ＴＨ２－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨＯ 4543043112195 ＡＬＰＨＡ－６５－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＯ 4543043112201 ５２００４０３１ 4987488067397 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり 16100BZZ00636000 ５２００４０３１ 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ 16100BZZ00636000 ５２００４０３１ 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 16100BZZ00636000 ５２００４０３１ 4987488067397 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 4560245675785 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 社 4560245675792 16100BZZ00636000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ヘパリン人工心肺回路 16200BZZ01201000 ボーンセラムＰ ボーンセラムＰ 20100BZY00722000 ユニバーサル アセタブラー カップ システム Ｊ‐ＬＯＣ エンデュロン ポリエチレン ライナー 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ¥146,000 ¥4,830 ¥5,480 ¥12,900 ¥37,400 4560245675808 4545652723915 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) ¥52,000 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型 ¥18,300 4545652723939 4545652723953 4545652723977 4545652723991 4545652724011 4545652723922 4545652723946 4545652723960 4545652723984 4545652724004 4545652724028 20100BZZ00442000 循環カニューレ 循環カニューレ 4545499061959 秋田住友ベーク株式会社 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル 別表５のとおり ハナコメディカル株式会社 20400BZY00027000 デピュー人工股関節＜デュラロック カップ システム＞ デュラロックエンデュロンポリライナー ０°タイプ 4545652723571 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 4545652723595 4545652723618 4545652723632 4545652723656 4545652723670 4545652723694 4545652723717 4545652723731 4545652723755 4545652723779 4545652010893 4545652723793 5 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) ¥2,540 ¥52,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 20400BZY00027000 製品名 デピュー人工股関節＜デュラロック カップ システム＞ デュラロックエンデュロンポリライナー ０°タイプ 製品コード 保険適用希望者 4545652723809 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) ¥52,000 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 ¥66,200 4545652723816 4545652723830 4545652723854 4545652723878 4545652723892 20400BZY01237000 20600BZY01257000 Ｂａｒｄ 電極カテーテル メリット血管造影カテーテル 20600BZY01257000 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯＳ ／１２０ｃｍ Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯＳ ／１２０ｃｍｓ Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ／Ｓ ＬＣ Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍｓ／ ＳＬＣ 別表６のとおり 8714729866596 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 8714729899501 ７６０２－２０Ｍ６５ 0884450001448 ７６０２－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002551 ７７４２－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002612 ７６７３－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002568 ４６５３５ＡＶＳ２０ＭＨＫ 0884450042519 ５６５３５ＡＶＳ２０ＭＨＫ 0884450020548 ７６０３－２０Ｍ６５ＳＨ 0884450002582 グッドテックカテーテル 4544043106993 株式会社グッドマン 8714729866671 8714729899587 スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4544043107006 21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 4544043107082 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥24,800 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 4544043107099 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494238002 株式会社ジェイ・エム・エス 4987494091676 4987494050796 4987494089826 4987494230501 4987494245475 4987494230518 4987494237968 4987494237975 4987494250080 4987494239313 4987494247639 4987494236527 4987494237982 4987494250479 4987494244201 4987494239337 21200BZZ00459000 ナデシコ 4987494230501 4987494230518 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987892041914 テルモ株式会社 4987892041938 21300BZZ00356000 ＩＶＲガイドワイヤーⅡ ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ｂｌａｃｋ ｓｏｆｔ ｔｉｐ 4547327108423 朝日インテック株式会社 4547327108430 ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ Ｒｏｕｎｄ ｃｕｒｖｅ 4547327108447 4547327108454 6 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043107075 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 21500BZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ 4544881300843 セント・ジュード・メディカル株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥16,600 21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック ＮＣカスタムパック （ＪＰ８Ｇ８５Ｒ１） 0643169649163 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150397264 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥132,000 ¥2,540 4560155035549 21500BZZ00260000 テルモＰＴＣＡガイドワイヤー テルモＰＴＣＡガイドワイヤー 4987350522016 テルモ株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350690388 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥17,100 ¥2,820 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430 4987350690289 4987350690364 4987350690340 4987892042096 4987892042119 21500BZZ00499000 ハートキャス 4987350690289 4987350690340 オプチフラッシュ 4987350690388 4987350690340 4987892042096 4987892042119 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350690388 4987350690289 4987350690364 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350690340 4987892042096 4987892042119 21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985105211 日本ライフライン株式会社 21600BZY00687000 エースクラップＳ４スパイナルシステム Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド ２０ ｍｍ Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド ３５ ｍｍ Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド ５０ ｍｍ Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ２ ０ ｍｍ Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ３ ５ ｍｍ Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ５ ０ ｍｍ ＳＣステム ロング ＳＴＤ－１５０ 4046963977627 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 ＳＣステム ロング ＳＴＤ－１８０ 4547898281860 ＳＣステム ロング ＳＴＤ－２２０ 4547898281877 ＳＣステム ロング ＳＴＤ－２７０ 4547898281884 ＳＣステム ロング ＣＤＨ－１５０ 4547898281891 ＳＣステム ロング ＣＤＨ－１８０ 4547898281907 ＳＣステム ロング ＣＤＨ－２２０ 4547898281914 アウトバーン ＡＢＳ５ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448508 ニプロ株式会社 アウトバーン ＡＢＳ５ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448515 アウトバーン ＡＢＳ４ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448614 アウトバーン ＡＢＳ４ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448621 アウトバーン ＡＢＳ５ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448508 アウトバーン ＡＢＳ５ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448515 アウトバーン ＡＢＳ４ ＳＴ１２０Ｈ 4987458448614 アウトバーン ＡＢＳ４ ＭＰ３．