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医療機器の保険適用について

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保医発0731第3号
平成27年7月31日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
(
公
印
省
略
)
厚生労働省保険局歯科医療管理官
(
公
印
省
略
)
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年8月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律
第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
1.医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
224ABBZX00011000
226AABZX00049000
22700BZX00062000
製品名
製品コード
EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPU EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMP
S GIF-HQ190
US GIF-HQ190
ケー・エックスⅢ
KX-Ⅲ
ダイナトロン709ソラリスプラス D719
保険適用希望者
4953170919190 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社
KX-ⅢCL
4560217094873
ダイナトロン709ソラリスプラス D719
4582204114050 東京医研株式会社
(別紙)
特定診療報酬算定医療機器の区分
内視鏡
診断用X線装置
低周波治療器
22700BZX00062000
超音波治療器
22700BZX00062000
光線治療器(Ⅰ)
22700BZX00062000
光線治療器(Ⅱ)
227ADBZX00113000
ViewMate ZS3 超音波画像診断装置
ViewMate ZS3 超音波画像診断装置
セント・ジュード・メディカル株式会社
22700BZX00187000
自動体外式除細動器 AED-3100 カルジオライフ
自動体外式除細動器 AED-3100 カルジオライフ
22700BZX00190000
自動心臓マッサージ装置 RMU シリーズ
自動心臓マッサージ装置 RMU シリーズ
22700BZX00194000
呼気NOモニターNObreath
呼気NOモニターNObreath
4931839803752 原田産業株式会社
呼気ガス分析装置
22700BZX00197000
グリーンレーザ光凝固装置 GYC-500
グリーンレーザ光凝固装置
4987669606735 株式会社ニデック
眼科用光凝固装置
4931921127377 日本光電工業株式会社
日本光電工業株式会社
超音波検査装置(Ⅱ)
除細動器
心マッサージ器
4987669606742
227AABZX00036000
電子内視鏡 EI-580BT
電子内視鏡 EI-580BT
227ABBZX00035000
汎用超音波画像診断装置 Vivid E95
汎用超音波画像診断装置 Vivid E95
4547410295900 富士フイルム株式会社
227ABBZX00060000
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0063
大腸ビデオスコープ OLYMPUS CF TYPE Y0063
227ADBZX00104000
エコースクリーンⅢシリーズ
エコースクリーンⅢシリーズ
4953170919183 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
日本光電工業株式会社
227AFBZX00051000
チェストグラフ HI-301
チェストグラフ HI-301
4571134953006 チェスト株式会社
電子スパイロメータ
227AFBZX00051A01
マイクロスパイロ HI-302
マイクロスパイロ HI-302
4571134953020 チェスト株式会社
電子スパイロメータ
227AGBZX00030A01
ジージーR 7200D
ジージーR 7200D
0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社
デジタル撮影装置
227AGBZX00056000
ボルグ ピクタープラス
ボルグ ピクタープラス
4582291728345 株式会社キーラー・アンド・ワイナー
眼底カメラ(Ⅰ)
227AIBZX00003000
ソリウス SOL-1
ソリウス SOL-1
GEヘルスケア・ジャパン株式会社
227ADBZX00104000
内視鏡
超音波検査装置(Ⅱ)
内視鏡
OAE検査装置
誘発反応測定装置
ミナト医科学株式会社
1
低周波治療器
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
DIB-PCAシステム
4547317656200 三矢メディカル株式会社
携帯型注入ポンプ
22500BZX00335000
サージカル ティシュー マネージメント システム
ソニックビート 5mm、35cm、フロントドライブグ
リップ SB-0535FC
ソニックビート 5mm、45cm、フロントドライブグ
リップ SB-0545FC
ソニックビート 5mm、20cm、フロントドライブグ
リップ SB-0520FC
RETeval-S
4953170370526 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
4953170370557
超音波手術器
RETeval-DR
4582281181419
RETeval-S
4582281181402
RETeval-DR
4582281181419
225AGBZX00069000
網膜電位計 RETeval レチバル
225AGBZX00069000
4953170370588
4582281181402 有限会社メイヨー
網膜電位測定器
電子瞳孔計
225AKBZX00092000
整形外科用内視鏡
整形外科用内視鏡
4048551113189 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
4048551171691
22600BZX00226000
PICO 創傷治療システム
PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理
装置
4582111154798 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメン 陰圧創傷治療用カートリッジ
ト株式会社
4582111154804
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
226AABZX00078000
ベッドサイドSpO2 モニタリングシステム JP
ネルコア SPO2 モニター JPN
0884521188689 コヴィディエンジャパン株式会社
パルスオキシメータ
226ABBZI00063000
Cellvizio ミニプローベ
タイプ1
3760187910109 株式会社インクリース研究所
内視鏡
タイプ4
3760187910147
VIVARF electrode
8809306766588 株式会社メディコスヒラタ
22700BZX00035000
RFA Lesion システム
8809306760210
8809306760227
8809306760234
8809306760241
8809306766571
8809306760111
8809306760128
8809306760135
8809306760142
VIVARF システム
8809306769039
VIVARF ジェネレータ
8809306769008
VIVARF ポンプ
8809306769015
VIVARF ダブルフットスイッチ
8809306769053
VIVARF シングルフットスイッチ
8809306769046
VIVARF フットスイッチセット
8809306769022
2
ラジオ波手術器
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
15300BZZ00123000
JMS人工心肺回路
JMS人工心肺回路
4987494053506 株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
16300BZZ01606000
カワスミカーディオプレジオセット
52004030
4987488063290 川澄化学工業株式会社
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
16300BZZ01606000
52004030
4987488063290
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
16300BZZ01606000
52004030
4987488063290
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
16300BZZ01606000
52004030
4987488063290
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
ゼルウィーブ エレファントトランク用
4987350287632 テルモ株式会社
134 人工血管 (1)永久留置型 ①大血管用 ウ 2分岐以上
ⅰ標準型
22600BZX00328000
ゼルウィーブ エレファントトランク用
4987350287779
¥4,830
¥4,830
¥14,900
¥294,000
4987350288752
4987350290298
4987350293855
4987350297334
4987350297358
4987350297372
4987350297396
4987350297419
4987350297433
4987350298713
4987350298737
4987350298751
4987350298775
4987350298799
22600BZX00266000
OASIS 細胞外マトリックス
OASIS 細胞外マトリックス
0827002466241 Cook Japan株式会社
102 真皮欠損用グラフト
1㎠当たり\452
0827002466289
0827002466326
0827002466401
0827002466364
0827002466449
0827002466487
22600BZX00496000
バーサイス DBS システム
DBS Lead kit
8714729836490 ボストン・サイエンティフィック ジャパン
8714729836544 株式会社
085 脳深部刺激装置用リードセット(4極用)
22700BZI00005A01
コーラ 100-J
KORA 100 SR-J
4545985341244 日本ライフライン株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型
KORA 100 DR-J
4545985341251
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型
CROWN PRT
4545985510596 日本ライフライン株式会社
120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ)
¥953,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム
(直接固定型) ア 標準型
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択
的アプローチ型 ア ブレードあり
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択
的アプローチ型 ア ブレードあり
¥424,000
22700BZI00005A01
22700BZI00019000
CROWN/PRT生体弁
¥14,400
¥803,000
¥1,040,000
4545985510602
4545985510619
4545985510626
4545985510633
22700BZX00042000
MainstayネックV30
MAINSTAY NECK V30
4547898260964 京セラメディカル株式会社
22700BZX00067000
マイクロカテーテルⅥ
ASAHI Celeson 21
4547327106283 朝日インテック株式会社
22700BZX00103000
スミウスマイクロカテーテル
スミウスマイクロカテーテル
4545499061966 秋田住友ベーク株式会社
4545499061973
4545499061980
3
¥44,000
¥44,000
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00109000
PICC キットⅡ
製品名
PICC キットⅡ
製品コード
保険適用希望者
4965838907111 東洋紡株式会社
4965838907128
決定機能区分
償還価格
(円)
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ セルジ
ンガー型
¥1,930
021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメン イ セルジン
ガー型
¥7,190
4965838907135
4965838907142
22700BZX00109000
PICC キットⅡ
4965838907159
4965838907166
22700BZX00180000
Sサービカルスパイナルシステム
別表1のとおり
22700BZX00180000
別表2のとおり
22700BZX00180000
別表3のとおり
22700BZX00180000
トランスバースM
株式会社ロバート・リード商会
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型)
4987755027383
¥44,300
¥104,000
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター
¥44,900
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器
¥68,400
4987755027390
4987755027406
4987755027413
4987755027420
4987755027437
4987755027444
4987755027451
4987755027468
4987755027475
4987755027482
22700BZX00181000
アシュリティ MRI
22700BZX00181000
22700BZX00181A01
ゼネックス MRI
22700BZX00181A01
22700BZX00182000
エンデュリティ MRI
22700BZX00182000
22700BZX00182A01
ゼナス MRI
22700BZX00182A01
22700BZX00184000
アシュリティ MRI
5414734509572 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型
アシュリティ MRI
5414734509589
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型
ゼネックス MRI
5414734509633 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型
ゼネックス MRI
5414734509640
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型
エンデュリティ MRI
5414734509596 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型
エンデュリティ MRI
5414734509602
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型
ゼナス MRI
5414734509657 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ② MRI対応型
ゼナス MRI
5414734509664
112 ペースメーカー (6) デュアルチャンバ (Ⅳ型) ② MRI対応型
0827002187016 Cook Japan株式会社
0827002187375
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般
型 イ 特殊型
Advance LP2 PTA バルーン拡張式カテーテル Advance LP2 PTA バルーン拡張式カテーテル
¥803,000
¥1,040,000
¥803,000
¥1,040,000
¥803,000
¥1,040,000
¥803,000
¥1,040,000
¥72,500
0827002188020
0827002188075
0827002189249
0827002189515
0827002503182
0827002503199
0827002503250
0827002503267
0827002503328
0827002503335
22700BZX00192000
22700BZX00192000
フックピンシステム
ワイヤ
4580295120547 メディカルトラスト株式会社
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー
フックピン
4580295120516
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器
1㎝当たり\17
¥128,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステム
ヘッド イ 大腿骨ステムヘッド (Ⅱ)
¥119,000
4580295120523
4580295120530
22700BZX00200000
