医療機器の保険適用について(平成28年5月31日付保医発0531第3号)

写
1.医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
228AKBZX00020000
VAAFTエンドスコープ
VAAFTエンドスコープ
4580473857258 エム・シー・メディカル株式会社
内視鏡
21800BZY10055000
手動式リサシテーター
手動式リサシテーター 成人用 1500ml
4987555484102 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社
在宅人工呼吸器(Ⅰ)
手動式リサシテーター 小児用 500ml
4987555484096
手動式リサシテーター 乳児用 280ml
4987555484089
リサシテーター ノンリターンバルブ成人
4987555484058
リサシテーター ノンリターンバルブ小/乳児
4987555484041
リサシテーター リザーバーバルブ
4987555483921
酸素リザーバーバッグ 2500ml 成人/小児用
4987555483914
酸素リザーバーバッグ 600ml 乳幼児用
4987555483907
リサシテーター 呼気弁
4987555484775
リサシテーター ダックビルバルブ
4987555483891
リサシテーター O リング
4987555483884
手動式リサシテーター 成人用 1500ml
4987555484102
手動式リサシテーター 小児用 500ml
4987555484096
手動式リサシテーター 乳児用 280ml
4987555484089
リサシテーター ノンリターンバルブ成人
4987555484058
リサシテーター ノンリターンバルブ小/乳児
4987555484041
リサシテーター リザーバーバルブ
4987555483921
酸素リザーバーバッグ 2500ml 成人/小児用
4987555483914
酸素リザーバーバッグ 600ml 乳幼児用
4987555483907
リサシテーター 呼気弁
4987555484775
リサシテーター ダックビルバルブ
4987555483891
リサシテーター O リング
4987555483884
IMGパルスオキシメータ TROOPER
4571168732639 株式会社イマムラ
21800BZY10055000
226AFBZX00171000
IMGパルスオキシメータ TROOPER
人工呼吸器
パルスオキシメータ
4571168732646
22700BZI00047000
自動体外式除細動器レスキューハート HDF-3 HDF-3500-K3
500
4975479414886 オムロンヘルスケア株式会社
1
(別紙)
除細動器
1.医科
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
22800BZX00114000
22800BZX00166000
228ABBZX00054000
販売名
皮膚良性血管病変治療用レーザー装置 Cyn
ergy J
粒子線治療装置 MELTHEA V
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
Cynergy J
サイノシュアー株式会社
皮膚レーザー照射装置(Ⅰ)
粒子線治療装置 MELTHEA V
三菱電機株式会社
陽子線照射装置
228AFBZX00031000
上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 4953170919237 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
F-Y0086
F-Y0086
デジタルラジオグラフィーXmaruSYSTEM
デジタルラジオグラフィーXmaruSYSTEM
株式会社OPUS
デジタル撮影装置
228AFBZX00033A01
バイタルナビ パルスオキシメータ
バイタルナビ パルスオキシメータ
4582110952234 株式会社カスタム
パルスオキシメータ
4582110952241
228AFBZX00049000
アイシン光ファイバースコープ
アイシン光ファイバースコープ
4582413660041 アイハート・メディカル株式会社
内視鏡
4582413660058
228AFBZX00053000
フレゼニウス自己血回収装置 CATSmart
自己血回収装置 CATSmart
4987805210185 フレゼニウスカービジャパン株式会社
自家輸血装置
228AFBZX00054000
自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT3
CATSmart AT-3 セット
4987805230589 フレゼニウスカービジャパン株式会社
自家輸血装置
CATSmart AT-3 洗浄セット K-40
4987805230596
CATSmart AT-3 洗浄セット K-120
4987805230602
228AGBZX00037000
228AGBZX00038000
228AGBZX00039000
PENTAX Medical ビデオ鼻咽喉スコープ VNL VNL15-J10
15-J10
PENTAX Medical ビデオ気管支スコープ EB1 EB15-J10
5-J10
PENTAX Medical ビデオ気管支スコープ EB1 EB19-J10
9-J10
2
(別紙)
4961333221394 HOYA株式会社
内視鏡
4961333221462 HOYA株式会社
内視鏡
4961333221516 HOYA株式会社
内視鏡
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
225AKBZX00092000
整形外科用内視鏡
整形外科用内視鏡
4048551171011
21500BZY00251000
ブラッダースキャン システム
ブラッダースキャン システム
4582360132011
3
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡
式会社
ベラソンメディカル株式会社
超音波検査装置(Ⅴ)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
16200BZZ00586000
PTCDキット
製品名
PTCDキット
製品コード
保険適用希望者
4542187007053 クリエートメディック株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (2) ダイレーター ① シースあり
¥2,620
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (2) ダイレーター ② シースなし
¥2,100
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (3) ガイドワイヤー
¥2,410
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
16200BZZ00586000
PTCDキット
4542187007039
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
16200BZZ00586000
PTCDキット
4542187007039
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
16200BZZ00586000
PTCDキット
4542187007039
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (4) 穿刺針
¥1,880
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療
法用
¥3,500
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
PTCDキット (US対応ONE STEP穿刺カテーテ 4542187007107
ル)
4542187007114
4542187007145
4542187007152
4542187007169
20100BZZ01202000
DIBカテーテル
DIBカテーテル
4547317052415 三矢メディカル株式会社
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529
5
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
20100BZZ01202000
製品名
DIBカテーテル
製品コード
保険適用希望者
4547317052415
決定機能区分
償還価格
(円)
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療
法用
¥3,500
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療
法用
¥3,500
¥2,410
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529
20100BZZ01202000
DIBカテーテル
4547317052415
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529
20300BZZ01107000
ハナコ・エクセレントワイヤー
EXH-A-035-800-KT
4543043112522 ハナコメディカル株式会社
21200BZZ00545000
JMS延長チューブ
JMS延長チューブ
4987494269341 株式会社ジェイ・エム・エス
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (3) ガイドワイヤー
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
JMS延長チューブ
4987494269341
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,490
膀胱瘻カテーテル (膀胱瘻造設キット)
4542187121025 クリエートメディック株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテ
ル
¥3,800
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (1) カテーテル ① ストレート型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (1) カテーテル ② 特殊型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (2) ダイレーター ② シースなし
¥4,520
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (3) ガイドワイヤー
¥2,410
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (4) 穿刺針
¥1,880
21200BZZ00545000
21400BZZ00196000
膀胱瘻カテーテル
¥1,490
4542187121032
219AABZX00245000
クリニーPTCDキット
クリニーPTCDキット (カテーテルセット)
4542187153231 クリエートメディック株式会社
219AABZX00245000
クリニーPTCDキット (カテーテルセット)
4542187153224
219AABZX00245000
クリニーPTCDキット (カテーテルセット)
4542187153224
¥5,600
¥2,100
4542187153231
219AABZX00245000
クリニーPTCDキット (アクセスキット)
4542187153248
クリニーPTCDキット (カテーテルセット)
4542187153224
4542187153231
219AABZX00245000
クリニーPTCDキット (アクセスキット)
4542187153248
クリニーPTCDキット (カテーテルセット)
4542187153224
4542187153231
221ADBZX00071000
シリコーンバルーンカテーテル
クリニーPTCDキット (アクセスキット)
4542187153248
2WAYフォーリーバッグ付
4544050089081 富士システムズ株式会社
6
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディス
ポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544050089098
4544050089104
4544050089111
4544050089128
4544050089135
4544050089142
4544050089159
オールシリコーンバルーンカテーテル2WAY
フォーリー型
4544050089937
4544050089944
4544050089951
4544050089968
4544050089975
4544050089982
4544050089999
4544050090001
22500BZX00328000
フォーティファイ アシュラ
フォーティファイ アシュラ VR
5414734508018 セント・ジュード・メディカル株式会社
117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)
② MRI対応型
¥3,140,000
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)
② MRI対応型
¥3,300,000
117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)
② MRI対応型
¥3,140,000
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)
② MRI対応型
¥3,300,000
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ダイレーター ① シー
スあり
¥2,620
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ダイレーター ② シー
スなし
¥2,100
5414734508001
22500BZX00328000
フォーティファイ アシュラ DR
5414734508131
5414734508124
22500BZX00328A01
ハートマインダー+
ハートマインダー+ VR
5414734508452 セント・ジュード・メディカル株式会社
5414734508445
22500BZX00328A01
ハートマインダー+ DR
5414734508490
5414734508483
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット
ネフロストミーキット (ピッグテール型)
4542187024555 クリエートメディック株式会社
4542187024562
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット (ピッグテール型)
4542187002874
4542187002881
4542187002898
4542187024555
7
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4542187024562
ネフロストミーキット (マレコット型)
4542187002843
4542187002850
4542187002867
ネフロストミーキット (腎盂バルーン型)
4542187064568
4542187064575
ネフロストミーキット (腎盂バルーン型交換キッ
ト)
4542187130614
4542187130621
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット (ピッグテール型)
4542187002874
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー
¥2,410
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
¥1,880
4542187002881
4542187002898
4542187024555
4542187024562
ネフロストミーキット (マレコット型)
4542187002843
4542187002850
4542187002867
ネフロストミーキット (腎盂バルーン型)
4542187064568
4542187064575
ネフロストミーキット (腎盂バルーン型交換キッ
ト)
4542187130614
4542187130621
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット (ピッグテール型)
4542187002874
4542187002881
4542187002898
4542187024555
4542187024562
ネフロストミーキット (マレコット型)
4542187002843
4542187002850
4542187002867
ネフロストミーキット (腎盂バルーン型)
4542187064568
8
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4542187064575
22600BZX00272000
湾曲メッシュ
BONE MASTER
22600BZX00272000
BONE MASTER
22600BZX00272000
BONE MASTER
22700BZX00212000
アキュフューザー
アキュフューザー (持続注入ポンプタイプ)
4545428033736 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨
ス
(2) カスタムメイド人工骨 ① カスタムメイド人工骨(S)
4545428033743
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨
(2) カスタムメイド人工骨 ② カスタムメイド人工骨(M)
4545428033750
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨
(2) カスタムメイド人工骨 ③ カスタムメイド人工骨(L)
4542187125726 クリエートメディック株式会社
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型
¥785,000
¥873,000
¥862,000
¥3,420
4542187125733
4542187125740
4542187125764
4542187125771
4542187125788
4542187136456
4542187125825
4542187136463
4542187125832
22700BZX00212000
アキュフューザー (持続注入ポンプタイプ)
4542187125726
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型
¥3,420
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型
¥3,420
4542187125733
4542187125740
4542187125764
4542187125771
4542187125788
4542187136456
4542187125825
4542187136463
4542187125832
22700BZX00212000
アキュフューザー (持続注入ポンプタイプ)
4542187125726
4542187125733
4542187125740
4542187125764
4542187125771
9
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4542187125788
4542187136456
4542187125825
4542187136463
4542187125832
22700BZX00400000
22800BZX00009A01
バスケットEPカテーテル
スレッドタイト インターフェランススクリュー
SZU30-20-3/3A
4543043116155 ハナコメディカル株式会社
SZU25-20-3/3A
4543043116148
BKT30-20-3/3A
4543043116131
BKT25-20-3/3A
4543043116124
スレッドタイト インターフェランススクリュー
4907077839082 タキロン株式会社
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥191,000
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織
固定用アンカー
¥53,000
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
¥61,000
4907077839099
4907077839105
4907077839112
4907077839129
4907077839136
4907077839143
4907077839150
22800BZX00083000
EP電極シリーズ
5F05(5/5)S40
4543043115943 ハナコメディカル株式会社
5F05(5/5)J36
4543043115905
5F05(5/5)H38
4543043115929
5D05(5/5)U43
4543043116070
5D05(5/5)U33
4543043116056
5D05(5/5)C43
4543043116018
5D05(5/5)C38
4543043115998
5D05(5/5)C33
4543043115974
4F05(5/5)S40
4543043115936
4F05(5/5)J36
4543043115899
4F05(5/5)H38
4543043115912
4D05(5/5)U43
4543043116063
10
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00083000
22800BZX00145000
Initiaステム
22800BZX00145000
22800BZX00153000
製品名
製品コード
4D05(5/5)U33
4543043116049
4D05(5/5)C43
4543043116001
4D05(5/5)C38
4543043115981
4D05(5/5)C33
4543043115967
5F10(5/5)C28N65
4543043115950
5D11(3/3)U53
4543043116094
5D11(3/3)U43
4543043116087
5D11(3/3)U33
4543043116100
5D11(3/3)C48
4543043116032
5D11(3/3)C43
4543043116025
5D11(3/3)C38
4543043116117
別表1のとおり
保険適用希望者
京セラメディカル株式会社
別表2のとおり
スペシファイSureScan MRI
スペシファイSureScan MRI 2×8
0643169759220 日本メドトロニック株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥87,800
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大
腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大
腿骨ネック
086 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激
装置用リード (1) リードセット ② 16極以上
