保医発０５３１第３号
平成２８年５月３１日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成28年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
事
務
連
絡
平成２８年５月３１日
関 係 団 体
御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
228AKBZX00020000
ＶＡＡＦＴエンドスコープ
ＶＡＡＦＴエンドスコープ
4580473857258 エム・シー・メディカル株式会社
内視鏡
21800BZY10055000
手動式リサシテーター
手動式リサシテーター 成人用 １５００ｍｌ
4987555484102 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社
在宅人工呼吸器（Ⅰ）
手動式リサシテーター 小児用 ５００ｍｌ
4987555484096
手動式リサシテーター 乳児用 ２８０ｍｌ
4987555484089
リサシテーター ノンリターンバルブ成人
4987555484058
リサシテーター ノンリターンバルブ小／乳児
4987555484041
リサシテーター リザーバーバルブ
4987555483921
酸素リザーバーバッグ ２５００ｍｌ 成人／小児用
4987555483914
酸素リザーバーバッグ ６００ｍｌ 乳幼児用
4987555483907
リサシテーター 呼気弁
4987555484775
リサシテーター ダックビルバルブ
4987555483891
リサシテーター Ｏ リング
4987555483884
手動式リサシテーター 成人用 １５００ｍｌ
4987555484102
手動式リサシテーター 小児用 ５００ｍｌ
4987555484096
手動式リサシテーター 乳児用 ２８０ｍｌ
4987555484089
リサシテーター ノンリターンバルブ成人
4987555484058
リサシテーター ノンリターンバルブ小／乳児
4987555484041
リサシテーター リザーバーバルブ
4987555483921
酸素リザーバーバッグ ２５００ｍｌ 成人／小児用
4987555483914
酸素リザーバーバッグ ６００ｍｌ 乳幼児用
4987555483907
リサシテーター 呼気弁
4987555484775
リサシテーター ダックビルバルブ
4987555483891
リサシテーター Ｏ リング
4987555483884
ＩＭＧパルスオキシメータ ＴＲＯＯＰＥＲ
4571168732639 株式会社イマムラ
21800BZY10055000
226AFBZX00171000
ＩＭＧパルスオキシメータ ＴＲＯＯＰＥＲ
人工呼吸器
パルスオキシメータ
4571168732646
22700BZI00047000
自動体外式除細動器レスキューハート ＨＤＦ－３ ＨＤＦ－３５００－Ｋ３
５００
4975479414886 オムロンヘルスケア株式会社
1
（別紙）
除細動器
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
22800BZX00114000
22800BZX00166000
228ABBZX00054000
販売名
皮膚良性血管病変治療用レーザー装置 Ｃｙｎ
ergy Ｊ
粒子線治療装置 ＭＥＬＴＨＥＡ Ｖ
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
Ｃｙｎｅｒｇｙ J
サイノシュアー株式会社
皮膚レーザー照射装置（Ⅰ）
粒子線治療装置 ＭＥＬＴＨＥＡ Ｖ
三菱電機株式会社
陽子線照射装置
228AFBZX00031000
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ 4953170919237 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
Ｆ－Ｙ００８６
Ｆ－Ｙ００８６
デジタルラジオグラフィーＸｍａｒｕＳＹＳＴＥＭ
デジタルラジオグラフィーＸｍａｒｕＳＹＳＴＥＭ
株式会社ＯＰＵＳ
デジタル撮影装置
228AFBZX00033A01
バイタルナビ パルスオキシメータ
バイタルナビ パルスオキシメータ
4582110952234 株式会社カスタム
パルスオキシメータ
4582110952241
228AFBZX00049000
アイシン光ファイバースコープ
アイシン光ファイバースコープ
4582413660041 アイハート・メディカル株式会社
内視鏡
4582413660058
228AFBZX00053000
フレゼニウス自己血回収装置 ＣＡＴＳｍａｒｔ
自己血回収装置 ＣＡＴＳｍａｒｔ
4987805210185 フレゼニウスカービジャパン株式会社
自家輸血装置
228AFBZX00054000
自己血回収装置用ディスポーザブル回路 ＡＴ３
ＣＡＴＳｍａｒｔ ＡＴ－３ セット
4987805230589 フレゼニウスカービジャパン株式会社
自家輸血装置
ＣＡＴＳｍａｒｔ ＡＴ－３ 洗浄セット Ｋ－４０
4987805230596
ＣＡＴＳｍａｒｔ ＡＴ－３ 洗浄セット Ｋ－１２０
4987805230602
228AGBZX00037000
228AGBZX00038000
228AGBZX00039000
ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ鼻咽喉スコープ ＶＮＬ ＶＮＬ１５－Ｊ１０
１５－Ｊ１０
ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ気管支スコープ ＥＢ１ ＥＢ１５－Ｊ１０
５－Ｊ１０
ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ気管支スコープ ＥＢ１ ＥＢ１９－Ｊ１０
９－Ｊ１０
2
（別紙）
4961333221394 ＨＯＹＡ株式会社
内視鏡
4961333221462 ＨＯＹＡ株式会社
内視鏡
4961333221516 ＨＯＹＡ株式会社
内視鏡
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
225AKBZX00092000
整形外科用内視鏡
整形外科用内視鏡
4048551171011
21500BZY00251000
ブラッダースキャン システム
ブラッダースキャン システム
4582360132011
3
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡
式会社
ベラソンメディカル株式会社
超音波検査装置（Ⅴ）
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
16200BZZ00586000
ＰＴＣＤキット
製品名
ＰＴＣＤキット
製品コード
保険適用希望者
4542187007053 クリエートメディック株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰｽあり
¥2,620
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし
¥2,100
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
16200BZZ00586000
ＰＴＣＤキット
4542187007039
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
16200BZZ00586000
ＰＴＣＤキット
4542187007039
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
16200BZZ00586000
ＰＴＣＤキット
4542187007039
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (4) 穿刺針
¥1,880
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療
法用
¥3,500
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
ＰＴＣＤキット （ＵＳ対応ＯＮＥ ＳＴＥＰ穿刺カテーテ 4542187007107
ル）
4542187007114
4542187007145
4542187007152
4542187007169
20100ＢＺＺ01202000
ＤＩＢカテーテル
ＤＩＢカテーテル
4547317052415 三矢メディカル株式会社
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529
5
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
20100ＢＺＺ01202000
製品名
ＤＩＢカテーテル
製品コード
保険適用希望者
4547317052415
決定機能区分
償還価格
(円)
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療
法用
¥3,500
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 化学療
法用
¥3,500
¥2,410
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529
20100ＢＺＺ01202000
ＤＩＢカテーテル
4547317052415
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529
20300BZZ01107000
ハナコ・エクセレントワイヤー
ＥＸＨ－Ａ－０３５－８００－ＫＴ
4543043112522 ハナコメディカル株式会社
21200BZZ00545000
ＪＭＳ延長チューブ
ＪＭＳ延長チューブ
4987494269341 株式会社ジェイ・エム・エス
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
ＪＭＳ延長チューブ
4987494269341
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
膀胱瘻カテーテル （膀胱瘻造設キット）
4542187121025 クリエートメディック株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃ
ﾙ
¥3,800
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし
¥4,520
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (4) 穿刺針
¥1,880
21200BZZ00545000
21400BZZ00196000
膀胱瘻カテーテル
¥1,490
4542187121032
219AABZX00245000
クリニーＰＴＣＤキット
クリニーＰＴＣＤキット （カテーテルセット）
4542187153231 クリエートメディック株式会社
219AABZX00245000
クリニーＰＴＣＤキット （カテーテルセット）
4542187153224
219AABZX00245000
クリニーＰＴＣＤキット （カテーテルセット）
4542187153224
¥5,600
¥2,100
4542187153231
219AABZX00245000
クリニーＰＴＣＤキット （アクセスキット）
4542187153248
クリニーＰＴＣＤキット （カテーテルセット）
4542187153224
4542187153231
219AABZX00245000
クリニーＰＴＣＤキット （アクセスキット）
4542187153248
クリニーＰＴＣＤキット （カテーテルセット）
4542187153224
4542187153231
221ADBZX00071000
シリコーンバルーンカテーテル
クリニーＰＴＣＤキット （アクセスキット）
4542187153248
２ＷＡＹフォーリーバッグ付
4544050089081 富士システムズ株式会社
6
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽ
ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544050089098
4544050089104
4544050089111
4544050089128