ピーター・ブレーム BIOLOX delta ボールヘッド BIOLOX delta BALL Φ 28mm, Gr. S, 12/14 4029839310599 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
BIOLOX delta BALL Φ 28mm, Gr. M, 12/14 4029839310605
BIOLOX delta BALL Φ 28mm, Gr. L, 12/14 4029839310612
BIOLOX delta BALL Φ 32mm, Gr. S, 12/14 4029839310629
BIOLOX delta BALL Φ 32mm, Gr. M, 12/14 4029839310636
BIOLOX delta BALL Φ 32mm, Gr. L, 12/14 4029839310643
4
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
15600BZZ00792000
スーパーキャス
15600BZZ00792000
製品名
製品コード
別表4のとおり
スーパーキャス
保険適用希望者
東郷メディキット株式会社
4543527149471
決定機能区分
償還価格
(円)
020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型
¥89
020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型
¥98
4543527149488
4543527149495
4543527149501
4543527149518
4543527149525
4543527149532
4543527149549
4543527149556
4543527149563
4543527183246
15900BZZ00497000
622-50-T-700-2P-SHO
4543043111891 ハナコメディカル株式会社
TH2-50-T-800-2P-SHO
4543043112195
ALPHA-65-T-700-2P-SHO
4543043112201
52004031
4987488067397 川澄化学工業株式会社
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
16100BZZ00636000
52004031
4987488067397
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
16100BZZ00636000
52004031
4987488067397
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
16100BZZ00636000
52004031
4987488067397
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型
4560245675785 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用
社
4560245675792
16100BZZ00636000
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
ヘパリン人工心肺回路
16200BZZ01201000
ボーンセラムP
ボーンセラムP
20100BZY00722000
ユニバーサル アセタブラー カップ システム
J‐LOC エンデュロン ポリエチレン ライナー
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
¥146,000
¥4,830
¥5,480
¥12,900
¥37,400
4560245675808
4545652723915 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ア ライナー (Ⅰ)
¥52,000
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ① 標準型
¥18,300
4545652723939
4545652723953
4545652723977
4545652723991
4545652724011
4545652723922
4545652723946
4545652723960
4545652723984
4545652724004
4545652724028
20100BZZ00442000
循環カニューレ
循環カニューレ
4545499061959 秋田住友ベーク株式会社
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントENカテーテル
別表5のとおり
ハナコメディカル株式会社
20400BZY00027000
デピュー人工股関節<デュラロック カップ システム> デュラロックエンデュロンポリライナー 0°タイプ
4545652723571 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4545652723595
4545652723618
4545652723632
4545652723656
4545652723670
4545652723694
4545652723717
4545652723731
4545652723755
4545652723779
4545652010893
4545652723793
5
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ア ライナー (Ⅰ)
¥2,540
¥52,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
20400BZY00027000
製品名
デピュー人工股関節<デュラロック カップ システム> デュラロックエンデュロンポリライナー 0°タイプ
製品コード
保険適用希望者
4545652723809 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナー ア ライナー (Ⅰ)
¥52,000
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
¥66,200
4545652723816
4545652723830
4545652723854
4545652723878
4545652723892
20400BZY01237000
20600BZY01257000
Bard 電極カテーテル
メリット血管造影カテーテル
20600BZY01257000
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
Woven/6F/5P/5-5-5-152mm/JOS
/120cm
Woven/6F/5P/5-5-5-152mm/JOS
/120cms
Woven/6F/4P/5mm/JOS/120cm/S
LC
Woven/6F/4P/5mm/JOS/120cms/
SLC
別表6のとおり
8714729866596 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
8714729899501
7602-20M65
0884450001448
7602-20M65SH
0884450002551
7742-20M65SH
0884450002612
7673-20M65SH
0884450002568
46535AVS20MHK
0884450042519
56535AVS20MHK
0884450020548
7603-20M65SH
0884450002582
グッドテックカテーテル
4544043106993 株式会社グッドマン
8714729866671
8714729899587
スーガン株式会社
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
009 血管造影用カテーテル (5) サイジング機能付加型
¥4,210
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
4544043107006
21200BZZ00404A01
ウロテラルステントⅡ
ウロテラルステントⅡ
4544043107082 株式会社グッドマン
035 尿管ステントセット (1) 一般型 ② 異物付着防止型
¥24,800
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥44,000
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用
¥15,500
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用
¥15,500
4544043107099
21200BZZ00459000
ナデシコ
ナデシコ
4987494238002 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494091676
4987494050796
4987494089826
4987494230501
4987494245475
4987494230518
4987494237968
4987494237975
4987494250080
4987494239313
4987494247639
4987494236527
4987494237982
4987494250479
4987494244201
4987494239337
21200BZZ00459000
ナデシコ
4987494230501
4987494230518
21200BZZ00793000
シュアプラグ輸液セット
シュアプラグ輸液セット
4987892041914 テルモ株式会社
4987892041938
21300BZZ00356000
IVRガイドワイヤーⅡ
ASAHI CHIKAI black soft tip
4547327108423 朝日インテック株式会社
4547327108430
ASAHI CHIKAI Round curve
4547327108447
4547327108454
6
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
4544043107075 株式会社グッドマン
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用
¥16,600
21500BZG00013A01
イントロデューサシリーズ
イントロデューサシリーズ
4544881300843 セント・ジュード・メディカル株式会社
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用 (ガイディングカテーテルを兼ねるもの)
¥16,600
21500BZY00118000
NCカスタムパック
NCカスタムパック (JP8G85R1)
0643169649163 日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
4562150397264 株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥132,000
¥2,540
4560155035549
21500BZZ00260000
テルモPTCAガイドワイヤー
テルモPTCAガイドワイヤー
4987350522016 テルモ株式会社
013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (1) 一般用
21500BZZ00499000
テルモ血管造影キットA
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
4987350690388 テルモ株式会社
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用
¥17,100
¥2,820
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,540
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用
¥2,410
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用
¥3,430
4987350690289
4987350690364
4987350690340
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00499000
ハートキャス
4987350690289
4987350690340
オプチフラッシュ
4987350690388
4987350690340
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00499000
ラジフォーカスガイドワイヤーM
4987350690388
4987350690289
4987350690364
21500BZZ00499000
ラジフォーカスガイドワイヤーM
4987350690340
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00545000
EP 電極カテーテル
EPstar
4545985105211 日本ライフライン株式会社
21600BZY00687000
エースクラップS4スパイナルシステム
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド
20 mm
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド
35 mm
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド
50 mm
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター オープン 2
0 mm
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター オープン 3
5 mm
S4 ラテラルオフセットロッドコネクター オープン 5
0 mm
SCステム ロング STD-150
4046963977627 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
SCステム ロング STD-180
4547898281860
SCステム ロング STD-220
4547898281877
SCステム ロング STD-270
4547898281884
SCステム ロング CDH-150
4547898281891
SCステム ロング CDH-180
4547898281907
SCステム ロング CDH-220
4547898281914
アウトバーン ABS5 ST120H
4987458448508 ニプロ株式会社
アウトバーン ABS5 MP3.5-120H
4987458448515
アウトバーン ABS4 ST120H
4987458448614
アウトバーン ABS4 MP3.5-120H
4987458448621
アウトバーン ABS5 ST120H
4987458448508
アウトバーン ABS5 MP3.5-120H
4987458448515
アウトバーン ABS4 ST120H
4987458448614
アウトバーン ABS4 MP3.5-120H
4987458448621
21600BZZ00345000
21600BZZ00594000
21600BZZ00594000
K-MAX SC HIPシステム
アウトバーン
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静
脈洞型
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター
¥92,500
¥44,900
4046963977641
4046963001278
4046963977610
4046963977634
4046963001261
4547898281853 京セラメディカル株式会社
7
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム (間接固定型)
¥329,000
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用
¥16,600
132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用
¥22,600
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
21700BZY00632000
ユニバーサルチタンボーンスクリュー(滅菌)
別表7のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
日本ストライカー株式会社
4987892040337 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・
上下顎骨用)
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ① 一般用
¥3,390
¥105,000
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
4987892040412
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041556
4987892040474
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし
¥51,900
4987892040450
4987892041396
4987892041556
4987892041631
4987892041617
4987892040474
4987892041754
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041556
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
4987892040474
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041693
