写 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 228AKBZX00020000 VAAFTエンドスコープ VAAFTエンドスコープ 4580473857258 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 21800BZY10055000 手動式リサシテーター 手動式リサシテーター 成人用 1500ml 4987555484102 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 在宅人工呼吸器(Ⅰ) 手動式リサシテーター 小児用 500ml 4987555484096 手動式リサシテーター 乳児用 280ml 4987555484089 リサシテーター ノンリターンバルブ成人 4987555484058 リサシテーター ノンリターンバルブ小/乳児 4987555484041 リサシテーター リザーバーバルブ 4987555483921 酸素リザーバーバッグ 2500ml 成人/小児用 4987555483914 酸素リザーバーバッグ 600ml 乳幼児用 4987555483907 リサシテーター 呼気弁 4987555484775 リサシテーター ダックビルバルブ 4987555483891 リサシテーター O リング 4987555483884 手動式リサシテーター 成人用 1500ml 4987555484102 手動式リサシテーター 小児用 500ml 4987555484096 手動式リサシテーター 乳児用 280ml 4987555484089 リサシテーター ノンリターンバルブ成人 4987555484058 リサシテーター ノンリターンバルブ小/乳児 4987555484041 リサシテーター リザーバーバルブ 4987555483921 酸素リザーバーバッグ 2500ml 成人/小児用 4987555483914 酸素リザーバーバッグ 600ml 乳幼児用 4987555483907 リサシテーター 呼気弁 4987555484775 リサシテーター ダックビルバルブ 4987555483891 リサシテーター O リング 4987555483884 IMGパルスオキシメータ TROOPER 4571168732639 株式会社イマムラ 21800BZY10055000 226AFBZX00171000 IMGパルスオキシメータ TROOPER 人工呼吸器 パルスオキシメータ 4571168732646 22700BZI00047000 自動体外式除細動器レスキューハート HDF-3 HDF-3500-K3 500 4975479414886 オムロンヘルスケア株式会社 1 (別紙) 除細動器 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 22800BZX00114000 22800BZX00166000 228ABBZX00054000 販売名 皮膚良性血管病変治療用レーザー装置 Cyn ergy J 粒子線治療装置 MELTHEA V 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 Cynergy J サイノシュアー株式会社 皮膚レーザー照射装置(Ⅰ) 粒子線治療装置 MELTHEA V 三菱電機株式会社 陽子線照射装置 228AFBZX00031000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GI 4953170919237 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 F-Y0086 F-Y0086 デジタルラジオグラフィーXmaruSYSTEM デジタルラジオグラフィーXmaruSYSTEM 株式会社OPUS デジタル撮影装置 228AFBZX00033A01 バイタルナビ パルスオキシメータ バイタルナビ パルスオキシメータ 4582110952234 株式会社カスタム パルスオキシメータ 4582110952241 228AFBZX00049000 アイシン光ファイバースコープ アイシン光ファイバースコープ 4582413660041 アイハート・メディカル株式会社 内視鏡 4582413660058 228AFBZX00053000 フレゼニウス自己血回収装置 CATSmart 自己血回収装置 CATSmart 4987805210185 フレゼニウスカービジャパン株式会社 自家輸血装置 228AFBZX00054000 自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT3 CATSmart AT-3 セット 4987805230589 フレゼニウスカービジャパン株式会社 自家輸血装置 CATSmart AT-3 洗浄セット K-40 4987805230596 CATSmart AT-3 洗浄セット K-120 4987805230602 228AGBZX00037000 228AGBZX00038000 228AGBZX00039000 PENTAX Medical ビデオ鼻咽喉スコープ VNL VNL15-J10 15-J10 PENTAX Medical ビデオ気管支スコープ EB1 EB15-J10 5-J10 PENTAX Medical ビデオ気管支スコープ EB1 EB19-J10 9-J10 2 (別紙) 4961333221394 HOYA株式会社 内視鏡 4961333221462 HOYA株式会社 内視鏡 4961333221516 HOYA株式会社 内視鏡 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 225AKBZX00092000 整形外科用内視鏡 整形外科用内視鏡 4048551171011 21500BZY00251000 ブラッダースキャン システム ブラッダースキャン システム 4582360132011 3 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡 式会社 ベラソンメディカル株式会社 超音波検査装置(Ⅴ) 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 16200BZZ00586000 PTCDキット 製品名 PTCDキット 製品コード 保険適用希望者 4542187007053 クリエートメディック株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (2) ダイレーター ① シースあり ¥2,620 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (2) ダイレーター ② シースなし ¥2,100 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (3) ガイドワイヤー ¥2,410 4542187007060 4542187007084 4542187007091 4542187007190 4542187007206 4542187007213 4542187007220 16200BZZ00586000 PTCDキット 4542187007039 4542187007046 4542187007077 4542187007053 4542187007060 4542187007084 4542187007091 4542187007176 4542187007183 4542187007190 4542187007206 4542187007213 4542187007220 16200BZZ00586000 PTCDキット 4542187007039 4542187007046 4542187007077 4542187007053 4542187007060 4542187007084 4542187007091 4542187007176 4 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4542187007183 4542187007190 4542187007206 4542187007213 4542187007220 16200BZZ00586000 PTCDキット 4542187007039 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (4) 穿刺針 ¥1,880 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療 法用 ¥3,500 4542187007046 4542187007077 4542187007053 4542187007060 4542187007084 4542187007091 4542187007176 4542187007183 4542187007190 4542187007206 4542187007213 4542187007220 PTCDキット (US対応ONE STEP穿刺カテーテ 4542187007107 ル) 4542187007114 4542187007145 4542187007152 4542187007169 20100BZZ01202000 DIBカテーテル DIBカテーテル 4547317052415 三矢メディカル株式会社 4547317052613 4547317052620 4547317056505 4547317056512 4547317056529 5 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 20100BZZ01202000 製品名 DIBカテーテル 製品コード 保険適用希望者 4547317052415 決定機能区分 償還価格 (円) 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療 法用 ¥3,500 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1) 化学療 法用 ¥3,500 ¥2,410 4547317052613 4547317052620 4547317056505 4547317056512 4547317056529 20100BZZ01202000 DIBカテーテル 4547317052415 4547317052613 4547317052620 4547317056505 4547317056512 4547317056529 20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー EXH-A-035-800-KT 4543043112522 ハナコメディカル株式会社 21200BZZ00545000 JMS延長チューブ JMS延長チューブ 4987494269341 株式会社ジェイ・エム・エス 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (3) ガイドワイヤー 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 JMS延長チューブ 4987494269341 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490 膀胱瘻カテーテル (膀胱瘻造設キット) 4542187121025 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテ ル ¥3,800 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (1) カテーテル ① ストレート型 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (1) カテーテル ② 特殊型 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (2) ダイレーター ② シースなし ¥4,520 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (3) ガイドワイヤー ¥2,410 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (4) 穿刺針 ¥1,880 21200BZZ00545000 21400BZZ00196000 膀胱瘻カテーテル ¥1,490 4542187121032 219AABZX00245000 クリニーPTCDキット クリニーPTCDキット (カテーテルセット) 4542187153231 クリエートメディック株式会社 219AABZX00245000 クリニーPTCDキット (カテーテルセット) 4542187153224 219AABZX00245000 クリニーPTCDキット (カテーテルセット) 4542187153224 ¥5,600 ¥2,100 4542187153231 219AABZX00245000 クリニーPTCDキット (アクセスキット) 4542187153248 クリニーPTCDキット (カテーテルセット) 4542187153224 4542187153231 219AABZX00245000 クリニーPTCDキット (アクセスキット) 4542187153248 クリニーPTCDキット (カテーテルセット) 4542187153224 4542187153231 221ADBZX00071000 シリコーンバルーンカテーテル クリニーPTCDキット (アクセスキット) 4542187153248 2WAYフォーリーバッグ付 4544050089081 富士システムズ株式会社 6 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディス ポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4544050089098 4544050089104 4544050089111 4544050089128 4544050089135 4544050089142 4544050089159 オールシリコーンバルーンカテーテル2WAY フォーリー型 4544050089937 4544050089944 4544050089951 4544050089968 4544050089975 4544050089982 4544050089999 4544050090001 22500BZX00328000 フォーティファイ アシュラ フォーティファイ アシュラ VR 5414734508018 セント・ジュード・メディカル株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型) ② MRI対応型 ¥3,140,000 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型) ② MRI対応型 ¥3,300,000 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型) ② MRI対応型 ¥3,140,000 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型) ② MRI対応型 ¥3,300,000 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ダイレーター ① シー スあり ¥2,620 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ダイレーター ② シー スなし ¥2,100 5414734508001 22500BZX00328000 フォーティファイ アシュラ DR 5414734508131 5414734508124 22500BZX00328A01 ハートマインダー+ ハートマインダー+ VR 5414734508452 セント・ジュード・メディカル株式会社 5414734508445 22500BZX00328A01 ハートマインダー+ DR 5414734508490 5414734508483 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット ネフロストミーキット (ピッグテール型) 4542187024555 クリエートメディック株式会社 4542187024562 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット (ピッグテール型) 4542187002874 4542187002881 4542187002898 4542187024555 7 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4542187024562 ネフロストミーキット (マレコット型) 4542187002843 4542187002850 4542187002867 ネフロストミーキット (腎盂バルーン型) 4542187064568 4542187064575 ネフロストミーキット (腎盂バルーン型交換キッ ト) 4542187130614 4542187130621 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット (ピッグテール型) 4542187002874 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー ¥2,410 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880 4542187002881 4542187002898 4542187024555 4542187024562 ネフロストミーキット (マレコット型) 4542187002843 4542187002850 4542187002867 ネフロストミーキット (腎盂バルーン型) 4542187064568 4542187064575 ネフロストミーキット (腎盂バルーン型交換キッ ト) 4542187130614 4542187130621 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット (ピッグテール型) 4542187002874 4542187002881 4542187002898 4542187024555 4542187024562 ネフロストミーキット (マレコット型) 4542187002843 4542187002850 4542187002867 ネフロストミーキット (腎盂バルーン型) 4542187064568 8 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4542187064575 22600BZX00272000 湾曲メッシュ BONE MASTER 22600BZX00272000 BONE MASTER 22600BZX00272000 BONE MASTER 22700BZX00212000 アキュフューザー アキュフューザー (持続注入ポンプタイプ) 4545428033736 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 ス (2) カスタムメイド人工骨 ① カスタムメイド人工骨(S) 4545428033743 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ② カスタムメイド人工骨(M) 4545428033750 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ③ カスタムメイド人工骨(L) 4542187125726 クリエートメディック株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型 ¥785,000 ¥873,000 ¥862,000 ¥3,420 4542187125733 4542187125740 4542187125764 4542187125771 4542187125788 4542187136456 4542187125825 4542187136463 4542187125832 22700BZX00212000 アキュフューザー (持続注入ポンプタイプ) 4542187125726 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型 ¥3,420 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型 ¥3,420 4542187125733 4542187125740 4542187125764 4542187125771 4542187125788 4542187136456 4542187125825 4542187136463 4542187125832 22700BZX00212000 アキュフューザー (持続注入ポンプタイプ) 4542187125726 4542187125733 4542187125740 4542187125764 4542187125771 9 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4542187125788 4542187136456 4542187125825 4542187136463 4542187125832 22700BZX00400000 22800BZX00009A01 バスケットEPカテーテル スレッドタイト インターフェランススクリュー SZU30-20-3/3A 4543043116155 ハナコメディカル株式会社 SZU25-20-3/3A 4543043116148 BKT30-20-3/3A 4543043116131 BKT25-20-3/3A 4543043116124 スレッドタイト インターフェランススクリュー 4907077839082 タキロン株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 ¥191,000 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨・軟部組織 固定用アンカー ¥53,000 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ① 標準型 ¥61,000 4907077839099 4907077839105 4907077839112 4907077839129 4907077839136 4907077839143 4907077839150 22800BZX00083000 EP電極シリーズ 5F05(5/5)S40 4543043115943 ハナコメディカル株式会社 5F05(5/5)J36 4543043115905 5F05(5/5)H38 4543043115929 5D05(5/5)U43 4543043116070 5D05(5/5)U33 4543043116056 5D05(5/5)C43 4543043116018 5D05(5/5)C38 4543043115998 5D05(5/5)C33 4543043115974 4F05(5/5)S40 4543043115936 4F05(5/5)J36 4543043115899 4F05(5/5)H38 4543043115912 4D05(5/5)U43 4543043116063 10 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22800BZX00083000 22800BZX00145000 Initiaステム 22800BZX00145000 22800BZX00153000 製品名 製品コード 4D05(5/5)U33 4543043116049 4D05(5/5)C43 4543043116001 4D05(5/5)C38 4543043115981 4D05(5/5)C33 4543043115967 5F10(5/5)C28N65 4543043115950 5D11(3/3)U53 4543043116094 5D11(3/3)U43 4543043116087 5D11(3/3)U33 4543043116100 5D11(3/3)C48 4543043116032 5D11(3/3)C43 4543043116025 5D11(3/3)C38 4543043116117 別表1のとおり 保険適用希望者 京セラメディカル株式会社 別表2のとおり スペシファイSureScan MRI スペシファイSureScan MRI 2×8 0643169759220 日本メドトロニック株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥87,800 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大 腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大 腿骨ネック 086 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激 装置用リード (1) リードセット ② 16極以上 ¥314,000 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ⑤ スリッピング防止型 ¥108,000 ¥96,000 ¥367,000 0643169759237 スペシファイSureScan MRI 5-6-5 0643169759244 0643169759251 22800BZX00156000 VASCUTRAK PTAバルーンカテーテル V142040 4987664103949 株式会社メディコン V142540 4987664103956 V143040 4987664103963 V143540 4987664103970 V184020S 4987664103864 V184040 4987664103987 V184040S 4987664103871 V185020S 4987664103888 V185040 4987664103994 V185040S 4987664103895 V186020S 4987664103901 V186040 4987664104007 11 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22800BZX00159000 ECIF P Plus システム 製品名 製品コード V186040S 4987664103918 V187020S 4987664103925 V187040 4987664104014 V187040S 4987664103932 別表3のとおり ミズホ株式会社 22800BZX00159000 ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 12mm 4946329295658 22800BZX00168000 ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 13 mm ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 14 mm ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 15 mm ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 16 mm ACCOLADE L300 アコレード 22800BZX00168000 22800BZX00172000 エンデュリティ 22800BZX00172000 22800BZX00172A01 ゼナス 22800BZX00172A01 22800BZX00173000 アシュリティ 22800BZX00173000 22800BZX00173A01 ゼネックス 22800BZX00173A01 22800BZX00174000 PTAバルーンカテーテル GDM03 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥42,600 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター ¥44,000 4946329295665 4946329295672 4946329295689 4946329295696 ACCOLADE L301 0802526559167 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型 式会社 0802526559181 112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型 ¥558,000 ACCOLADE L321 0802526559259 エンデュリティ 5414734507042 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型 ¥558,000 エンデュリティ 5414734507059 112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型 ¥739,000 ゼナス 5414734507103 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型 ¥558,000 ゼナス 5414734507110 112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型 ¥739,000 アシュリティ 5414734507066 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型 ¥558,000 アシュリティ 5414734507073 112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型 ¥739,000 ゼネックス 5414734507127 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ ① 標準型 ¥558,000 ゼネックス 5414734507134 112 ペースメーカー (4) デュアルチャンバ(Ⅳ型) ① 標準型 ¥739,000 WALKER PTAバルーンカテーテル 4543660020071 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル ① 一般型 イ 特殊型 ¥67,500 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体 用 ¥159,000 ¥739,000 4543660020088 4543660020095 22800BZX00177000 Shurfit Peek PLIF Cage システム SHURFIT PLIFケージ PEEK製8㎜×22㎜ 4946329296877 ミズホ株式会社 SHURFIT PLIFケージ PEEK製9㎜×22㎜ 4946329296884 SHURFIT PLIFケージ PEEK製10㎜×22㎜ 4946329296891 SHURFIT PLIFケージ PEEK製11㎜×22㎜ 4946329296907 SHURFIT PLIFケージ PEEK製12㎜×22㎜ 4946329296914 12 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード SHURFIT PLIFケージ PEEK製13㎜×22㎜ 4946329296921 SHURFIT PLIFケージ PEEK製14㎜×22㎜ 4946329296938 SHURFIT PLIFケージ PEEK製15㎜×22㎜ 4946329296945 SHURFIT PLIFケージ PEEK製16㎜×22㎜ 4946329296952 SHURFIT PLIFケージ PEEK製8㎜×25㎜ 4946329296969 SHURFIT PLIFケージ PEEK製9㎜×25㎜ 4946329296976 SHURFIT PLIFケージ PEEK製10㎜×25㎜ 4946329296983 SHURFIT PLIFケージ PEEK製11㎜×25㎜ 4946329296990 SHURFIT PLIFケージ PEEK製12㎜×25㎜ 4946329297003 SHURFIT PLIFケージ PEEK製13㎜×25㎜ 4946329297010 SHURFIT PLIFケージ PEEK製14㎜×25㎜ 4946329297027 SHURFIT PLIFケージ PEEK製15㎜×25㎜ 4946329297034 SHURFIT PLIFケージ PEEK製16㎜×25㎜ 4946329297041 保険適用希望者 22800BZX00178000 胆道用 BONASTENT パーシャルカバー 別表4のとおり 株式会社メディコスヒラタ 22800BZX00179000 胆道用 BONASTENT M-Intraductal 別表5のとおり 株式会社メディコスヒラタ 22800BZX00180000 エースクラップ トータルニー ユニバーサルステ ム Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 0×92mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 0×132mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 2×92mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 4×92mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 2×132mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 4×132mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 6×92mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 6×132mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 1×92mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 3×92mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 5×92mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 1×132mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 3×132mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ロング 1 5×132mm 4046963655822 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 4046963655839 4046963810627 4046963810641 4046963810665 4046963810689 4046963764203 4046963764210 4046963764241 4046963764258 4046963764265 4046963764302 4046963764319 4046963764326 13 決定機能区分 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永 久留置型 ア カバーあり 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永 久留置型 ア カバーあり 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工 関節用部品(Ⅰ) 償還価格 (円) ¥239,000 ¥239,000 ¥65,200 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22800BZX00183000 バランスド ニー システム TriMax CR 22800BZX00183000 22800BZX00184000 製品名 製品コード 保険適用希望者 Vega ティビアルステム ユニバーサル ショート D 4046963990657 12mm L12mm Vega ティビアルステム ユニバーサル ショート D 4046963942434 14mm L12mm 別表6のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 別表7のとおり KMC Kyphoplasty システム KMC Kyphoplasty システム 4580176775019 日本アメリケア株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全 置換用材料(間接固定型) ア 標準型 058 人工膝関節用材料 (5) インサート(Ⅱ) ¥247,000 164 椎体形成用材料セット ¥379,000 ¥71,700 4580176775026 4580176775033 22800BZX00185000 22800BZX00187000 Mendec Spine 骨セメント・キット ヴァリチュード Mendec Spine 骨セメント・キット 4580176776016 日本アメリケア株式会社 Mendec Spine 骨セメント 4580176776023 VALITUDE U125 0802526559396 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 112 ペースメーカー (5) トリプルチャンバ(Ⅰ型) ② 極性可 式会社 変型 0802526559419 VALITUDE U128 22800BZX00188000 AXIUM PRIME デタッチャブル コイルシステム 別表8のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 22800BZX00194000 BioMedicus NextGen カニューレ (ノンコート) 別表9のとおり 日本メドトロニック株式会社 22800BZX00194000 小児用動脈カニューレ 0643169769151 0643169769144 0643169769137 0643169769120 0643169769113 0643169769106 0643169769090 0643169769083 小児用動脈カニューレセット 0643169771055 0643169771062 0643169771079 0643169771086 0643169771093 0643169771109 0643169771116 0643169771123 14 079 骨セメント (3) 脊椎用 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コ イル エ 水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ④ 経皮的挿 入用カニューレ イ 先端強化型 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 ④ 経皮的挿 入用カニューレ 1g\当たり\531 ¥1,520,000 ¥111,000 ¥43,200 ¥42,300 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 22700BZX00008000 販売名 アウトバックリエントリーカテーテル 製品名 アウトバックリエントリーカテーテル 製品コード 保険適用希望者 4987482712132 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 133 血管内手術用カテーテル(17)下肢動脈狭 窄部貫通用カテーテル ¥176,000 059 オプション部品 (2)人工膝関節用部品② 人工関節用部品(II) 130 心臓手術用カテーテル (1)経皮的冠状動 脈形成術用カテーテル カ 再狭窄抑制型 ¥216,000 4987482713672 4987482713689 22700BZX00395000 トライアスロン トライタニウム コーン 別表10のとおり 22500BZX00322000 SeQuent Please ドラッグ イルーティング バルー 別表11のとおり ンカテーテル 日本ストライカー株式会社 ニプロ株式会社 15 ¥170,000 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15300BZZ00223000 テルフュージョン輸液セット テルフュージョン輸液セット 4987892053757 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 15600BZZ00792000 スーパーキャス スーパーキャス 4543527162319 東郷メディキット株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 償還価格 (円) ¥1,490 ¥89 4543527162326 4543527162333 4543527162340 4543527162357 4543527162364 4543527162371 4543527162388 4543527162395 4543527162401 4543527237925 15900BZZ00497000 RLGC-50-T-800-2P-SH0 4543043115837 ハナコメディカル株式会社 622-50-T-800-2P-SH0 4543043115820 筋膜切開針(切開幅4.5mm)18G 5cm 0827002145191 Cook Japan株式会社 筋膜切開針(切開幅10mm)18G 5cm 0827002147492 RS-070-PET-280-P-SH3-SIN2 4543043115813 ハナコメディカル株式会社 52004123 4987488072131 川澄化学工業株式会社 16100BZZ00636000 52004123 4987488072131 16100BZZ00636000 52004123 4987488072131 16100BZZ00636000 52004123 4987488072131 16100BZZ00636000 52004123 4987488072131 16000BZY00365000 16000BZZ00977000 16100BZZ00636000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル 尿管カテーテル ハナコ・ディスポーザブル・PTC-D用留置 チューブ ヘパリン人工心肺回路 16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルERBDキット 別表12のとおり ハナコメディカル株式会社 16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュンパッチePTFEパッチ 4946585298332 株式会社河野製作所 16200BZZ00586000 PTCDキット PTCDキット 4542187007039 クリエートメディック株式会社 4542187007176 PTCDキット (US対応ONE STEP穿刺カテーテ 4542187007107 ル) 4542187007114 16 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (1) カテーテル ① ストレート型 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ り 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル ター 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用フィルター 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 パラメーター測定用セル ア 標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥4,520 ¥133,000 ¥15,400 ¥4,740 ¥12,300 ¥5,170 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 ¥7,200 料 (6) 経鼻法用カテーテル 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心 1㎠当たり\1,320 血管修復パッチ一般用 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 ¥4,520 料 (1) カテーテル ① ストレート型 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 16200BZZ00586000 製品名 PTCDキット 製品コード 保険適用希望者 4542187007046 決定機能区分 償還価格 (円) 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (1) カテーテル ② 特殊型 ¥5,600 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未 満) ¥1,610 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以 上) ¥1,650 4542187007077 4542187007053 4542187007060 4542187007084 4542187007091 4542187007183 4542187007190 4542187007206 4542187007213 4542187007220 PTCDキット (US対応ONE STEP穿刺カテーテ 4542187007145 ル) 4542187007152 4542187007169 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントENカテーテル MK1B-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043115868 ハナコメディカル株式会社 LVP1-50-DJ30-1050-H-SH1 4543043115851 HKCT-50-STEX150-1250-2P-SH0 4543043115844 20200BZZ00672000 20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-30Fα eco 4987458655661 ニプロ株式会社 FB-50Fα eco 4987458655685 FB-70Fα eco 4987458655708 FB-90Fα eco 4987458655722 FB-110Fα eco 4987458655746 FB-130Fα eco 4987458655760 FB-150Fα eco 4987458655784 FB-170Fα eco 4987458655807 FB-190Fα eco 4987458655821 FB-210Fα eco 4987458655845 FB-230Fα eco 4987458655869 17 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 20200BZZ00672000 20200BZZ00672000 20200BZZ00672000 20200BZZ00672000 製品名 製品コード FB-250Fα eco 4987458655883 FB-30Fα eco 4987458655661 FB-50Fα eco 4987458655685 FB-70Fα eco 4987458655708 FB-90Fα eco 4987458655722 FB-110Fα eco 4987458655746 FB-130Fα eco 4987458655760 FB-150Fα eco 4987458655784 FB-170Fα eco 4987458655807 FB-190Fα eco 4987458655821 FB-210Fα eco 4987458655845 FB-230Fα eco 4987458655869 FB-250Fα eco 4987458655883 FB-30Fα eco 4987458655661 FB-50Fα eco 4987458655685 FB-70Fα eco 4987458655708 FB-90Fα eco 4987458655722 FB-110Fα eco 4987458655746 FB-130Fα eco 4987458655760 FB-150Fα eco 4987458655784 FB-170Fα eco 4987458655807 FB-190Fα eco 4987458655821 FB-210Fα eco 4987458655845 FB-230Fα eco 4987458655869 FB-250Fα eco 4987458655883 保険適用希望者 決定機能区分 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含 む。) (1) ダイアライザー ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未満) ¥1,610 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含 む。) (1) ダイアライザー ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以上) ¥1,650 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未 満) ¥1,610 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以 上) ¥1,650 1㎠当たり\131 20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585298523 