¥314,000
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル
⑤ スリッピング防止型
¥108,000
¥96,000
¥367,000
0643169759237
スペシファイSureScan MRI 5-6-5
0643169759244
0643169759251
22800BZX00156000
VASCUTRAK PTAバルーンカテーテル
V142040
4987664103949 株式会社メディコン
V142540
4987664103956
V143040
4987664103963
V143540
4987664103970
V184020S
4987664103864
V184040
4987664103987
V184040S
4987664103871
V185020S
4987664103888
V185040
4987664103994
V185040S
4987664103895
V186020S
4987664103901
V186040
4987664104007
11
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00159000
ECIF P Plus システム
製品名
製品コード
V186040S
4987664103918
V187020S
4987664103925
V187040
4987664104014
V187040S
4987664103932
別表3のとおり
ミズホ株式会社
22800BZX00159000
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 12mm 4946329295658
22800BZX00168000
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 13
mm
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 14
mm
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 15
mm
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 16
mm
ACCOLADE L300
アコレード
22800BZX00168000
22800BZX00172000
エンデュリティ
22800BZX00172000
22800BZX00172A01
ゼナス
22800BZX00172A01
22800BZX00173000
アシュリティ
22800BZX00173000
22800BZX00173A01
ゼネックス
22800BZX00173A01
22800BZX00174000
PTAバルーンカテーテル GDM03
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド
¥42,600
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター
¥44,000
4946329295665
4946329295672
4946329295689
4946329295696
ACCOLADE L301
0802526559167 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型
式会社
0802526559181
112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型
¥558,000
ACCOLADE L321
0802526559259
エンデュリティ
5414734507042 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型
¥558,000
エンデュリティ
5414734507059
112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型
¥739,000
ゼナス
5414734507103 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型
¥558,000
ゼナス
5414734507110
112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型
¥739,000
アシュリティ
5414734507066 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型
¥558,000
アシュリティ
5414734507073
112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型
¥739,000
ゼネックス
5414734507127 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型
¥558,000
ゼネックス
5414734507134
112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型
¥739,000
WALKER PTAバルーンカテーテル
4543660020071 株式会社グッドマン
133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル
① 一般型 イ 特殊型
¥67,500
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体
用
¥159,000
¥739,000
4543660020088
4543660020095
22800BZX00177000
Shurfit Peek PLIF Cage システム
SHURFIT PLIFケージ PEEK製8㎜×22㎜
4946329296877 ミズホ株式会社
SHURFIT PLIFケージ PEEK製9㎜×22㎜
4946329296884
SHURFIT PLIFケージ PEEK製10㎜×22㎜
4946329296891
SHURFIT PLIFケージ PEEK製11㎜×22㎜
4946329296907
SHURFIT PLIFケージ PEEK製12㎜×22㎜
4946329296914
12
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
SHURFIT PLIFケージ PEEK製13㎜×22㎜
4946329296921
SHURFIT PLIFケージ PEEK製14㎜×22㎜
4946329296938
SHURFIT PLIFケージ PEEK製15㎜×22㎜
4946329296945
SHURFIT PLIFケージ PEEK製16㎜×22㎜
4946329296952
SHURFIT PLIFケージ PEEK製8㎜×25㎜
4946329296969
SHURFIT PLIFケージ PEEK製9㎜×25㎜
4946329296976
SHURFIT PLIFケージ PEEK製10㎜×25㎜
4946329296983
SHURFIT PLIFケージ PEEK製11㎜×25㎜
4946329296990
SHURFIT PLIFケージ PEEK製12㎜×25㎜
4946329297003
SHURFIT PLIFケージ PEEK製13㎜×25㎜
4946329297010
SHURFIT PLIFケージ PEEK製14㎜×25㎜
4946329297027
SHURFIT PLIFケージ PEEK製15㎜×25㎜
4946329297034
SHURFIT PLIFケージ PEEK製16㎜×25㎜
4946329297041
保険適用希望者
22800BZX00178000
胆道用 BONASTENT パーシャルカバー
別表4のとおり
株式会社メディコスヒラタ
22800BZX00179000
胆道用 BONASTENT M-Intraductal
別表5のとおり
株式会社メディコスヒラタ
22800BZX00180000
エースクラップ トータルニー ユニバーサルステ
ム
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
0×92mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
0×132mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
2×92mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
4×92mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
2×132mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
4×132mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
6×92mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
6×132mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
1×92mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
3×92mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
5×92mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
1×132mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
3×132mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1
5×132mm
4046963655822 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
4046963655839
4046963810627
4046963810641
4046963810665
4046963810689
4046963764203
4046963764210
4046963764241
4046963764258
4046963764265
4046963764302
4046963764319
4046963764326
13
決定機能区分
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永
久留置型 ア カバーあり
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永
久留置型 ア カバーあり
059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工
関節用部品(Ⅰ)
償還価格
(円)
¥239,000
¥239,000
¥65,200
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00183000
バランスド ニー システム TriMax CR
22800BZX00183000
22800BZX00184000
製品名
製品コード
保険適用希望者
Vega ティビアルステム ユニバーサル ショート D 4046963990657
12mm L12mm
Vega ティビアルステム ユニバーサル ショート D 4046963942434
14mm L12mm
別表6のとおり
株式会社日本エム・ディ・エム
別表7のとおり
KMC Kyphoplasty システム
KMC Kyphoplasty システム
4580176775019 日本アメリケア株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料(間接固定型) ア 標準型
058 人工膝関節用材料 (5) インサート(Ⅱ)
¥247,000
164 椎体形成用材料セット
¥379,000
¥71,700
4580176775026
4580176775033
22800BZX00185000
22800BZX00187000
Mendec Spine 骨セメント・キット
ヴァリチュード
Mendec Spine 骨セメント・キット
4580176776016 日本アメリケア株式会社
Mendec Spine 骨セメント
4580176776023
VALITUDE U125
0802526559396 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 112 ペースメーカー (5) トリプルチャンバ(Ⅰ型) ② 極性可
式会社
変型
0802526559419
VALITUDE U128
22800BZX00188000
AXIUM PRIME デタッチャブル コイルシステム 別表8のとおり
コヴィディエンジャパン株式会社
22800BZX00194000
BioMedicus NextGen カニューレ (ノンコート) 別表9のとおり
日本メドトロニック株式会社
22800BZX00194000
小児用動脈カニューレ
0643169769151
0643169769144
0643169769137
0643169769120
0643169769113
0643169769106
0643169769090
0643169769083
小児用動脈カニューレセット
0643169771055
0643169771062
0643169771079
0643169771086
0643169771093
0643169771109
0643169771116
0643169771123
14
079 骨セメント (3) 脊椎用
133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コ
イル エ 水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型
126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ④ 経皮的挿
入用カニューレ イ 先端強化型
126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 ④ 経皮的挿
入用カニューレ
1g\当たり\531
¥1,520,000
¥111,000
¥43,200
¥42,300
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
22700BZX00008000
販売名
アウトバックリエントリーカテーテル
製品名
アウトバックリエントリーカテーテル
製品コード
保険適用希望者
4987482712132 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
133 血管内手術用カテーテル(17)下肢動脈狭
窄部貫通用カテーテル
¥176,000
059 オプション部品 (2)人工膝関節用部品②
人工関節用部品(II)
130 心臓手術用カテーテル (1)経皮的冠状動
脈形成術用カテーテル カ 再狭窄抑制型
¥216,000
4987482713672
4987482713689
22700BZX00395000
トライアスロン トライタニウム コーン
別表10のとおり
22500BZX00322000
SeQuent Please ドラッグ イルーティング バルー 別表11のとおり
ンカテーテル
日本ストライカー株式会社
ニプロ株式会社
15
¥170,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
15300BZZ00223000
テルフュージョン輸液セット
テルフュージョン輸液セット
4987892053757 テルモ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
15600BZZ00792000
スーパーキャス
スーパーキャス
4543527162319 東郷メディキット株式会社
020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型
償還価格
(円)
¥1,490
¥89
4543527162326
4543527162333
4543527162340
4543527162357
4543527162364
4543527162371
4543527162388
4543527162395
4543527162401
4543527237925
15900BZZ00497000
RLGC-50-T-800-2P-SH0
4543043115837 ハナコメディカル株式会社
622-50-T-800-2P-SH0
4543043115820
筋膜切開針(切開幅4.5mm)18G 5cm
0827002145191 Cook Japan株式会社
筋膜切開針(切開幅10mm)18G 5cm
0827002147492
RS-070-PET-280-P-SH3-SIN2
4543043115813 ハナコメディカル株式会社
52004123
4987488072131 川澄化学工業株式会社
16100BZZ00636000
52004123
4987488072131
16100BZZ00636000
52004123
4987488072131
16100BZZ00636000
52004123
4987488072131
16100BZZ00636000
52004123
4987488072131
16000BZY00365000
16000BZZ00977000
16100BZZ00636000
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
尿管カテーテル
ハナコ・ディスポーザブル・PTC-D用留置
チューブ
ヘパリン人工心肺回路
16100BZZ01316000
ハナコ・ディスポーザブルERBDキット
別表12のとおり
ハナコメディカル株式会社
16200BZZ00265000
クラウンジュンパッチ
クラウンジュンパッチePTFEパッチ
4946585298332 株式会社河野製作所
16200BZZ00586000
PTCDキット
PTCDキット
4542187007039 クリエートメディック株式会社
4542187007176
PTCDキット (US対応ONE STEP穿刺カテーテ 4542187007107
ル)
4542187007114
16
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,300
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
¥1,880
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (1) カテーテル ① ストレート型
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥4,520
¥133,000
¥15,400
¥4,740
¥12,300
¥5,170
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
¥7,200
料 (6) 経鼻法用カテーテル
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心 1㎠当たり\1,320
血管修復パッチ一般用
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
¥4,520
料 (1) カテーテル ① ストレート型
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
16200BZZ00586000
製品名
PTCDキット
製品コード
保険適用希望者
4542187007046
決定機能区分
償還価格
(円)
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (1) カテーテル ② 特殊型
¥5,600
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,300
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,610
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,650
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
PTCDキット (US対応ONE STEP穿刺カテーテ 4542187007145
ル)
4542187007152
4542187007169
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントENカテーテル
MK1B-42-SMAX-800-2P-SH0
4543043115868 ハナコメディカル株式会社
LVP1-50-DJ30-1050-H-SH1
4543043115851
HKCT-50-STEX150-1250-2P-SH0 4543043115844
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
トリアセテートホローファイバーダイアライザー
FB-30Fα eco
4987458655661 ニプロ株式会社
FB-50Fα eco
4987458655685
FB-70Fα eco
4987458655708
FB-90Fα eco
4987458655722
FB-110Fα eco
4987458655746
FB-130Fα eco
4987458655760
FB-150Fα eco
4987458655784
FB-170Fα eco
4987458655807
FB-190Fα eco
4987458655821
FB-210Fα eco
4987458655845
FB-230Fα eco
4987458655869
17
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
製品名
製品コード
FB-250Fα eco
4987458655883
FB-30Fα eco
4987458655661
FB-50Fα eco
4987458655685
FB-70Fα eco
4987458655708
FB-90Fα eco
4987458655722
FB-110Fα eco
4987458655746
FB-130Fα eco
4987458655760
FB-150Fα eco
4987458655784
FB-170Fα eco
4987458655807
FB-190Fα eco
4987458655821
FB-210Fα eco
4987458655845
FB-230Fα eco
4987458655869
FB-250Fα eco
4987458655883
FB-30Fα eco
4987458655661
FB-50Fα eco
4987458655685
FB-70Fα eco
4987458655708
FB-90Fα eco
4987458655722
FB-110Fα eco
4987458655746
FB-130Fα eco
4987458655760
FB-150Fα eco
4987458655784
FB-170Fα eco
4987458655807
FB-190Fα eco
4987458655821
FB-210Fα eco
4987458655845
FB-230Fα eco
4987458655869
FB-250Fα eco
4987458655883
保険適用希望者
決定機能区分
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,610
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,650
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,610