５－１２０Ｈ 4987458448621 21600BZZ00345000 21600BZZ00594000 21600BZZ00594000 Ｋ－ＭＡＸ ＳＣ ＨＩＰシステム アウトバーン 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静 脈洞型 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥92,500 ¥44,900 4046963977641 4046963001278 4046963977610 4046963977634 4046963001261 4547898281853 京セラメディカル株式会社 7 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型) ¥329,000 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 21700BZY00632000 ユニバーサルチタンボーンスクリュー（滅菌） 別表７のとおり 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 製品コード 保険適用希望者 日本ストライカー株式会社 4987892040337 テルモ株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･ 上下顎骨用) 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥3,390 ¥105,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 4987892040412 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041556 4987892040474 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900 4987892040450 4987892041396 4987892041556 4987892041631 4987892041617 4987892040474 4987892041754 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987892040412 4987892040450 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041556 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 4987892040474 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041693 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 4987892041730 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 4987892040412 4987892041419 4987892041778 4987892041877 4987892041891 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041679 8 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 承認番号又は認証番号 21800BZX10056000 販売名 キャピオックスカスタムパック 製品名 キャピオックスカスタムパック 製品コード 保険適用希望者 4987892040337 テルモ株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987892040412 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040351 4987892040337 4987892040412 4987892040450 4987892040498 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041679 4987892041631 4987892041730 4987892041754 4987892041778 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041297 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987892041273 4987892041396 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 ¥14,900 4987892040412 4987892040450 4987892041297 4987892041273 4987892041396 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892041693 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892040337 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 4987892040412 4987892040450 4987892041297 4987892041273 4987892041679 4987892041631 4987892041617 4987892041730 4987892041754 4987892041853 9 ¥5,480 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21800BZY10152000 Ｓｍａｌｌ ＸＩＡ スパインシステム 21800BZY10152000 22000BZX01481000 22100BZX00264000 製品名 製品コード 別表８のとおり 保険適用希望者 日本ストライカー株式会社 別表９のとおり フレックストーム コロナリー カッティングバルーン ＭＡＮＴＩＳ スパインシステム Ｆｌｅxｔｏｍｅ ＭＲ Ｃoronary １５／２．００ 決定機能区分 償還価格 (円) 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 ¥136,000 8714729720041 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 8714729720058 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ④ ｶｯﾃｨﾝｸﾞ型 Ｆｌｅxｔｏｍｅ ＭＲ Ｃoronary １５／２．２５ ＭＡＮＴＩＳ ヘックス ロッド シングルカーブ 7613252201472 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 7613252201526 7613252201540 7613252201564 ＭＡＮＴＩＳ ヘックス ストレート ロッド 7613252201632 7613252201649 7613252201663 7613252201700 7613252201724 7613252201786 7613252201793 7613252201809 7613252201816 7613252201823 7613252201830 7613252201847 7613252201878 22100BZX00264000 ＭＡＮＴＩＳ ＲＥＤＵＸ リダクション スクリュー 7613252277071 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 7613252277101 7613252277170 7613252277248 7613252277255 7613252277347 7613252277316 7613252277323 7613252277330 7613252277354 7613252277361 7613252277378 7613252277385 7613252277392 7613252277408 7613252277415 7613252277422 7613252277439 7613252277446 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型 ¥2,720 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317656200 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 22100BZX00770000 22100BZX00770000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム メサ スパイナル システム 別表１０のとおり メサ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー エム・シー・メディカル株式会社 4580473849901 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) 4580473849918 4580473849925 4580473849932 4580473849949 4580473849956 4580473849963 4580473849970 4580473849987 4580473849994 10 ¥104,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 承認番号又は認証番号 22100BZX00770000 販売名 メサ スパイナル システム 製品名 メサ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー 製品コード 保険適用希望者 4580473850013 エム・シー・メディカル株式会社 決定機能区分 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) 償還価格 (円) ¥104,000 4580473850020 4580473850037 22100BZX00770000 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494200443 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494255788 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ オキシア人工心肺回路 4987494061860 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254828 ¥128,000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小 児用 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥132,000 22100BZX00900000 別表１１のとおり オキシア人工心肺回路Ｎ 22100BZX00900000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 ¥31,400 ¥146,000 4987494252305 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254811 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494202904 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494022458 4987494088607 4987494200122 4987494252305 4987494254811 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254859 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494061860 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494088607 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254811 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987494254811 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 4987494252305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4987494254811 4987494254828 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 4987494202904 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494252305 4987494254811 4987494254828 22200BZX00671000 22200BZX00695000 ＪＬＬ マイクロワイヤ ＰＬＣ ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ Ｂ－ｐａｈｍ０．