株式会社河野製作所 20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 7602-61-B 0884450002704 スーガン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血 管用フェルト・ファブリック 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043109987 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 18 償還価格 (円) ¥2,300 ¥2,300 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4544043109970 4544043109956 4544043109963 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109036134 大研医器株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型 ¥3,420 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109036134 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型 ¥3,420 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターポンプセット 4560109036134 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型 ¥3,420 ナデシコ 4987494269464 株式会社ジェイ・エム・エス ¥41,800 ナデシコ 4987494271078 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043110037 株式会社グッドマン 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型 ¥3,420 21200BZZ00459000 シリンジェクターⅠ ナデシコ 21200BZZ00459000 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ¥31,400 ¥14,600 4544043110044 4544043110020 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセット 4560109034796 大研医器株式会社 4560109034789 4560109034956 4560109034864 4560109034499 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクターポンプセット 4560109034956 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型 ¥3,420 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクターポンプセット 4560109034796 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2) 標準型 ¥3,420 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用 型 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性な し 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓 性なし 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥74,000 4560109034789 4560109034956 4560109034864 4560109034499 21500BZZ00093000 人工心肺回路 52004122 4987488072124 川澄化学工業株式会社 21500BZZ00093000 52004122 4987488072124 21500BZZ00093000 52004124 4987488072179 21500BZZ00093000 52004119 4987488072094 21500BZZ00093000 52004122 4987488072124 21500BZZ00093000 52004122 4987488072124 19 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用フィルター 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 パラメーター測定用セル ア 標準型 ¥130,000 ¥39,700 ¥43,800 ¥4,740 ¥12,300 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 21500BZZ00093000 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットA 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 52004122 4987488072124 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170 ラジフォーカスイントロデューサーⅡH 4987892053191 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般 用 ¥2,600 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行 血管用 ¥3,410 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,210 ¥3,020 4987892053214 4987892053238 4987350676405 4987892054051 4987892054075 21500BZZ00499000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡH 4987892053177 4987892054037 21500BZZ00499000 オプチフラッシュ 4987892053191 4987892054037 4987892054051 4987892054075 ハートキャス 4987892053214 4987350676405 21500BZZ00499000 テルモ血管造影用カテーテルAC1 4987892053177 ラジフォーカスガイドワイヤーM 4987892053191 4987892053214 4987892053238 4987892053177 4987892054037 4987892054051 4987892054075 21500BZZ00499000 21600BZZ00228000 スロンバスターⅢ ラジフォーカスガイドワイヤーM 4987350676405 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 スロンバスターⅢ 4540778166127 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテ ル ③ 経皮的血栓除去用 4540778166134 4540778166141 4540778166158 20 ¥45,600 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4540778166165 4540778166172 21600BZZ00554000 クリエートメディック ガイドワイヤー クリエートメディック ガイドワイヤー 4571179348089 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー ¥2,410 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (3) ガイドワイヤー ¥2,410 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 料 (4) 穿刺針 ¥1,880 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ② 造影能強化型 ¥31,400 4571179348102 4571179348119 4571179348096 21600BZZ00554000 クリエートメディック ガイドワイヤー 4571179348089 4571179348102 4571179348119 4571179348096 21600BZZ00555000 クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 (U 4571179347891 クリエートメディック株式会社 S対応穿刺針) 4571179347907 4571179347914 4571179347921 クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 (超 4571179347938 音波穿刺針) 4571179347945 4571179347952 4571179347969 21600BZZ00555000 クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 (U 4571179347891 S対応穿刺針) 4571179347907 4571179347914 4571179347921 クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 (超 4571179347938 音波穿刺針) 4571179347945 4571179347952 4571179347969 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377211 株式会社ユー・ティー・エム 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156352443 株式会社ユー・ティー・エム 21 ¥31,400 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 21800BZX10056000 販売名 製品名 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 製品コード 保険適用希望者 4987892053139 テルモ株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環 型(リザーバー機能なし) ① 一般用 ¥98,000 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥68,600 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ り ¥133,000 4987892053597 4987892053672 4987892053696 4987892053832 4987892053818 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892053597 4987892053672 4987892053696 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892051036 4987892048616 4987892053139 4987892053597 4987892053672 4987892053696 4987892053832 4987892053818 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892053719 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892048616 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル 静脈リザーバー ¥30,500 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル ター ¥15,400 4987892053139 4987892053597 4987892053672 4987892053696 4987892053832 4987892053818 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892053139 4987892053597 4987892053672 22 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4987892053719 4987892053696 4987892053832 4987892053818 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892053818 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892051036 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用フィルター 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 パラメーター測定用セル ア 標準型 ¥4,740 ¥12,300 4987892048616 4987892053139 4987892053597 4987892053672 4987892053696 4987892053818 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892051036 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170 4987892048616 4987892053139 4987892053597 4987892053672 4987892053696 4987892053818 21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット 21800BZZ10109000 21900BZX00777000 21900BZX00777000 ポリネフロン プラネクタ輸液セット 4987494269334 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490 プラネクタ輸液セット 4987494269334 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490 PES-05SGαeco 4987458651724 ニプロ株式会社 ¥1,600 PES-07SGαeco 4987458651748 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未 満) PES-09SGαeco 4987458651762 PES-11SGαeco 4987458651786 PES-13SGαeco 4987458651809 PES-15SGαeco 4987458651823 ¥1,670 PES-17SGαeco 4987458651847 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以 上) 23 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 21900BZX00777000 21900BZX00777000 21900BZX00777000 21900BZX00777000 21900BZX00777000 販売名 製品名 製品コード PES-19SGαeco 4987458651861 PES-21SGαeco 4987458651885 PES-23SGαeco 4987458651908 PES-25SGαeco 4987458651922 PES-05DSαeco 4987458651508 PES-07DSαeco 4987458651526 PES-09DSαeco 4987458651540 PES-11DSαeco 4987458651564 PES-13DSαeco 4987458651588 PES-15DSαeco 4987458651601 PES-17DSαeco 4987458651625 PES-19DSαeco 4987458651649 PES-21DSαeco 4987458651663 PES-23DSαeco 4987458651687 PES-25DSαeco 4987458651700 PES-05SGαeco 4987458651724 PES-07SGαeco 4987458651748 PES-09SGαeco 4987458651762 PES-11SGαeco 4987458651786 PES-13SGαeco 4987458651809 PES-15SGαeco 4987458651823 PES-17SGαeco 4987458651847 PES-19SGαeco 4987458651861 PES-21SGαeco 4987458651885 PES-23SGαeco 4987458651908 PES-25SGαeco 4987458651922 PES-05DSαeco 4987458651508 PES-07DSαeco 4987458651526 24 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未 満) ¥1,600 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以 上) ¥1,740 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含 む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満) ¥1,600 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含 む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上) ¥1,670 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含 む。) (1) ダイアライザー ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未満) ¥1,600 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 21900BZX00777000 21900BZX00777000 21900BZX00777000 21900BZX00777000 21900BZX00777000 販売名 製品名 製品コード PES-09DSαeco 4987458651540 PES-11DSαeco 4987458651564 PES-13DSαeco 4987458651588 PES-15DSαeco 4987458651601 PES-17DSαeco 4987458651625 PES-19DSαeco 4987458651649 PES-21DSαeco 4987458651663 PES-23DSαeco 4987458651687 PES-25DSαeco 4987458651700 PES-05DSαeco 4987458651508 PES-07DSαeco 4987458651526 PES-09DSαeco 4987458651540 PES-11DSαeco 4987458651564 PES-13DSαeco 4987458651588 PES-05SGαeco 4987458651724 PES-07SGαeco 4987458651748 PES-09SGαeco 4987458651762 PES-11SGαeco 4987458651786 PES-13SGαeco 4987458651809 PES-15SGαeco 4987458651823 PES-17SGαeco 4987458651847 PES-19SGαeco 4987458651861 PES-21SGαeco 4987458651885 PES-23SGαeco 4987458651908 PES-25SGαeco 4987458651922 PES-15DSαeco 4987458651601 PES-17DSαeco 4987458651625 PES-19DSαeco 4987458651649 25 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含 む。) (1) ダイアライザー ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以上) ¥1,740 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未 満) ¥1,600 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未 満) ¥1,600 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以 上) ¥1,670 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を 含む。) (1) ダイアライザー ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以 上) ¥1,740 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード PES-21DSαeco 4987458651663 PES-23DSαeco 4987458651687 PES-25DSαeco 4987458651700 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22200BZX00699000 Niti-S胆管用シリコーンカバードステント BS0805F2 4582140629748 センチュリーメディカル株式会社 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N オキシア人工心肺回路N 4987494270774 株式会社ジェイ・エム・エス 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永 久留置型 ア カバーあり 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 オキシア人工心肺回路N 4987494207183 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥10,800 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環 型(リザーバー機能なし) ① 一般用 ¥98,000 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用 型 ¥74,000 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ り ¥133,000 22100BZX00900000 ¥239,000 ¥16,200 4987494215256 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N 4987494270774 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路N 4987494270774 オキシア人工心肺回路 4987494267637 株式会社ジェイ・エム・エス 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 ¥13,300 4987494267811 4987494270361 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494267637 4987494267811 4987494270361 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494241040 4987494267637 4987494267811 4987494269365 4987494269372 4987494269389 4987494270361 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494269358 