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,650
1㎠当たり\131
20400BZZ00688000
クラウンジュンフェルト
クラウンジュンフェルト
4946585298523 株式会社河野製作所
20600BZY01257000
メリット血管造影カテーテル
7602-61-B
0884450002704 スーガン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血
管用フェルト・ファブリック
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
グッドテックカテーテル
4544043109987 株式会社グッドマン
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
18
償還価格
(円)
¥2,300
¥2,300
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544043109970
4544043109956
4544043109963
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターポンプセット
4560109036134 大研医器株式会社
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型
¥3,420
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターポンプセット
4560109036134
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型
¥3,420
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターポンプセット
4560109036134
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型
¥3,420
ナデシコ
4987494269464 株式会社ジェイ・エム・エス
¥41,800
ナデシコ
4987494271078
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
4544043110037 株式会社グッドマン
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
② 造影能強化型
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用
007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型
¥3,420
21200BZZ00459000
シリンジェクターⅠ
ナデシコ
21200BZZ00459000
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH
¥31,400
¥14,600
4544043110044
4544043110020
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
クーデックバルーンジェクターポンプセット
4560109034796 大研医器株式会社
4560109034789
4560109034956
4560109034864
4560109034499
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクターポンプセット
4560109034956
019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型
¥3,420
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクターポンプセット
4560109034796
008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型
¥3,420
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用
型
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性な
し
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓
性なし
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥74,000
4560109034789
4560109034956
4560109034864
4560109034499
21500BZZ00093000
人工心肺回路
52004122
4987488072124 川澄化学工業株式会社
21500BZZ00093000
52004122
4987488072124
21500BZZ00093000
52004124
4987488072179
21500BZZ00093000
52004119
4987488072094
21500BZZ00093000
52004122
4987488072124
21500BZZ00093000
52004122
4987488072124
19
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
¥130,000
¥39,700
¥43,800
¥4,740
¥12,300
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
21500BZZ00093000
21500BZZ00499000
テルモ血管造影キットA
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
52004122
4987488072124
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
4987892053191 テルモ株式会社
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般
用
¥2,600
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行
血管用
¥3,410
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
¥2,300
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用
¥2,210
¥3,020
4987892053214
4987892053238
4987350676405
4987892054051
4987892054075
21500BZZ00499000
ラジフォーカスイントロデューサーⅡH
4987892053177
4987892054037
21500BZZ00499000
オプチフラッシュ
4987892053191
4987892054037
4987892054051
4987892054075
ハートキャス
4987892053214
4987350676405
21500BZZ00499000
テルモ血管造影用カテーテルAC1
4987892053177
ラジフォーカスガイドワイヤーM
4987892053191
4987892053214
4987892053238
4987892053177
4987892054037
4987892054051
4987892054075
21500BZZ00499000
21600BZZ00228000
スロンバスターⅢ
ラジフォーカスガイドワイヤーM
4987350676405
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用
スロンバスターⅢ
4540778166127 株式会社カネカ
133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテ
ル ③ 経皮的血栓除去用
4540778166134
4540778166141
4540778166158
20
¥45,600
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4540778166165
4540778166172
21600BZZ00554000
クリエートメディック ガイドワイヤー
クリエートメディック ガイドワイヤー
4571179348089 クリエートメディック株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー
¥2,410
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (3) ガイドワイヤー
¥2,410
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
¥1,880
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材
料 (4) 穿刺針
¥1,880
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
② 造影能強化型
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー
② 造影能強化型
¥31,400
4571179348102
4571179348119
4571179348096
21600BZZ00554000
クリエートメディック ガイドワイヤー
4571179348089
4571179348102
4571179348119
4571179348096
21600BZZ00555000
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 (U 4571179347891 クリエートメディック株式会社
S対応穿刺針)
4571179347907
4571179347914
4571179347921
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 (超 4571179347938
音波穿刺針)
4571179347945
4571179347952
4571179347969
21600BZZ00555000
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 (U 4571179347891
S対応穿刺針)
4571179347907
4571179347914
4571179347921
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 (超 4571179347938
音波穿刺針)
4571179347945
4571179347952
4571179347969
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4562150377211 株式会社ユー・ティー・エム
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4571156352443 株式会社ユー・ティー・エム
21
¥31,400
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
製品名
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
4987892053139 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(リザーバー機能なし) ① 一般用
¥98,000
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥68,600
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ
り
¥133,000
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892053597
4987892053672
4987892053696
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892051036
4987892048616
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892053719
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892048616
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル
静脈リザーバー
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
¥15,400
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892053139
4987892053597
4987892053672
22
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4987892053719
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892051036
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
¥4,740
¥12,300
4987892048616
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892051036
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
4987892048616
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053818
21800BZZ10109000
プラネクタ輸液セット
21800BZZ10109000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
ポリネフロン
プラネクタ輸液セット
4987494269334 株式会社ジェイ・エム・エス
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,490
プラネクタ輸液セット
4987494269334
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,490
PES-05SGαeco
4987458651724 ニプロ株式会社
¥1,600
PES-07SGαeco
4987458651748
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未
満)
PES-09SGαeco
4987458651762
PES-11SGαeco
4987458651786
PES-13SGαeco
4987458651809
PES-15SGαeco
4987458651823
¥1,670
PES-17SGαeco
4987458651847
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)
23
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
販売名
製品名
製品コード
PES-19SGαeco
4987458651861
PES-21SGαeco
4987458651885
PES-23SGαeco
4987458651908
PES-25SGαeco
4987458651922
PES-05DSαeco
4987458651508
PES-07DSαeco
4987458651526
PES-09DSαeco
4987458651540
PES-11DSαeco
4987458651564
PES-13DSαeco
4987458651588
PES-15DSαeco
4987458651601
PES-17DSαeco
4987458651625
PES-19DSαeco
4987458651649
PES-21DSαeco
4987458651663
PES-23DSαeco
4987458651687
PES-25DSαeco
4987458651700
PES-05SGαeco
4987458651724
PES-07SGαeco
4987458651748
PES-09SGαeco
4987458651762
PES-11SGαeco
4987458651786
PES-13SGαeco
4987458651809
PES-15SGαeco
4987458651823
PES-17SGαeco
4987458651847
PES-19SGαeco
4987458651861
PES-21SGαeco
4987458651885
PES-23SGαeco
4987458651908
PES-25SGαeco
4987458651922
PES-05DSαeco
4987458651508
PES-07DSαeco
4987458651526
24
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,600
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,740
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,600
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,670
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,600
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
販売名
製品名
製品コード
PES-09DSαeco
4987458651540
PES-11DSαeco
4987458651564
PES-13DSαeco
4987458651588
PES-15DSαeco
4987458651601
PES-17DSαeco
4987458651625
PES-19DSαeco
4987458651649
PES-21DSαeco
4987458651663
PES-23DSαeco
4987458651687
PES-25DSαeco
4987458651700
PES-05DSαeco
4987458651508
PES-07DSαeco
4987458651526
PES-09DSαeco
4987458651540
PES-11DSαeco
4987458651564
PES-13DSαeco
4987458651588
PES-05SGαeco
4987458651724
PES-07SGαeco
4987458651748
PES-09SGαeco
4987458651762
PES-11SGαeco
4987458651786
PES-13SGαeco
4987458651809
PES-15SGαeco
4987458651823
PES-17SGαeco
4987458651847
PES-19SGαeco
4987458651861
PES-21SGαeco
4987458651885
PES-23SGαeco
4987458651908
PES-25SGαeco
4987458651922
PES-15DSαeco
4987458651601
PES-17DSαeco
4987458651625
PES-19DSαeco
4987458651649
25
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む。) (1) ダイアライザー ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,740
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,600
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,600
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,670
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む。) (1) ダイアライザー ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,740
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
PES-21DSαeco
4987458651663
PES-23DSαeco
4987458651687
PES-25DSαeco
4987458651700
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22200BZX00699000
Niti-S胆管用シリコーンカバードステント
BS0805F2
4582140629748 センチュリーメディカル株式会社
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路N
4987494270774 株式会社ジェイ・エム・エス
034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永
久留置型 ア カバーあり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
オキシア人工心肺回路N
4987494207183
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥10,800
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(リザーバー機能なし) ① 一般用
¥98,000
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用
型
¥74,000
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ
り
¥133,000
22100BZX00900000
¥239,000
¥16,200
4987494215256
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
4987494270774
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路N
4987494270774
オキシア人工心肺回路
4987494267637 株式会社ジェイ・エム・エス
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
¥13,300
4987494267811
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494267637
4987494267811
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494241040
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494269372
4987494269389
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494269358
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
4987494269372
4987494270743
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494074136
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494070664