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
4987892041730
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040351
4987892040412
4987892041419
4987892041778
4987892041877
4987892041891
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041679
8
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
キャピオックスカスタムパック
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
4987892040337 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥15,800
4987892040412
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040351
4987892040337
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041730
4987892041754
4987892041778
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041297
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
¥4,830
4987892041273
4987892041396
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,900
¥14,900
4987892040412
4987892040450
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041693
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4987892040412
4987892040450
4987892041297
4987892041273
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
9
¥5,480
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
21800BZY10152000
Small XIA スパインシステム
21800BZY10152000
22000BZX01481000
22100BZX00264000
製品名
製品コード
別表8のとおり
保険適用希望者
日本ストライカー株式会社
別表9のとおり
フレックストーム コロナリー カッティングバルーン
MANTIS スパインシステム
Flextome MR Coronary 15/2.00
決定機能区分
償還価格
(円)
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型)
¥71,500
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型)
¥104,000
¥136,000
8714729720041 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
8714729720058
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ④ カッティング型
Flextome MR Coronary 15/2.25
MANTIS ヘックス ロッド シングルカーブ
7613252201472 日本ストライカー株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
¥44,300
7613252201526
7613252201540
7613252201564
MANTIS ヘックス ストレート ロッド
7613252201632
7613252201649
7613252201663
7613252201700
7613252201724
7613252201786
7613252201793
7613252201809
7613252201816
7613252201823
7613252201830
7613252201847
7613252201878
22100BZX00264000
MANTIS REDUX リダクション スクリュー
7613252277071
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型)
¥104,000
7613252277101
7613252277170
7613252277248
7613252277255
7613252277347
7613252277316
7613252277323
7613252277330
7613252277354
7613252277361
7613252277378
7613252277385
7613252277392
7613252277408
7613252277415
7613252277422
7613252277439
7613252277446
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
4547317656200 三矢メディカル株式会社
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 一般用
¥3,600
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
4547317656200
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 一体型
¥2,720
22100BZX00365000
DIB-PCAシステム
4547317656200
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
¥3,550
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
¥44,300
22100BZX00770000
22100BZX00770000
DIB-PCAシステム
メサ スパイナル システム
別表10のとおり
メサ Foundationスクリュー
エム・シー・メディカル株式会社
4580473849901
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型)
4580473849918
4580473849925
4580473849932
4580473849949
4580473849956
4580473849963
4580473849970
4580473849987
4580473849994
10
¥104,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
承認番号又は認証番号
22100BZX00770000
販売名
メサ スパイナル システム
製品名
メサ Foundationスクリュー
製品コード
保険適用希望者
4580473850013 エム・シー・メディカル株式会社
決定機能区分
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型)
償還価格
(円)
¥104,000
4580473850020
4580473850037
22100BZX00770000
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器
¥68,400
オキシア人工心肺回路N
4987494200443 株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
オキシア人工心肺回路N
4987494255788
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー
オキシア人工心肺回路
4987494061860 株式会社ジェイ・エム・エス
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ① 一般用
¥105,000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494254828
¥128,000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494088607
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (リザーバー機能なし) ② 低体重者・小
児用
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あり
¥132,000
22100BZX00900000
別表11のとおり
オキシア人工心肺回路N
22100BZX00900000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
¥31,400
¥146,000
4987494252305
4987494254828
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494254811
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494075010
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4987494202904
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494022458
4987494088607
4987494200122
4987494252305
4987494254811
4987494254828
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494254859
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494061860
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥15,800
4987494088607
4987494254828
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494254811
4987494254828
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494252305
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
¥4,830
4987494254811
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494088607
4987494252305
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4987494254811
4987494254828
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494075010
4987494202904
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494088607
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4987494252305
4987494254811
4987494254828
22200BZX00671000
22200BZX00695000
JLL マイクロワイヤ PLC
XIA3 スパイナルシステム LE
B-pahm0.6
4545985000844 日本ライフライン株式会社
ATHLETE TADOR
4545985000882
B-pahm1.5
4545985000875
XIA3 リビジョン ボーン スクリュー アクシャル
7613252045663 日本ストライカー株式会社
7613252045670
7613252045700
7613252045946
7613252045922
7613252045953
7613252046431
7613252046424
7613252046455
7613252046462
11
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用
¥15,500
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型)
¥71,500
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
22200BZX00695000
XIA3 スパイナルシステム LE
製品名
XIA3 リビジョン ボーン スクリュー アクシャル
製品コード
保険適用希望者
7613252046486 日本ストライカー株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型)
¥71,500
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型)
¥104,000
7613252046479
22200BZX00695000
別表12のとおり
22200BZX00695000
XIA3 ロッド コネクター
7613252019411
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター
¥44,900
7613252019428
7613252019442
7613252019466
XIA3 オフセット コネクター
7613252019053
7613252019060
222AABZX00173000
ニプロフィルターセット
222AABZX00173000
222AIBZX00006000
コンファ ウロシステム Ⅱ
ST フィルター STFGP-20ZPE-01-B
4987458536533 ニプロ株式会社
ST フィルター STFGP-20ZPE-02-B
4987458536540
ST フィルター STFGP-20BPG-01-B
4987458536557
ST フィルター STFGP-20ZPE-01-B
4987458536533
ST フィルター STFGP-20ZPE-02-B
4987458536540
ST フィルター STFGP-20BPG-01-B
4987458536557
コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテルキット)
4534089809231 株式会社エフスリィー
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,880
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
222AIBZX00006000
コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテルキット)
4534089809231
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
222AIBZX00006000
コンファ ウロシステム Ⅱ (カテーテルキット)
4534089809231
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
22300BZX00018000
BIOLOX deltaセラミックフェモラルヘッド
DELTA C-TAPER CERAMIC HEAD
7613154166527 日本ストライカー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド (Ⅱ)
¥119,000
¥132,000
7613154187256
7613154187270
7613154187263
7613154166534
7613154187287
7613154187300
7613154187294
7613154166541
7613154187317
7613154187331
7613154187324
22300BZX00049000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2
メラエクセライン回路N2 メイン回路
4544753079075 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし
メラエクセライン回路N2 心筋保護回路
4544753083041
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4544753083089
4544753083096
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路
4544753079075
4544753083126
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路
4544753083300
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽
4544753083041
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
4544753083089
12
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
承認番号又は認証番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路N2
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
メラエクセライン回路N2 ラインフィルター
4544753083300 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター
4544753083041