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200 4987494269372 4987494270743 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494074136 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494070664 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800 4987494270170 26 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 22100BZX00959000 販売名 製品名 オキシア人工心肺回路 製品コード 4987494267637 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル 静脈リザーバー ¥30,500 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル ター ¥15,400 4987494267811 4987494270361 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494070664 4987494241040 4987494267637 4987494267811 4987494269365 4987494270170 4987494270361 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494269372 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用フィルター ¥4,740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 パラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,300 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300 4987494270743 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494241040 4987494248582 4987494267637 4987494267811 4987494269372 4987494269389 4987494270361 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494269358 4987494269372 4987494270743 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494241040 4987494267637 4987494267811 4987494269365 4987494269372 4987494269389 27 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4987494270361 22200BZX00809000 22200BZX00934000 アパセラム-L2 L2-050-AN-218-1216 4582428446098 HOYA Technosurgical株式会社 L2-050-AN-219-1519 4582428446104 コンプリヘンシブ ショルダー プライマリーステム コンプリヘンシブS プライマリーステム 4562336130463 ジンマー・バイオメット合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 ¥35,000 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上 腕骨ステム ア 標準型 ¥279,000 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性な し 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥130,000 4562336130470 4562336130487 4562336129016 4562336130494 4562336130500 4562336130517 4562336130524 4562336130531 4562336130548 4562336130555 4562336130562 4562336130579 4562336130586 4562336130593 4562336130609 4562336130616 22300BZX00049000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 メラエクセライン回路N2 メイン回路 4544753096508 泉工医科工業株式会社 メラエクセライン回路N2 心筋保護回路 4544753094214 4544753096430 4544753094368 4544753096775 4544753096751 4544753094221 4544753096683 28 ¥16,200 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4544753096782 4544753096614 4544753096621 4544753096638 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 血液濃縮回路 4544753096768 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 ¥10,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル ター ¥15,400 4544753094375 4544753096522 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 分離体外循環回路 4544753097024 4544753096454 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 心筋保護用貯液槽 4544753094214 4544753096430 4544753094368 4544753096775 4544753096751 4544753094221 4544753096683 4544753096782 4544753096614 4544753096638 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 ラインフィルター 4544753096508 4544753097024 4544753096478 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 回路洗浄用フィルター 4544753096430 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用フィルター ¥4,740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 パラメーター測定用セル ア 標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥12,300 4544753094368 4544753096614 4544753096621 22300BZX00049000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2 血液学的パラメーター 測定用セル メラエクセライン回路N2 熱交換器 4544753096508 4544753094214 29 ¥13,300 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4544753096430 4544753094368 4544753096775 4544753096751 4544753094221 4544753096683 4544753096782 4544753096614 4544753096621 4544753096638 4544753094023 4544753096645 22300BZX00251000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2 人工肺 4544753090933 泉工医科工業株式会社 メラエクセライン回路HP2 人工肺 4544753094665 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環 型(リザーバー機能あり) ① 一般用 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循 環・補助呼吸型 ① 一般用 ¥126,000 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥68,600 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用 型 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ り ¥74,000 ¥144,000 4544753094672 4544753094795 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ 4544753094665 4544753094689 4544753094795 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ 4544753094672 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 メイン回路 4544753090933 ¥133,000 4544753094498 4544753094696 4544753094788 4544753088268 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 補助循環回路 4544753097413 4544753094665 4544753094672 30 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓 性あり ¥70,900 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4544753094689 4544753094795 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 血液濃縮回路 4544753090933 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800 4544753088268 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 分離体外循環回路 4544753094702 4544753094733 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 リザーバ 4544753088268 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥9,670 4544753097413 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 リザーバ 4544753094795 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 血液・薬液フィルタ 4544753090933 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 回路洗浄用フィルター 4544753090933 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル 静脈リザーバー 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル ター 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用フィルター ¥30,500 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 パラメーター測定用セル ア 標準型 ¥12,300 ¥15,400 ¥4,740 4544753094696 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 パラメータセル 4544753091275 4544753017510 4544753090933 4544753094498 4544753094696 4544753088268 4544753094665 22300BZX00251000 メラエクセライン回路HP2 安全弁 4544753078634 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,170 4544753094696 4544753094788 4544753088268 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC メラエクセライン回路TPC 人工肺 4544753071574 泉工医科工業株式会社 4544753024167 4544753092333 4544753034166 4544753034777 31 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環 型(リザーバー機能あり) ① 一般用 ¥126,000 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4544753071406 4544753086271 4544753092647 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 人工肺 4544753035392 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循 環・補助呼吸型 ① 一般用 ¥144,000 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (3) 補助循 環・補助呼吸型 ② 低体重者・小児用 ¥152,000 4544753096133 4544753096140 4544753038362 4544753071086 4544753035842 4544753092517 4544753029681 4544753033299 4544753096157 4544753033183 4544753038195 4544753038201 4544753063128 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 人工肺 4544753036597 4544753092432 4544753076159 22400BZX00076000 別表13のとおり 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ 4544753035934 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥68,600 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (2) 長期使用 型 ¥74,000 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ③ ベントカテーテ ル ア 一般型 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ① 抗血栓性あ り 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性な し ¥3,450 ¥49,400 4544753038195 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ 4544753035934 4544753038195 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC カニューレ 22400BZX00076000 別表14のとおり 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC メイン回路 4544753037198 4544753091763 32 ¥133,000 ¥130,000 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4544753092425 4544753091831 4544753032995 4544753096157 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 補助循環回路 4544753036597 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓 性あり ¥70,900 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800 4544753033183 4544753076159 4544753038195 4544753038201 4544753063128 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 心筋保護回路 22400BZX00076000 別表15のとおり 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 分離体外循環回路 4544753096126 4544753037433 4544753091787 4544753091886 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC リザーバ 4544753035842 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥9,670 4544753032995 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC リザーバ 4544753096133 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオト ミーリザーバー ¥30,000 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル 静脈リザーバー ¥30,500 4544753096140 4544753092425 4544753033299 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC リザーバ 4544753035392 4544753096133 4544753096140 4544753036597 4544753064538 4544753038362 4544753071086 33 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4544753028936 4544753092517 4544753029681 4544753033299 4544753059305 4544753092432 4544753096157 4544753037433 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 心筋保護用貯液槽 4544753096126 22400BZX00076000 別表16のとおり 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 回路洗浄用フィルター 4544753076180 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ラインフィル ター 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用フィルター ¥10,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 パラメーター測定用セル ア 標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥12,300 ¥15,400 ¥4,740 4544753091763 4544753024167 4544753092333 4544753036757 4544753038362 4544753096188 4544753091831 4544753091756 4544753031325 4544753086370 4544753071574 22400BZX00076000 別表17のとおり 22400BZX00076000 メラエクセライン回路TPC 熱交換器 4544753096126 ¥13,300 4544753091879 22400BZX00076000 22500BZX00207000 別表18のとおり NAVIDシステム NAVIDシステム 2D型頬骨用延長器B 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 4562195877691 株式会社メディカルユーアンドエイ 4562195877707 34 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ② 特殊 ア 骨延長用 ¥5,170 ¥118,000 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4562195877714 4562195877721 225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット 225AABZX00142000 225AABZX00143000 別表19のとおり テルモ株式会社 別表20のとおり シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987892035418 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490 4987892036132 4987892036279 4987892035517 4987892035616 4987892035395 4987892035371 4987892036231 4987892036217 4987892036194 4987892030338 4987892036255 4987350992475 225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ 4987892035418 4987892036132 4987892036279 4987892035517 4987892035616 4987892035395 4987892035371 4987892036231 4987892036217 4987892036194 4987892030338 35 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4987892036255 4987350992475 225ACBZX00022000 ネフロストミーキット ネフロストミーキット (ピッグテール型) 4542187024555 クリエートメディック株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル ② ピッグテイル型 ¥5,830 4542187024562 22600BZX00152000 HTSクラビキュラプレートシステム エレパースプレート右 4582428400687 HOYA Technosurgical株式会社 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥77,500 4582428400663 4582428400649 エレパースプレート左 4582428400694 4582428400670 4582428400656 22600BZX00182000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ 別表21のとおり 22600BZX00316000 JSピンシステム KMピン ミズホ株式会社 4589907293242 ジェイシード株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥100,000 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥123,000 