4544050089135
4544050089142
4544050089159
オールシリコーンバルーンカテーテル２ＷＡＹ
フォーリー型
4544050089937
4544050089944
4544050089951
4544050089968
4544050089975
4544050089982
4544050089999
4544050090001
22500BZX00328000
フォーティファイ アシュラ
フォーティファイ アシュラ ＶＲ
5414734508018 セント・ジュード・メディカル株式会社
117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)
② MRI対応型
¥3,140,000
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)
② MRI対応型
¥3,300,000
117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)
② MRI対応型
¥3,140,000
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)
② MRI対応型
¥3,300,000
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰ
ｽあり
¥2,620
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰ
ｽなし
¥2,100
5414734508001
22500BZX00328000
フォーティファイ アシュラ ＤＲ
5414734508131
5414734508124
22500BZX00328A01
ハートマインダー＋
ハートマインダー＋ ＶＲ
5414734508452 セント・ジュード・メディカル株式会社
5414734508445
22500BZX00328A01
ハートマインダー＋ ＤＲ
5414734508490
5414734508483
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット
ネフロストミーキット （ピッグテール型）
4542187024555 クリエートメディック株式会社
4542187024562
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット （ピッグテール型）
4542187002874
4542187002881
4542187002898
4542187024555
7
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4542187024562
ネフロストミーキット （マレコット型）
4542187002843
4542187002850
4542187002867
ネフロストミーキット （腎盂バルーン型）
4542187064568
4542187064575
ネフロストミーキット （腎盂バルーン型交換キッ
ト）
4542187130614
4542187130621
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット （ピッグテール型）
4542187002874
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
¥1,880
4542187002881
4542187002898
4542187024555
4542187024562
ネフロストミーキット （マレコット型）
4542187002843
4542187002850
4542187002867
ネフロストミーキット （腎盂バルーン型）
4542187064568
4542187064575
ネフロストミーキット （腎盂バルーン型交換キッ
ト）
4542187130614
4542187130621
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット （ピッグテール型）
4542187002874
4542187002881
4542187002898
4542187024555
4542187024562
ネフロストミーキット （マレコット型）
4542187002843
4542187002850
4542187002867
ネフロストミーキット （腎盂バルーン型）
4542187064568
8
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4542187064575
22600BZX00272000
湾曲メッシュ
ＢＯＮＥ ＭＡＳＴＥＲ
22600BZX00272000
ＢＯＮＥ ＭＡＳＴＥＲ
22600BZX00272000
ＢＯＮＥ ＭＡＳＴＥＲ
22700BZX00212000
アキュフューザー
アキュフューザー （持続注入ポンプタイプ）
4545428033736 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨
ス
(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)
4545428033743
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨
(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)
4545428033750
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨
(2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)
4542187125726 クリエートメディック株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型
¥785,000
¥873,000
¥862,000
¥3,420
4542187125733
4542187125740
4542187125764
4542187125771
4542187125788
4542187136456
4542187125825
4542187136463
4542187125832
22700BZX00212000
アキュフューザー （持続注入ポンプタイプ）
4542187125726
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型
¥3,420
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型
¥3,420
4542187125733
4542187125740
4542187125764
4542187125771
4542187125788
4542187136456
4542187125825
4542187136463
4542187125832
22700BZX00212000
アキュフューザー （持続注入ポンプタイプ）
4542187125726
4542187125733
4542187125740
4542187125764
4542187125771
9
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4542187125788
4542187136456
4542187125825
4542187136463
4542187125832
22700BZX00400000
22800BZX00009A01
バスケットＥＰカテーテル
スレッドタイト インターフェランススクリュー
ＳＺＵ３０－２０－３／３Ａ
4543043116155 ハナコメディカル株式会社
ＳＺＵ２５－２０－３／３Ａ
4543043116148
ＢＫＴ３０－２０－３／３Ａ
4543043116131
ＢＫＴ２５－２０－３／３Ａ
4543043116124
スレッドタイト インターフェランススクリュー
4907077839082 タキロン株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥191,000
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織
固定用ｱﾝｶｰ
¥53,000
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
¥61,000
4907077839099
4907077839105
4907077839112
4907077839129
4907077839136
4907077839143
4907077839150
22800BZX00083000
ＥＰ電極シリーズ
５Ｆ０５（５／５）Ｓ４０
4543043115943 ハナコメディカル株式会社
５Ｆ０５（５／５）Ｊ３６
4543043115905
５Ｆ０５（５／５）Ｈ３８
4543043115929
５Ｄ０５（５／５）Ｕ４３
4543043116070
５Ｄ０５（５／５）Ｕ３３
4543043116056
５Ｄ０５（５／５）Ｃ４３
4543043116018
５Ｄ０５（５／５）Ｃ３８
4543043115998
５Ｄ０５（５／５）Ｃ３３
4543043115974
４Ｆ０５（５／５）Ｓ４０
4543043115936
４Ｆ０５（５／５）Ｊ３６
4543043115899
４Ｆ０５（５／５）Ｈ３８
4543043115912
４Ｄ０５（５／５）Ｕ４３
4543043116063
10
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00083000
22800BZX00145000
Ｉｎｉｔｉａステム
22800BZX00145000
22800BZX00153000
製品名
製品コード
４Ｄ０５（５／５）Ｕ３３
4543043116049
４Ｄ０５（５／５）Ｃ４３
4543043116001
４Ｄ０５（５／５）Ｃ３８
4543043115981
４Ｄ０５（５／５）Ｃ３３
4543043115967
５Ｆ１０（５／５）Ｃ２８Ｎ６５
4543043115950
５Ｄ１１（３／３）Ｕ５３
4543043116094
５Ｄ１１（３／３）Ｕ４３
4543043116087
５Ｄ１１（３／３）Ｕ３３
4543043116100
５Ｄ１１（３／３）Ｃ４８
4543043116032
５Ｄ１１（３／３）Ｃ４３
4543043116025
５Ｄ１１（３／３）Ｃ３８
4543043116117
別表１のとおり
保険適用希望者
京セラメディカル株式会社
別表２のとおり
スペシファイＳｕｒｅＳｃａｎ ＭＲＩ
スペシファイＳｕｒｅＳｃａｎ ＭＲＩ ２×８
0643169759220 日本メドトロニック株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥87,800
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大
腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大
腿骨ﾈｯｸ
086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激
装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以上
¥314,000
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
⑤ ｽﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ防止型
¥108,000
¥96,000
¥367,000
0643169759237
スペシファイＳｕｒｅＳｃａｎ ＭＲＩ ５-６-５
0643169759244
0643169759251
22800BZX00156000
ＶＡＳＣＵＴＲＡＫ ＰＴＡバルーンカテーテル
Ｖ１４２０４０
4987664103949 株式会社メディコン
Ｖ１４２５４０
4987664103956
Ｖ１４３０４０
4987664103963
Ｖ１４３５４０
4987664103970
Ｖ１８４０２０Ｓ
4987664103864
Ｖ１８４０４０
4987664103987
Ｖ１８４０４０Ｓ
4987664103871
Ｖ１８５０２０Ｓ
4987664103888
Ｖ１８５０４０
4987664103994
Ｖ１８５０４０Ｓ
4987664103895