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4987494270170
26
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
販売名
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
4987494267637
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル
静脈リザーバー
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
¥15,400
4987494267811
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494070664
4987494241040
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494270170
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494269372
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
¥4,740
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥13,300
4987494270743
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494241040
4987494248582
4987494267637
4987494267811
4987494269372
4987494269389
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494269358
4987494269372
4987494270743
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494241040
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494269372
4987494269389
27
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4987494270361
22200BZX00809000
22200BZX00934000
アパセラム-L2
L2-050-AN-218-1216
4582428446098 HOYA Technosurgical株式会社
L2-050-AN-219-1519
4582428446104
コンプリヘンシブ ショルダー プライマリーステム コンプリヘンシブS プライマリーステム
4562336130463 ジンマー・バイオメット合同会社
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用
¥35,000
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上
腕骨ステム ア 標準型
¥279,000
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性な
し
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥130,000
4562336130470
4562336130487
4562336129016
4562336130494
4562336130500
4562336130517
4562336130524
4562336130531
4562336130548
4562336130555
4562336130562
4562336130579
4562336130586
4562336130593
4562336130609
4562336130616
22300BZX00049000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2
メラエクセライン回路N2 メイン回路
4544753096508 泉工医科工業株式会社
メラエクセライン回路N2 心筋保護回路
4544753094214
4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683
28
¥16,200
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753096782
4544753096614
4544753096621
4544753096638
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路
4544753096768
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
¥10,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
¥15,400
4544753094375
4544753096522
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路
4544753097024
4544753096454
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽
4544753094214
4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683
4544753096782
4544753096614
4544753096638
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 ラインフィルター
4544753096508
4544753097024
4544753096478
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター
4544753096430
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
¥4,740
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥12,300
4544753094368
4544753096614
4544753096621
22300BZX00049000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター
測定用セル
メラエクセライン回路N2 熱交換器
4544753096508
4544753094214
29
¥13,300
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683
4544753096782
4544753096614
4544753096621
4544753096638
4544753094023
4544753096645
22300BZX00251000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2
メラエクセライン回路HP2 人工肺
4544753090933 泉工医科工業株式会社
メラエクセライン回路HP2 人工肺
4544753094665
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(リザーバー機能あり) ① 一般用
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環・補助呼吸型 ① 一般用
¥126,000
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥68,600
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用
型
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ
り
¥74,000
¥144,000
4544753094672
4544753094795
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ
4544753094665
4544753094689
4544753094795
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ
4544753094672
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 メイン回路
4544753090933
¥133,000
4544753094498
4544753094696
4544753094788
4544753088268
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 補助循環回路
4544753097413
4544753094665
4544753094672
30
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥70,900
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753094689
4544753094795
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 血液濃縮回路
4544753090933
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753088268
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 分離体外循環回路
4544753094702
4544753094733
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 リザーバ
4544753088268
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
4544753097413
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 リザーバ
4544753094795
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ
4544753090933
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 回路洗浄用フィルター 4544753090933
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル
静脈リザーバー
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
¥12,300
¥15,400
¥4,740
4544753094696
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 パラメータセル
4544753091275
4544753017510
4544753090933
4544753094498
4544753094696
4544753088268
4544753094665
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2 安全弁
4544753078634
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
4544753094696
4544753094788
4544753088268
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC
メラエクセライン回路TPC 人工肺
4544753071574 泉工医科工業株式会社
4544753024167
4544753092333
4544753034166
4544753034777
31
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(リザーバー機能あり) ① 一般用
¥126,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753071406
4544753086271
4544753092647
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 人工肺
4544753035392
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環・補助呼吸型 ① 一般用
¥144,000
124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環・補助呼吸型 ② 低体重者・小児用
¥152,000
4544753096133
4544753096140
4544753038362
4544753071086
4544753035842
4544753092517
4544753029681
4544753033299
4544753096157
4544753033183
4544753038195
4544753038201
4544753063128
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 人工肺
4544753036597
4544753092432
4544753076159
22400BZX00076000
別表13のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ
4544753035934
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
¥68,600
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用
型
¥74,000
126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ③ ベントカテーテ
ル ア 一般型
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性な
し
¥3,450
¥49,400
4544753038195
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ
4544753035934
4544753038195
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC カニューレ
22400BZX00076000
別表14のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC メイン回路
4544753037198
4544753091763
32
¥133,000
¥130,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753092425
4544753091831
4544753032995
4544753096157
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 補助循環回路
4544753036597
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥70,900
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753033183
4544753076159
4544753038195
4544753038201
4544753063128
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 心筋保護回路
22400BZX00076000
別表15のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 分離体外循環回路
4544753096126
4544753037433
4544753091787
4544753091886
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC リザーバ
4544753035842
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
4544753032995
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC リザーバ
4544753096133
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオト
ミーリザーバー
¥30,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル
静脈リザーバー
¥30,500
4544753096140
4544753092425
4544753033299
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC リザーバ
4544753035392
4544753096133
4544753096140
4544753036597
4544753064538
4544753038362
4544753071086
33
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753028936
4544753092517
4544753029681
4544753033299
4544753059305
4544753092432
4544753096157
4544753037433
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 心筋保護用貯液槽
4544753096126
22400BZX00076000
別表16のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 回路洗浄用フィルター 4544753076180
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル
ター
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用フィルター
¥10,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
パラメーター測定用セル ア 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥12,300
¥15,400
¥4,740
4544753091763
4544753024167
4544753092333
4544753036757
4544753038362
4544753096188
4544753091831
4544753091756
4544753031325
4544753086370
4544753071574
22400BZX00076000
別表17のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC 熱交換器
4544753096126
¥13,300
4544753091879
22400BZX00076000
22500BZX00207000
別表18のとおり
NAVIDシステム
NAVIDシステム 2D型頬骨用延長器B
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4562195877691 株式会社メディカルユーアンドエイ
4562195877707
34
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ②
特殊 ア 骨延長用
¥5,170
¥118,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4562195877714
4562195877721
225AABZX00142000
シュアプラグAD輸液セット
225AABZX00142000
225AABZX00143000
別表19のとおり
テルモ株式会社
別表20のとおり
シュアプラグAD延長チューブ
シュアプラグAD延長チューブ
4987892035418 テルモ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,490
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,490
002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,490
005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
¥1,490
4987892036132
4987892036279
4987892035517
4987892035616
4987892035395
4987892035371
4987892036231
4987892036217
4987892036194
4987892030338
4987892036255
4987350992475
225AABZX00143000
シュアプラグAD延長チューブ
4987892035418
4987892036132
4987892036279
4987892035517
4987892035616
4987892035395
4987892035371
4987892036231
4987892036217
4987892036194
4987892030338
35
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4987892036255
4987350992475
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット
ネフロストミーキット (ピッグテール型)
4542187024555 クリエートメディック株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル
② ピッグテイル型
¥5,830
4542187024562
22600BZX00152000
HTSクラビキュラプレートシステム
エレパースプレート右
4582428400687 HOYA Technosurgical株式会社
061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500
4582428400663
4582428400649
エレパースプレート左
4582428400694
4582428400670
4582428400656
22600BZX00182000
胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ
別表21のとおり
22600BZX00316000
JSピンシステム
KMピン
ミズホ株式会社
4589907293242 ジェイシード株式会社
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型)
¥100,000
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器
¥123,000
4589907293259
4589907293266
4589907293273
4589907293280
4589907293297
4589907293303
4589907293310
22600BZX00499000
ニューロサポートプレートシステム
Glassy Fit Plate
4545428024222 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー
ス
① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎
骨用)
4545428024246
22600BZX00510000
BIOCERAM AZUL ヘッド
1214AZULボール22:+0
4547898309403 京セラメディカル株式会社
1214AZULボール22:+3
4547898309410
1214AZULボール26:+0
4547898309427
1214AZULボール26:+3.5
4547898309434
1214AZULボール32:+7
4547898309441
1214AZULボール36:+7
4547898309458
1214AZULボール40:+7
4547898309465
36
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大
腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)
¥3,170
¥116,000
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
22700BZX00292000
販売名
クラニオフィット頭蓋プレート固定システム
22700BZX00292000
製品名
製品コード
保険適用希望者
9006-005APST
4582428446111 HOYA Technosurgical株式会社
9006-005APST(4P)
4582428446128
9006-005APES
4582428446135
9483-020BH
4582428446074
9493-020BH
4582428446081
決定機能区分
060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー
① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎
骨用)
¥3,170
061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ①
標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型
¥15,500
22700BZX00367000
セロファインニードル
セロファイン 30G
4039239518136 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型
22800BZI00006000
SightRail マニュアルダイレータシース
550-010
4560194831881 ディーブイエックス株式会社
22800BZX00008000
ハナコ・IRカテーテル
RHSE-42-IR-800-2P-SH0
4543043115875 ハナコメディカル株式会社
133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去
用カテーテル ② 大血管用
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
NURH-42-IR-700-2P-SH0
4543043115882
37
償還価格
(円)
¥15
¥44,000
¥2,300
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00291000
クラニオフィット
製品名
製品コード
ZS010000
4582428446357
ZS020000
4582428446364
38
保険適用希望者
HOYA Techosurgical株式会社
決定機能区分
071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (3) カ
スタムメイドプレート
償還価格
(円)
¥813,000
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
16100BZY01369000
ミニトラックⅡ
製品名
ミニトラックⅡ
製品コード
保険適用希望者
5019315027676 スミスメディカル・ジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
030 気管切開後留置用チューブ (2) 輪状甲状膜切
開チューブ
¥3,750
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ
一重管
¥4,350
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ
なし気管切開チューブ
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ
一重管
¥3,730
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ
一重管
¥4,350
030 気管切開後留置用チューブ (2) 輪状甲状膜切
開チューブ
¥3,750
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ
一重管
¥4,350
5019315027683
20600BZY00147000
PORTEX・気管切開チューブ
ボーカレイド
5019315049920 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315049937
5019315049944
5019315049951
5019315049968
5019315049975
20600BZY00147000
別表22のとおり
20600BZY00147000
別表23のとおり
20600BZY00429000
サクションエイド
ソフトシールカフ付サクションエイド
5019315023852 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315023869
¥4,120
¥4,350
5019315023876
5019315023883
5019315023890
5019315023906
20800BZY00430000
パーキュティニアス・トラキオストミー・キット
パーキュティニアス・トラキオストミー・キット
5019315028918 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315028925
5019315028932
5019315028949
5019315028956
5019315028963
21200BZY00405000
VBM 小気管切開チューブ
VBM 小気管切開チューブ クイックトラック
4546027401407 スミスメディカル・ジャパン株式会社
4546027401414
21200BZY00455000
ブルーラインウルトラ気管切開チューブ
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 5019315024125 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315024132
5019315024149
5019315024156
5019315024163
5019315024170
5019315024187
39
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
21200BZY00455000
販売名
製品名
製品コード
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 5019315038771
5019315038788
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅱ
二重管
¥5,870
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ
一重管
¥3,730
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅱ
二重管
¥6,030
5019315038795
5019315038801
5019315038818
5019315038825
5019315038832
5019315005155
5019315005162
5019315005179
5019315005186
5019315005193
5019315005698
5019315005704
21200BZY00455000
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションラインな 5019315017431
し
5019315017448
5019315017479
5019315017486
5019315017493
5019315017509
5019315017578
ブルーラインウルトラ・カフ付(孔開き)・サクショ
ンラインなし
5019315017585
5019315017592
5019315017790
5019315017868
5019315017875
5019315017882
5019315017899
21200BZY00455000
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションラインな 5019315028031
し
5019315028048
5019315028055
40
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
5019315028062
5019315028079
5019315028086
5019315028093
21200BZY00455000
ブルーラインウルトラ・カフなし・サクションライン
なし
5019315028109
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ
なし気管切開チューブ
¥4,120
018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一
般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
社
付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ
一重管
4026704010769
¥3,730
5019315028116
5019315028123
5019315028130
5019315028147
5019315028154
5019315028161
221ADBZX00071000
シリコーンバルーンカテーテル
2WAYフォーリーバッグ付
4544050089081 富士システムズ株式会社
4544050089098
4544050089104
4544050089111
4544050089128
4544050089135
4544050089142
4544050089159
オールシリコーンバルーンカテーテル2WAY
フォーリー型
4544050089937
4544050089944
4544050089951
4544050089968
4544050089975
4544050089982
4544050089999
4544050090001
22200BZX00753000
RÜSCH トラキオフレックスセット
RÜSCH ウルトラトラキオフレックスセット
4026704010776
4026704010783
41
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4026704010790
22200BZX00753000
RÜSCH トラキオフレックスセット (カフなし)
4026704011568
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ
なし気管切開チューブ
¥4,120
4026704012909 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
社
付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ
一重管
4026704012916
¥3,730
4026704011575
4026704011582
4026704011599
4026704011605
4026704011612
4026704011629
4026704011636
4026704011643
22300BZX00182000
RÜSCH ラリンゴフレックス
RÜSCH ラリンゴフレックス
4026704012923
4026704012930
4026704012947
224AIBZX00030000
ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開
チューブ
224AIBZX00030000
224AIBZX00070000
RUSCH トラックフレックス プラス セット
別表24のとおり
スミスメディカル・ジャパン株式会社
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ
別表25のとおり
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ
なし気管切開チューブ
RUSCH トラックフレックス プラス セット(カフあ 4026704111541 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ
り)
社
付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅱ
二重管
4026704111558
¥3,730
¥4,120
¥5,870
4026704110285
4026704110292
4026704110308
4026704110315
4026704110322
224AIBZX00070000
RUSCH トラックフレックス プラス セット(カフな 4026704111442
し)
4026704111459
4026704111466
4026704111473
4026704110230
4026704110247
4026704110254
42
030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ
なし気管切開チューブ
¥4,120
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4026704110261
4026704110278
226ACBZX00060000
イソレジンフロー
226ACBZX00060000
226ACBZX00060A01
CNプロフィット
226ACBZX00060A01
イソレジンフロー 粉 #0 クリアー
4560230271305 デンケン・ハイデンタル株式会社
イソレジンフロー 粉 #2
4560230271312
イソレジンフロー 粉 #7 ライブピンク
4560230271329
イソレジンフロー 粉 #22 マスキングピンク
4560230271343
イソレジンフロー セット #0 クリアー
4560230271367
イソレジンフロー セット #2
4560230271398
イソレジンフロー セット #7 ライブピンク
4560230271374
イソレジンフロー セット #22 マスキングピンク
4560230271381
イソレジンフロー 液
4560230271404
イソレジンフロー セット #0 クリアー
4560230271367
イソレジンフロー セット #2
4560230271398
イソレジンフロー セット #7 ライブピンク
4560230271374
イソレジンフロー セット #22 マスキングピンク
4560230271381
CNプロフィット 粉 #0 クリアー
4560230271503 デンケン・ハイデンタル株式会社
CNプロフィット 粉 #2
4560230271510
CNプロフィット 粉 #7 ライブピンク
4560230271527
CNプロフィット 粉 #22 マスキングピンク
4560230271534
CNプロフィット セット #0 クリアー
4560230271701
CNプロフィット セット #2
4560230271718
CNプロフィット セット #7 ライブピンク
4560230271725
CNプロフィット セット #22 マスキングピンク
4560230271732
CNプロフィット 液
4560230271602
CNプロフィット セット #0 クリアー
4560230271701
CNプロフィット セット #2
4560230271718
CNプロフィット セット #7 ライブピンク
4560230271725
CNプロフィット セット #22 マスキングピンク
4560230271732
226AGBZX00072000
Tanzoワイヤー
別表26のとおり
227AGBZX00115000
ストローマン バーンアウトコーピング
NC ゴールドコーピング SRA
044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液)
株式会社バイオデント
4571269948465 ストローマン・ジャパン株式会社
4571269948472
43
043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末)
043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末)
1g\28
1mL\19
1g\28
044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液)
1mL\19
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)
1本\523
029 シリンダー
¥8,110
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
NC/RC ゴールドコーピング SRA
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4571269948519
4571269948526
22800BZX00015000
Equatorアバットメント
EQUATORアバットメントNC
4571271064122 株式会社プラトンジャパン
027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ)
¥18,600
059 ファイバーポスト 支台築造用
1本\892
4571271064139
4571271064146
4571271064153
4571271064160
4571271064177
4571271064184
EQUATORアバットメントRC
4571271064191
4571271064207
4571271064214
4571271064221
4571271064238
4571271064245
4571271064252
228AABZX00047000
228ABBZX00050000
228AFBZX00024000
ジーシー MIコア ファイバーポスト
カリスマ スマート
ビューティフィル キッズ
MIコア ファイバーポスト φ1.2 60本
4548161251535 株式会社ジーシー
MIコア ファイバーポスト φ1.4 60本
4548161251542
MIコア ファイバーポスト φ1.6 60本
4548161251559
カリスマ スマート 4G A1
4571197797425 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社
カリスマ スマート 4G A2
4571197797432
カリスマ スマート 4G A3
4571197797449
カリスマ スマート 4G A3.5
4571197797456
カリスマ スマート 4G B1
4571197797463
カリスマ スマート 4G B2
4571197797470
カリスマ スマート 4G デンチン
4571197797487
ビューティフィル キッズ ゼロフロー 乳歯色
4548162185372 株式会社松風
ビューティフィル キッズ ローフロー 乳歯色
4548162185389
ビューティフィル キッズ ペースト 乳歯色
4548162185396
228AFBZX00046000
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス
別表27のとおり
228AKBZX00013000
リライエックス ファイバーポスト
リライエックス ファイバーポスト 1.1mm
ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社
4549395494071 スリーエムジャパン株式会社
44
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系
1g\724
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系
1g\453
058 CAD/CAM冠用材料
059 ファイバーポスト 支台築造用
1個\3,820
1本\892
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
リライエックス ファイバーポスト 1.3mm
4549395494088
リライエックス ファイバーポスト 1.6mm
4549395494095
リライエックス ファイバーポスト 1.9mm
4549395494101
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
リライエックス ファイバーポスト スターターパック 4549395500482
228AMBZX00003000
テーパーキャップ5°
テーパーキャップ5°(リテンションあり)
4987741314367 デンツプライ三金株式会社
テーパーキャップ5°(リテンションなし)
4987741314374
45
028 アタッチメント (2) アタッチメント(Ⅱ)
¥13,500
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月日:平成28年06月01日
販売名
承認番号又は認証番号
220AFBZX00069000
220AFBZX00069000
リファインブライト
製品名
製品コード
保険適用希望者
リファインブライト 1-1 セット ⑫マーブルH
4582275749663 山八歯材工業株式会社
リファインブライト 粉250g ⑫マーブルH
4582275749670
リファインブライト 1-1 セット ⑫マーブルH
4582275749663
46
決定機能区分
043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末)
044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液)
償還価格
(円)
1g\28
1mL\19
別表1
別表3
別表5
製品名
INITIA STEM STD #0
製品コード
4547898304330
製品名
製品コード
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L20 4946329279542
製品名
BONASTENT M-Intraductal
製品コード
8806369440400
INITIA STEM STD #0.5
4547898304347
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L30
4946329279559
8806369440424
INITIA STEM STD #1
4547898304354
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L40