4589907293259 4589907293266 4589907293273 4589907293280 4589907293297 4589907293303 4589907293310 22600BZX00499000 ニューロサポートプレートシステム Glassy Fit Plate 4545428024222 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ス ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎 骨用) 4545428024246 22600BZX00510000 BIOCERAM AZUL ヘッド 1214AZULボール22:+0 4547898309403 京セラメディカル株式会社 1214AZULボール22:+3 4547898309410 1214AZULボール26:+0 4547898309427 1214AZULボール26:+3.5 4547898309434 1214AZULボール32:+7 4547898309441 1214AZULボール36:+7 4547898309458 1214AZULボール40:+7 4547898309465 36 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大 腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ) ¥3,170 ¥116,000 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 22700BZX00292000 販売名 クラニオフィット頭蓋プレート固定システム 22700BZX00292000 製品名 製品コード 保険適用希望者 9006-005APST 4582428446111 HOYA Technosurgical株式会社 9006-005APST(4P) 4582428446128 9006-005APES 4582428446135 9483-020BH 4582428446074 9493-020BH 4582428446081 決定機能区分 060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー ① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎 骨用) ¥3,170 061 固定用内副子(プレート) (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型 ¥15,500 22700BZX00367000 セロファインニードル セロファイン 30G 4039239518136 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型 22800BZI00006000 SightRail マニュアルダイレータシース 550-010 4560194831881 ディーブイエックス株式会社 22800BZX00008000 ハナコ・IRカテーテル RHSE-42-IR-800-2P-SH0 4543043115875 ハナコメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去 用カテーテル ② 大血管用 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 NURH-42-IR-700-2P-SH0 4543043115882 37 償還価格 (円) ¥15 ¥44,000 ¥2,300 新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 22700BZX00291000 クラニオフィット 製品名 製品コード ZS010000 4582428446357 ZS020000 4582428446364 38 保険適用希望者 HOYA Techosurgical株式会社 決定機能区分 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (3) カ スタムメイドプレート 償還価格 (円) ¥813,000 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 16100BZY01369000 ミニトラックⅡ 製品名 ミニトラックⅡ 製品コード 保険適用希望者 5019315027676 スミスメディカル・ジャパン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 030 気管切開後留置用チューブ (2) 輪状甲状膜切 開チューブ ¥3,750 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥4,350 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ なし気管切開チューブ 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥3,730 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥4,350 030 気管切開後留置用チューブ (2) 輪状甲状膜切 開チューブ ¥3,750 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥4,350 5019315027683 20600BZY00147000 PORTEX・気管切開チューブ ボーカレイド 5019315049920 スミスメディカル・ジャパン株式会社 5019315049937 5019315049944 5019315049951 5019315049968 5019315049975 20600BZY00147000 別表22のとおり 20600BZY00147000 別表23のとおり 20600BZY00429000 サクションエイド ソフトシールカフ付サクションエイド 5019315023852 スミスメディカル・ジャパン株式会社 5019315023869 ¥4,120 ¥4,350 5019315023876 5019315023883 5019315023890 5019315023906 20800BZY00430000 パーキュティニアス・トラキオストミー・キット パーキュティニアス・トラキオストミー・キット 5019315028918 スミスメディカル・ジャパン株式会社 5019315028925 5019315028932 5019315028949 5019315028956 5019315028963 21200BZY00405000 VBM 小気管切開チューブ VBM 小気管切開チューブ クイックトラック 4546027401407 スミスメディカル・ジャパン株式会社 4546027401414 21200BZY00455000 ブルーラインウルトラ気管切開チューブ ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 5019315024125 スミスメディカル・ジャパン株式会社 5019315024132 5019315024149 5019315024156 5019315024163 5019315024170 5019315024187 39 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 21200BZY00455000 販売名 製品名 製品コード ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 5019315038771 5019315038788 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 ¥5,870 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 ¥3,730 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 ¥6,030 5019315038795 5019315038801 5019315038818 5019315038825 5019315038832 5019315005155 5019315005162 5019315005179 5019315005186 5019315005193 5019315005698 5019315005704 21200BZY00455000 ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションラインな 5019315017431 し 5019315017448 5019315017479 5019315017486 5019315017493 5019315017509 5019315017578 ブルーラインウルトラ・カフ付(孔開き)・サクショ ンラインなし 5019315017585 5019315017592 5019315017790 5019315017868 5019315017875 5019315017882 5019315017899 21200BZY00455000 ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションラインな 5019315028031 し 5019315028048 5019315028055 40 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 5019315028062 5019315028079 5019315028086 5019315028093 21200BZY00455000 ブルーラインウルトラ・カフなし・サクションライン なし 5019315028109 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ なし気管切開チューブ ¥4,120 018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一 般(Ⅱ) ① 標準型 ¥594 4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 社 付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4026704010769 ¥3,730 5019315028116 5019315028123 5019315028130 5019315028147 5019315028154 5019315028161 221ADBZX00071000 シリコーンバルーンカテーテル 2WAYフォーリーバッグ付 4544050089081 富士システムズ株式会社 4544050089098 4544050089104 4544050089111 4544050089128 4544050089135 4544050089142 4544050089159 オールシリコーンバルーンカテーテル2WAY フォーリー型 4544050089937 4544050089944 4544050089951 4544050089968 4544050089975 4544050089982 4544050089999 4544050090001 22200BZX00753000 RÜSCH トラキオフレックスセット RÜSCH ウルトラトラキオフレックスセット 4026704010776 4026704010783 41 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4026704010790 22200BZX00753000 RÜSCH トラキオフレックスセット (カフなし) 4026704011568 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ なし気管切開チューブ ¥4,120 4026704012909 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 社 付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管 4026704012916 ¥3,730 4026704011575 4026704011582 4026704011599 4026704011605 4026704011612 4026704011629 4026704011636 4026704011643 22300BZX00182000 RÜSCH ラリンゴフレックス RÜSCH ラリンゴフレックス 4026704012923 4026704012930 4026704012947 224AIBZX00030000 ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開 チューブ 224AIBZX00030000 224AIBZX00070000 RUSCH トラックフレックス プラス セット 別表24のとおり スミスメディカル・ジャパン株式会社 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ 付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 別表25のとおり 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ なし気管切開チューブ RUSCH トラックフレックス プラス セット(カフあ 4026704111541 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ り) 社 付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 4026704111558 ¥3,730 ¥4,120 ¥5,870 4026704110285 4026704110292 4026704110308 4026704110315 4026704110322 224AIBZX00070000 RUSCH トラックフレックス プラス セット(カフな 4026704111442 し) 4026704111459 4026704111466 4026704111473 4026704110230 4026704110247 4026704110254 42 030 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフ なし気管切開チューブ ¥4,120 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4026704110261 4026704110278 226ACBZX00060000 イソレジンフロー 226ACBZX00060000 226ACBZX00060A01 CNプロフィット 226ACBZX00060A01 イソレジンフロー 粉 #0 クリアー 4560230271305 デンケン・ハイデンタル株式会社 イソレジンフロー 粉 #2 4560230271312 イソレジンフロー 粉 #7 ライブピンク 4560230271329 イソレジンフロー 粉 #22 マスキングピンク 4560230271343 イソレジンフロー セット #0 クリアー 4560230271367 イソレジンフロー セット #2 4560230271398 イソレジンフロー セット #7 ライブピンク 4560230271374 イソレジンフロー セット #22 マスキングピンク 4560230271381 イソレジンフロー 液 4560230271404 イソレジンフロー セット #0 クリアー 4560230271367 イソレジンフロー セット #2 4560230271398 イソレジンフロー セット #7 ライブピンク 4560230271374 イソレジンフロー セット #22 マスキングピンク 4560230271381 CNプロフィット 粉 #0 クリアー 4560230271503 デンケン・ハイデンタル株式会社 CNプロフィット 粉 #2 4560230271510 CNプロフィット 粉 #7 ライブピンク 4560230271527 CNプロフィット 粉 #22 マスキングピンク 4560230271534 CNプロフィット セット #0 クリアー 4560230271701 CNプロフィット セット #2 4560230271718 CNプロフィット セット #7 ライブピンク 4560230271725 CNプロフィット セット #22 マスキングピンク 4560230271732 CNプロフィット 液 4560230271602 CNプロフィット セット #0 クリアー 4560230271701 CNプロフィット セット #2 4560230271718 CNプロフィット セット #7 ライブピンク 4560230271725 CNプロフィット セット #22 マスキングピンク 4560230271732 226AGBZX00072000 Tanzoワイヤー 別表26のとおり 227AGBZX00115000 ストローマン バーンアウトコーピング NC ゴールドコーピング SRA 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) 株式会社バイオデント 4571269948465 ストローマン・ジャパン株式会社 4571269948472 43 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) 1g\28 1mL\19 1g\28 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) 1mL\19 020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) 1本\523 029 シリンダー ¥8,110 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 製品名 NC/RC ゴールドコーピング SRA 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 4571269948519 4571269948526 22800BZX00015000 Equatorアバットメント EQUATORアバットメントNC 4571271064122 株式会社プラトンジャパン 027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) ¥18,600 059 ファイバーポスト 支台築造用 1本\892 4571271064139 4571271064146 4571271064153 4571271064160 4571271064177 4571271064184 EQUATORアバットメントRC 4571271064191 4571271064207 4571271064214 4571271064221 4571271064238 4571271064245 4571271064252 228AABZX00047000 228ABBZX00050000 228AFBZX00024000 ジーシー MIコア ファイバーポスト カリスマ スマート ビューティフィル キッズ MIコア ファイバーポスト φ1.2 60本 4548161251535 株式会社ジーシー MIコア ファイバーポスト φ1.4 60本 4548161251542 MIコア ファイバーポスト φ1.6 60本 4548161251559 カリスマ スマート 4G A1 4571197797425 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 カリスマ スマート 4G A2 4571197797432 カリスマ スマート 4G A3 4571197797449 カリスマ スマート 4G A3.5 4571197797456 カリスマ スマート 4G B1 4571197797463 カリスマ スマート 4G B2 4571197797470 カリスマ スマート 4G デンチン 4571197797487 ビューティフィル キッズ ゼロフロー 乳歯色 4548162185372 株式会社松風 ビューティフィル キッズ ローフロー 乳歯色 4548162185389 ビューティフィル キッズ ペースト 乳歯色 4548162185396 228AFBZX00046000 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 別表27のとおり 228AKBZX00013000 リライエックス ファイバーポスト リライエックス ファイバーポスト 1.1mm ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 4549395494071 スリーエムジャパン株式会社 44 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 1g\724 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合レジン系 1g\453 058 CAD/CAM冠用材料 059 ファイバーポスト 支台築造用 1個\3,820 1本\892 新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード リライエックス ファイバーポスト 1.3mm 4549395494088 リライエックス ファイバーポスト 1.6mm 4549395494095 リライエックス ファイバーポスト 1.9mm 4549395494101 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) リライエックス ファイバーポスト スターターパック 4549395500482 228AMBZX00003000 テーパーキャップ5° テーパーキャップ5°(リテンションあり) 4987741314367 デンツプライ三金株式会社 テーパーキャップ5°(リテンションなし) 4987741314374 45 028 アタッチメント (2) アタッチメント(Ⅱ) ¥13,500 製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成28年06月01日 販売名 承認番号又は認証番号 220AFBZX00069000 220AFBZX00069000 リファインブライト 製品名 製品コード 保険適用希望者 リファインブライト 1-1 セット ⑫マーブルH 4582275749663 山八歯材工業株式会社 リファインブライト 粉250g ⑫マーブルH 4582275749670 リファインブライト 1-1 セット ⑫マーブルH 4582275749663 46 決定機能区分 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(粉末) 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂(液) 償還価格 (円) 1g\28 1mL\19 別表1 別表3 別表5 製品名 INITIA STEM STD #0 製品コード 4547898304330 製品名 製品コード ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L20 4946329279542 製品名 BONASTENT M-Intraductal 製品コード 8806369440400 INITIA STEM STD #0.5 4547898304347 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L30 4946329279559 8806369440424 INITIA STEM STD #1 4547898304354 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L40 4946329279566 8806369440448 INITIA STEM STD #1.5 4547898304361 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L50 4946329279573 8806369440462 INITIA STEM STD #2 4547898304378 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L60 4946329279580 8806369440486 INITIA STEM STD #2.5 4547898304385 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L70 4946329279597 8806369440509 INITIA STEM STD #3 4547898304392 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L80 4946329279603 8806369440523 INITIA STEM STD #3.5 4547898304408 