Ｖ１８６０２０Ｓ
4987664103901
Ｖ１８６０４０
4987664104007
11
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00159000
ＥＣＩＦ Ｐ Ｐｌｕs システム
製品名
製品コード
Ｖ１８６０４０Ｓ
4987664103918
Ｖ１８７０２０Ｓ
4987664103925
Ｖ１８７０４０
4987664104014
Ｖ１８７０４０Ｓ
4987664103932
別表３のとおり
ミズホ株式会社
22800BZX00159000
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター 12mm 4946329295658
22800BZX00168000
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター １３
mm
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター １４
mm
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター １５
mm
ECIF Pシステム サイドクイックコネクター １６
mm
ＡＣＣＯＬＡＤＥ Ｌ３００
アコレード
22800BZX00168000
22800BZX00172000
エンデュリティ
22800BZX00172000
22800BZX00172A01
ゼナス
22800BZX00172A01
22800BZX00173000
アシュリティ
22800BZX00173000
22800BZX00173A01
ゼネックス
22800BZX00173A01
22800BZX00174000
ＰＴＡバルーンカテーテル ＧＤＭ０３
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥42,600
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥44,000
4946329295665
4946329295672
4946329295689
4946329295696
ＡＣＣＯＬＡＤＥ Ｌ３０１
0802526559167 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型
式会社
0802526559181
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型
¥558,000
ＡＣＣＯＬＡＤＥ Ｌ３２１
0802526559259
エンデュリティ
5414734507042 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型
¥558,000
エンデュリティ
5414734507059
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型
¥739,000
ゼナス
5414734507103 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型
¥558,000
ゼナス
5414734507110
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型
¥739,000
アシュリティ
5414734507066 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型
¥558,000
アシュリティ
5414734507073
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型
¥739,000
ゼネックス
5414734507127 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ① 標準型
¥558,000
ゼネックス
5414734507134
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ① 標準型
¥739,000
ＷＡＬＫＥＲ ＰＴＡバルーンカテーテル
4543660020071 株式会社グッドマン
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥67,500
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体
用
¥159,000
¥739,000
4543660020088
4543660020095
22800BZX00177000
Ｓｈｕｒｆｉｔ Ｐｅｅｋ ＰＬＩＦ Ｃａｇe システム
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製８㎜×２２㎜
4946329296877 ミズホ株式会社
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製９㎜×２２㎜
4946329296884
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１０㎜×２２㎜
4946329296891
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１１㎜×２２㎜
4946329296907
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１２㎜×２２㎜
4946329296914
12
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１３㎜×２２㎜
4946329296921
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１４㎜×２２㎜
4946329296938
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１５㎜×２２㎜
4946329296945
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１６㎜×２２㎜
4946329296952
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製８㎜×２５㎜
4946329296969
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製９㎜×２５㎜
4946329296976
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１０㎜×２５㎜
4946329296983
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１１㎜×２５㎜
4946329296990
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１２㎜×２５㎜
4946329297003
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１３㎜×２５㎜
4946329297010
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１４㎜×２５㎜
4946329297027
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１５㎜×２５㎜
4946329297034
ＳＨＵＲＦＩＴ ＰＬＩＦケージ ＰＥＥＫ製１６㎜×２５㎜
4946329297041
保険適用希望者
22800BZX00178000
胆道用 ＢＯＮＡＳＴＥＮＴ パーシャルカバー
別表４のとおり
株式会社メディコスヒラタ
22800BZX00179000
胆道用 ＢＯＮＡＳＴＥＮＴ Ｍ－Ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌ
別表５のとおり
株式会社メディコスヒラタ
22800BZX00180000
エースクラップ トータルニー ユニバーサルステ
ム
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
０×９２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
０×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
２×９２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
４×９２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
２×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
４×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
６×９２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
６×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
１×９２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
３×９２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
５×９２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
１×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
３×１３２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ロング １
５×１３２ｍｍ
4046963655822 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
4046963655839
4046963810627
4046963810641
4046963810665
4046963810689
4046963764203
4046963764210
4046963764241
4046963764258
4046963764265
4046963764302
4046963764319
4046963764326
13
決定機能区分
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工
関節用部品(Ⅰ)
償還価格
(円)
¥239,000
¥239,000
¥65,200
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00183000
バランスド ニー システム ＴｒｉMax ＣＲ
22800BZX00183000
22800BZX00184000
製品名
製品コード
保険適用希望者
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ショート Ｄ 4046963990657
１２ｍｍ Ｌ１２ｍｍ
Ｖｅｇａ ティビアルステム ユニバーサル ショート Ｄ 4046963942434
１４ｍｍ Ｌ１２ｍｍ
別表６のとおり
株式会社日本エム・ディ・エム
別表７のとおり
ＫＭＣ Ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ システム
ＫＭＣ Ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ システム
4580176775019 日本アメリケア株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)
¥247,000
164 椎体形成用材料ｾｯﾄ
¥379,000
¥71,700
4580176775026
4580176775033
22800BZX00185000
22800BZX00187000
Ｍｅｎｄｅｃ Ｓｐｉｎｅ 骨セメント・キット
ヴァリチュード
Ｍｅｎｄｅｃ Ｓｐｉｎｅ 骨セメント・キット
4580176776016 日本アメリケア株式会社
Ｍｅｎｄｅｃ Ｓｐｉｎｅ 骨セメント
4580176776023
ＶＡＬＩＴＵＤＥ Ｕ１２５