4946329279566
8806369440448
INITIA STEM STD #1.5
4547898304361
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L50
4946329279573
8806369440462
INITIA STEM STD #2
4547898304378
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L60
4946329279580
8806369440486
INITIA STEM STD #2.5
4547898304385
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L70
4946329279597
8806369440509
INITIA STEM STD #3
4547898304392
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L80
4946329279603
8806369440523
INITIA STEM STD #3.5
4547898304408
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L90
4946329279610
8806369440547
INITIA STEM STD #4
4547898304415
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L100
4946329279627
8806369440561
INITIA STEM STD #4.5
4547898304422
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L110
4946329279634
8806369440585
INITIA STEM STD #5
4547898304439
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L120
4946329279641
8806369440608
INITIA STEM STD #5.5
4547898304446
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L130
4946329279658
8806369440622
INITIA STEM STD #6
4547898304453
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L140
4946329279665
8806369440646
INITIA STEM STD #6.5
4547898304460
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L150
4946329279672
8806369440660
INITIA STEM STD #7
4547898304477
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L160
4946329279689
8806369440684
INITIA STEM STD #8
4547898304484
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L170
4946329279696
8806369440707
INITIA STEM STD #9
4547898304491
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L180
4946329279702
8806369440721
INITIA STEM STD #10
4547898304507
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L190
4946329279719
8806369440745
INITIA STEM STD #11
4547898304514
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L200
4946329279726
8806369440769
INITIA STEM HO #0
4547898304521
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L250
4946329279733
8806369440783
INITIA STEM HO #0.5
4547898304538
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L300
4946329279740
8806369440806
INITIA STEM HO #1
4547898304545
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L350
4946329279757
8806369440820
INITIA STEM HO #1.5
4547898304552
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L400
4946329279764
8806369440844
INITIA STEM HO #2
4547898304569
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L450
4946329279771
8806369440868
INITIA STEM HO #2.5
4547898304576
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L500
4946329279788
8806369440882
INITIA STEM HO #3
4547898304583
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L550
4946329279795
8806369440905
INITIA STEM HO #3.5
4547898304590
ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L600
4946329279801
INITIA STEM HO #4
4547898304606
8806369440943
INITIA STEM HO #4.5
4547898304613
8806369440967
INITIA STEM HO #5
4547898304620
INITIA STEM HO #5.5
4547898304637
別表4
INITIA STEM HO #6
4547898304644
INITIA STEM HO #6.5
4547898304651
製品名
製品コード
BONA-SHIMSTENT Biliary Partial Covered 8806369467780
INITIA STEM HO #7
4547898304668
8806369467803
INITIA STEM HO #8
4547898304675
8806369467827
INITIA STEM HO #9
4547898304682
8806369467841
BKS TriMax CR フェモラルコンポーネント ノンポーラス 4546937107956
INITIA STEM HO #10
4547898304699
8806369467865
4546937107963
INITIA STEM HO #11
4547898304705
8806369467889
4546937107970
8806369467902
4546937107987
8806369467926
4546937107994
8806369467940
4546937108007
8806369467964
4546937108014
8806369440929
8806369440981
別表2
別表6
製品名
製品コード
製品名
INITIA STEM STD #0
製品コード
4547898304330
8806369467988
4546937108021
8806369464727
4546937115494
INITIA STEM STD #0.5
4547898304347
8806369464741
4546937115500
INITIA STEM STD #1
4547898304354
8806369464765
4546937108038
INITIA STEM STD #1.5
4547898304361
8806369457804
4546937108045
INITIA STEM STD #2
4547898304378
8806369457828
4546937108052
INITIA STEM STD #2.5
4547898304385
8806369457842
4546937108069
INITIA STEM STD #3
4547898304392
8806369457866
4546937115517
INITIA STEM STD #3.5
4547898304408
8806369457880
4546937115524
INITIA STEM STD #4
4547898304415
8806369457903
4546937108076
INITIA STEM STD #4.5
4547898304422
8806369457927
4546937108083
INITIA STEM STD #5
4547898304439
8806369464789
4546937115531
INITIA STEM STD #5.5
4547898304446
8806369464802
4546937115548
INITIA STEM STD #6
4547898304453
8806369464826
4546937108090
INITIA STEM STD #6.5
4547898304460
8806369464840
4546937108106
INITIA STEM STD #7
4547898304477
8806369464864
4546937115555
INITIA STEM STD #8
4547898304484
8806369464888
4546937115562
INITIA STEM STD #9
4547898304491
8806369464901
INITIA STEM STD #10
4547898304507
INITIA STEM STD #11
4547898304514
INITIA STEM HO #0
4547898304521
INITIA STEM HO #0.5
4547898304538
INITIA STEM HO #1
4547898304545
INITIA STEM HO #1.5
4547898304552
INITIA STEM HO #2
4547898304569
INITIA STEM HO #2.5
4547898304576
INITIA STEM HO #3
4547898304583
INITIA STEM HO #3.5
4547898304590
INITIA STEM HO #4
4547898304606
INITIA STEM HO #4.5
4547898304613
INITIA STEM HO #5
4547898304620
INITIA STEM HO #5.5
4547898304637
INITIA STEM HO #6
4547898304644
INITIA STEM HO #6.5
4547898304651
INITIA STEM HO #7
4547898304668
INITIA STEM HO #8
4547898304675
INITIA STEM HO #9
4547898304682
INITIA STEM HO #10
4547898304699
INITIA STEM HO #11
4547898304705
4546937114374
4546937114381
47
別表7
別表8
製品名
製品コード
BKS TriMax E-vitalize CR ティビアル インサート 4546937108113
別表9
製品名
AXIUM PRIME ヘリカルコイル
製品コード
0847536020900
製品名
成人用大腿動脈/頸静脈カニューレ
製品コード
0643169769014
4546937108120
0847536020917
0643169769007
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成人用大腿静脈カニューレ
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0643169769168
成人用大腿動脈/頸静脈カニューレセット
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0643169769021
成人用大腿静脈カニューレセット
0643169768956
0847536013032
AXIUM PRIME 3D コイル
0847536021112
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別表10
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製品名
脛骨コーンオーギュメント
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0847536008281
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製品コード
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大腿骨コーンオーギュメント
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4546937114787
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4546937114916
4546937114923
4546937114930
48
別表11
別表13
別表14
製品名
SeQuent Please 5022200
製品コード
4987458275500
製品名
メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ
SeQuent Please 5022201
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4544753035514
SeQuent Please 5022202
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SeQuent Please 5022204
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SeQuent Please 5022205
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SeQuent Please 5022206
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SeQuent Please 5022207
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4544753092616
SeQuent Please 5022208
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4544753018548
SeQuent Please 5022210
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SeQuent Please 5022215
4987458275647
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4544753038362
SeQuent Please 5022218
4987458275661
4544753024341
4544753096188
SeQuent Please 5022219
4987458275678
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4544753071086
SeQuent Please 5022220
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SeQuent Please 5022221
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SeQuent Please 5022231
4987458275760
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4544753071406
SeQuent Please 5022232
4987458275777
4544753037198
4544753071963
SeQuent Please 5022234
4987458275791
4544753092517
4544753071970
SeQuent Please 5022239
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4544753029681
4544753075084
SeQuent Please 5022240
4987458275814
4544753033299
4544753092562
SeQuent Please 5022242
4987458275821
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4544753091756
SeQuent Please 5022243
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4544753092432
4544753029681
4544753091749
4544753033299
4544753037433
4544753059305
別表12
製品コード
4544753035392
製品名
メラエクセライン回路TPC メイン回路
製品コード
4544753035392
4544753086271
4544753066112
M00525300
製品コード
4543043112768
4544753033183
4544753086318
M00525290
4543043112751
4544753076159
4544753092432
M00525280
4543043112744
4544753038201
4544753091732
M00525270
4543043112737
4544753063128
4544753091749
M00525260
4543043112720
4544753018517
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M00525250
4543043112713
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M00525240
4543043112706
4544753091794
4544753037334
M00525230
4543043112690
4544753050951
M00525220
4543043112683
4544753037075
M00525210
4543043112676
4544753062213
M00525200
4543043112669
4544753092647
M00525190
4543043112652
4544753091848
M00525180
4543043112645
4544753091855
M00525170
4543043112638
M00525160
4543043112621
M00525150
4543043112614
M00525140
4543043112607
別表15
M00525130
4543043112591
M00525120
4543043112584
製品名
メラエクセライン回路TPC 血液濃縮回路
M00525110
4543043112577
4544753096140
M00525100
4543043112560
4544753024167
製品名
4544753086271
製品コード
4544753096133
4544753036597
4544753033145
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4544753096188
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4544753024341
4544753028936
4544753071406
4544753032995
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4544753029681
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4544753062213
4544753091770
4544753096164
49
別表16
別表18
製品名
メラエクセライン回路TPC ラインフィルター
製品コード
4544753035392
別表20
製品名
メラエクセライン回路TPC 安全弁
製品コード
4544753035392
メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター測定用セル
製品コード
4987892029677
4544753096133
4544753035514
4987892035296
4544753096140
4544753035521
4987892035630
4544753076180
4544753096133
4987892035432
4544753018548
4544753096140
4987892035319
4544753024167
4544753076180
4987892035333
4544753092333
4544753092616
4987892035357
4544753038362
4544753091763
4987892034350
4544753071086
4544753018548
4987892054136
4544753035842
4544753024167
4987892054099
4544753034166
4544753064538
4987892054112
4544753034777
4544753092333
4987350239136
4544753071406
4544753033145
4987350239150
4544753071963
4544753036757
4987892035456
4544753071970
4544753038362
4987892035470
4544753091756
4544753092425
4987892035555
4544753037198
4544753096188
4987892035494
4544753029681
4544753071086
4987892035579
4544753086318
4544753024341
4987892035531
4544753092432
4544753028936
4987892029813
4544753096157
4544753035842
4987350344915
4544753031325
4544753035934
4987892053733
4544753037433
4544753064286
4544753086370
4544753034166
4544753037334
4544753034777
4544753086271