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター測 4544753079075
定用セル
メラエクセライン回路N2 熱交換器
4544753083041
22300BZX00049000
償還価格
(円)
¥15,800
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4544753083089
4544753083096
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 安全弁
4544753079075
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
22300BZX00093000
トライアスロン CS X3 脛骨インサート
トライアスロン CS X3 脛骨インサート
7613327046113 日本ストライカー株式会社
058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ)
22300BZX00132000
K-NOW人工肘関節(Ti - M)
上腕骨コンポーネント
4547081035508 帝人ナカシマメディカル株式会社
066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 ① 標準型
¥5,480
¥73,800
¥324,000
4547081035515
4547081035485
4547081035492
4547081035461
4547081035478
22300BZX00187000
TVAC2-6B KT
4987458248726 ニプロ株式会社
TVAC2-6S KT
4987458248733
TVAC2-6B スタイレットツキ KT
4987458248740
TVAC2-6S スタイレットツキ KT
4987458248757
TVAC2-7B KT
4987458248764
TVAC2-7S KT
4987458248771
TVAC2-7B スタイレットツキ KT
4987458248788
TVAC2-7S スタイレットツキ KT
4987458248795
メラエクセライン回路HP2 人工肺
4544753078634 泉工医科工業株式会社
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (リザーバー機能あり) ① 一般用
¥134,000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 人工肺
4544753080781
124 ディスポーザブル人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環・補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ
4544753080781
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり
¥70,100
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 補助循環回路
4544753080781
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 パラメータセル
4544753080781
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,900
ボーンスクリュークロスピンMP 5本入り
7613154184743 日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・
上下顎骨用)
22300BZX00251000
22300BZX00342000
ニプロTVAC TYPE-Ⅱ
メラエクセライン回路HP2
ユニバーサルCMFミニプレート(MP)モジュール
133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用
¥47,800
¥3,390
ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー MP 7613154647446
ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー MP 7613154184767
5本入り
7613154184774
7613154184781
7613154184798
7613154184804
22300BZX00366000
Target デタッチャブル コイル
別表13のとおり
22300BZX00409000
ユニバーサルCMFミニプレート(MP)モジュール(滅 ボーンスクリュークロスピンMP
菌)
日本ストライカー株式会社
7613154272006 日本ストライカー株式会社
7613154281060
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ 電気式デタッチャブル型
060 固定用内副子 (スクリュー) (8) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・
上下顎骨用)
¥125,000
¥3,390
7613154272013
7613154640270
7613154640287
7613154640294
ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー MP 7613154640263
ボーンスクリューセルフドリリング MP
7613154281077
7613154281084
22400BZX00013000
Zilver PTX 薬剤溶出型末梢血管用ステント
別表14のとおり
Cook Japan株式会社
13
133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット ② 再狭窄抑制型
¥229,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
22400BZX00032000
心腔内除細動マルチカテーテル
製品名
BeeAT
製品コード
保険適用希望者
4545985105136 日本ライフライン株式会社
4545985105143
22400BZX00070000
T2ロッキングネイルシステム GNT
別表15のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC
メラエクセライン回路TPC メイン回路
日本ストライカー株式会社
4544753075527 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動
機能付き
¥227,000
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
¥164,000
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
4544753075664
4544753075961
4544753075978
4544753075985
4544753075992
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 血液濃縮回路
4544753075664
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 分離体外循環回路
4544753075510
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC リザーバ
4544753075527
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー
¥32,600
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC ラインフィルター
4544753075527
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィルター
¥15,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,900
¥14,900
4544753075688
4544753075978
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター
測定用セル
4544753075527
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 熱交換器
4544753075701
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 安全弁
4544753075527
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4544753075664
¥5,480
4544753075664
22400BZX00232000
TRIO トラウマ
TRIO トラウマ プリベント ロッド
7613252600930 日本ストライカー株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
¥44,300
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型)
¥71,500
7613252600947
7613252600954
7613252600961
7613252600978
7613252600985
7613252600992
7613252601005
7613252601012
7613252600916
22400BZX00232000
TRIO トラウマ スクリュー
7613252600862
7613252600879
7613252600886
7613252600893
7613252600909
22400BZX00238000
APPLAUS フェモラル ヘッド
別表16のとおり
株式会社日本エム・ディ・エム
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド (Ⅰ)
¥94,500
22400BZX00240000
Aviator サービカルシステム
別表17のとおり
日本ストライカー株式会社
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎プレート (S) ① 標準型
¥39,500
22400BZX00240000
別表18のとおり
22400BZX00316000
リストレーションモジュラーヒップシステム
別表19のとおり
22400BZX00322000
リストレーションモジュラーE
リストレーションモジュラーカルカーボディ
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー (固定型)
¥71,500
日本ストライカー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (直接固定型) ア 標準型
¥424,000
7613153071594 日本ストライカー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム (直接固定型) ア 標準型
¥424,000
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型)
¥271,000
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) ア 標準型
¥167,000
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型)
¥271,000
7613153071600
7613153071617
7613153071631
7613153071648
7613153071518
7613153071587
7613153071655
22400BZX00326000
22400BZX00326000
22400BZX00326000
トライアスロン ビーズPA セメントレス人工膝関節シス トライアスロンCR 大腿骨コンポーネントビーズPA 7613327041026 日本ストライカー株式会社
テム
セメントレス
7613327041033
トライアスロン スクリューフィクセーションティビア 7613327041460
ルベースプレート ビーズPA
トライアスロンPS 大腿骨コンポーネント ビーズPA 7613327040883
セメントレス
7613327040890
14
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22400BZX00331000
マイクロカテーテルⅤ
ASAHI Tellus
4547327108386 朝日インテック株式会社
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥44,000
22500BZX00543000
Solitaire FR 血栓除去デバイス
Solitaire 2 血栓除去デバイス
0836462016378 コヴィディエンジャパン株式会社
133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ④ 脳血栓除去用 ウ 自己拡張型
¥379,000
0836462016385
0836462016392
0836462016408
22600BZX00013000
JLLMTP PTCA カテーテル 1
JLLMTP PTCA カテーテル 1
4545985200190 日本ライフライン株式会社
130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型
¥67,300
4545985200206
22600BZX00120000
トレボ プロ マイクロカテーテル
トレボ プロ14 マイクロカテーテル
7613327064384 日本ストライカー株式会社
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥44,000
22600BZX00182000
胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイ
プ) シングル φ 5.5-φ 5.5
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイ
プ) シングル φ 5.5-φ 6.0
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイ
プ) シングル φ 6.0-φ 6.0
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイ
プ) ダブル φ 5.5-φ 5.5
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイ
プ) ダブル φ 5.5-φ 6.0
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ (オープンタイ
プ) ダブル φ 6.0-φ 6.0
アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン 39-
48mm
アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン 43-
56mm
PICO 創傷治療システム PICO ドレッシング
4946329271621 ミズホ株式会社
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター
¥44,900
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器
¥68,400
22600BZX00182000
22600BZX00226000
PICO 創傷治療システム
4946329271638
4946329271645
4946329271652
4946329271669
4946329271676
4946329271683
4946329271690
4582111154798 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント 159 局所陰圧閉鎖処置用材料
4582111154804 株式会社
1㎠当たり\25
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
22600BZX00226000
PICO 創傷治療システム PICO 陰圧維持管理装 4582111154798
置
4582111154804
180 陰圧創傷治療用カートリッジ
¥21,600
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
22600BZX00403000
トラベキュラーメタル オーギュメント
別表20のとおり
ジンマー株式会社
059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ② 人工関節用部品 (Ⅱ)
22700BZX00051000
FlexitSystem オープンウェッジHTOシステム
別表21のとおり
株式会社松本医科器械
060 固定用内副子 (スクリュー) (1) 一般スクリュー (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
227ADBZX00024000
スタンダードバルーンGチューブ
バルーンGチューブストレート型14
037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ② バルーン型
¥8,000
バルーンGチューブストレート型16
0813939020250 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
0813939020267 式会社
バルーンGチューブストレート型18
0813939020274
バルーンGチューブストレート型20
0813939020281
バルーンGチューブストレート型22
0813939020298
バルーンGチューブストレート型24
0813939020304