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L90 4946329279610 8806369440547 INITIA STEM STD #4 4547898304415 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L100 4946329279627 8806369440561 INITIA STEM STD #4.5 4547898304422 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L110 4946329279634 8806369440585 INITIA STEM STD #5 4547898304439 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L120 4946329279641 8806369440608 INITIA STEM STD #5.5 4547898304446 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L130 4946329279658 8806369440622 INITIA STEM STD #6 4547898304453 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L140 4946329279665 8806369440646 INITIA STEM STD #6.5 4547898304460 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L150 4946329279672 8806369440660 INITIA STEM STD #7 4547898304477 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L160 4946329279689 8806369440684 INITIA STEM STD #8 4547898304484 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L170 4946329279696 8806369440707 INITIA STEM STD #9 4547898304491 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L180 4946329279702 8806369440721 INITIA STEM STD #10 4547898304507 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L190 4946329279719 8806369440745 INITIA STEM STD #11 4547898304514 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L200 4946329279726 8806369440769 INITIA STEM HO #0 4547898304521 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L250 4946329279733 8806369440783 INITIA STEM HO #0.5 4547898304538 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L300 4946329279740 8806369440806 INITIA STEM HO #1 4547898304545 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L350 4946329279757 8806369440820 INITIA STEM HO #1.5 4547898304552 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L400 4946329279764 8806369440844 INITIA STEM HO #2 4547898304569 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L450 4946329279771 8806369440868 INITIA STEM HO #2.5 4547898304576 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L500 4946329279788 8806369440882 INITIA STEM HO #3 4547898304583 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L550 4946329279795 8806369440905 INITIA STEM HO #3.5 4547898304590 ECIF Pシステム ストレートロッドCo-Cr合金φ5.5×L600 4946329279801 INITIA STEM HO #4 4547898304606 8806369440943 INITIA STEM HO #4.5 4547898304613 8806369440967 INITIA STEM HO #5 4547898304620 INITIA STEM HO #5.5 4547898304637 別表4 INITIA STEM HO #6 4547898304644 INITIA STEM HO #6.5 4547898304651 製品名 製品コード BONA-SHIMSTENT Biliary Partial Covered 8806369467780 INITIA STEM HO #7 4547898304668 8806369467803 INITIA STEM HO #8 4547898304675 8806369467827 INITIA STEM HO #9 4547898304682 8806369467841 BKS TriMax CR フェモラルコンポーネント ノンポーラス 4546937107956 INITIA STEM HO #10 4547898304699 8806369467865 4546937107963 INITIA STEM HO #11 4547898304705 8806369467889 4546937107970 8806369467902 4546937107987 8806369467926 4546937107994 8806369467940 4546937108007 8806369467964 4546937108014 8806369440929 8806369440981 別表2 別表6 製品名 製品コード 製品名 INITIA STEM STD #0 製品コード 4547898304330 8806369467988 4546937108021 8806369464727 4546937115494 INITIA STEM STD #0.5 4547898304347 8806369464741 4546937115500 INITIA STEM STD #1 4547898304354 8806369464765 4546937108038 INITIA STEM STD #1.5 4547898304361 8806369457804 4546937108045 INITIA STEM STD #2 4547898304378 8806369457828 4546937108052 INITIA STEM STD #2.5 4547898304385 8806369457842 4546937108069 INITIA STEM STD #3 4547898304392 8806369457866 4546937115517 INITIA STEM STD #3.5 4547898304408 8806369457880 4546937115524 INITIA STEM STD #4 4547898304415 8806369457903 4546937108076 INITIA STEM STD #4.5 4547898304422 8806369457927 4546937108083 INITIA STEM STD #5 4547898304439 8806369464789 4546937115531 INITIA STEM STD #5.5 4547898304446 8806369464802 4546937115548 INITIA STEM STD #6 4547898304453 8806369464826 4546937108090 INITIA STEM STD #6.5 4547898304460 8806369464840 4546937108106 INITIA STEM STD #7 4547898304477 8806369464864 4546937115555 INITIA STEM STD #8 4547898304484 8806369464888 4546937115562 INITIA STEM STD #9 4547898304491 8806369464901 INITIA STEM STD #10 4547898304507 INITIA STEM STD #11 4547898304514 INITIA STEM HO #0 4547898304521 INITIA STEM HO #0.5 4547898304538 INITIA STEM HO #1 4547898304545 INITIA STEM HO #1.5 4547898304552 INITIA STEM HO #2 4547898304569 INITIA STEM HO #2.5 4547898304576 INITIA STEM HO #3 4547898304583 INITIA STEM HO #3.5 4547898304590 INITIA STEM HO #4 4547898304606 INITIA STEM HO #4.5 4547898304613 INITIA STEM HO #5 4547898304620 INITIA STEM HO #5.5 4547898304637 INITIA STEM HO #6 4547898304644 INITIA STEM HO #6.5 4547898304651 INITIA STEM HO #7 4547898304668 INITIA STEM HO #8 4547898304675 INITIA STEM HO #9 4547898304682 INITIA STEM HO #10 4547898304699 INITIA STEM HO #11 4547898304705 4546937114374 4546937114381 47 別表7 別表8 製品名 製品コード BKS TriMax E-vitalize CR ティビアル インサート 4546937108113 別表9 製品名 AXIUM PRIME ヘリカルコイル 製品コード 0847536020900 製品名 成人用大腿動脈/頸静脈カニューレ 製品コード 0643169769014 4546937108120 0847536020917 0643169769007 4546937108137 0847536020924 0643169768994 4546937108144 0847536020931 0643169768987 4546937114398 0847536020948 0643169768970 4546937108151 0847536020955 4546937114404 0847536020962 4546937108168 0847536020979 0643169769229 4546937114428 0847536020986 0643169769212 4546937114435 0847536020993 0643169769205 4546937114442 0847536021006 0643169769199 4546937114459 0847536021013 0643169769182 4546937108175 0847536021020 0643169769175 4546937108182 0847536021037 4546937108199 0847536021044 4546937108205 0847536021051 0643169769069 4546937114466 0847536021068 0643169769052 4546937108212 0847536021075 0643169769045 4546937114473 0847536021082 0643169769038 4546937108229 0847536021099 4546937114497 0847536021105 4546937114503 0847536008151 0643169768949 4546937114510 0847536008175 0643169768932 4546937114527 0847536008106 0643169768925 4546937108236 0847536008137 0643169768918 4546937108243 0847536008205 0643169768901 4546937108250 0847536008229 0643169769250 4546937108267 0847536008236 0643169769243 4546937114534 0847536008267 4546937108274 4546937114541 0643169768963 成人用大腿静脈カニューレ 0643169769236 0643169769168 成人用大腿動脈/頸静脈カニューレセット 0643169769076 0643169769021 成人用大腿静脈カニューレセット 0643169768956 0847536013032 AXIUM PRIME 3D コイル 0847536021112 4546937108281 0847536021129 別表10 4546937114565 0847536021136 4546937114572 0847536021143 製品名 脛骨コーンオーギュメント 4546937114589 0847536021150 7613327000610 4546937114596 0847536021167 7613327000658 4546937108298 0847536021174 7613327000641 4546937108304 0847536021181 7613327000672 4546937108311 0847536021198 7613327000665 4546937108328 0847536021204 7613327000696 4546937114602 0847536021211 7613327000689 4546937108335 0847536021228 7613327000702 4546937114619 0847536021235 7613327000719 4546937108342 0847536021242 7613327000726 4546937114633 0847536021259 7613327000733 4546937114640 0847536021266 4546937114657 0847536021273 4546937114664 0847536008144 7613327000788 4546937108359 0847536008168 7613327000764 4546937108366 0847536008090 7613327000771 4546937108373 0847536008120 7613327000795 4546937108380 0847536008243 7613327000801 4546937114671 0847536008182 7613327000818 4546937108397 0847536008212 7613327000825 4546937114688 0847536008250 7613327000832 4546937108403 0847536008274 7613327000849 4546937114701 0847536008281 4546937114718 製品コード 7613327000634 7613327000740 大腿骨コーンオーギュメント 7613327000757 7613327000856 7613327000863 4546937114725 4546937114732 4546937108410 4546937108427 4546937108434 4546937108441 4546937114749 4546937108458 4546937114756 4546937108465 4546937114770 4546937114787 4546937114794 4546937114800 4546937114817 4546937114824 4546937114831 4546937114848 4546937114855 4546937114862 4546937114879 4546937114886 4546937114909 4546937114916 4546937114923 4546937114930 48 別表11 別表13 別表14 製品名 SeQuent Please 5022200 製品コード 4987458275500 製品名 メラエクセライン回路TPC 遠心ポンプ SeQuent Please 5022201 4987458275517 4544753096133 4544753035514 SeQuent Please 5022202 4987458275524 4544753096140 4544753035521 SeQuent Please 5022204 4987458275531 4544753076180 4544753096133 SeQuent Please 5022205 4987458275548 4544753092616 4544753096140 SeQuent Please 5022206 4987458275555 4544753018548 4544753076180 SeQuent Please 5022207 4987458275562 4544753024167 4544753092616 SeQuent Please 5022208 4987458275579 4544753064538 4544753018548 SeQuent Please 5022210 4987458275593 4544753092333 4544753024167 SeQuent Please 5022211 4987458275609 4544753033145 4544753064538 SeQuent Please 5022212 4987458275616 4544753036757 4544753092333 SeQuent Please 5022213 4987458275623 4544753038362 4544753033145 SeQuent Please 5022214 4987458275630 4544753096188 4544753036757 SeQuent Please 5022215 4987458275647 4544753071086 4544753038362 SeQuent Please 5022218 4987458275661 4544753024341 4544753096188 SeQuent Please 5022219 4987458275678 4544753028936 4544753071086 SeQuent Please 5022220 4987458275685 4544753035842 4544753024341 SeQuent Please 5022221 4987458275692 4544753034166 4544753028936 SeQuent Please 5022222 4987458275708 4544753071406 4544753035842 SeQuent Please 5022223 4987458275715 4544753071963 4544753035934 SeQuent Please 5022225 4987458275739 4544753071970 4544753064286 SeQuent Please 5022227 4987458275746 4544753075084 4544753034166 SeQuent Please 5022230 4987458275753 4544753092562 4544753034777 SeQuent Please 5022231 4987458275760 4544753091756 4544753071406 SeQuent Please 5022232 4987458275777 4544753037198 4544753071963 SeQuent Please 5022234 4987458275791 4544753092517 4544753071970 SeQuent Please 5022239 4987458275807 4544753029681 4544753075084 SeQuent Please 5022240 4987458275814 4544753033299 4544753092562 SeQuent Please 5022242 4987458275821 4544753059305 4544753091756 SeQuent Please 5022243 4987458275838 4544753066112 4544753037198 4544753086318 4544753092517 4544753092432 4544753029681 4544753091749 4544753033299 4544753037433 4544753059305 別表12 製品コード 4544753035392 製品名 メラエクセライン回路TPC メイン回路 製品コード 4544753035392 4544753086271 4544753066112 M00525300 製品コード 4543043112768 4544753033183 4544753086318 M00525290 4543043112751 4544753076159 4544753092432 M00525280 4543043112744 4544753038201 4544753091732 M00525270 4543043112737 4544753063128 4544753091749 M00525260 4543043112720 4544753018517 4544753031325 M00525250 4543043112713 4544753092661 4544753086370 M00525240 4543043112706 4544753091794 4544753037334 M00525230 4543043112690 4544753050951 M00525220 4543043112683 4544753037075 M00525210 4543043112676 4544753062213 M00525200 4543043112669 4544753092647 M00525190 4543043112652 4544753091848 M00525180 4543043112645 4544753091855 M00525170 4543043112638 M00525160 4543043112621 M00525150 4543043112614 M00525140 4543043112607 別表15 M00525130 4543043112591 M00525120 4543043112584 製品名 メラエクセライン回路TPC 血液濃縮回路 M00525110 4543043112577 4544753096140 M00525100 4543043112560 4544753024167 製品名 4544753086271 製品コード 4544753096133 4544753036597 4544753033145 4544753036757 4544753038362 4544753092425 4544753096188 4544753071086 4544753024341 4544753028936 4544753071406 4544753032995 4544753091756 4544753029681 4544753086318 4544753092432 4544753091732 4544753091749 4544753096157 4544753031325 4544753086370 4544753037334 4544753086271 4544753037075 4544753062213 4544753091770 4544753096164 49 別表16 別表18 製品名 メラエクセライン回路TPC ラインフィルター 製品コード 4544753035392 別表20 製品名 メラエクセライン回路TPC 安全弁 製品コード 4544753035392 メラエクセライン回路TPC 血液学的パラメーター測定用セル 