4544753091831
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 30mm 骨盤用
4544753037075
4544753071406
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 35mm 骨盤用
4946329296037
4544753071574
4544753032995
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 40mm 骨盤用
4946329296044
4544753071963
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 45mm 骨盤用
4946329296051
4544753071970
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 50mm 骨盤用
4946329296068
4544753075084
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 55mm 骨盤用
4946329296075
4544753092562
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 60mm 骨盤用
4946329296082
別表17
製品名
製品名
シュアプラグAD輸液セット
別表21
製品名
製品コード
4946329296020
製品コード
4544753035392
4544753091756
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 65mm 骨盤用
4946329296099
4544753037198
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 70mm 骨盤用
4946329296105
4544753035514
4544753092517
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 75mm 骨盤用
4946329296112
4544753035521
4544753029681
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 80mm 骨盤用
4946329296129
4544753096133
4544753033299
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 85mm 骨盤用
4946329296136
4544753096140
4544753059305
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 90mm 骨盤用
4946329296143
4544753076180
4544753066112
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 95mm 骨盤用
4946329296150
4544753086318
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 100mm 骨盤用
4946329296167
4544753092432
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 30mm 骨盤用
4946329295726
4544753091732
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 35mm 骨盤用
4946329295733
4544753091749
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 40mm 骨盤用
4946329295740
4544753096157
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 45mm 骨盤用
4946329295757
4544753031325
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 50mm 骨盤用
4946329295764
4544753086370
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 55mm 骨盤用
4946329295771
4544753037334
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 60mm 骨盤用
4946329295788
4544753086271
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 65mm 骨盤用
4946329295795
4544753037075
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 70mm 骨盤用
4946329295801
4544753096188
4544753062213
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 75mm 骨盤用
4946329295818
4544753071086
4544753091794
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 80mm 骨盤用
4946329295825
4544753024341
4544753071574
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 85mm 骨盤用
4946329295832
4544753028936
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 90mm 骨盤用
4946329295849
4544753035934
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 95mm 骨盤用
4946329295856
4544753064286
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 100mm 骨盤用
4946329295863
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 30mm 骨盤用
4946329296174
製品コード
4987892029677
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 35mm 骨盤用
4946329296181
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 40mm 骨盤用
4946329296198
4544753071406
4987892035296
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 45mm 骨盤用
4946329296204
4544753032995
4987892035630
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 50mm 骨盤用
4946329296211
4544753071963
4987892035432
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 55mm 骨盤用
4946329296228
4544753071970
4987892035319
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 60mm 骨盤用
4946329296235
4544753075084
4987892035333
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 65mm 骨盤用
4946329296242
4544753092562
4987892035357
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 70mm 骨盤用
4946329296259
4987892034350
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 75mm 骨盤用
4946329296266
4987892054136
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 80mm 骨盤用
4946329296273
4987892054099
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 85mm 骨盤用
4946329296280
4987892054112
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 90mm 骨盤用
4946329296297
4987350239136
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 95mm 骨盤用
4946329296303
4987350239150
アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 100mm 骨盤用
4946329296310
4987892035456
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 30mm 骨盤用
4946329295870
4987892035470
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 35mm 骨盤用
4946329295887
4987892035555
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 40mm 骨盤用
4946329295894
4987892035494
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 45mm 骨盤用
4946329295900
4544753091749
4987892035579
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 50mm 骨盤用
4946329295917
4544753096157
4987892035531
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 55mm 骨盤用
4946329295924
4544753031325
4987892029813
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 60mm 骨盤用
4946329295931
4544753086370
4987350344915
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 65mm 骨盤用
4946329295948
4544753037334
4987892053733
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 70mm 骨盤用
4946329295955
4544753086271
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 75mm 骨盤用
4946329295962
4544753037075
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 80mm 骨盤用
4946329295979
4544753062213
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 85mm 骨盤用
4946329295986
4544753033183
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 90mm 骨盤用
4946329295993
4544753076159
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 95mm 骨盤用
4946329296006
アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 100mm 骨盤用
4946329296013
4544753092616
4544753091763
4544753018548
4544753024167
4544753064538
4544753092333
4544753033145
4544753036757
4544753038362
4544753092425
4544753034166
別表19
4544753034777
製品名
シュアプラグAD輸液セット
4544753091831
4544753091756
4544753037198
4544753092517
4544753029681
4544753033299
4544753059305
4544753066112
4544753086318
4544753092432
4544753091732
50
別表22
別表25
製品名
カフ付気管切開チューブ(スタンダードカフ)
別表26
製品名
Tanzoワイヤー Form1 013 L MF ストップ付
製品コード
4560231791215
4546027420965
Tanzoワイヤー Form1 013 L MF
4560231791758
4546027420972
Tanzoワイヤー Form1 014X025 L MF ストップ付
4560231791253
5019315049784
4546027420989
Tanzoワイヤー Form1 014X025 L MF
4560231791796
5019315049791
4546027421061
Tanzoワイヤー Form1 014 L MF ストップ付
4560231791222
5019315049807
4546027421078
Tanzoワイヤー Form1 014 L MF
4560231791765
5019315049814
4546027421085
Tanzoワイヤー Form1 016X016 L MF ストップ付
4560231791260
5019315049821
4546027421092
Tanzoワイヤー Form1 016X016 L MF
4560231791802
5019315049838
4546027421108
Tanzoワイヤー Form1 016X022 L MF ストップ付
4560231791277
5019315049845
4546027421115
Tanzoワイヤー Form1 016X022 L MF
4560231791819
5019315049852
4546027421122
Tanzoワイヤー Form1 016X025 L MF ストップ付
4560231791284
5019315018070
4546027420910
Tanzoワイヤー Form1 016X025 L MF
4560231791826
5019315018087
4546027420927
Tanzoワイヤー Form1 016 L MF ストップ付
4560231791239
5019315018094
4546027420934
Tanzoワイヤー Form1 016 L MF
4560231791772
5019315018100
4546027420941
Tanzoワイヤー Form1 017X025 L MF ストップ付
4560231791291
5019315018117
4546027420996
Tanzoワイヤー Form1 017X025 L MF
4560231791833
5019315018124
4546027421009
Tanzoワイヤー Form1 018X018 L MF ストップ付
4560231791307
5019315050384
4546027421016
Tanzoワイヤー Form1 018X018 L MF
4560231791840
5019315050391
4546027421023
Tanzoワイヤー Form1 018X025 L MF ストップ付
4560231791314
5019315050407
4546027421030
Tanzoワイヤー Form1 018X025 L MF
4560231791857
5019315050414
4546027421047
Tanzoワイヤー Form1 018 L MF ストップ付
4560231791246
5019315050421
4546027421054
Tanzoワイヤー Form1 018 L MF
4560231791789
Tanzoワイヤー Form1 019X025 L MF ストップ付
4560231791321
Tanzoワイヤー Form1 019X025 L MF
4560231791864
Tanzoワイヤー Form1 020X020 L MF ストップ付
4560231791338
Tanzoワイヤー Form1 020X020 L MF
4560231791871
Tanzoワイヤー Form1 021X025 L MF ストップ付
4560231791345
Tanzoワイヤー Form1 021X025 L MF
4560231791888
製品コード
5019315049647
Tanzoワイヤー Form1 013 U MF ストップ付
4560231790805
Tanzoワイヤー Form1 013 U MF
4560231791475
5019315049654
Tanzoワイヤー Form1 014X025 U MF ストップ付
4560231790843
5019315049661
Tanzoワイヤー Form1 014X025 U MF
4560231791512
5019315049678
Tanzoワイヤー Form1 014 U MF ストップ付
4560231790812
5019315049685
Tanzoワイヤー Form1 014 U MF
4560231791482
5019315049692
Tanzoワイヤー Form1 016X016 U MF ストップ付
4560231790850
5019315049708
Tanzoワイヤー Form1 016X016 U MF
4560231791529
5019315049715
Tanzoワイヤー Form1 016X022 U MF ストップ付
4560231790867
5019315049722
Tanzoワイヤー Form1 016X022 U MF
4560231791536
5019315049739
Tanzoワイヤー Form1 016X025 U MF ストップ付
4560231790874
5019315050261
Tanzoワイヤー Form1 016X025 U MF
4560231791543
5019315050278
Tanzoワイヤー Form1 016 U MF ストップ付
4560231790829
5019315050285
Tanzoワイヤー Form1 016 U MF
4560231791499
5019315050292
Tanzoワイヤー Form1 017X025 U MF ストップ付
4560231790881
5019315050308
Tanzoワイヤー Form1 017X025 U MF
4560231791550
5019315050315
Tanzoワイヤー Form1 018X018 U MF ストップ付
4560231790898
Tanzoワイヤー Form1 018X018 U MF
4560231791567
5019315050445
Tanzoワイヤー Form1 018X025 U MF ストップ付
4560231790904
5019315050452
Tanzoワイヤー Form1 018X025 U MF
4560231791574
5019315050469
Tanzoワイヤー Form1 018 U MF ストップ付
4560231790836
5019315050476
Tanzoワイヤー Form1 018 U MF
4560231791505
Tanzoワイヤー Form1 019X025 U MF ストップ付
4560231790911
Tanzoワイヤー Form1 019X025 U MF
4560231791581
Tanzoワイヤー Form1 020X020 U MF ストップ付
4560231790928
Tanzoワイヤー Form1 020X020 U MF
4560231791598
製品コード
ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開チューブ 4546027421177
Tanzoワイヤー Form1 021X025 U MF ストップ付
4560231790935
Tanzoワイヤー Form1 021X025 U MF
4560231791604
4546027421184
Tanzoワイヤー Form3 013 L MF ストップ付
4560231792748
4546027421191
Tanzoワイヤー Form3 013 L MF
4560231792601
4546027421207
Tanzoワイヤー Form3 014X025 L MF ストップ付
4560231792786
4546027421283
Tanzoワイヤー Form3 014X025 L MF
4560231792649
4546027421290
Tanzoワイヤー Form3 014 L MF ストップ付
4560231792755
4546027421306
Tanzoワイヤー Form3 014 L MF
4560231792618
4546027421313
Tanzoワイヤー Form3 016X016 L MF ストップ付
4560231792793
4546027421320
Tanzoワイヤー Form3 016X016 L MF
4560231792656
4546027421337
Tanzoワイヤー Form3 016X022 L MF ストップ付
4560231792809
4546027421344
Tanzoワイヤー Form3 016X022 L MF
4560231792663
4546027421139
Tanzoワイヤー Form3 016X025 L MF ストップ付
4560231792816
4546027421146
Tanzoワイヤー Form3 016X025 L MF
4560231792670
4546027421153
Tanzoワイヤー Form3 016 L MF ストップ付
4560231792762
4546027421160
Tanzoワイヤー Form3 016 L MF
4560231792625
4546027421214
Tanzoワイヤー Form3 017X025 L MF ストップ付
4560231792823
4546027421221
Tanzoワイヤー Form3 017X025 L MF
4560231792687
4546027421238
Tanzoワイヤー Form3 018X018 L MF ストップ付
4560231792830
4546027421245
Tanzoワイヤー Form3 018X018 L MF
4560231792694
4546027421252
Tanzoワイヤー Form3 018X025 L MF ストップ付
4560231792847
4546027421269
Tanzoワイヤー Form3 018X025 L MF
4560231792700
4546027421276
Tanzoワイヤー Form3 018 L MF ストップ付
4560231792779