バルーンGチューブストレート型28
0813939020311
バルーンGチューブ直角型14
0813939020014
バルーンGチューブ直角型16
0813939020021
バルーンGチューブ直角型18
0813939020038
バルーンGチューブ直角型20
0813939020045
バルーンGチューブ直角型22
0813939020052
バルーンGチューブ直角型24
0813939020069
バルーンGチューブ直角型28
0813939020076
15
¥216,000
新たな保険適用 区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
承認番号又は認証番号
22700BZX00179000
販売名
製品名
製品コード
EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心 EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (115V/60Hz)
臓システム
EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/50Hz)
決定機能区分
償還価格
(円)
4571226932018 株式会社カルディオ
4571226932025
EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置 (100V/60Hz)
4571226932032
血液ポンプ 10mL ø6mm
4571226932049
血液ポンプ 15mL ø9mm
4571226932056
血液ポンプ 25mL ø9mm
4571226932063
血液ポンプ 30mL ø9mm
4571226932070
血液ポンプ 50mL ø12mm
4571226932087
血液ポンプ 60mL ø12mm
4571226932094
心尖部脱血用カニューレ ø6mm L25cm
4571226932223
心尖部脱血用カニューレ ø12/9mm L27cm
4571226932247
心尖部脱血用カニューレ ø12mm L27cm
4571226932254
心房脱血用カニューレ ø6mm L25cm head 19mm
4571226932100
心房脱血用カニューレ ø12/9mm L28cm head 22mm
4571226932124
心房脱血用カニューレ ø12/9mm L28cm head 25mm
4571226932131
心房脱血用カニューレ ø12mm L33cm head 22mm
4571226932148
心房脱血用カニューレ ø12mm L33cm head 26mm
4571226932155
動脈送血用カニューレ ø6mm L25cm
4571226932162
動脈送血用カニューレ ø12/9mm L28cm 60º
4571226932179
動脈送血用カニューレ ø12/9mm L28cm 85º
4571226932193
動脈送血用カニューレ ø12mm L33cm 60º
4571226932209
動脈送血用カニューレ ø12mm L33cm 85º
4571226932216
アクセサリーセット(PU-バルブ)
4571226932315
ドライビングチューブ(赤)ø6/8mm L2m
4571226932322
ドライビングチューブ(青)ø6/8mm L2m
4571226932339
カニューレコネクティングセット ø6/9mm
4571226932292
カニューレコネクティングセット ø9/12mm
4571226932308
カニューレエクステンションセット ø6/6mm
4571226932261
カニューレエクステンションセット ø9/9mm
4571226932278
カニューレエクステンションセット ø12/12mm
4571226932285
16
保険適用希望者
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用
ア 血液ポンプ
¥5,170,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用
イ 心尖部脱血用カニューレ
¥764,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用
ウ 心房脱血用カニューレ
¥708,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 エ
動脈送血用カニューレ
¥712,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 オ
アクセサリーセット
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 カ
ドライビングチューブ
¥342,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 キ
カニューレコネクティングセット
¥152,000
129 補助人工心臓セット (1) 体外型 ② 小児用 ク
カニューレエクステンションセット
¥152,000
¥82,000
2.歯科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
226AABZX00049000
ケー・エックスⅢ
227AGBZX00030A01
ジージーR 7200D
227AGBZX00054000
コンピュレイ スキャンビー
コンピュレイ スキャンビー
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
KX-Ⅲ
4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社
デンタルX線撮影装置
KX-ⅢCL
4560217094873
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
ジージーR 7200D
0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社
17
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
221AFBZX00026A02
アンカーe レジン SL
221AFBZX00026A02
227AFBZX00046000
アンカーe レジン
227AFBZX00046000
227AFBZX00050000
227AFBZX00052000
227AGBZX00058000
エステライトブロック
エムシーピーボンド
iY メタルブラケット
製品名
製品コード
保険適用希望者
アンカーeレジンSL 粉 #1 リアルピンク 1kg
4530381810425 株式会社クエスト
アンカーeレジンSL 粉 #2 ライトピンク 1kg
4530381810432
アンカーeレジンSL 粉 #3 ピンク 1kg
4530381810449
アンカーeレジンSL 粉 #4 ダークピンク 1kg
4530381810456
アンカーeレジンSL 粉 #5 クリアー 1kg
4530381810463
アンカーeレジンSL 粉 #1 リアルピンク 10kg
4530381810470
アンカーeレジンSL 粉 #2 ライトピンク 10kg
4530381810487
アンカーeレジンSL 粉 #3 ピンク 10kg
4530381810494
アンカーeレジンSL 粉 #4 ダークピンク 10kg
4530381810500
アンカーeレジンSL 粉 #5 クリアー 10kg
4530381810517
アンカーeレジンSL 液 1000mL
4530381810524
アンカーeレジンSL 液 18L
4530381810531
別表22のとおり
株式会社クエスト
4530381810661
アンカーeレジン 液 ノーマル 18L
4530381810678
アンカーeレジン 液 クイック 1000mL
4530381810807
アンカーeレジン 液 クイック 18L
4530381810814
エステライトブロック A2-LT/12
4548190348008 株式会社トクヤマデンタル
エステライトブロック A3-LT/12
4548190348015
エステライトブロック A3.5-LT/12
4548190348022
エステライトブロック A2-LT/14
4548190348107
エステライトブロック A3-LT/14
4548190348114
エステライトブロック A3.5-LT/14
4548190348121
エムシーピーボンド セット
4560227798785 サンメディカル株式会社
エムシーピーボンド パウダー
4560227798792
エムシーピーボンド リキッド
4560227798808
エムシーピーボンド アクチベータ
4560227798815
デンツプライ三金株式会社
18
041 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品)
042 義歯床用アクリリック樹脂 (液 JIS適合品)
アンカーeレジン 液 ノーマル 1000mL
別表23のとおり
決定機能区分
041 義歯床用アクリリック樹脂 (粉末 JIS適合品)
058 CAD/CAM冠用材料
037 ダイレクトボンド用ボンディング材
004 ダイレクトボンド用ブラケット
償還価格
(円)
1g\5
1mL\4
1g\5
1個\4,840
1g\774
1個\294
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名
承認番号又は認証番号
21400BZZ00491000
バッカルチューブB
製品名
ウェルダブル ノンコンバーチブル
製品コード
保険適用希望者
4560222241910 トミー株式会社
決定機能区分
005 チューブ
償還価格
(円)
1個\434
4560222241927
4560222241934
4560222241941
ボンダブル ノンコンバーチブル
4560222241873
4560222241880
4560222241897
4560222241903
22500BZX00140000
イミディエート・サージカル・アンカーAdvance
ISAスクリューφ 1.6 LL
4571271061091 株式会社プラトンジャパン
ISAスクリューφ 2.0 LL
4571271061107
19
040 歯科矯正用アンカースクリュー
1本\3,710
別表1
別表2①
製品名
ロッド
プリベンドロッド
製品コード
4987755027499
製品名
スクリュー
製品コード
4987755025754 スクリュー
製品名
製品コード
4987755026638
4987755027505
4987755025761 ポリアクシャルスクリュー
4987755027970
4987755027512
4987755025778
4987755027987
4987755027529
4987755025785
4987755027994
4987755027536
4987755025792
4987755028007
4987755027543
4987755025808
4987755028014
4987755027550
4987755025815
4987755028021
4987755027567
4987755025822
4987755028038
4987755027574
4987755025839
4987755028045
4987755027581
4987755025846
4987755028052
4987755027598
4987755025853
4987755028069
4987755027604
4987755025860
4987755028076
4987755027611
4987755025877
4987755028083
4987755027628
4987755025884
4987755028090
4987755027635
4987755025891
4987755028106
4987755027642
4987755025907
4987755028113
4987755027659
4987755025914
4987755028120
4987755027666
4987755025921
4987755028137
4987755027673
4987755025938
4987755028144
4987755027680
4987755025945
4987755028151
4987755027697
4987755025952
4987755028168
4987755027703
4987755025969
4987755028175
4987755027710
4987755025976
4987755028182
4987755027727
4987755025983
4987755028199
4987755027734
4987755025990
4987755028205
4987755027741
4987755026003
4987755028212
4987755027758
4987755026010
4987755028229
4987755027765
4987755026027
4987755028236
4987755027772
4987755026034
4987755028243
4987755027789
4987755026041
4987755028250
4987755027796
4987755026058
4987755028267
4987755027802
4987755026065
4987755028274
4987755027819
4987755026072
4987755028281
4987755027826
4987755026089
4987755028298
4987755027833
4987755026096
4987755028304
4987755027840
4987755026102
4987755028311
4987755027857
4987755026119
4987755028328
4987755027864
4987755026126
4987755028335
4987755027871
4987755026133
4987755028342
4987755027888
4987755026140
4987755028359
4987755027895
4987755026157
4987755028366
4987755027901
4987755026164
4987755028373
4987755027918
4987755026171
4987755028380
4987755027925
4987755026188
4987755028397
4987755027932
4987755026195
4987755028403
4987755027949
4987755026201
4987755028410
4987755027956
4987755026218
4987755028427
4987755027963
4987755026225
4987755028434
4987755026232
4987755028441
4987755026249
4987755028458
4987755026256
4987755028465
4987755026263
4987755028472
4987755026270
4987755028489
4987755026287
4987755028496
4987755026294
4987755028502
4987755026300
4987755028519
4987755026317
4987755028526
4987755026324
4987755028533
4987755026331
4987755028540
4987755026348
4987755028557
4987755026355
4987755028564
4987755026362
4987755028571
4987755026379
4987755028588
4987755026386
4987755028595
4987755026393
4987755028601
4987755026409
4987755028618
4987755026416
4987755028625
4987755026423
4987755028632
4987755026430
4987755028649
4987755026447
4987755028656
4987755026454
4987755028663
4987755026461
4987755028670
4987755026478
4987755028687
4987755026485
4987755028694
4987755026492
4987755028700
4987755026508
4987755028717
4987755026515
4987755028724
4987755026522
4987755028731
4987755026539
4987755028748
4987755026546
4987755028755
4987755026553
4987755028762
4987755026560
4987755028779
4987755026577
4987755028786
4987755026584
4987755028793
4987755026591
4987755028809
4987755026607
4987755028816
4987755026614
4987755028823
4987755026621
4987755028830
20
別表2②
製品名
ポリアクシャルスクリュー
別表3
製品コード
4987755028847
別表4
製品名
製品コード
4987755026652
コネクター
4987755028854
製品名
スーパーキャス
製品コード
4543527132565
4987755026669
4543527132572
4987755026676
4543527132589
4987755026683
4543527132596
4987755026690
4543527132602
4987755026706
4543527132619
4987755026713
4543527132626
4987755026720
4543527132633
4987755026737
4543527132640
4987755026744
4543527132657
4987755026751
4543527136761
4987755026768
4543527136785