６ 4545985000844 日本ライフライン株式会社 ＡＴＨＬＥＴＥ ＴＡＤＯＲ 4545985000882 Ｂ－ｐａｈｍ１．５ 4545985000875 ＸＩＡ３ リビジョン ボーン スクリュー アクシャル 7613252045663 日本ストライカー株式会社 7613252045670 7613252045700 7613252045946 7613252045922 7613252045953 7613252046431 7613252046424 7613252046455 7613252046462 11 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22200BZX00695000 ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ 製品名 ＸＩＡ３ リビジョン ボーン スクリュー アクシャル 製品コード 保険適用希望者 7613252046486 日本ストライカー株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 7613252046479 22200BZX00695000 別表１２のとおり 22200BZX00695000 ＸＩＡ３ ロッド コネクター 7613252019411 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900 7613252019428 7613252019442 7613252019466 ＸＩＡ３ オフセット コネクター 7613252019053 7613252019060 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット 222AABZX00173000 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０１－Ｂ 4987458536533 ニプロ株式会社 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０２－Ｂ 4987458536540 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－０１－Ｂ 4987458536557 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０１－Ｂ 4987458536533 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０２－Ｂ 4987458536540 ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－０１－Ｂ 4987458536557 コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809231 株式会社エフスリィー 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ) ¥664 4534089809248 4534089809255 4534089809262 4534089809279 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809231 4534089809248 4534089809255 4534089809262 4534089809279 222AIBZX00006000 コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット） 4534089809231 4534089809248 4534089809255 4534089809262 4534089809279 22300BZX00018000 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａセラミックフェモラルヘッド ＤＥＬＴＡ Ｃ－ＴＡＰＥＲ ＣＥＲＡＭＩＣ ＨＥＡＤ 7613154166527 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 ¥132,000 7613154187256 7613154187270 7613154187263 7613154166534 7613154187287 7613154187300 7613154187294 7613154166541 7613154187317 7613154187331 7613154187324 22300BZX00049000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753079075 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753083041 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753083089 4544753083096 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753079075 4544753083126 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753083300 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 4544753083089 12 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 承認番号又は認証番号 22300BZX00049000 販売名 メラエクセライン回路Ｎ２ 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753083300 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753083041 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 4544753079075 定用セル メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753083041 22300BZX00049000 償還価格 (円) ¥15,800 ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753083089 4544753083096 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753079075 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 22300BZX00093000 トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート 7613327046113 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ) 22300BZX00132000 Ｋ－ＮＯＷ人工肘関節（Ｔｉ － Ｍ） 上腕骨コンポーネント 4547081035508 帝人ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 ① 標準型 ¥5,480 ¥73,800 ¥324,000 4547081035515 4547081035485 4547081035492 4547081035461 4547081035478 22300BZX00187000 ＴＶＡＣ２－６Ｂ ＫＴ 4987458248726 ニプロ株式会社 ＴＶＡＣ２－６Ｓ ＫＴ 4987458248733 ＴＶＡＣ２－６Ｂ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248740 ＴＶＡＣ２－６Ｓ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248757 ＴＶＡＣ２－７Ｂ ＫＴ 4987458248764 ＴＶＡＣ２－７Ｓ ＫＴ 4987458248771 ＴＶＡＣ２－７Ｂ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248788 ＴＶＡＣ２－７Ｓ スタイレットツキ ＫＴ 4987458248795 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753078634 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥134,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753080781 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753080781 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753080781 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753080781 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 ボーンスクリュークロスピンＭＰ ５本入り 7613154184743 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･ 上下顎骨用) 22300BZX00251000 22300BZX00342000 ニプロＴＶＡＣ ＴＹＰＥ－Ⅱ メラエクセライン回路ＨＰ２ ユニバーサルＣＭＦミニプレート（ＭＰ）モジュール 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③ 経皮的血栓除去用 ¥47,800 ¥3,390 ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ 7613154647446 ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ 7613154184767 ５本入り 7613154184774 7613154184781 7613154184798 7613154184804 22300BZX00366000 Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル 別表１３のとおり 22300BZX00409000 ユニバーサルＣＭＦミニプレート（ＭＰ）モジュール（滅 ボーンスクリュークロスピンＭＰ 菌） 日本ストライカー株式会社 7613154272006 日本ストライカー株式会社 7613154281060 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･ 上下顎骨用) ¥125,000 ¥3,390 7613154272013 7613154640270 7613154640287 7613154640294 ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ 7613154640263 ボーンスクリューセルフドリリング ＭＰ 7613154281077 7613154281084 22400BZX00013000 Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ 薬剤溶出型末梢血管用ステント 別表１４のとおり Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 13 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ② 再狭窄抑制型 ¥229,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22400BZX00032000 心腔内除細動マルチカテーテル 製品名 ＢｅｅＡＴ 製品コード 保険適用希望者 4545985105136 