Tanzoワイヤー Form3 018 L MF
4560231792632
Tanzoワイヤー Form3 019X025 L MF ストップ付
4560231792854
Tanzoワイヤー Form3 019X025 L MF
4560231792717
Tanzoワイヤー Form3 020X020 L MF ストップ付
4560231792861
Tanzoワイヤー Form3 020X020 L MF
4560231792724
Tanzoワイヤー Form3 021X025 L MF ストップ付
4560231792878
Tanzoワイヤー Form3 021X025 L MF
4560231792731
Tanzoワイヤー Form3 013 U MF ストップ付
4560231792465
Tanzoワイヤー Form3 013 U MF
4560231792328
Tanzoワイヤー Form3 014X025 U MF ストップ付
4560231792502
Tanzoワイヤー Form3 014X025 U MF
4560231792366
ソーペカー
ソフトシールカフ付気管切開チューブ
アジャスタブルフランジ気管切開チューブ(ソフトシールカフ)
製品コード
5019315049753
製品名
製品コード
ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開チューブ 4546027420958
5019315049760
5019315049777
別表23
製品名
カフなし気管切開チューブ
カフなし気管切開チューブ(孔開き/スリット)
アジャスタブルフランジ気管切開チューブ(カフなし) 5019315050438
別表24
製品名
51
製品名
Tanzoワイヤー Form3 014 U MF ストップ付
製品コード
製品名
4560231792472 Tanzoワイヤー Form1 016 U LF ストップ付
製品コード
製品名
製品コード
4560231790966 Tanzoワイヤー VLP 018X018 UL LF
4560231793363
4560231791635 Tanzoワイヤー VLP 018X025 UL LF ストップ付 4560231793493
Tanzoワイヤー Form3 014 U MF
4560231792335 Tanzoワイヤー Form1 016 U LF
Tanzoワイヤー Form3 016X016 U MF ストップ付
4560231792519 Tanzoワイヤー Form1 017X025 U LF ストップ付 4560231791017 Tanzoワイヤー VLP 018X025 UL LF
Tanzoワイヤー Form3 016X016 U MF
4560231792373 Tanzoワイヤー Form1 017X025 U LF
4560231793370
Tanzoワイヤー Form3 016X022 U MF
4560231793431
4560231792526 Tanzoワイヤー Form1 018X018 U LF ストップ付 4560231791024 Tanzoワイヤー VLP 018 UL LF
4560231793318
4560231792380 Tanzoワイヤー Form1 018X018 U LF
4560231791703 Tanzoワイヤー VLP 019X025 UL LF ストップ付 4560231793509
Tanzoワイヤー Form3 016X025 U MF ストップ付
4560231792533 Tanzoワイヤー Form1 018X025 U LF ストップ付 4560231791031 Tanzoワイヤー VLP 019X025 UL LF
Tanzoワイヤー Form3 016X025 U MF
4560231792397 Tanzoワイヤー Form1 018X025 U LF
4560231791710 Tanzoワイヤー VLP 020X020 UL LF ストップ付 4560231793516
Tanzoワイヤー Form3 016 U MF ストップ付
4560231792489 Tanzoワイヤー Form1 018 U LF ストップ付
4560231790973 Tanzoワイヤー VLP 020X020 UL LF
Tanzoワイヤー Form3 016 U MF
4560231792342 Tanzoワイヤー Form1 018 U LF
4560231791642
Tanzoワイヤー Form3 017X025 U MF ストップ付
4560231792540 Tanzoワイヤー Form1 019X025 U LF ストップ付 4560231791048
Tanzoワイヤー Form3 017X025 U MF
4560231792403 Tanzoワイヤー Form1 019X025 U LF
Tanzoワイヤー Form3 016X022 U MF ストップ付
4560231791697 Tanzoワイヤー VLP 018 UL LF ストップ付
Tanzoワイヤー Form3 018X018 U MF ストップ付
4560231791727
4560231792557 Tanzoワイヤー Form1 020X020 U LF ストップ付 4560231791055
Tanzoワイヤー Form3 018X018 U MF
4560231792410 Tanzoワイヤー Form1 020X020 U LF
Tanzoワイヤー Form3 018X025 U MF ストップ付
4560231791734
4560231792564 Tanzoワイヤー Form1 021X025 U LF ストップ付 4560231791062
Tanzoワイヤー Form3 018X025 U MF
4560231792427 Tanzoワイヤー Form1 021X025 U LF
4560231791741
Tanzoワイヤー Form3 018 U MF ストップ付
4560231792496 Tanzoワイヤー Form3 013 L LF ストップ付
4560231793028
Tanzoワイヤー Form3 018 U MF
4560231792359 Tanzoワイヤー Form3 013 L LF
Tanzoワイヤー Form3 019X025 U MF ストップ付
4560231792885
4560231792571 Tanzoワイヤー Form3 014X025 L LF ストップ付 4560231793066
Tanzoワイヤー Form3 019X025 U MF
4560231792434 Tanzoワイヤー Form3 014X025 L LF
4560231792922
Tanzoワイヤー Form3 020X020 U MF ストップ付
4560231792588 Tanzoワイヤー Form3 014 L LF ストップ付
4560231793035
Tanzoワイヤー Form3 020X020 U MF
4560231792441 Tanzoワイヤー Form3 014 L LF
Tanzoワイヤー Form3 021X025 U MF ストップ付
4560231792892
4560231792595 Tanzoワイヤー Form3 016X016 L LF ストップ付 4560231793073
Tanzoワイヤー Form3 021X025 U MF
4560231792458 Tanzoワイヤー Form3 016X016 L LF
Tanzoワイヤー VLP 013 UL MF ストップ付
4560231792939
4560231791352 Tanzoワイヤー Form3 016X022 L LF ストップ付 4560231793080
Tanzoワイヤー VLP 013 UL MF
4560231793165 Tanzoワイヤー Form3 016X022 L LF
4560231792946
Tanzoワイヤー VLP 014X025 UL MF ストップ付 4560231791390 Tanzoワイヤー Form3 016X025 L LF ストップ付 4560231793097
Tanzoワイヤー VLP 014X025 UL MF
4560231793202 Tanzoワイヤー Form3 016X025 L LF
4560231792953
Tanzoワイヤー VLP 014 UL MF ストップ付
4560231791369 Tanzoワイヤー Form3 016 L LF ストップ付
4560231794612
Tanzoワイヤー VLP 014 UL MF
4560231793172 Tanzoワイヤー Form3 016 L LF
4560231792908
Tanzoワイヤー VLP 016X022 UL MF ストップ付 4560231791406 Tanzoワイヤー Form3 016 L LF ストップ付
Tanzoワイヤー VLP 016X022 UL MF
4560231793042
4560231793219 Tanzoワイヤー Form3 017X025 L LF ストップ付 4560231793103
Tanzoワイヤー VLP 016X025 UL MF ストップ付 4560231791413 Tanzoワイヤー Form3 017X025 L LF
Tanzoワイヤー VLP 016X025 UL MF
4560231792960
4560231793226 Tanzoワイヤー Form3 018X018 L LF ストップ付 4560231793110
Tanzoワイヤー VLP 016 UL MF ストップ付
4560231791376 Tanzoワイヤー Form3 018X018 L LF
Tanzoワイヤー VLP 016 UL MF
4560231792977
4560231793189 Tanzoワイヤー Form3 018X025 L LF ストップ付 4560231793127
Tanzoワイヤー VLP 017X025 UL MF ストップ付 4560231791420 Tanzoワイヤー Form3 018X025 L LF
4560231792984
Tanzoワイヤー VLP 017X025 UL MF
4560231793059
4560231793233 Tanzoワイヤー Form3 018 L LF ストップ付
Tanzoワイヤー VLP 018X018 UL MF ストップ付 4560231791437 Tanzoワイヤー Form3 018 L LF
Tanzoワイヤー VLP 018X018 UL MF
4560231792915
4560231793240 Tanzoワイヤー Form3 019X025 L LF ストップ付 4560231793134
Tanzoワイヤー VLP 018X025 UL MF ストップ付 4560231791444 Tanzoワイヤー Form3 019X025 L LF
Tanzoワイヤー VLP 018X025 UL MF
4560231792991
4560231793257 Tanzoワイヤー Form3 020X020 L LF ストップ付 4560231793141
Tanzoワイヤー VLP 018 UL MF ストップ付
4560231791383 Tanzoワイヤー Form3 020X020 L LF
Tanzoワイヤー VLP 018 UL MF
4560231793004
4560231793196 Tanzoワイヤー Form3 021X025 L LF ストップ付 4560231793158
Tanzoワイヤー VLP 019X025 UL MF ストップ付 4560231791451 Tanzoワイヤー Form3 021X025 L LF
4560231793011
Tanzoワイヤー VLP 019X025 UL MF
4560231792182
4560231793264 Tanzoワイヤー Form3 013 U LF ストップ付
Tanzoワイヤー VLP 020X020 UL MF ストップ付 4560231791468 Tanzoワイヤー Form3 013 U LF
Tanzoワイヤー VLP 020X020 UL MF
4560231792045
4560231793271 Tanzoワイヤー Form3 014X025 U LF ストップ付 4560231792229
Tanzoワイヤー Form1 013 L LF ストップ付
4560231791079 Tanzoワイヤー Form3 014X025 U LF
4560231792083
Tanzoワイヤー Form1 013 L LF
4560231791895 Tanzoワイヤー Form3 014 U LF ストップ付
4560231792199
Tanzoワイヤー Form1 014X025 L LF ストップ付 4560231791116 Tanzoワイヤー Form3 014 U LF
Tanzoワイヤー Form1 014X025 L LF
4560231792052
4560231791932 Tanzoワイヤー Form3 016X016 U LF ストップ付 4560231792236
Tanzoワイヤー Form1 014 L LF ストップ付
4560231791086 Tanzoワイヤー Form3 016X016 U LF
Tanzoワイヤー Form1 014 L LF
4560231792090
4560231791901 Tanzoワイヤー Form3 016X022 U LF ストップ付 4560231792243
Tanzoワイヤー Form1 016X016 L LF ストップ付 4560231791123 Tanzoワイヤー Form3 016X022 U LF
Tanzoワイヤー Form1 016X016 L LF
4560231792106
4560231791949 Tanzoワイヤー Form3 016X025 U LF ストップ付 4560231792250
Tanzoワイヤー Form1 016X022 L LF ストップ付 4560231791130 Tanzoワイヤー Form3 016X025 U LF
4560231792113
Tanzoワイヤー Form1 016X022 L LF
4560231792205
4560231791956 Tanzoワイヤー Form3 016 U LF ストップ付
Tanzoワイヤー Form1 016X025 L LF ストップ付 4560231791147 Tanzoワイヤー Form3 016 U LF
Tanzoワイヤー Form1 016X025 L LF
4560231792069
4560231791963 Tanzoワイヤー Form3 017X025 U LF ストップ付 4560231792267
Tanzoワイヤー Form1 016 L LF ストップ付
4560231791093 Tanzoワイヤー Form3 017X025 U LF
Tanzoワイヤー Form1 016 L LF
4560231792120
4560231791918 Tanzoワイヤー Form3 018X018 U LF ストップ付 4560231792274
Tanzoワイヤー Form1 017X025 L LF ストップ付 4560231791154 Tanzoワイヤー Form3 018X018 U LF
Tanzoワイヤー Form1 017X025 L LF
4560231792137
4560231791970 Tanzoワイヤー Form3 018X025 U LF ストップ付 4560231792281
Tanzoワイヤー Form1 018X018 L LF ストップ付 4560231791161 Tanzoワイヤー Form3 018X025 U LF
4560231792144
Tanzoワイヤー Form1 018X018 L LF
4560231792212
4560231791987 Tanzoワイヤー Form3 018 U LF ストップ付
Tanzoワイヤー Form1 018X025 L LF ストップ付 4560231791178 Tanzoワイヤー Form3 018 U LF
Tanzoワイヤー Form1 018X025 L LF
4560231792076
4560231791994 Tanzoワイヤー Form3 019X025 U LF ストップ付 4560231792298
Tanzoワイヤー Form1 018 L LF ストップ付
4560231791109 Tanzoワイヤー Form3 019X025 U LF
Tanzoワイヤー Form1 018 L LF
4560231792151
4560231791925 Tanzoワイヤー Form3 020X020 U LF ストップ付 4560231792304
Tanzoワイヤー Form1 019X025 L LF ストップ付 4560231791185 Tanzoワイヤー Form3 020X020 U LF
Tanzoワイヤー Form1 019X025 L LF
4560231792168
4560231792007 Tanzoワイヤー Form3 021X025 U LF ストップ付 4560231792311
Tanzoワイヤー Form1 020X020 L LF ストップ付 4560231791192 Tanzoワイヤー Form3 021X025 U LF
4560231792175
Tanzoワイヤー Form1 020X020 L LF
4560231793400
4560231792014 Tanzoワイヤー VLP 013 UL LF ストップ付
Tanzoワイヤー Form1 021X025 L LF ストップ付 4560231791208 Tanzoワイヤー VLP 013 UL LF
Tanzoワイヤー Form1 021X025 L LF
4560231793288
4560231792021 Tanzoワイヤー VLP 014X025 UL LF ストップ付 4560231793448
Tanzoワイヤー Form1 013 U LF ストップ付
4560231790942 Tanzoワイヤー VLP 014X025 UL LF
4560231793325
Tanzoワイヤー Form1 013 U LF
4560231791611 Tanzoワイヤー VLP 014 UL LF ストップ付
4560231793417
Tanzoワイヤー Form1 014X025 U LF ストップ付 4560231790799 Tanzoワイヤー VLP 014 UL LF
Tanzoワイヤー Form1 014X025 U LF
Tanzoワイヤー Form1 014 U LF ストップ付
Tanzoワイヤー Form1 014 U LF
4560231793295
4560231791659 Tanzoワイヤー VLP 016X022 UL LF ストップ付 4560231793455
4560231790959 Tanzoワイヤー VLP 016X022 UL LF
4560231793332
4560231791628 Tanzoワイヤー VLP 016X025 UL LF ストップ付 4560231793462
Tanzoワイヤー Form1 016X016 U LF ストップ付 4560231790980 Tanzoワイヤー VLP 016X025 UL LF
4560231793349
Tanzoワイヤー Form1 016X016 U LF
4560231793424
4560231791666 Tanzoワイヤー VLP 016 UL LF ストップ付
Tanzoワイヤー Form1 016X022 U LF ストップ付 4560231790997 Tanzoワイヤー VLP 016 UL LF
Tanzoワイヤー Form1 016X022 U LF
4560231793301
4560231791673 Tanzoワイヤー VLP 017X025 UL LF ストップ付 4560231793479
Tanzoワイヤー Form1 016X025 U LF ストップ付 4560231791000 Tanzoワイヤー VLP 017X025 UL LF
Tanzoワイヤー Form1 016X025 U LF
4560231793356
4560231791680 Tanzoワイヤー VLP 018X018 UL LF ストップ付 4560231793486
52
4560231793387
4560231793394
別表27
製品名
製品コード
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/HT A1 4571197797166
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/HT A2 4571197797173
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/HT A3 4571197797180
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/HT B1
4571197797197
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT A1 4571197797203
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT A2 4571197797210
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT A3 4571197797227
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT A3.5
4571197797234
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT B1 4571197797241
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT C2 4571197797258
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT D2 4571197797265
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT W1
4571197797272
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/HT A1
4571197797289
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/HT A2
4571197797296
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/HT A3
4571197797302
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/HT B1
4571197797319
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT A1
4571197797326
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT A2
4571197797333
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT A3
4571197797340
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT A3.5
4571197797357
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT B1
4571197797364
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT C2
4571197797371
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT D2
4571197797388
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT W1
4571197797395
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