4987755026775
4543527147330
4987755026782
4543527203319
4987755026799
4543527203326
4987755026805
4543527203333
4987755026812
4543527203340
4987755026829
4543527203357
4987755026836
4543527203364
4987755026843
4543527203371
4987755026850
4987755026867
4987755026874
コネクター(3穴)
4987755026881
別表5
4987755026898
4987755026904
製品名
MP-30-50-STEX-800-2P-SH0
製品コード
4543043111884
4987755026911
622-50-DJ60-700-2P-SH0
4543043111907
4987755026928
MCMC1-50-TEX-800-2P-SH0
4543043111914
4987755026935
MCMC2-50-TEX-800-2P-SH0
4543043111921
4987755026942
HIR1-42-MAX-800-2P-SH0
4543043111938
4987755026959
330-42-MAX-1000-2P-SH0
4543043111976
4987755026966
330-50-TEX-1000-2P-SH0
4543043111983
4987755026973
SKC2-42-MAXN-400-2P-SH0-M30 4543043112034
4987755026980
TRO2-42-SMAX-800-2P-SH0
4543043112041
4987755026997
BHWN-42-MAX-1000-2P-SH0
4543043112058
4987755027000
BHWN-42-MAX-1200-2P-SH0
4543043112065
4987755027017
BHWN-42-SMAX-1000-2P-SH0
4543043112072
4987755027024
MM1C-50-STEX-650-2P-SH0
4543043112089
4987755027031
MP1M-50-STEX-700-2P-SH0
4543043112096
4987755027048
MP1M-42-MAX-700-2P-SH0
4543043112102
4987755027055
MP1M-42-MAX-1200-2P-SH0
4543043112119
4987755027062
MP15-50-TEX-800-2P-SH0
4543043112126
4987755027079
HKMC-42-MAX-1250-2P-SH0
4543043112164
4987755027086
YKO2-42-MAX-1200-2P-SH2
4543043112171
4987755027093
GHCA-35-GMAXH20-800-2P-SH0
4543043112188
4987755027109
コネクター(ラテラルオフセット)
4987755027123
4987755027130
4987755027147
4987755027154
4987755027161
4987755027178
4987755027185
4987755027192
4987755027208
4987755027215
4987755027222
4987755027239
4987755027246
4987755027253
4987755027260
4987755027277
4987755027284
4987755027291
4987755027307
4987755027314
4987755027321
4987755027338
4987755027345
21
別表6①
5591-A3
製品名
製品コード
0884450002216 7531-13
製品名
製品コード
0884450000984 5577-B3
5591-B3
0884450020470 5578-13
0884450000496 5577-C3
0884450010914
5591-C3
0884450027004 5578-23
0884450005095 5577-D3
0884450011195
5591-D3
0884450027011 5578-33
0884450010433 5577-E3
0884450002414
5591-E3
0884450022511 5578-A3
0884450023259 7722-A0
0884450005675
5591-F3
0884450023976 5578-C3
0884450005828 7722-B0
0884450005705
7747-10
0884450025369 7721-A0
0884450005088 7722-C0
0884450005736
7747-20
0884450027608 7721-B0
0884450010211 7722-D0
0884450005767
7747-A0
0884450021132 7721-C0
0884450005071 7722-E0
0884450005774
7747-B0
0884450002124 7501-33
0884450003251 7746-20
0884450023396
7747-C0
0884450022580 7501-43
0884450010181 7746-B0
0884450027592
7747-D0
0884450027615 7501-53
0884450010198 7756-10
0884450099483
7747-E0
0884450002094 7501-63
0884450003305 7756-20
0884450122372
7747-F0
0884450027622 7501-73
0884450003114 7512-13
0884450005361
7703-30
0884450004869 7501-83
0884450003312 7512-23
0884450005378
7703-40
0884450004876 7501-H1
0884450004043 7521-11
0884450005354
7703-B0
0884450003299 7521-53
0884450001264 7532-13
0884450001035
7702-20
0884450004234 7521-63
0884450001271 7600-11
0884450005347
7702-30
0884450004852 7521-73
0884450010174 7707-10
0884450004197
7509-11
0884450001295 7521-83
0884450003237 7510-23
0884450003404
7509-23
0884450003381 7521-L3
0884450003565 7534-23
0884450000960
7509-43
0884450004364 7521-M3
0884450003572 5587-13
0884450002322
7509-53
0884450003138 7521-N3
0884450003589 5587-23
0884450002667
7509-63
0884450005460 7521-P3
0884450003596 5587-A3
0884450002346
7529-11
0884450044636 7574-13
0884450003329 7713-10
0884450006252
7529-23
0884450004500 7574-21
0884450003336 7713-20
0884450006269
7529-33
0884450000991 7574-33
0884450010204 7713-B0
0884450006245
7529-43
0884450010297 7574-43
0884450003343 5576-13
0884450000564
7529-53
0884450004517 7601-13
0884450003183 5576-33
0884450006009
7569-23
0884450004593 7601-21
0884450003206 5576-43
0884450002476
7569-33
0884450005446 7601-33
0884450003213 5576-C3
0884450000557
7569-53
0884450004623 7601-43
0884450003220 5576-D3
0884450011225
7569-63
0884450005477 7700-40
0884450004180 5576-F3
0884450002490
7602-23
0884450004630 7503-33
0884450003428 5576-G3
0884450005989
7602-33
0884450010327 7503-43
0884450010228 7720-40
0884450010105
7705-10
0884450005613 7503-53
0884450004050 7720-C0
0884450010891
7776-21
0884450004920 7503-63
0884450004067 7720-D0
0884450006016
7776-33
0884450003046 7503-73
0884450010150 5586-13
0884450002650
7776-43
0884450005439 7503-83
0884450004074 5586-23
0884450000373
7776-B1
0884450004937 7503-93
0884450102763 5586-A3
0884450000342
7776-C3
0884450004944 7523-53
0884450010815 5586-B3
0884450006184
7776-D3
0884450004951 7523-63
0884450001257 7712-A0
0884450000335
7777-21
0884450004968 7523-73
0884450003671 7712-B0
0884450000366
7777-33
0884450004975 7523-83
0884450010273 7520-23
0884450117750
7777-43
0884450005491 7523-93
0884450121450 7530-13
0884450004531
7777-B1
0884450004982 7523-L3
0884450003602 7530-23
0884450003701
7777-C3
0884450004999 7523-M3
0884450003619 7674-11
0884450002766
7777-D3
0884450005484 7523-N3
0884450003626 7674-31
0884450002780
5584-33
0884450002629 7523-P3
0884450003633 7674-41
0884450002797
5584-43
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5584-53
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5584-63
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5584-A3
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5584-B3
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5584-C3
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5584-D3
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5584-E3
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5584-F3
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7710-10
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7710-20
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7710-30
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7710-40
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7710-60
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7710-A0
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7710-B0
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7710-C0
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5575-43
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5575-B3
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5575-D3
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7715-50
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7715-60
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7715-B0
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7715-C0
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7715-D0
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5585-23
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5585-B3
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7711-20
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7711-A0
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0884450021095
22
製品名
製品コード
0884450005729
別表6②
別表7
製品名
5590-13
製品コード
0884450001646 5RPS125-NB
製品名
5590-23
0884450001653 6RPL110
0884450161135
4546540639752
5590-33
0884450002209 6RPL110-NB
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4546540639769
7543-13
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4546540639776
5589-13
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0884450161104
U-CMFセルフタップスクリュークロスピン4本入 滅菌済 4546540639677
5589-23
0884450006672 6RPS110
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4546540639684
5589-A3
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4546540639691
5589-B3
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7714-20
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7714-A0
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4546540639745
7714-B0
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0884450023969
U-CMF ボーンスクリュー クロスピン 4本入 滅菌済 4546540639783
5582-23
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4546540639790
5582-33
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4546540639806
5582-13
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5582-43
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4546540639820
7514-13
0884450027578 7502-43
0884450005200
U-CMFロッキングスクリュークロスピン 4本入 滅菌済 4546540639837
7514-23
0884450021040 7729-10S
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4546540639844
5595-13
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4546540639851
5595-23
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5595-33
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5595-43