日本ライフライン株式会社 4545985105143 22400BZX00070000 Ｔ２ロッキングネイルシステム ＧＮＴ 別表１５のとおり 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 日本ストライカー株式会社 4544753075527 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動 機能付き ¥227,000 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥164,000 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753075664 4544753075961 4544753075978 4544753075985 4544753075992 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路 4544753075664 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753075510 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 ¥14,900 4544753075688 4544753075978 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター 測定用セル 4544753075527 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器 4544753075701 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753075527 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 4544753075664 ¥5,480 4544753075664 22400BZX00232000 ＴＲＩＯ トラウマ ＴＲＩＯ トラウマ プリベント ロッド 7613252600930 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 7613252600947 7613252600954 7613252600961 7613252600978 7613252600985 7613252600992 7613252601005 7613252601012 7613252600916 22400BZX00232000 ＴＲＩＯ トラウマ スクリュー 7613252600862 7613252600879 7613252600886 7613252600893 7613252600909 22400BZX00238000 ＡＰＰＬＡＵＳ フェモラル ヘッド 別表１６のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ) ¥94,500 22400BZX00240000 Ａｖｉａｔｏｒ サービカルシステム 別表１７のとおり 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ① 標準型 ¥39,500 22400BZX00240000 別表１８のとおり 22400BZX00316000 リストレーションモジュラーヒップシステム 別表１９のとおり 22400BZX00322000 リストレーションモジュラーＥ リストレーションモジュラーカルカーボディ 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥424,000 7613153071594 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 ¥424,000 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) ¥271,000 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) ｱ 標準型 ¥167,000 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) ¥271,000 7613153071600 7613153071617 7613153071631 7613153071648 7613153071518 7613153071587 7613153071655 22400BZX00326000 22400BZX00326000 22400BZX00326000 トライアスロン ビーズＰＡ セメントレス人工膝関節シス トライアスロンＣＲ 大腿骨コンポーネントビーズＰＡ 7613327041026 日本ストライカー株式会社 テム セメントレス 7613327041033 トライアスロン スクリューフィクセーションティビア 7613327041460 ルベースプレート ビーズＰＡ トライアスロンＰＳ 大腿骨コンポーネント ビーズＰＡ 7613327040883 セメントレス 7613327040890 14 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22400BZX00331000 マイクロカテーテルⅤ ＡＳＡＨＩ Ｔｅｌｌｕｓ 4547327108386 朝日インテック株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 22500BZX00543000 Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ ＦＲ 血栓除去デバイス Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ ２ 血栓除去デバイス 0836462016378 コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④ 脳血栓除去用 ｳ 自己拡張型 ¥379,000 0836462016385 0836462016392 0836462016408 22600BZX00013000 ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡ カテーテル １ ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡ カテーテル １ 4545985200190 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥67,300 4545985200206 22600BZX00120000 トレボ プロ マイクロカテーテル トレボ プロ１４ マイクロカテーテル 7613327064384 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 22600BZX00182000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） シングル φ ５．５－φ ５．５ アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） シングル φ ５．５－φ ６．０ アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） シングル φ ６．０－φ ６．０ アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） ダブル φ ５．５－φ ５．５ アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） ダブル φ ５．５－φ ６．０ アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ プ） ダブル φ ６．０－φ ６．０ アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ３９－ ４８ｍｍ アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ４３－ ５６ｍｍ ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ ドレッシング 4946329271621 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,900 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400 22600BZX00182000 22600BZX00226000 ＰＩＣＯ 創傷治療システム 4946329271638 4946329271645 4946329271652 4946329271669 4946329271676 4946329271683 4946329271690 4582111154798 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 4582111154804 株式会社 1㎠当たり\25 4582111154811 4582111154828 4582111154835 4582111154842 4582111154859 4582111154866 4582111154873 4582111154880 22600BZX00226000 ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 陰圧維持管理装 4582111154798 置 4582111154804 180 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ ¥21,600 4582111154811 4582111154828 4582111154835 4582111154842 4582111154859 4582111154866 4582111154873 4582111154880 22600BZX00403000 トラベキュラーメタル オーギュメント 別表２０のとおり ジンマー株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ② 人工関節用部品 (Ⅱ) 22700BZX00051000 ＦｌｅｘｉｔＳｙｓｔｅｍ オープンウェッジＨＴＯシステム 別表２１のとおり 株式会社松本医科器械 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160 227ADBZX00024000 スタンダードバルーンＧチューブ バルーンＧチューブストレート型１４ 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥8,000 バルーンＧチューブストレート型１６ 0813939020250 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 0813939020267 式会社 バルーンＧチューブストレート型１８ 0813939020274 バルーンＧチューブストレート型２０ 0813939020281 バルーンＧチューブストレート型２２ 0813939020298 バルーンＧチューブストレート型２４ 0813939020304 バルーンＧチューブストレート型２８ 0813939020311 バルーンＧチューブ直角型１４ 0813939020014 バルーンＧチューブ直角型１６ 0813939020021 バルーンＧチューブ直角型１８ 0813939020038 バルーンＧチューブ直角型２０ 0813939020045 バルーンＧチューブ直角型２２ 0813939020052 バルーンＧチューブ直角型２４ 0813939020069 バルーンＧチューブ直角型２８ 0813939020076 15 ¥216,000 新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 承認番号又は認証番号 22700BZX00179000 販売名 製品名 製品コード EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心 EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (115V/60Hｚ) 臓システム EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/50Hz) 決定機能区分 償還価格 (円) 4571226932018 株式会社カルディオ 4571226932025 EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/60Hz) 4571226932032 血液ポンプ 10ｍL ø6mm 4571226932049 血液ポンプ 15ｍL ø9mm 4571226932056 血液ポンプ 25ｍL ø9mm 4571226932063 血液ポンプ 30ｍL ø9mm 4571226932070 血液ポンプ 50ｍL ø12mm 4571226932087 