0802526559396 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (5) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅰ型) ② 極性可
式会社
変型
0802526559419
ＶＡＬＩＴＵＤＥ Ｕ１２８
22800BZX00188000
ＡＸＩＵＭ ＰＲＩＭＥ デタッチャブル コイルシステム 別表８のとおり
コヴィディエンジャパン株式会社
22800BZX00194000
ＢｉｏＭｅｄｉｃｕｓ ＮｅｘｔＧｅｎ カニューレ （ノンコート） 別表９のとおり
日本メドトロニック株式会社
22800BZX00194000
小児用動脈カニューレ
0643169769151
0643169769144
0643169769137
0643169769120
0643169769113
0643169769106
0643169769090
0643169769083
小児用動脈カニューレセット
0643169771055
0643169771062
0643169771079
0643169771086
0643169771093
0643169771109
0643169771116
0643169771123
14
079 骨ｾﾒﾝﾄ (3) 脊椎用
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺ
ｲﾙ ｴ 水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ④ 経皮的挿
入用ｶﾆｭｰﾚ ｲ 先端強化型
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ④ 経皮的挿
入用ｶﾆｭｰﾚ
1g\当たり\531
¥1,520,000
¥111,000
¥43,200
¥42,300
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
22700BZX00008000
販売名
アウトバックリエントリーカテーテル
製品名
アウトバックリエントリーカテーテル
製品コード
保険適用希望者
4987482712132 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
133 血管内手術用カテーテル（17）下肢動脈狭
窄部貫通用カテーテル
¥176,000
059 オプション部品 （２）人工膝関節用部品②
人工関節用部品（II）
130 心臓手術用カテーテル （１）経皮的冠状動
脈形成術用カテーテル カ 再狭窄抑制型
¥216,000
4987482713672
4987482713689
22700BZX00395000
トライアスロン トライタニウム コーン
別表１０のとおり
22500BZX00322000
SeQuent Please ドラッグ イルーティング バルー 別表１１のとおり
ンカテーテル
日本ストライカー株式会社
ニプロ株式会社
15
¥170,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
15300BZZ00223000
テルフュージョン輸液セット
テルフュージョン輸液セット
4987892053757 テルモ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
15600BZZ00792000
スーパーキャス
スーパーキャス
4543527162319 東郷メディキット株式会社
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型
償還価格
(円)
¥1,490
¥89
4543527162326
4543527162333
4543527162340
4543527162357
4543527162364
4543527162371
4543527162388
4543527162395
4543527162401
4543527237925
15900BZZ00497000
ＲＬＧＣ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043115837 ハナコメディカル株式会社
６２２－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043115820
筋膜切開針（切開幅４．５ｍｍ）１８Ｇ ５ｃｍ
0827002145191 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
筋膜切開針（切開幅１０ｍｍ）１８Ｇ ５ｃｍ
0827002147492
ＲＳ－０７０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ３－ＳＩＮ２
4543043115813 ハナコメディカル株式会社
５２００４１２３
4987488072131 川澄化学工業株式会社
16100BZZ00636000
５２００４１２３
4987488072131
16100BZZ00636000
５２００４１２３
4987488072131
16100BZZ00636000
５２００４１２３
4987488072131
16100BZZ00636000
５２００４１２３
4987488072131
16000BZY00365000
16000BZZ00977000
16100BZZ00636000
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
尿管カテーテル
ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置
チューブ
ヘパリン人工心肺回路
16100BZZ01316000
ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット
別表１２のとおり
ハナコメディカル株式会社
16200BZZ00265000
クラウンジュンパッチ
クラウンジュンパッチｅＰＴＦＥパッチ
4946585298332 株式会社河野製作所
16200BZZ00586000
ＰＴＣＤキット
ＰＴＣＤキット
4542187007039 クリエートメディック株式会社
4542187007176
ＰＴＣＤキット （ＵＳ対応ＯＮＥ ＳＴＥＰ穿刺カテーテ 4542187007107
ル）
4542187007114
16
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
¥1,880
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥4,520
¥133,000
¥15,400
¥4,740
¥12,300
¥5,170
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
¥7,200
料 (6) 経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心 1㎠当たり\1,320
血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
¥4,520
料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
16200BZZ00586000
製品名
ＰＴＣＤキット
製品コード
保険適用希望者
4542187007046
決定機能区分
償還価格
(円)
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
¥5,600
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,610
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,650
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
ＰＴＣＤキット （ＵＳ対応ＯＮＥ ＳＴＥＰ穿刺カテーテ 4542187007145
ル）
4542187007152
4542187007169
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル
ＭＫ１Ｂ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043115868 ハナコメディカル株式会社
ＬＶＰ１－５０－ＤＪ３０－１０５０－Ｈ－ＳＨ１
4543043115851
ＨＫＣＴ－５０－ＳＴＥＸ１５０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043115844
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
トリアセテートホローファイバーダイアライザー
ＦＢ－３０Ｆα ｅｃｏ
4987458655661 ニプロ株式会社
ＦＢ－５０Ｆα ｅｃｏ
4987458655685
ＦＢ－７０Ｆα ｅｃｏ
4987458655708
ＦＢ－９０Ｆα ｅｃｏ
4987458655722
ＦＢ－１１０Ｆα ｅｃｏ
4987458655746
ＦＢ－１３０Ｆα ｅｃｏ
4987458655760
ＦＢ－１５０Ｆα ｅｃｏ
4987458655784
ＦＢ－１７０Ｆα ｅｃｏ
4987458655807
ＦＢ－１９０Ｆα ｅｃｏ
4987458655821
ＦＢ－２１０Ｆα ｅｃｏ
4987458655845
ＦＢ－２３０Ｆα ｅｃｏ
4987458655869
17
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
製品名
製品コード
ＦＢ－２５０Ｆα ｅｃｏ
4987458655883
ＦＢ－３０Ｆα ｅｃｏ
4987458655661
ＦＢ－５０Ｆα ｅｃｏ
4987458655685
ＦＢ－７０Ｆα ｅｃｏ
4987458655708
ＦＢ－９０Ｆα ｅｃｏ
4987458655722
ＦＢ－１１０Ｆα ｅｃｏ
4987458655746
ＦＢ－１３０Ｆα ｅｃｏ
4987458655760
ＦＢ－１５０Ｆα ｅｃｏ
4987458655784
ＦＢ－１７０Ｆα ｅｃｏ
4987458655807
ＦＢ－１９０Ｆα ｅｃｏ
4987458655821
ＦＢ－２１０Ｆα ｅｃｏ
4987458655845
ＦＢ－２３０Ｆα ｅｃｏ
4987458655869
ＦＢ－２５０Ｆα ｅｃｏ
4987458655883
ＦＢ－３０Ｆα ｅｃｏ
4987458655661
ＦＢ－５０Ｆα ｅｃｏ
4987458655685
ＦＢ－７０Ｆα ｅｃｏ
4987458655708
ＦＢ－９０Ｆα ｅｃｏ
4987458655722
ＦＢ－１１０Ｆα ｅｃｏ
4987458655746
ＦＢ－１３０Ｆα ｅｃｏ
4987458655760
ＦＢ－１５０Ｆα ｅｃｏ
4987458655784
ＦＢ－１７０Ｆα ｅｃｏ
4987458655807
ＦＢ－１９０Ｆα ｅｃｏ
4987458655821
ＦＢ－２１０Ｆα ｅｃｏ
4987458655845
ＦＢ－２３０Ｆα ｅｃｏ
4987458655869
ＦＢ－２５０Ｆα ｅｃｏ
4987458655883
保険適用希望者
決定機能区分
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,610
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,650
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ③ Ⅰb型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,610
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ④ Ⅰb型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,650
1㎠当たり\131
20400BZZ00688000
クラウンジュンフェルト
クラウンジュンフェルト
4946585298523 株式会社河野製作所
20600BZY01257000
メリット血管造影カテーテル
７６０２－６１－Ｂ
0884450002704 スーガン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血