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0884450006375
U-CMFセルフドリリングスクリュー 4本入 滅菌済 7613154155569
5595-A3
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5595-B3
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5595-C3
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7613154155965
5595-D3
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0884450006399
U-CMFセルフタップスクリュークロスピン4本入 滅菌済 7613154155842
7749-40
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0884450020432
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7673-31
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0884450019023
7613154155859
7673-41
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7673-51
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4100381ULT1
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0884450010679
7613154155989
4100381ULT2
0884450119198 7602-11M65
0884450001424
U-CMF ボーンスクリュー クロスピン 4本入 滅菌済 7613154156092
4100381ULT4-T40
0884450123577 510035AVS2STR
0884450018989
7613154155620
4100381ULT4-T45
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4100382ULT3
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410038ULT1
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0884450001387
7613154156115
410038ULT2
0884450123065 7744-2M100SH
0884450009901
U-CMFロッキングスクリュークロスピン 4本入 滅菌済 7613154156344
410038ULT3
0884450123072 7744-2M65SH
0884450010686
7613154155644
410038ULT4-T40
0884450123553 7673-11M100SH
0884450002520
7613154155651
410038ULT4-T45
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0884450002537
7613154156351
5100381ULT1
0884450035801 7674-2M
0884450001363
7613154156368
5100381ULT2
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0884450001370
5100381ULT4-T40
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0884450009895
5100381ULT4-T45
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0884450009888
5100382ULT3
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510038ULT1
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510038ULT2
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510038ULT3
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510038ULT4-T45
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5110381ULT1
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5110381ULT2
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5110382ULT3
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5IMP10038ULT1
0884450123102
6100381ULT1
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6100381ULT2
0884450043950
6100381ULT4-T40
0884450123607
6100381ULT4-T45
0884450123621
6100382ULT3
0884450123119
610038ULT1
0884450035535
610038ULT2
0884450043967
610038ULT3
0884450123126
610038ULT4-T40
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610038ULT4-T45
0884450123614
6110381ULT1
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6110381ULT2
0884450165157
6110381ULT4-T40
0884450165164
6110381ULT4-T45
0884450165171
6110382ULT3
0884450165133
4RPL110
0884450161913
4RPL110-NB
0884450162088
4RPL125
0884450161937
4RPL125-NB
0884450162385
4RPS110
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4RPS110-NB
0884450161159
4RPS125
0884450161203
4RPS125-NB
0884450161166
5RPL110
0884450161920
5RPL110-NB
0884450162071
5RPL125
0884450162019
5RPL125-NB
0884450162095
5RPS110
0884450161043
5RPS110-NB
0884450161050
5RPS125
0884450161036
23
製品コード
0884450161067
製品名
製品コード
U-CMFセルフドリリングスクリュー 4本入 滅菌済 4546540639707
別表8
別表9
別表11
製品名
製品コード
エクシア 4.5 モノアクシャル スクリュー リダクション 7613252093152
製品名
製品コード
エクシア 4.5 ポリアクシャル スクリュー リダクション 7613252093701
製品名
RAIL-RAIL セミアジャスタブルトランスバース
7613252093169
7613252093718
4580473850051
7613252093176
7613252093725
4580473850068
7613252093183
7613252093732
4580473850075
7613252093190
7613252093749
4580473850082
7613252093206
7613252093787
7613252093213
7613252093756
7613252093220
7613252093763
4580473850112
7613252093237
7613252093770
4580473850129
7613252093244
7613252093794
4580473850136
7613252093251
7613252093800
4580473850143
7613252093268
7613252093831
4580473850150
7613252093299
7613252093817
7613252093275
7613252093824
4580473850174
7613252093282
7613252093848
4580473850181
7613252093305
7613252093855
4580473850198
7613252093336
7613252093862
7613252093343
7613252093879
7613252093312
7613154991594
4580473850228
7613252093329
7613154991600
4580473850235
7613252093350
7613154991617
4580473850242
エクシア 4.5 モノアクシャル スクリュー
7613327066784
エクシア 4.5 モノアクシャル スクリュー リダクション 7613252093367
7613154991624
4580473850259
7613252093374
7613154991648
7613252093381
7613154991655
7613154991631
7613252093398
7613252093411
エクシア 4.5 モノアクシャル スクリュー
7613154991662
エクシア 4.5 ポリアクシャル スクリュー
7613252093909
7613252093442
7613252001768
7613252093428
7613154991686
7613252093473
7613252093923
7613252093497
7613252093930
7613252093503
7613252093947
7613154991518
7613252093954
7613154991525
7613252093961
7613252093510
7613252093978
7613154991532
7613252093985
7613154991549
7613252093992
7613154991785
7613154991693
7613252093527
7613154991709
7613252093534
7613154991716
7613252093541
7613252094005
7613252093558
7613252094012
7613252093565
7613252094029
7613252093572
7613252094036
7613252093589
7613252094043
7613252093596
7613252094067
7613154991556
7613154991723
7613154991792
7613154991730
7613154991563
7613154991747
7613154991815
7613252093602
7613252093619
7613252093626
別表10
7613252093633
7613252093640
製品名
脊椎ロッド(曲)Φ 5.5
製品コード
4580473849628
7613154991570
脊椎ロッド(RAIL)
4580473849635
7613154991587
4580473849642
7613154991822
4580473849659
7613154991839
4580473849666
7613154991846
4580473849673
7613154991853
4580473849680
7613154991860
4580473849697
4580473849703
トランジショナル RAILロッド
4580473849710
4580473849727
4580473849734
4580473849741
4580473849758
4580473849765
脊椎ロッド(ストッパー付 Dual Hex) Φ 5.5
4580473849772
4580473849789
4580473849796
4580473849802
4580473849819
4580473849826
4580473849833
4580473849840
4580473849857
4580473849864
4580473849871
4580473849888
4580473849895
24
製品コード
4580473850044
4580473850099
RAIL-ROD セミアジャスタブルトランスバース
RAIL-RAIL アジャスタブルトランスバース
4580473850105
4580473850167
4580473850204
RAIL-ROD アジャスタブルトランスバース
4580473850211
別表12
製品名
XIA3 ユニプラナー スクリュー
XIA3 ユニプラナー リダクション スクリュー
別表13
製品コード
7613252014553
別表15
製品名
Target デタッチャブルコイル
製品コード
7613252192336
製品名
T2 GTN 大腿骨
製品コード
7613252131564
7613252014607
7613252192497
7613252131588
7613252014591
7613252192503
7613252131656
7613252014751
7613252192510
7613252131687
7613252014775
7613252192527
7613252131694
7613252014744
7613252192534
7613252131700
7613252014843
7613252192541
7613252131809
7613252014850
7613252192558
7613252131816
7613252014874
7613252192602
7613252131823
7613252014867
7613252192633
7613252131830
7613252014881
7613252192640
7613252131939
7613252014898
7613252192664
7613252131946
7613252014904
7613252192671
7613252131953
7613252014911
7613252192688
7613252131960
7613252014928
7613252192695
7613252132066
7613252014942
7613252192701
7613252132073
7613252014935
7613252192756
7613252132097
7613252014966
7613252239345
7613252132080
7613252014959
7613252239413
7613252132196
7613252014997
7613252239420
7613252132202
7613252014973
7613252239444
7613252132226
7613252022602
7613252239475
7613252132219
7613252022664
7613252132325
7613252022671
7613252132349
7613252022763
7613252132332
7613252022749
別表14
7613252022817
製品名
Zilver PTX薬剤溶出型末梢血管用ステント
7613252132356
製品コード
827002353077
7613252132493
7613252022909
827002353084
7613252132554
7613252022985
827002353091
7613252132578
XIA3 ペディクルスクリュー ポリアクシャル Mバイアス 7613252057802
827002353107
7613252132585
7613252019794
827002353114
7613252132592
7613252057840
827002353121
7613252132684
7613252045717
827002353138
7613252132707
7613252045724
827002353145
7613252132714
7613252045731
827002353152
7613252132721
7613252045755
827002353169
7613252132820
7613252045748
827002353176
7613252132844
7613252045762
827002353183
7613252132837
7613252045816
827002353190
7613252132851
XIA3 ペディクルスクリュー ポリアクシャル クローズド 7613252045960
827002353206
7613252132950
7613252045939
827002353213
7613252132967
7613252045977
827002352810
7613252132998
7613252045984
827002352827
7613252132974
7613252045991
827002352834
7613252133087
7613252046011
827002352841
7613252133094
7613252046035
827002352858
7613252133100
7613252046073
827002352865
7613252133117
7613252046080
827002352872
7613252133209
7613252046097
827002352889
7613252133223
7613252046103