血液ポンプ 60ｍL ø12mm 4571226932094 心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø6mm L25cm 4571226932223 心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L27cm 4571226932247 心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L27cm 4571226932254 心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø6mm L25cm head 19mm 4571226932100 心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L28cm head 22mm 4571226932124 心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L28cm head 25mm 4571226932131 心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L33cm head 22mm 4571226932148 心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L33cm head 26mm 4571226932155 動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ ø6mm L25cm 4571226932162 動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L28cm 60º 4571226932179 動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L28cm 85º 4571226932193 動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L33cm 60º 4571226932209 動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L33cm 85º 4571226932216 アクセサリーセット（PU-バルブ） 4571226932315 ドライビングチューブ（赤）ø6/8mm L2m 4571226932322 ドライビングチューブ（青）ø6/8mm L2m 4571226932339 カニューレコネクティングセット ø6/9mm 4571226932292 カニューレコネクティングセット ø9/12mm 4571226932308 カニューレエクステンションセット ø6/6mm 4571226932261 カニューレエクステンションセット ø9/9mm 4571226932278 カニューレエクステンションセット ø12/12mm 4571226932285 16 保険適用希望者 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 ア 血液ポンプ ¥5,170,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 イ 心尖部脱血用カニューレ ¥764,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 ウ 心房脱血用カニューレ ¥708,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 エ 動脈送血用カニューレ ¥712,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 オ アクセサリーセット 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 カ ドライビングチューブ ¥342,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 キ カニューレコネクティングセット ¥152,000 129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 ク カニューレエクステンションセット ¥152,000 ¥82,000 ２．歯科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 226AABZX00049000 ケー・エックスⅢ 227AGBZX00030A01 ジージーＲ ７２００Ｄ 227AGBZX00054000 コンピュレイ スキャンビー コンピュレイ スキャンビー 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 ＫＸ－Ⅲ 4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社 デンタルＸ線撮影装置 ＫＸ－ⅢＣＬ 4560217094873 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ジージーＲ ７２００Ｄ 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社 トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社 17 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 221AFBZX00026A02 アンカーｅ レジン ＳＬ 221AFBZX00026A02 227AFBZX00046000 アンカーｅ レジン 227AFBZX00046000 227AFBZX00050000 227AFBZX00052000 227AGBZX00058000 エステライトブロック エムシーピーボンド ｉＹ メタルブラケット 製品名 製品コード 保険適用希望者 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃１ リアルピンク １ｋｇ 4530381810425 株式会社クエスト アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃２ ライトピンク １ｋｇ 4530381810432 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃３ ピンク １ｋｇ 4530381810449 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃４ ダークピンク １ｋｇ 4530381810456 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃５ クリアー １ｋｇ 4530381810463 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃１ リアルピンク １０ｋｇ 4530381810470 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃２ ライトピンク １０ｋｇ 4530381810487 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃３ ピンク １０ｋｇ 4530381810494 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃４ ダークピンク １０ｋｇ 4530381810500 アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃５ クリアー １０ｋｇ 4530381810517 アンカーｅレジンＳＬ 液 １０００ｍＬ 4530381810524 アンカーｅレジンＳＬ 液 １８Ｌ 4530381810531 別表２２のとおり 株式会社クエスト 4530381810661 アンカーｅレジン 液 ノーマル １８Ｌ 4530381810678 アンカーｅレジン 液 クイック １０００ｍＬ 4530381810807 アンカーｅレジン 液 クイック １８Ｌ 4530381810814 エステライトブロック Ａ２－ＬＴ／１２ 4548190348008 株式会社トクヤマデンタル エステライトブロック Ａ３－ＬＴ／１２ 4548190348015 エステライトブロック Ａ３．５－ＬＴ／１２ 4548190348022 エステライトブロック Ａ２－ＬＴ／１４ 4548190348107 エステライトブロック Ａ３－ＬＴ／１４ 4548190348114 エステライトブロック Ａ３．５－ＬＴ／１４ 4548190348121 エムシーピーボンド セット 4560227798785 サンメディカル株式会社 エムシーピーボンド パウダー 4560227798792 エムシーピーボンド リキッド 4560227798808 エムシーピーボンド アクチベータ 4560227798815 デンツプライ三金株式会社 18 041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品) 042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品) アンカーｅレジン 液 ノーマル １０００ｍＬ 別表２３のとおり 決定機能区分 041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品) 058 CAD/CAM冠用材料 037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 償還価格 (円) 1g\5 1mL\4 1g\5 1個\4,840 1g\774 1個\294 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21400BZZ00491000 バッカルチューブＢ 製品名 ウェルダブル ノンコンバーチブル 製品コード 保険適用希望者 4560222241910 トミー株式会社 決定機能区分 005 ﾁｭｰﾌﾞ 償還価格 (円) 1個\434 4560222241927 4560222241934 4560222241941 ボンダブル ノンコンバーチブル 4560222241873 4560222241880 4560222241897 4560222241903 22500BZX00140000 イミディエート・サージカル・アンカーＡｄｖａｎｃｅ ＩＳＡスクリューφ １．６ ＬＬ 4571271061091 株式会社プラトンジャパン ＩＳＡスクリューφ ２．０ ＬＬ 4571271061107 19 040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ 1本\3,710 別表１ 別表２① 製品名 ロッド プリベンドロッド 製品コード 4987755027499 製品名 スクリュー 製品コード 4987755025754 スクリュー 製品名 製品コード 4987755026638 4987755027505 4987755025761 ポリアクシャルスクリュー 4987755027970 4987755027512 4987755025778 4987755027987 4987755027529 4987755025785 4987755027994 4987755027536 4987755025792 4987755028007 4987755027543 4987755025808 4987755028014 4987755027550 4987755025815 4987755028021 4987755027567 4987755025822 4987755028038 4987755027574 4987755025839 4987755028045 4987755027581 4987755025846 4987755028052 4987755027598 4987755025853 4987755028069 4987755027604 4987755025860 4987755028076 4987755027611 4987755025877 4987755028083 4987755027628 4987755025884 4987755028090 4987755027635 4987755025891 4987755028106 4987755027642 4987755025907 4987755028113 4987755027659 4987755025914 4987755028120 4987755027666 4987755025921 4987755028137 4987755027673 4987755025938 4987755028144 4987755027680 4987755025945 4987755028151 4987755027697 4987755025952 4987755028168 4987755027703 4987755025969 4987755028175 4987755027710 