製品コード 4987892029677 4544753096133 4544753035514 4987892035296 4544753096140 4544753035521 4987892035630 4544753076180 4544753096133 4987892035432 4544753018548 4544753096140 4987892035319 4544753024167 4544753076180 4987892035333 4544753092333 4544753092616 4987892035357 4544753038362 4544753091763 4987892034350 4544753071086 4544753018548 4987892054136 4544753035842 4544753024167 4987892054099 4544753034166 4544753064538 4987892054112 4544753034777 4544753092333 4987350239136 4544753071406 4544753033145 4987350239150 4544753071963 4544753036757 4987892035456 4544753071970 4544753038362 4987892035470 4544753091756 4544753092425 4987892035555 4544753037198 4544753096188 4987892035494 4544753029681 4544753071086 4987892035579 4544753086318 4544753024341 4987892035531 4544753092432 4544753028936 4987892029813 4544753096157 4544753035842 4987350344915 4544753031325 4544753035934 4987892053733 4544753037433 4544753064286 4544753086370 4544753034166 4544753037334 4544753034777 4544753086271 4544753091831 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 30mm 骨盤用 4544753037075 4544753071406 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 35mm 骨盤用 4946329296037 4544753071574 4544753032995 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 40mm 骨盤用 4946329296044 4544753071963 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 45mm 骨盤用 4946329296051 4544753071970 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 50mm 骨盤用 4946329296068 4544753075084 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 55mm 骨盤用 4946329296075 4544753092562 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 60mm 骨盤用 4946329296082 別表17 製品名 製品名 シュアプラグAD輸液セット 別表21 製品名 製品コード 4946329296020 製品コード 4544753035392 4544753091756 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 65mm 骨盤用 4946329296099 4544753037198 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 70mm 骨盤用 4946329296105 4544753035514 4544753092517 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 75mm 骨盤用 4946329296112 4544753035521 4544753029681 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 80mm 骨盤用 4946329296129 4544753096133 4544753033299 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 85mm 骨盤用 4946329296136 4544753096140 4544753059305 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 90mm 骨盤用 4946329296143 4544753076180 4544753066112 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 95mm 骨盤用 4946329296150 4544753086318 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 100mm 骨盤用 4946329296167 4544753092432 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 30mm 骨盤用 4946329295726 4544753091732 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 35mm 骨盤用 4946329295733 4544753091749 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 40mm 骨盤用 4946329295740 4544753096157 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 45mm 骨盤用 4946329295757 4544753031325 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 50mm 骨盤用 4946329295764 4544753086370 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 55mm 骨盤用 4946329295771 4544753037334 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 60mm 骨盤用 4946329295788 4544753086271 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 65mm 骨盤用 4946329295795 4544753037075 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 70mm 骨盤用 4946329295801 4544753096188 4544753062213 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 75mm 骨盤用 4946329295818 4544753071086 4544753091794 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 80mm 骨盤用 4946329295825 4544753024341 4544753071574 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 85mm 骨盤用 4946329295832 4544753028936 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 90mm 骨盤用 4946329295849 4544753035934 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 95mm 骨盤用 4946329295856 4544753064286 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ5.5ロッド用) 100mm 骨盤用 4946329295863 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 30mm 骨盤用 4946329296174 製品コード 4987892029677 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 35mm 骨盤用 4946329296181 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 40mm 骨盤用 4946329296198 4544753071406 4987892035296 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 45mm 骨盤用 4946329296204 4544753032995 4987892035630 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 50mm 骨盤用 4946329296211 4544753071963 4987892035432 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 55mm 骨盤用 4946329296228 4544753071970 4987892035319 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 60mm 骨盤用 4946329296235 4544753075084 4987892035333 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 65mm 骨盤用 4946329296242 4544753092562 4987892035357 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 70mm 骨盤用 4946329296259 4987892034350 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 75mm 骨盤用 4946329296266 4987892054136 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 80mm 骨盤用 4946329296273 4987892054099 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 85mm 骨盤用 4946329296280 4987892054112 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 90mm 骨盤用 4946329296297 4987350239136 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 95mm 骨盤用 4946329296303 4987350239150 アトラフィックス φ8.0マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 100mm 骨盤用 4946329296310 4987892035456 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 30mm 骨盤用 4946329295870 4987892035470 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 35mm 骨盤用 4946329295887 4987892035555 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 40mm 骨盤用 4946329295894 4987892035494 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 45mm 骨盤用 4946329295900 4544753091749 4987892035579 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 50mm 骨盤用 4946329295917 4544753096157 4987892035531 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 55mm 骨盤用 4946329295924 4544753031325 4987892029813 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 60mm 骨盤用 4946329295931 4544753086370 4987350344915 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 65mm 骨盤用 4946329295948 4544753037334 4987892053733 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 70mm 骨盤用 4946329295955 4544753086271 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 75mm 骨盤用 4946329295962 4544753037075 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 80mm 骨盤用 4946329295979 4544753062213 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 85mm 骨盤用 4946329295986 4544753033183 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 90mm 骨盤用 4946329295993 4544753076159 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 95mm 骨盤用 4946329296006 アトラフィックス φ7.5マルチアクシャルスクリュー(φ6.0ロッド用) 100mm 骨盤用 4946329296013 4544753092616 4544753091763 4544753018548 4544753024167 4544753064538 4544753092333 4544753033145 4544753036757 4544753038362 4544753092425 4544753034166 別表19 4544753034777 製品名 シュアプラグAD輸液セット 4544753091831 4544753091756 4544753037198 4544753092517 4544753029681 4544753033299 4544753059305 4544753066112 4544753086318 4544753092432 4544753091732 50 別表22 別表25 製品名 カフ付気管切開チューブ(スタンダードカフ) 別表26 製品名 Tanzoワイヤー Form1 013 L MF ストップ付 製品コード 4560231791215 4546027420965 Tanzoワイヤー Form1 013 L MF 4560231791758 4546027420972 Tanzoワイヤー Form1 014X025 L MF ストップ付 4560231791253 5019315049784 4546027420989 Tanzoワイヤー Form1 014X025 L MF 4560231791796 5019315049791 4546027421061 Tanzoワイヤー Form1 014 L MF ストップ付 4560231791222 5019315049807 4546027421078 Tanzoワイヤー Form1 014 L MF 4560231791765 5019315049814 4546027421085 Tanzoワイヤー Form1 016X016 L MF ストップ付 4560231791260 5019315049821 4546027421092 Tanzoワイヤー Form1 016X016 L MF 4560231791802 5019315049838 4546027421108 Tanzoワイヤー Form1 016X022 L MF ストップ付 4560231791277 5019315049845 4546027421115 Tanzoワイヤー Form1 016X022 L MF 4560231791819 5019315049852 4546027421122 Tanzoワイヤー Form1 016X025 L MF ストップ付 4560231791284 5019315018070 4546027420910 Tanzoワイヤー Form1 016X025 L MF 4560231791826 5019315018087 4546027420927 Tanzoワイヤー Form1 016 L MF ストップ付 4560231791239 5019315018094 4546027420934 Tanzoワイヤー Form1 016 L MF 4560231791772 5019315018100 4546027420941 Tanzoワイヤー Form1 017X025 L MF ストップ付 4560231791291 5019315018117 4546027420996 Tanzoワイヤー Form1 017X025 L MF 4560231791833 5019315018124 4546027421009 Tanzoワイヤー Form1 018X018 L MF ストップ付 4560231791307 5019315050384 4546027421016 Tanzoワイヤー Form1 018X018 L MF 4560231791840 5019315050391 4546027421023 Tanzoワイヤー Form1 018X025 L MF ストップ付 4560231791314 5019315050407 4546027421030 Tanzoワイヤー Form1 018X025 L MF 4560231791857 5019315050414 4546027421047 Tanzoワイヤー Form1 018 L MF ストップ付 4560231791246 5019315050421 4546027421054 Tanzoワイヤー Form1 018 L MF 4560231791789 Tanzoワイヤー Form1 019X025 L MF ストップ付 4560231791321 Tanzoワイヤー Form1 019X025 L MF 4560231791864 Tanzoワイヤー Form1 020X020 L MF ストップ付 4560231791338 Tanzoワイヤー Form1 020X020 L MF 4560231791871 Tanzoワイヤー Form1 021X025 L MF ストップ付 4560231791345 Tanzoワイヤー Form1 021X025 L MF 4560231791888 製品コード 5019315049647 Tanzoワイヤー Form1 013 U MF ストップ付 4560231790805 Tanzoワイヤー Form1 013 U MF 4560231791475 5019315049654 Tanzoワイヤー Form1 014X025 U MF ストップ付 4560231790843 5019315049661 Tanzoワイヤー Form1 014X025 U MF 4560231791512 5019315049678 Tanzoワイヤー Form1 014 U MF ストップ付 4560231790812 5019315049685 Tanzoワイヤー Form1 014 U MF 4560231791482 5019315049692 Tanzoワイヤー Form1 016X016 U MF ストップ付 4560231790850 5019315049708 Tanzoワイヤー Form1 016X016 U MF 4560231791529 5019315049715 Tanzoワイヤー Form1 016X022 U MF ストップ付 4560231790867 5019315049722 Tanzoワイヤー Form1 016X022 U MF 4560231791536 5019315049739 Tanzoワイヤー Form1 016X025 U MF ストップ付 4560231790874 5019315050261 Tanzoワイヤー Form1 016X025 U MF 4560231791543 5019315050278 Tanzoワイヤー Form1 016 U MF ストップ付 4560231790829 5019315050285 Tanzoワイヤー Form1 016 U MF 4560231791499 5019315050292 Tanzoワイヤー Form1 017X025 U MF ストップ付 4560231790881 5019315050308 Tanzoワイヤー Form1 017X025 U MF 4560231791550 5019315050315 Tanzoワイヤー Form1 018X018 U MF ストップ付 4560231790898 Tanzoワイヤー Form1 018X018 U MF 4560231791567 5019315050445 Tanzoワイヤー Form1 018X025 U MF ストップ付 4560231790904 5019315050452 Tanzoワイヤー Form1 018X025 U MF 4560231791574 5019315050469 Tanzoワイヤー Form1 018 U MF ストップ付 4560231790836 5019315050476 Tanzoワイヤー Form1 018 U MF 4560231791505 Tanzoワイヤー Form1 019X025 U MF ストップ付 4560231790911 Tanzoワイヤー Form1 019X025 U MF 4560231791581 Tanzoワイヤー Form1 020X020 U MF ストップ付 4560231790928 Tanzoワイヤー Form1 020X020 U MF 4560231791598 製品コード ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開チューブ 4546027421177 Tanzoワイヤー Form1 021X025 U MF ストップ付 4560231790935 Tanzoワイヤー Form1 021X025 U MF 4560231791604 4546027421184 Tanzoワイヤー Form3 013 L MF ストップ付 4560231792748 4546027421191 Tanzoワイヤー Form3 013 L MF 4560231792601 4546027421207 Tanzoワイヤー Form3 014X025 L MF ストップ付 4560231792786 4546027421283 Tanzoワイヤー Form3 014X025 L MF 4560231792649 4546027421290 Tanzoワイヤー Form3 014 L MF ストップ付 4560231792755 4546027421306 Tanzoワイヤー Form3 014 L MF 4560231792618 4546027421313 Tanzoワイヤー Form3 016X016 L MF ストップ付 4560231792793 4546027421320 Tanzoワイヤー Form3 016X016 L MF 4560231792656 4546027421337 Tanzoワイヤー Form3 016X022 L MF ストップ付 4560231792809 4546027421344 Tanzoワイヤー Form3 016X022 L MF 4560231792663 4546027421139 Tanzoワイヤー Form3 016X025 L MF ストップ付 4560231792816 4546027421146 Tanzoワイヤー Form3 016X025 L MF 4560231792670 4546027421153 Tanzoワイヤー Form3 016 L MF