827002352896
7613252133230
7613252046127
827002352902
7613252133247
7613252046141
827002352971
7613252046158
827002352988
7613252046202
827002352995
7613252046219
827002353008
別表16
7613252046226
827002353015
製品名
10/12フェモラルヘッド
7613252022831
7613252046233
7613252132479
7613252046257
4546937040444
7613252046271
4546937040680
7613252046301
4546937040420
7613252046325
4546937040468
7613252046332
4546937040475
7613252046349
4546937040697
7613252046356
4546937040703
7613252046370
4546937040451
7613252046363
4546937040499
7613252046387
4546937040505
7613252046394
4546937040512
7613252046400
4546937040710
7613252046417
4546937040482
7613252046448
XIA3 ユニプラナー リダクション スクリュー
製品コード
4546937040437
12/14フェモラルヘッド
4546937040574
7613252022916
4546937040734
7613252022961
4546937040741
7613252022923
4546937040567
7613252022930
4546937040598
7613252022947
4546937040604
7613252022954
4546937040758
7613252022978
4546937040765
4546937040581
4546937040628
4546937040635
4546937040772
4546937040789
4546937040611
25
別表17
製品名
Aviator 1レベルプレート
Aviator 2レベルプレート
Aviator 3レベルプレート
Aviator 4レベルプレート
別表19
別表22
製品コード
7613327113778
製品名
リストレーションモジュラーブローチボディ
製品コード
7613154058044
製品名
アンカーeレジン 粉 N-0 クリアー 1kg
製品コード
4530381810548
7613327113914
リストレーションモジュラーミルドボディ
7613153071280
アンカーeレジン 粉 N-1 クリアーピンク 1kg
4530381810555
7613327113785
7613153071297
アンカーeレジン 粉 N-2 ライトピンク 1kg
4530381810562
7613327113808
7613153071310
アンカーeレジン 粉 N-3 ピンク 1kg
4530381810579
7613327113822
7613153071327
アンカーeレジン 粉 N-7 ライブピンク 1kg
4530381810586
7613327113815
7613153071334
アンカーeレジン 粉 N-8 リアルライトピンク 1kg 4530381810593
7613327113907
7613153071341
アンカーeレジン 粉 N-0 クリアー 10kg
4530381810609
7613327113877
7613153071358
アンカーeレジン 粉 N-1 クリアーピンク 10kg
4530381810616
7613327113938
7613153071365
アンカーeレジン 粉 N-2 ライトピンク 10kg
4530381810623
7613327113969
7613153071372
アンカーeレジン 粉 N-3 ピンク 10kg
4530381810630
7613327113846
7613153071389
アンカーeレジン 粉 N-7 ライブピンク 10kg
4530381810647
7613327113891
7613153071396
アンカーeレジン 粉 N-8 リアルライトピンク 10kg 4530381810654
7613327113884
7613153071402
アンカーeレジン 粉 Q-0 クリアー 1kg
4530381810685
7613327113860
7613153071419
アンカーeレジン 粉 Q-1 クリアーピンク 1kg
4530381810692
7613327113853
7613153071426
アンカーeレジン 粉 Q-2 ライトピンク 1kg
4530381810708
7613327113983
7613153071433
アンカーeレジン 粉 Q-3 ピンク 1kg
4530381810715
7613327113945
7613153071440
アンカーeレジン 粉 Q-7 ライブピンク 1kg
4530381810722
7613327113921
7613153071273
アンカーeレジン 粉 Q-8 リアルライトピンク 1kg 4530381810739
7613327114027
7613154057917
アンカーeレジン 粉 Q-0 クリアー 10kg
4530381810746
7613327114003
7613154057924
アンカーeレジン 粉 Q-1 クリアーピンク 10kg
4530381810753
7613327114065
7613154057931
アンカーeレジン 粉 Q-2 ライトピンク 10kg
4530381810760
7613327113976
7613154057948
アンカーeレジン 粉 Q-3 ピンク 10kg
4530381810777
7613327113990
7613154057955
アンカーeレジン 粉 Q-7 ライブピンク 10kg
4530381810784
7613327114140
7613154057788
アンカーeレジン 粉 Q-8 リアルライトピンク 10kg
4530381810791
7613327114072
7613154057849
7613327114010
7613154057900
7613327113952
7613154057962
7613327114034
7613327114119
7613327114058
7613327114133
別表20
7613327114041
製品名
トラベキュラーメタル 大腿骨コーン
7613327114089
製品コード
0885836161435
7613327114188
4547038246384
7613327114102
4547038246391
7613327114157
4547038246407
7613327114126
4547038246414
7613327114195
0885836161428
0885836161411
0885836161404
4547038246421
4547038246438
別表18
製品名
Aviator バリアブル セルフタップ スクリュー
4547038246445
製品コード
7613327114096
7613327114232
4547038246452
トラベキュラーメタル 脛骨コーン ラージ
7613327114164
0885836161442
7613327114324
4547038246469
7613327114270
4547038246476
7613327114218
4547038246483
7613327114171
4547038246490
7613327114461
4547038246506
7613327114201
7613327114355
Aviator バリアブル セルフドリル スクリュー
0885836161459
4547038246513
トラベキュラーメタル 脛骨コーン ミディアム
4547038246520
7613327114386
4547038246537
7613327114256
4547038246544
7613327114331
4547038246551
7613327114249
7613327114225
Aviator フィックスド セルフタップ スクリュー
7613327114430
7613327114263
別表21
7613327114300
製品名
ロッキング スクリューピン
7613327114317
Aviator フィックスド セルフドリル スクリュー
製品コード
4560466481332
7613327114294
4560466481349
7613327114287
4560466481356
7613327114362
4560466481363
7613327114416
4560466481370
7613327114393
4560466481387
7613327114348
4560466481394
7613327114492
4560466481400
7613327114379
4560466481417
7613327114454
7613327114539
4560466481424
ロッキング スクリュー
4560466481431
7613327114409
4560466481448
4560466481455
4560466481462
4560466481479
4560466481486
4560466481493
4560466481509
4560466481516
4560466481523
26
別表23
製品名
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD
iYメタルブラケット STD-HK
iYメタルブラケット STD KIT
iYメタルブラケット STD-HK KIT
iYメタルブラケット ROTH
iYメタルブラケット ROTH-HK
iYメタルブラケット ROTH
iYメタルブラケット ROTH-HK
iYメタルブラケット ROTH
iYメタルブラケット ROTH-HK
iYメタルブラケット ROTH
iYメタルブラケット ROTH-HK
iYメタルブラケット ROTH
iYメタルブラケット ROTH-HK
iYメタルブラケット ROTH
製品コード
製品名
4987741282888 iYメタルブラケット ROTH
製品コード
製品名
4987741283724 iYメタルブラケット MBT-HK
製品コード
4987741284561
4987741282895 iYメタルブラケット ROTH-HK
4987741283731
4987741284578
4987741282901
4987741283748 iYメタルブラケット MBT
4987741284585
4987741282918 iYメタルブラケット ROTH
4987741283755
4987741284592
4987741282925
4987741283762 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284608
4987741282932
4987741283779
4987741284615
4987741282949
4987741283786 iYメタルブラケット MBT KIT
4987741284738
4987741282956
4987741283793
4987741284745
4987741282963
4987741283809 iYメタルブラケット MBT-HK KIT
4987741284752
4987741282970 iYメタルブラケット ROTH-HK
4987741283816
4987741284769
4987741282987
4987741283823
4987741282994 iYメタルブラケット ROTH
4987741283830
4987741283007
4987741283847
4987741283014 iYメタルブラケット ROTH-HK
4987741283854
4987741283021
4987741283861
4987741283038 iYメタルブラケット ROTH
4987741283878
4987741283045
4987741283885
4987741283052 iYメタルブラケット ROTH-HK
4987741283892
4987741283069
4987741283908
4987741283076 iYメタルブラケット ROTH
4987741283915
4987741283083
4987741283922
4987741283090
4987741283939
4987741283106 iYメタルブラケット ROTH-HK
4987741283946
4987741283113
4987741283953
4987741283120 iYメタルブラケット ROTH
4987741283960
4987741283137
4987741283977
4987741283144 iYメタルブラケット ROTH-HK
4987741283984
4987741283151
4987741283991
4987741283168 iYメタルブラケット ROTH
4987741284004
4987741283175
4987741284011
4987741283182 iYメタルブラケット ROTH-HK
4987741284028
4987741283199
4987741284035
4987741283205 iYメタルブラケット ROTH KIT
4987741284691
4987741283212
4987741284707
4987741283229 iYメタルブラケット ROTH-HK KIT
4987741284714
4987741283236
4987741284721
4987741283243 iYメタルブラケット MBT
4987741284042
4987741283250
4987741284059
4987741283267
4987741284066
4987741283274
4987741284073
4987741283281
4987741284080
4987741283298
4987741284097
4987741283304 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284103
4987741283311
4987741284110
4987741283328 iYメタルブラケット MBT
4987741284127
4987741283335
4987741284134
4987741283342 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284141
4987741283359
4987741284158
4987741283366 iYメタルブラケット MBT
4987741284165
4987741283373
4987741284172
4987741283380 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284189
4987741283397
4987741284196
4987741283403 iYメタルブラケット MBT
4987741284202
4987741283410
4987741284219
4987741283427
4987741284226
4987741283434 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284233
4987741283441
4987741284240
4987741283458 iYメタルブラケット MBT
4987741284257
4987741284653
4987741284264
4987741284660 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284271
4987741284677
4987741284288
4987741284684 iYメタルブラケット MBT
4987741284295
4987741283465
4987741284301
4987741283472 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284318
4987741283489
4987741284325
4987741283496 iYメタルブラケット MBT
4987741284332
4987741283502
4987741284349
4987741283519
4987741284356
4987741283526
4987741284363
4987741283533
4987741284370
4987741283540
4987741284387
4987741283557 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284394
4987741283564
4987741284400
4987741283571 iYメタルブラケット MBT
4987741284417
4987741283588
4987741284424
4987741283595 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284431
4987741283601
4987741284448
4987741283618 iYメタルブラケット MBT
4987741284455
4987741283625
4987741284462
4987741283632 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284479
4987741283649
4987741284486
4987741283656 iYメタルブラケット MBT
4987741284493
4987741283663
4987741284509
4987741283670 iYメタルブラケット MBT-HK
4987741284516
4987741283687
4987741284523
4987741283694 iYメタルブラケット MBT
4987741284530
4987741283700
4987741284547
4987741283717
4987741284554
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