管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
グッドテックカテーテル
4544043109987 株式会社グッドマン
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
18
償還価格
(円)
¥2,300
¥2,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544043109970
4544043109956
4544043109963
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターポンプセット
4560109036134 大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型
¥3,420
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターポンプセット
4560109036134
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型
¥3,420
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターポンプセット
4560109036134
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型
¥3,420
ナデシコ
4987494269464 株式会社ジェイ・エム・エス
¥41,800
ナデシコ
4987494271078
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043110037 株式会社グッドマン
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型
¥3,420
21200BZZ00459000
シリンジェクターⅠ
ナデシコ
21200BZZ00459000
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
¥31,400
¥14,600
4544043110044
4544043110020
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
クーデックバルーンジェクターポンプセット
4560109034796 大研医器株式会社
4560109034789
4560109034956
4560109034864
4560109034499
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクターポンプセット
4560109034956
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型
¥3,420
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクターポンプセット
4560109034796
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型
¥3,420
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性な
し
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓
性なし
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥74,000
4560109034789
4560109034956
4560109034864
4560109034499
21500BZZ00093000
人工心肺回路
５２００４１２２
4987488072124 川澄化学工業株式会社
21500BZZ00093000
５２００４１２２
4987488072124
21500BZZ00093000
５２００４１２４
4987488072179
21500BZZ00093000
５２００４１１９
4987488072094
21500BZZ00093000
５２００４１２２
4987488072124
21500BZZ00093000
５２００４１２２
4987488072124
19
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥130,000
¥39,700
¥43,800
¥4,740
¥12,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
21500BZZ00093000
21500BZZ00499000
テルモ血管造影キットＡ
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
５２００４１２２
4987488072124
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
4987892053191 テルモ株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般
用
¥2,600
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行
血管用
¥3,410
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥2,210
¥3,020
4987892053214
4987892053238
4987350676405
4987892054051
4987892054075
21500BZZ00499000
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
4987892053177
4987892054037
21500BZZ00499000
オプチフラッシュ
4987892053191
4987892054037
4987892054051
4987892054075
ハートキャス
4987892053214
4987350676405
21500BZZ00499000
テルモ血管造影用カテーテルＡＣ１
4987892053177
ラジフォーカスガイドワイヤーＭ
4987892053191
4987892053214
4987892053238
4987892053177
4987892054037
4987892054051
4987892054075
21500BZZ00499000
21600BZZ00228000
スロンバスターⅢ
ラジフォーカスガイドワイヤーＭ
4987350676405
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
スロンバスターⅢ
4540778166127 株式会社カネカ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃ
ﾙ ③ 経皮的血栓除去用
4540778166134
4540778166141
4540778166158
20
¥45,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4540778166165
4540778166172
21600BZZ00554000
クリエートメディック ガイドワイヤー
クリエートメディック ガイドワイヤー
4571179348089 クリエートメディック株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
¥1,880
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (4) 穿刺針
¥1,880
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
¥31,400
4571179348102
4571179348119
4571179348096
21600BZZ00554000
クリエートメディック ガイドワイヤー
4571179348089
4571179348102
4571179348119
4571179348096
21600BZZ00555000
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 （Ｕ 4571179347891 クリエートメディック株式会社
Ｓ対応穿刺針）
4571179347907
4571179347914
4571179347921
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 （超 4571179347938
音波穿刺針）
4571179347945
4571179347952
4571179347969
21600BZZ00555000
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 （Ｕ 4571179347891
Ｓ対応穿刺針）
4571179347907
4571179347914
4571179347921
クリエートメディック ディスポーザブル穿刺針 （超 4571179347938
音波穿刺針）
4571179347945
4571179347952
4571179347969
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4562150377211 株式会社ユー・ティー・エム
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4571156352443 株式会社ユー・ティー・エム
21
¥31,400
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
製品名
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
4987892053139 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥68,600
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
¥133,000
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892053597
4987892053672
4987892053696
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892051036
4987892048616
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892053719
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892048616
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥15,400
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892053139
4987892053597
4987892053672
22
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4987892053719
4987892053696
4987892053832
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892051036
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥4,740
¥12,300
4987892048616
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892051036
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
4987892048616
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053818
21800BZZ10109000
プラネクタ輸液セット
21800BZZ10109000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