4987755025976 4987755028182 4987755027727 4987755025983 4987755028199 4987755027734 4987755025990 4987755028205 4987755027741 4987755026003 4987755028212 4987755027758 4987755026010 4987755028229 4987755027765 4987755026027 4987755028236 4987755027772 4987755026034 4987755028243 4987755027789 4987755026041 4987755028250 4987755027796 4987755026058 4987755028267 4987755027802 4987755026065 4987755028274 4987755027819 4987755026072 4987755028281 4987755027826 4987755026089 4987755028298 4987755027833 4987755026096 4987755028304 4987755027840 4987755026102 4987755028311 4987755027857 4987755026119 4987755028328 4987755027864 4987755026126 4987755028335 4987755027871 4987755026133 4987755028342 4987755027888 4987755026140 4987755028359 4987755027895 4987755026157 4987755028366 4987755027901 4987755026164 4987755028373 4987755027918 4987755026171 4987755028380 4987755027925 4987755026188 4987755028397 4987755027932 4987755026195 4987755028403 4987755027949 4987755026201 4987755028410 4987755027956 4987755026218 4987755028427 4987755027963 4987755026225 4987755028434 4987755026232 4987755028441 4987755026249 4987755028458 4987755026256 4987755028465 4987755026263 4987755028472 4987755026270 4987755028489 4987755026287 4987755028496 4987755026294 4987755028502 4987755026300 4987755028519 4987755026317 4987755028526 4987755026324 4987755028533 4987755026331 4987755028540 4987755026348 4987755028557 4987755026355 4987755028564 4987755026362 4987755028571 4987755026379 4987755028588 4987755026386 4987755028595 4987755026393 4987755028601 4987755026409 4987755028618 4987755026416 4987755028625 4987755026423 4987755028632 4987755026430 4987755028649 4987755026447 4987755028656 4987755026454 4987755028663 4987755026461 4987755028670 4987755026478 4987755028687 4987755026485 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4987755027062 ＭＰ１５－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112126 4987755027079 ＨＫＭＣ－４２－ＭＡＸ－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112164 4987755027086 ＹＫＯ２－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ２ 4543043112171 4987755027093 ＧＨＣＡ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043112188 4987755027109 コネクター（ラテラルオフセット） 4987755027123 4987755027130 4987755027147 4987755027154 4987755027161 4987755027178 4987755027185 4987755027192 4987755027208 4987755027215 4987755027222 4987755027239 4987755027246 4987755027253 4987755027260 4987755027277 4987755027284 4987755027291 4987755027307 4987755027314 4987755027321 4987755027338 4987755027345 21 別表６① ５５９１－Ａ３ 製品名 製品コード 0884450002216 ７５３１－１３ 製品名 製品コード 0884450000984 ５５７７－Ｂ３ ５５９１－Ｂ３ 0884450020470 ５５７８－１３ 0884450000496 ５５７７－Ｃ３ 0884450010914 ５５９１－Ｃ３ 0884450027004 ５５７８－２３ 0884450005095 ５５７７－Ｄ３ 0884450011195 ５５９１－Ｄ３ 0884450027011 ５５７８－３３ 0884450010433 ５５７７－Ｅ３ 0884450002414 ５５９１－Ｅ３ 0884450022511 ５５７８－Ａ３ 0884450023259 ７７２２－Ａ０ 0884450005675 ５５９１－Ｆ３ 0884450023976 ５５７８－Ｃ３ 0884450005828 ７７２２－Ｂ０ 0884450005705 ７７４７－１０ 0884450025369 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６１００３８１ＵＬＴ２ 0884450043950 ６１００３８１ＵＬＴ４－Ｔ４０ 0884450123607 ６１００３８１ＵＬＴ４－Ｔ４５ 0884450123621 ６１００３８２ＵＬＴ３ 0884450123119 ６１００３８ＵＬＴ１ 0884450035535 ６１００３８ＵＬＴ２ 0884450043967 ６１００３８ＵＬＴ３ 0884450123126 ６１００３８ＵＬＴ４－Ｔ４０ 0884450123591 ６１００３８ＵＬＴ４－Ｔ４５ 0884450123614 ６１１０３８１ＵＬＴ１ 0884450165140 ６１１０３８１ＵＬＴ２ 0884450165157 ６１１０３８１ＵＬＴ４－Ｔ４０ 0884450165164 ６１１０３８１ＵＬＴ４－Ｔ４５ 0884450165171 ６１１０３８２ＵＬＴ３ 0884450165133 ４ＲＰＬ１１０ 0884450161913 ４ＲＰＬ１１０－ＮＢ 0884450162088 ４ＲＰＬ１２５ 0884450161937 ４ＲＰＬ１２５－ＮＢ 0884450162385 ４ＲＰＳ１１０ 0884450161180 ４ＲＰＳ１１０－ＮＢ 0884450161159 ４ＲＰＳ１２５ 0884450161203 ４ＲＰＳ１２５－ＮＢ 0884450161166 ５ＲＰＬ１１０ 0884450161920 ５ＲＰＬ１１０－ＮＢ 0884450162071 ５ＲＰＬ１２５ 0884450162019 ５ＲＰＬ１２５－ＮＢ 0884450162095 ５ＲＰＳ１１０ 0884450161043 ５ＲＰＳ１１０－ＮＢ 0884450161050 ５ＲＰＳ１２５ 0884450161036 23 製品コード 0884450161067 製品名 製品コード Ｕ－ＣＭＦセルフドリリングスクリュー ４本入 滅菌済 4546540639707 別表８ 別表９ 別表１１ 製品名 製品コード エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー リダクション 7613252093152 製品名 製品コード エクシア ４．５ ポリアクシャル スクリュー リダクション 7613252093701 製品名 ＲＡＩＬ－ＲＡＩＬ セミアジャスタブルトランスバース 7613252093169 7613252093718 4580473850051 7613252093176 7613252093725 4580473850068 7613252093183 7613252093732 4580473850075 7613252093190 7613252093749 4580473850082 7613252093206 7613252093787 7613252093213 7613252093756 7613252093220 7613252093763 4580473850112 7613252093237 7613252093770 4580473850129 7613252093244 7613252093794 4580473850136 7613252093251 7613252093800 4580473850143 7613252093268 7613252093831 4580473850150 7613252093299 7613252093817 7613252093275 7613252093824 4580473850174 7613252093282 7613252093848 4580473850181 7613252093305 7613252093855 4580473850198 7613252093336 7613252093862 7613252093343 7613252093879 7613252093312 7613154991594 4580473850228 7613252093329 7613154991600 4580473850235 7613252093350 7613154991617 4580473850242 エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー 7613327066784 エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー リダクション 7613252093367 7613154991624 4580473850259 7613252093374 7613154991648 7613252093381 7613154991655 7613154991631 7613252093398 7613252093411 エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー 7613154991662 エクシア ４．５ ポリアクシャル スクリュー 7613252093909 7613252093442 7613252001768 7613252093428 7613154991686 7613252093473 7613252093923 7613252093497 7613252093930 7613252093503 7613252093947 7613154991518 7613252093954 7613154991525 7613252093961 7613252093510 7613252093978 7613154991532 7613252093985 7613154991549 7613252093992 7613154991785 7613154991693 7613252093527 7613154991709 7613252093534 7613154991716 7613252093541 7613252094005 7613252093558 7613252094012 7613252093565 7613252094029 7613252093572 7613252094036 7613252093589 7613252094043 7613252093596 7613252094067 7613154991556 7613154991723 7613154991792 7613154991730 7613154991563 7613154991747 7613154991815 7613252093602 7613252093619 7613252093626 別表１０ 7613252093633 7613252093640 製品名 脊椎ロッド（曲）Φ ５．