ストップ付 4560231792762 4546027421160 Tanzoワイヤー Form3 016 L MF 4560231792625 4546027421214 Tanzoワイヤー Form3 017X025 L MF ストップ付 4560231792823 4546027421221 Tanzoワイヤー Form3 017X025 L MF 4560231792687 4546027421238 Tanzoワイヤー Form3 018X018 L MF ストップ付 4560231792830 4546027421245 Tanzoワイヤー Form3 018X018 L MF 4560231792694 4546027421252 Tanzoワイヤー Form3 018X025 L MF ストップ付 4560231792847 4546027421269 Tanzoワイヤー Form3 018X025 L MF 4560231792700 4546027421276 Tanzoワイヤー Form3 018 L MF ストップ付 4560231792779 Tanzoワイヤー Form3 018 L MF 4560231792632 Tanzoワイヤー Form3 019X025 L MF ストップ付 4560231792854 Tanzoワイヤー Form3 019X025 L MF 4560231792717 Tanzoワイヤー Form3 020X020 L MF ストップ付 4560231792861 Tanzoワイヤー Form3 020X020 L MF 4560231792724 Tanzoワイヤー Form3 021X025 L MF ストップ付 4560231792878 Tanzoワイヤー Form3 021X025 L MF 4560231792731 Tanzoワイヤー Form3 013 U MF ストップ付 4560231792465 Tanzoワイヤー Form3 013 U MF 4560231792328 Tanzoワイヤー Form3 014X025 U MF ストップ付 4560231792502 Tanzoワイヤー Form3 014X025 U MF 4560231792366 ソーペカー ソフトシールカフ付気管切開チューブ アジャスタブルフランジ気管切開チューブ(ソフトシールカフ) 製品コード 5019315049753 製品名 製品コード ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開チューブ 4546027420958 5019315049760 5019315049777 別表23 製品名 カフなし気管切開チューブ カフなし気管切開チューブ(孔開き/スリット) アジャスタブルフランジ気管切開チューブ(カフなし) 5019315050438 別表24 製品名 51 製品名 Tanzoワイヤー Form3 014 U MF ストップ付 製品コード 製品名 4560231792472 Tanzoワイヤー Form1 016 U LF ストップ付 製品コード 製品名 製品コード 4560231790966 Tanzoワイヤー VLP 018X018 UL LF 4560231793363 4560231791635 Tanzoワイヤー VLP 018X025 UL LF ストップ付 4560231793493 Tanzoワイヤー Form3 014 U MF 4560231792335 Tanzoワイヤー Form1 016 U LF Tanzoワイヤー Form3 016X016 U MF ストップ付 4560231792519 Tanzoワイヤー Form1 017X025 U LF ストップ付 4560231791017 Tanzoワイヤー VLP 018X025 UL LF Tanzoワイヤー Form3 016X016 U MF 4560231792373 Tanzoワイヤー Form1 017X025 U LF 4560231793370 Tanzoワイヤー Form3 016X022 U MF 4560231793431 4560231792526 Tanzoワイヤー Form1 018X018 U LF ストップ付 4560231791024 Tanzoワイヤー VLP 018 UL LF 4560231793318 4560231792380 Tanzoワイヤー Form1 018X018 U LF 4560231791703 Tanzoワイヤー VLP 019X025 UL LF ストップ付 4560231793509 Tanzoワイヤー Form3 016X025 U MF ストップ付 4560231792533 Tanzoワイヤー Form1 018X025 U LF ストップ付 4560231791031 Tanzoワイヤー VLP 019X025 UL LF Tanzoワイヤー Form3 016X025 U MF 4560231792397 Tanzoワイヤー Form1 018X025 U LF 4560231791710 Tanzoワイヤー VLP 020X020 UL LF ストップ付 4560231793516 Tanzoワイヤー Form3 016 U MF ストップ付 4560231792489 Tanzoワイヤー Form1 018 U LF ストップ付 4560231790973 Tanzoワイヤー VLP 020X020 UL LF Tanzoワイヤー Form3 016 U MF 4560231792342 Tanzoワイヤー Form1 018 U LF 4560231791642 Tanzoワイヤー Form3 017X025 U MF ストップ付 4560231792540 Tanzoワイヤー Form1 019X025 U LF ストップ付 4560231791048 Tanzoワイヤー Form3 017X025 U MF 4560231792403 Tanzoワイヤー Form1 019X025 U LF Tanzoワイヤー Form3 016X022 U MF ストップ付 4560231791697 Tanzoワイヤー VLP 018 UL LF ストップ付 Tanzoワイヤー Form3 018X018 U MF ストップ付 4560231791727 4560231792557 Tanzoワイヤー Form1 020X020 U LF ストップ付 4560231791055 Tanzoワイヤー Form3 018X018 U MF 4560231792410 Tanzoワイヤー Form1 020X020 U LF Tanzoワイヤー Form3 018X025 U MF ストップ付 4560231791734 4560231792564 Tanzoワイヤー Form1 021X025 U LF ストップ付 4560231791062 Tanzoワイヤー Form3 018X025 U MF 4560231792427 Tanzoワイヤー Form1 021X025 U LF 4560231791741 Tanzoワイヤー Form3 018 U MF ストップ付 4560231792496 Tanzoワイヤー Form3 013 L LF ストップ付 4560231793028 Tanzoワイヤー Form3 018 U MF 4560231792359 Tanzoワイヤー Form3 013 L LF Tanzoワイヤー Form3 019X025 U MF ストップ付 4560231792885 4560231792571 Tanzoワイヤー Form3 014X025 L LF ストップ付 4560231793066 Tanzoワイヤー Form3 019X025 U MF 4560231792434 Tanzoワイヤー Form3 014X025 L LF 4560231792922 Tanzoワイヤー Form3 020X020 U MF ストップ付 4560231792588 Tanzoワイヤー Form3 014 L LF ストップ付 4560231793035 Tanzoワイヤー Form3 020X020 U MF 4560231792441 Tanzoワイヤー Form3 014 L LF Tanzoワイヤー Form3 021X025 U MF ストップ付 4560231792892 4560231792595 Tanzoワイヤー Form3 016X016 L LF ストップ付 4560231793073 Tanzoワイヤー Form3 021X025 U MF 4560231792458 Tanzoワイヤー Form3 016X016 L LF Tanzoワイヤー VLP 013 UL MF ストップ付 4560231792939 4560231791352 Tanzoワイヤー Form3 016X022 L LF ストップ付 4560231793080 Tanzoワイヤー VLP 013 UL MF 4560231793165 Tanzoワイヤー Form3 016X022 L LF 4560231792946 Tanzoワイヤー VLP 014X025 UL MF ストップ付 4560231791390 Tanzoワイヤー Form3 016X025 L LF ストップ付 4560231793097 Tanzoワイヤー VLP 014X025 UL MF 4560231793202 Tanzoワイヤー Form3 016X025 L LF 4560231792953 Tanzoワイヤー VLP 014 UL MF ストップ付 4560231791369 Tanzoワイヤー Form3 016 L LF ストップ付 4560231794612 Tanzoワイヤー VLP 014 UL MF 4560231793172 Tanzoワイヤー Form3 016 L LF 4560231792908 Tanzoワイヤー VLP 016X022 UL MF ストップ付 4560231791406 Tanzoワイヤー Form3 016 L LF ストップ付 Tanzoワイヤー VLP 016X022 UL MF 4560231793042 4560231793219 Tanzoワイヤー Form3 017X025 L LF ストップ付 4560231793103 Tanzoワイヤー VLP 016X025 UL MF ストップ付 4560231791413 Tanzoワイヤー Form3 017X025 L LF Tanzoワイヤー VLP 016X025 UL MF 4560231792960 4560231793226 Tanzoワイヤー Form3 018X018 L LF ストップ付 4560231793110 Tanzoワイヤー VLP 016 UL MF ストップ付 4560231791376 Tanzoワイヤー Form3 018X018 L LF Tanzoワイヤー VLP 016 UL MF 4560231792977 4560231793189 Tanzoワイヤー Form3 018X025 L LF ストップ付 4560231793127 Tanzoワイヤー VLP 017X025 UL MF ストップ付 4560231791420 Tanzoワイヤー Form3 018X025 L LF 4560231792984 Tanzoワイヤー VLP 017X025 UL MF 4560231793059 4560231793233 Tanzoワイヤー Form3 018 L LF ストップ付 Tanzoワイヤー VLP 018X018 UL MF ストップ付 4560231791437 Tanzoワイヤー Form3 018 L LF Tanzoワイヤー VLP 018X018 UL MF 4560231792915 4560231793240 Tanzoワイヤー Form3 019X025 L LF ストップ付 4560231793134 Tanzoワイヤー VLP 018X025 UL MF ストップ付 4560231791444 Tanzoワイヤー Form3 019X025 L LF Tanzoワイヤー VLP 018X025 UL MF 4560231792991 4560231793257 Tanzoワイヤー Form3 020X020 L LF ストップ付 4560231793141 Tanzoワイヤー VLP 018 UL MF ストップ付 4560231791383 Tanzoワイヤー Form3 020X020 L LF Tanzoワイヤー VLP 018 UL MF 4560231793004 4560231793196 Tanzoワイヤー Form3 021X025 L LF ストップ付 4560231793158 Tanzoワイヤー VLP 019X025 UL MF ストップ付 4560231791451 Tanzoワイヤー Form3 021X025 L LF 4560231793011 Tanzoワイヤー VLP 019X025 UL MF 4560231792182 4560231793264 Tanzoワイヤー Form3 013 U LF ストップ付 Tanzoワイヤー VLP 020X020 UL MF ストップ付 4560231791468 Tanzoワイヤー Form3 013 U LF Tanzoワイヤー VLP 020X020 UL MF 4560231792045 4560231793271 Tanzoワイヤー Form3 014X025 U LF ストップ付 4560231792229 Tanzoワイヤー Form1 013 L LF ストップ付 4560231791079 Tanzoワイヤー Form3 014X025 U LF 4560231792083 Tanzoワイヤー Form1 013 L LF 4560231791895 Tanzoワイヤー Form3 014 U LF ストップ付 4560231792199 Tanzoワイヤー Form1 014X025 L LF ストップ付 4560231791116 Tanzoワイヤー Form3 014 U LF Tanzoワイヤー Form1 014X025 L LF 4560231792052 4560231791932 Tanzoワイヤー Form3 016X016 U LF ストップ付 4560231792236 Tanzoワイヤー Form1 014 L LF ストップ付 4560231791086 Tanzoワイヤー Form3 016X016 U LF Tanzoワイヤー Form1 014 L LF 4560231792090 4560231791901 Tanzoワイヤー Form3 016X022 U LF ストップ付 4560231792243 Tanzoワイヤー Form1 016X016 L LF ストップ付 4560231791123 Tanzoワイヤー Form3 016X022 U LF Tanzoワイヤー Form1 016X016 L LF 4560231792106 4560231791949 Tanzoワイヤー Form3 016X025 U LF ストップ付 4560231792250 Tanzoワイヤー Form1 016X022 L LF ストップ付 4560231791130 Tanzoワイヤー Form3 016X025 U LF 4560231792113 Tanzoワイヤー Form1 016X022 L LF 4560231792205 4560231791956 Tanzoワイヤー Form3 016 U LF ストップ付 Tanzoワイヤー Form1 016X025 L LF ストップ付 4560231791147 Tanzoワイヤー Form3 016 U LF Tanzoワイヤー Form1 016X025 L LF 4560231792069 4560231791963 Tanzoワイヤー Form3 017X025 U LF ストップ付 4560231792267 Tanzoワイヤー Form1 016 L LF ストップ付 4560231791093 Tanzoワイヤー Form3 017X025 U LF Tanzoワイヤー Form1 016 L LF 4560231792120 4560231791918 Tanzoワイヤー Form3 018X018 U LF ストップ付 4560231792274 Tanzoワイヤー Form1 017X025 L LF ストップ付 4560231791154 Tanzoワイヤー Form3 018X018 U LF Tanzoワイヤー Form1 017X025 L LF 4560231792137 4560231791970 Tanzoワイヤー Form3 018X025 U LF ストップ付 4560231792281 Tanzoワイヤー Form1 018X018 L LF ストップ付 4560231791161 Tanzoワイヤー Form3 018X025 U LF 4560231792144 Tanzoワイヤー Form1 018X018 L LF 4560231792212 4560231791987 Tanzoワイヤー Form3 018 U LF ストップ付 Tanzoワイヤー Form1 018X025 L LF ストップ付 4560231791178 Tanzoワイヤー Form3 018 U LF Tanzoワイヤー Form1 018X025 L LF 4560231792076 4560231791994 Tanzoワイヤー Form3 019X025 U LF ストップ付 4560231792298 Tanzoワイヤー Form1 018 L LF ストップ付 4560231791109 Tanzoワイヤー Form3 019X025 U LF Tanzoワイヤー Form1 018 L LF 4560231792151 4560231791925 Tanzoワイヤー Form3 020X020 U LF ストップ付 4560231792304 Tanzoワイヤー Form1 019X025 L LF ストップ付 4560231791185 Tanzoワイヤー Form3 020X020 U LF Tanzoワイヤー Form1 019X025 L LF 4560231792168 4560231792007 Tanzoワイヤー Form3 021X025 U LF ストップ付 4560231792311 Tanzoワイヤー Form1 020X020 L LF ストップ付 4560231791192 Tanzoワイヤー Form3 021X025 U LF 4560231792175 Tanzoワイヤー Form1 020X020 L LF 4560231793400 4560231792014 Tanzoワイヤー VLP 013 UL LF ストップ付 Tanzoワイヤー Form1 021X025 L LF ストップ付 4560231791208 Tanzoワイヤー VLP 013 UL LF Tanzoワイヤー Form1 021X025 L LF 4560231793288 4560231792021 Tanzoワイヤー VLP 014X025 UL LF ストップ付 4560231793448 Tanzoワイヤー Form1 013 U LF ストップ付 4560231790942 Tanzoワイヤー VLP 014X025 UL LF 4560231793325 Tanzoワイヤー Form1 013 U LF 4560231791611 Tanzoワイヤー VLP 014 UL LF ストップ付 4560231793417 Tanzoワイヤー Form1 014X025 U LF ストップ付 4560231790799 Tanzoワイヤー VLP 014 UL LF Tanzoワイヤー Form1 014X025 U LF Tanzoワイヤー Form1 014 U LF ストップ付 Tanzoワイヤー Form1 014 U LF 4560231793295 4560231791659 Tanzoワイヤー VLP 016X022 UL LF ストップ付 4560231793455 4560231790959 Tanzoワイヤー VLP 016X022 UL LF 4560231793332 4560231791628 Tanzoワイヤー VLP 016X025 UL LF ストップ付 4560231793462 Tanzoワイヤー Form1 016X016 U LF ストップ付 4560231790980 Tanzoワイヤー VLP 016X025 UL LF 4560231793349 Tanzoワイヤー Form1 016X016 U LF 4560231793424 4560231791666 Tanzoワイヤー VLP 016 UL LF ストップ付 Tanzoワイヤー Form1 016X022 U LF ストップ付 4560231790997 Tanzoワイヤー VLP 016 UL LF Tanzoワイヤー Form1 016X022 U LF 4560231793301 4560231791673 Tanzoワイヤー VLP 017X025 UL LF ストップ付 4560231793479 Tanzoワイヤー Form1 016X025 U LF ストップ付 4560231791000 Tanzoワイヤー VLP 017X025 UL LF Tanzoワイヤー Form1 016X025 U LF 4560231793356 4560231791680 Tanzoワイヤー VLP 018X018 UL LF ストップ付 4560231793486 52 4560231793387 4560231793394 別表27 製品名 製品コード シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/HT A1 4571197797166 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/HT A2 4571197797173 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/HT A3 4571197797180 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/HT B1 4571197797197 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT A1 4571197797203 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT A2 4571197797210 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT A3 4571197797227 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT A3.5 4571197797234 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT B1 4571197797241 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT C2 4571197797258 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT D2 4571197797265 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 12/LT W1 4571197797272 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/HT A1 4571197797289 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/HT A2 4571197797296 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/HT A3 4571197797302 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/HT B1 4571197797319 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT A1 4571197797326 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT A2 4571197797333 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT A3 4571197797340 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT A3.5 4571197797357 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT B1 4571197797364 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT C2 4571197797371 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT D2 4571197797388 シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス 14L/LT W1 4571197797395 53
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