ポリネフロン
プラネクタ輸液セット
4987494269334 株式会社ジェイ・エム・エス
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
プラネクタ輸液セット
4987494269334
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
ＰＥＳ－０５ＳＧαｅｃｏ
4987458651724 ニプロ株式会社
¥1,600
ＰＥＳ－０７ＳＧαｅｃｏ
4987458651748
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未
満)
ＰＥＳ－０９ＳＧαｅｃｏ
4987458651762
ＰＥＳ－１１ＳＧαｅｃｏ
4987458651786
ＰＥＳ－１３ＳＧαｅｃｏ
4987458651809
ＰＥＳ－１５ＳＧαｅｃｏ
4987458651823
¥1,670
ＰＥＳ－１７ＳＧαｅｃｏ
4987458651847
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)
23
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
販売名
製品名
製品コード
ＰＥＳ－１９ＳＧαｅｃｏ
4987458651861
ＰＥＳ－２１ＳＧαｅｃｏ
4987458651885
ＰＥＳ－２３ＳＧαｅｃｏ
4987458651908
ＰＥＳ－２５ＳＧαｅｃｏ
4987458651922
ＰＥＳ－０５ＤＳαｅｃｏ
4987458651508
ＰＥＳ－０７ＤＳαｅｃｏ
4987458651526
ＰＥＳ－０９ＤＳαｅｃｏ
4987458651540
ＰＥＳ－１１ＤＳαｅｃｏ
4987458651564
ＰＥＳ－１３ＤＳαｅｃｏ
4987458651588
ＰＥＳ－１５ＤＳαｅｃｏ
4987458651601
ＰＥＳ－１７ＤＳαｅｃｏ
4987458651625
ＰＥＳ－１９ＤＳαｅｃｏ
4987458651649
ＰＥＳ－２１ＤＳαｅｃｏ
4987458651663
ＰＥＳ－２３ＤＳαｅｃｏ
4987458651687
ＰＥＳ－２５ＤＳαｅｃｏ
4987458651700
ＰＥＳ－０５ＳＧαｅｃｏ
4987458651724
ＰＥＳ－０７ＳＧαｅｃｏ
4987458651748
ＰＥＳ－０９ＳＧαｅｃｏ
4987458651762
ＰＥＳ－１１ＳＧαｅｃｏ
4987458651786
ＰＥＳ－１３ＳＧαｅｃｏ
4987458651809
ＰＥＳ－１５ＳＧαｅｃｏ
4987458651823
ＰＥＳ－１７ＳＧαｅｃｏ
4987458651847
ＰＥＳ－１９ＳＧαｅｃｏ
4987458651861
ＰＥＳ－２１ＳＧαｅｃｏ
4987458651885
ＰＥＳ－２３ＳＧαｅｃｏ
4987458651908
ＰＥＳ－２５ＳＧαｅｃｏ
4987458651922
ＰＥＳ－０５ＤＳαｅｃｏ
4987458651508
ＰＥＳ－０７ＤＳαｅｃｏ
4987458651526
24
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,600
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,740
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,600
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,670
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
販売名
製品名
製品コード
ＰＥＳ－０９ＤＳαｅｃｏ
4987458651540
ＰＥＳ－１１ＤＳαｅｃｏ
4987458651564
ＰＥＳ－１３ＤＳαｅｃｏ
4987458651588
ＰＥＳ－１５ＤＳαｅｃｏ
4987458651601
ＰＥＳ－１７ＤＳαｅｃｏ
4987458651625
ＰＥＳ－１９ＤＳαｅｃｏ
4987458651649
ＰＥＳ－２１ＤＳαｅｃｏ
4987458651663
ＰＥＳ－２３ＤＳαｅｃｏ
4987458651687
ＰＥＳ－２５ＤＳαｅｃｏ
4987458651700
ＰＥＳ－０５ＤＳαｅｃｏ
4987458651508
ＰＥＳ－０７ＤＳαｅｃｏ
4987458651526
ＰＥＳ－０９ＤＳαｅｃｏ
4987458651540
ＰＥＳ－１１ＤＳαｅｃｏ
4987458651564
ＰＥＳ－１３ＤＳαｅｃｏ
4987458651588
ＰＥＳ－０５ＳＧαｅｃｏ
4987458651724
ＰＥＳ－０７ＳＧαｅｃｏ
4987458651748
ＰＥＳ－０９ＳＧαｅｃｏ
4987458651762
ＰＥＳ－１１ＳＧαｅｃｏ
4987458651786
ＰＥＳ－１３ＳＧαｅｃｏ
4987458651809
ＰＥＳ－１５ＳＧαｅｃｏ
4987458651823
ＰＥＳ－１７ＳＧαｅｃｏ
4987458651847
ＰＥＳ－１９ＳＧαｅｃｏ
4987458651861
ＰＥＳ－２１ＳＧαｅｃｏ
4987458651885
ＰＥＳ－２３ＳＧαｅｃｏ
4987458651908
ＰＥＳ－２５ＳＧαｅｃｏ
4987458651922
ＰＥＳ－１５ＤＳαｅｃｏ
4987458651601
ＰＥＳ－１７ＤＳαｅｃｏ
4987458651625
ＰＥＳ－１９ＤＳαｅｃｏ
4987458651649
25
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,740
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,600
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,600
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,670
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,740
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
ＰＥＳ－２１ＤＳαｅｃｏ
4987458651663
ＰＥＳ－２３ＤＳαｅｃｏ
4987458651687
ＰＥＳ－２５ＤＳαｅｃｏ
4987458651700
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22200BZX00699000
Ｎｉｔｉ－Ｓ胆管用シリコーンカバードステント
ＢＳ０８０５Ｆ２
4582140629748 センチュリーメディカル株式会社
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494270774 株式会社ジェイ・エム・エス
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494207183
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥10,800
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
¥74,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
¥133,000
22100BZX00900000
¥239,000
¥16,200
4987494215256
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494270774
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494270774
オキシア人工心肺回路
4987494267637 株式会社ジェイ・エム・エス
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
¥13,300
4987494267811
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494267637
4987494267811
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494241040
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494269372
4987494269389
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494269358
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
4987494269372
4987494270743
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494074136
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494070664
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4987494270170
26
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
販売名
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
4987494267637
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥15,400
4987494267811
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494070664
4987494241040
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494270170
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494269372
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥13,300
4987494270743
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494241040
4987494248582
4987494267637
4987494267811
4987494269372
4987494269389
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494269358
4987494269372
4987494270743
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494241040
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494269372
4987494269389
27
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4987494270361
22200BZX00809000
22200BZX00934000
アパセラム－Ｌ２
Ｌ２－０５０－ＡＮ－２１８－１２１６
4582428446098 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
Ｌ２－０５０－ＡＮ－２１９－１５１９
4582428446104
コンプリヘンシブ ショルダー プライマリーステム コンプリヘンシブＳ プライマリーステム
4562336130463 ジンマー・バイオメット合同会社
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
¥35,000
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上
腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
¥279,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性な
し
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥130,000
4562336130470