５ 製品コード 4580473849628 7613154991570 脊椎ロッド（ＲＡＩＬ） 4580473849635 7613154991587 4580473849642 7613154991822 4580473849659 7613154991839 4580473849666 7613154991846 4580473849673 7613154991853 4580473849680 7613154991860 4580473849697 4580473849703 トランジショナル ＲＡＩＬロッド 4580473849710 4580473849727 4580473849734 4580473849741 4580473849758 4580473849765 脊椎ロッド（ストッパー付 Ｄｕａｌ Ｈｅｘ） Φ ５．５ 4580473849772 4580473849789 4580473849796 4580473849802 4580473849819 4580473849826 4580473849833 4580473849840 4580473849857 4580473849864 4580473849871 4580473849888 4580473849895 24 製品コード 4580473850044 4580473850099 ＲＡＩＬ－ＲＯＤ セミアジャスタブルトランスバース ＲＡＩＬ－ＲＡＩＬ アジャスタブルトランスバース 4580473850105 4580473850167 4580473850204 ＲＡＩＬ－ＲＯＤ アジャスタブルトランスバース 4580473850211 別表１２ 製品名 ＸＩＡ３ ユニプラナー スクリュー ＸＩＡ３ ユニプラナー リダクション スクリュー 別表１３ 製品コード 7613252014553 別表１５ 製品名 Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブルコイル 製品コード 7613252192336 製品名 Ｔ２ ＧＴＮ 大腿骨 製品コード 7613252131564 7613252014607 7613252192497 7613252131588 7613252014591 7613252192503 7613252131656 7613252014751 7613252192510 7613252131687 7613252014775 7613252192527 7613252131694 7613252014744 7613252192534 7613252131700 7613252014843 7613252192541 7613252131809 7613252014850 7613252192558 7613252131816 7613252014874 7613252192602 7613252131823 7613252014867 7613252192633 7613252131830 7613252014881 7613252192640 7613252131939 7613252014898 7613252192664 7613252131946 7613252014904 7613252192671 7613252131953 7613252014911 7613252192688 7613252131960 7613252014928 7613252192695 7613252132066 7613252014942 7613252192701 7613252132073 7613252014935 7613252192756 7613252132097 7613252014966 7613252239345 7613252132080 7613252014959 7613252239413 7613252132196 7613252014997 7613252239420 7613252132202 7613252014973 7613252239444 7613252132226 7613252022602 7613252239475 7613252132219 7613252022664 7613252132325 7613252022671 7613252132349 7613252022763 7613252132332 7613252022749 別表１４ 7613252022817 製品名 Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ薬剤溶出型末梢血管用ステント 7613252132356 製品コード 827002353077 7613252132493 7613252022909 827002353084 7613252132554 7613252022985 827002353091 7613252132578 ＸＩＡ３ ペディクルスクリュー ポリアクシャル Ｍバイアス 7613252057802 827002353107 7613252132585 7613252019794 827002353114 7613252132592 7613252057840 827002353121 7613252132684 7613252045717 827002353138 7613252132707 7613252045724 827002353145 7613252132714 7613252045731 827002353152 7613252132721 7613252045755 827002353169 7613252132820 7613252045748 827002353176 7613252132844 7613252045762 827002353183 7613252132837 7613252045816 827002353190 7613252132851 ＸＩＡ３ ペディクルスクリュー ポリアクシャル クローズド 7613252045960 827002353206 7613252132950 7613252045939 827002353213 7613252132967 7613252045977 827002352810 7613252132998 7613252045984 827002352827 7613252132974 7613252045991 827002352834 7613252133087 7613252046011 827002352841 7613252133094 7613252046035 827002352858 7613252133100 7613252046073 827002352865 7613252133117 7613252046080 827002352872 7613252133209 7613252046097 827002352889 7613252133223 7613252046103 827002352896 7613252133230 7613252046127 827002352902 7613252133247 7613252046141 827002352971 7613252046158 827002352988 7613252046202 827002352995 7613252046219 827002353008 別表１６ 7613252046226 827002353015 製品名 １０／１２フェモラルヘッド 7613252022831 7613252046233 7613252132479 7613252046257 4546937040444 7613252046271 4546937040680 7613252046301 4546937040420 7613252046325 4546937040468 7613252046332 4546937040475 7613252046349 4546937040697 7613252046356 4546937040703 7613252046370 4546937040451 7613252046363 4546937040499 7613252046387 4546937040505 7613252046394 4546937040512 7613252046400 4546937040710 7613252046417 4546937040482 7613252046448 ＸＩＡ３ ユニプラナー リダクション スクリュー 製品コード 4546937040437 １２／１４フェモラルヘッド 4546937040574 7613252022916 4546937040734 7613252022961 4546937040741 7613252022923 4546937040567 7613252022930 4546937040598 7613252022947 4546937040604 7613252022954 4546937040758 7613252022978 4546937040765 4546937040581 4546937040628 4546937040635 4546937040772 4546937040789 4546937040611 25 別表１７ 製品名 Ａｖｉａｔｏｒ １レベルプレート Ａｖｉａｔｏｒ ２レベルプレート Ａｖｉａｔｏｒ ３レベルプレート Ａｖｉａｔｏｒ ４レベルプレート 別表１９ 別表２２ 製品コード 7613327113778 製品名 リストレーションモジュラーブローチボディ 製品コード 7613154058044 製品名 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－０ クリアー １ｋｇ 製品コード 4530381810548 7613327113914 リストレーションモジュラーミルドボディ 7613153071280 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－１ クリアーピンク １ｋｇ 4530381810555 7613327113785 7613153071297 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－２ ライトピンク １ｋｇ 4530381810562 7613327113808 7613153071310 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－３ ピンク １ｋｇ 4530381810579 7613327113822 7613153071327 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－７ ライブピンク １ｋｇ 4530381810586 7613327113815 7613153071334 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－８ リアルライトピンク １ｋｇ 4530381810593 7613327113907 7613153071341 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－０ クリアー １０ｋｇ 4530381810609 7613327113877 7613153071358 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－１ クリアーピンク １０ｋｇ 4530381810616 7613327113938 7613153071365 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－２ ライトピンク １０ｋｇ 4530381810623 7613327113969 7613153071372 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－３ ピンク １０ｋｇ 4530381810630 7613327113846 7613153071389 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－７ ライブピンク １０ｋｇ 4530381810647 7613327113891 7613153071396 アンカーｅレジン 粉 Ｎ－８ リアルライトピンク １０ｋｇ 4530381810654 7613327113884 7613153071402 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－０ クリアー １ｋｇ 4530381810685 7613327113860 7613153071419 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－１ クリアーピンク １ｋｇ 4530381810692 7613327113853 7613153071426 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－２ ライトピンク １ｋｇ 4530381810708 7613327113983 7613153071433 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－３ ピンク １ｋｇ 4530381810715 7613327113945 7613153071440 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－７ ライブピンク １ｋｇ 4530381810722 7613327113921 7613153071273 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－８ リアルライトピンク １ｋｇ 4530381810739 7613327114027 7613154057917 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－０ クリアー １０ｋｇ 4530381810746 7613327114003 7613154057924 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－１ クリアーピンク １０ｋｇ 4530381810753 7613327114065 7613154057931 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－２ ライトピンク １０ｋｇ 4530381810760 7613327113976 7613154057948 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－３ ピンク １０ｋｇ 4530381810777 7613327113990 7613154057955 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－７ ライブピンク １０ｋｇ 4530381810784 7613327114140 7613154057788 アンカーｅレジン 粉 Ｑ－８ リアルライトピンク １０ｋｇ 4530381810791 7613327114072 7613154057849 7613327114010 7613154057900 7613327113952 7613154057962 7613327114034 7613327114119 7613327114058 7613327114133 別表２０ 7613327114041 製品名 トラベキュラーメタル 大腿骨コーン 7613327114089 製品コード 0885836161435 7613327114188 4547038246384 7613327114102 4547038246391 7613327114157 4547038246407 7613327114126 4547038246414 7613327114195 0885836161428 0885836161411 0885836161404 4547038246421 4547038246438 別表１８ 製品名 Ａｖｉａｔｏｒ バリアブル セルフタップ スクリュー 4547038246445 製品コード 7613327114096 7613327114232 4547038246452 トラベキュラーメタル 脛骨コーン ラージ 7613327114164 0885836161442 7613327114324 4547038246469 7613327114270 4547038246476 7613327114218 4547038246483 7613327114171 4547038246490 7613327114461 4547038246506 7613327114201 7613327114355 Ａｖｉａｔｏｒ バリアブル セルフドリル スクリュー 0885836161459 4547038246513 トラベキュラーメタル 脛骨コーン ミディアム 4547038246520 7613327114386 4547038246537 7613327114256 4547038246544 7613327114331 4547038246551 7613327114249 7613327114225 Ａｖｉａｔｏｒ フィックスド セルフタップ スクリュー 7613327114430 7613327114263 別表２１ 7613327114300 製品名 ロッキング スクリューピン 7613327114317 Ａｖｉａｔｏｒ フィックスド セルフドリル スクリュー 製品コード 4560466481332 7613327114294 4560466481349 7613327114287 4560466481356 7613327114362 4560466481363 7613327114416 4560466481370 7613327114393 4560466481387 7613327114348 4560466481394 7613327114492 4560466481400 7613327114379 4560466481417 7613327114454 7613327114539 4560466481424 ロッキング スクリュー 4560466481431 7613327114409 4560466481448 4560466481455 4560466481462 4560466481479 4560466481486 4560466481493 4560466481509 4560466481516 4560466481523 26 別表２３ 製品名 ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ＫＩＴ ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ＫＩＴ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ 製品コード 製品名 4987741282888 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ 製品コード 製品名 4987741283724 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ 製品コード 4987741284561 4987741282895 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ 4987741283731 4987741284578 4987741282901 4987741283748 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ 4987741284585 4987741282918 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ 4987741283755 4987741284592 4987741282925 4987741283762 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ 4987741284608 4987741282932 4987741283779 4987741284615 4987741282949 4987741283786 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ ＫＩＴ 4987741284738 4987741282956 4987741283793 4987741284745 4987741282963 4987741283809 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ ＫＩＴ 4987741284752 4987741282970 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ 4987741283816 4987741284769 4987741282987 4987741283823 4987741282994 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ 4987741283830 4987741283007 4987741283847 4987741283014 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ 4987741283854 4987741283021 4987741283861 4987741283038 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ 4987741283878 4987741283045 4987741283885 4987741283052 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ 4987741283892 4987741283069 4987741283908 4987741283076 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ 4987741283915 4987741283083 4987741283922 4987741283090 4987741283939 4987741283106 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ 4987741283946 4987741283113 4987741283953 4987741283120 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ 4987741283960 4987741283137 4987741283977 4987741283144 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ 4987741283984 4987741283151 4987741283991 4987741283168 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ 4987741284004 4987741283175 4987741284011 4987741283182 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ 4987741284028 4987741283199 4987741284035 4987741283205 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ ＫＩＴ 4987741284691 4987741283212 4987741284707 4987741283229 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ ＫＩＴ 4987741284714 4987741283236 4987741284721 4987741283243 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ 4987741284042 4987741283250 4987741284059 4987741283267 4987741284066 4987741283274 4987741284073 4987741283281 4987741284080 4987741283298 4987741284097 4987741283304 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ 4987741284103 4987741283311 4987741284110 4987741283328 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ 4987741284127 4987741283335 4987741284134 4987741283342 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ 4987741284141 4987741283359 4987741284158 4987741283366 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ 4987741284165 4987741283373 4987741284172 4987741283380 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ 4987741284189 4987741283397 4987741284196 4987741283403 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ 4987741284202 4987741283410 4987741284219 4987741283427 4987741284226 4987741283434 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ 4987741284233 4987741283441 4987741284240 4987741283458 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ 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