4562336130487
4562336129016
4562336130494
4562336130500
4562336130517
4562336130524
4562336130531
4562336130548
4562336130555
4562336130562
4562336130579
4562336130586
4562336130593
4562336130609
4562336130616
22300BZX00049000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
4544753096508 泉工医科工業株式会社
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753094214
4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683
28
¥16,200
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753096782
4544753096614
4544753096621
4544753096638
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
4544753096768
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
¥10,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥15,400
4544753094375
4544753096522
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路
4544753097024
4544753096454
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
4544753094214
4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683
4544753096782
4544753096614
4544753096638
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
4544753096508
4544753097024
4544753096478
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753096430
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥12,300
4544753094368
4544753096614
4544753096621
22300BZX00049000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター
測定用セル
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753096508
4544753094214
29
¥13,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683
4544753096782
4544753096614
4544753096621
4544753096638
4544753094023
4544753096645
22300BZX00251000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753090933 泉工医科工業株式会社
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753094665
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用
¥126,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥68,600
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
¥74,000
¥144,000
4544753094672
4544753094795
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753094665
4544753094689
4544753094795
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753094672
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753090933
¥133,000
4544753094498
4544753094696
4544753094788
4544753088268
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753097413
4544753094665
4544753094672
30
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥70,900
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753094689
4544753094795
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路
4544753090933
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753088268
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
4544753094702
4544753094733
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753088268
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
4544753097413
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753094795
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753090933
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753090933
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
¥15,400
¥4,740
4544753094696
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753091275
4544753017510
4544753090933
4544753094498
4544753094696
4544753088268
4544753094665
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753078634
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
4544753094696
4544753094788
4544753088268
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753071574 泉工医科工業株式会社
4544753024167
4544753092333
4544753034166
4544753034777
31
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753071406
4544753086271
4544753092647
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753035392
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用
¥144,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ② 低体重者･小児用
¥152,000
4544753096133
4544753096140
4544753038362
4544753071086
4544753035842
4544753092517
4544753029681
4544753033299
4544753096157
4544753033183
4544753038195
4544753038201
4544753063128
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753036597
4544753092432
4544753076159
22400BZX00076000
別表１３のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
4544753035934
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
¥68,600
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
¥74,000
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃ
ﾙ ｱ 一般型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性な
し
¥3,450
¥49,400
4544753038195
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
4544753035934
4544753038195
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ カニューレ
22400BZX00076000
別表１４のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
4544753037198
4544753091763
32
¥133,000
¥130,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753092425
4544753091831
4544753032995
4544753096157
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路
4544753036597
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥70,900
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753033183
4544753076159
4544753038195
4544753038201
4544753063128
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路
22400BZX00076000
別表１５のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路
4544753096126
4544753037433
4544753091787
4544753091886
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753035842
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
4544753032995
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753096133
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
4544753096140
4544753092425
4544753033299
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753035392
4544753096133
4544753096140
4544753036597
4544753064538
4544753038362
4544753071086
33
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4544753028936
4544753092517
4544753029681
4544753033299
4544753059305
4544753092432
4544753096157
4544753037433
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽
4544753096126
22400BZX00076000
別表１６のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753076180
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥10,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥12,300
¥15,400
¥4,740
4544753091763
4544753024167
4544753092333
4544753036757
4544753038362
4544753096188
4544753091831
4544753091756
4544753031325
4544753086370
4544753071574
22400BZX00076000
別表１７のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器
4544753096126
¥13,300
4544753091879
22400BZX00076000
22500BZX00207000
別表１８のとおり
ＮＡＶＩＤシステム
ＮＡＶＩＤシステム ２Ｄ型頬骨用延長器Ｂ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4562195877691 株式会社メディカルユーアンドエイ
4562195877707
34
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｱ 骨延長用
¥5,170
¥118,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4562195877714
4562195877721
225AABZX00142000
シュアプラグＡＤ輸液セット
225AABZX00142000
225AABZX00143000
別表１９のとおり
テルモ株式会社
別表２０のとおり
シュアプラグＡＤ延長チューブ
シュアプラグＡＤ延長チューブ
4987892035418 テルモ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
4987892036132
4987892036279
4987892035517
4987892035616
4987892035395
4987892035371
4987892036231
4987892036217
4987892036194
4987892030338
4987892036255
4987350992475
225AABZX00143000
シュアプラグＡＤ延長チューブ
4987892035418
4987892036132
4987892036279
4987892035517
4987892035616
4987892035395
4987892035371
4987892036231
4987892036217
4987892036194
4987892030338
35
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4987892036255
4987350992475
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット
ネフロストミーキット （ピッグテール型）
4542187024555 クリエートメディック株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ
② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
¥5,830
4542187024562
22600BZX00152000
ＨＴＳクラビキュラプレートシステム
エレパースプレート右
4582428400687 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500
4582428400663
4582428400649
エレパースプレート左
4582428400694
4582428400670
4582428400656
22600BZX00182000
胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ
別表２１のとおり
22600BZX00316000
ＪＳピンシステム
ＫＭピン
ミズホ株式会社
4589907293242 ジェイシード株式会社
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥100,000
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器
¥123,000
4589907293259
4589907293266
4589907293273
4589907293280
4589907293297
4589907293303
4589907293310
22600BZX00499000
ニューロサポートプレートシステム
Ｇｌａｓｓｙ Ｆｉｔ Ｐｌａｔｅ
4545428024222 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ
ス
① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎
骨用)
4545428024246
22600BZX00510000
ＢＩＯＣＥＲＡＭ ＡＺＵＬ ヘッド
１２１４ＡＺＵＬボール２２：＋０
4547898309403 京セラメディカル株式会社
１２１４ＡＺＵＬボール２２：＋３
4547898309410
１２１４ＡＺＵＬボール２６：＋０
4547898309427
１２１４ＡＺＵＬボール２６：＋３．５
4547898309434
１２１４ＡＺＵＬボール３２：＋７
4547898309441
１２１４ＡＺＵＬボール３６：＋７
4547898309458
１２１４ＡＺＵＬボール４０：＋７
4547898309465
36
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大
腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)
¥3,170
¥116,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
22700BZX00292000
販売名
クラニオフィット頭蓋プレート固定システム
22700BZX00292000
製品名
製品コード
保険適用希望者
９００６－００５ＡＰＳＴ
4582428446111 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
９００６－００５ＡＰＳＴ（４Ｐ）
4582428446128
９００６－００５ＡＰＥＳ
4582428446135
９４８３－０２０ＢＨ
4582428446074
９４９３－０２０ＢＨ
4582428446081
決定機能区分
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ
① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎
骨用)
¥3,170
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥15,500
22700BZX00367000
セロファインニードル
セロファイン ３０Ｇ
4039239518136 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型
22800BZI00006000
ＳｉｇｈｔＲａｉｌ マニュアルダイレータシース
５５０－０１０
4560194831881 ディーブイエックス株式会社
22800BZX00008000
ハナコ・ＩＲカテーテル
ＲＨＳＥ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043115875 ハナコメディカル株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去
用ｶﾃｰﾃﾙ ② 大血管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
ＮＵＲＨ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043115882
37
償還価格
(円)
¥15
¥44,000
¥2,300
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00291000
クラニオフィット
製品名
製品コード
ZS010000
4582428446357
ZS020000
4582428446364
38
保険適用希望者
HOYA Techosurgical株式会社
決定機能区分
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (3) ｶ
ｽﾀﾑﾒｲﾄﾞﾌﾟﾚｰﾄ
償還価格
(円)
¥813,000
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
16100BZY01369000
ミニトラックⅡ
製品名
ミニトラックⅡ
製品コード
保険適用希望者
5019315027676 スミスメディカル・ジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切
開ﾁｭｰﾌﾞ
¥3,750
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
一重管
¥4,350
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
一重管
¥3,730
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
一重管
¥4,350
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切
開ﾁｭｰﾌﾞ
¥3,750
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
一重管
¥4,350
5019315027683
20600BZY00147000
ＰＯＲＴＥＸ・気管切開チューブ
ボーカレイド
5019315049920 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315049937
5019315049944
5019315049951
5019315049968
5019315049975
20600BZY00147000
別表２２のとおり
20600BZY00147000
別表２３のとおり
20600BZY00429000
サクションエイド
ソフトシールカフ付サクションエイド
5019315023852 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315023869
¥4,120
¥4,350
5019315023876
5019315023883
5019315023890
5019315023906
20800BZY00430000
パーキュティニアス・トラキオストミー・キット
パーキュティニアス・トラキオストミー・キット
5019315028918 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315028925
5019315028932
5019315028949
5019315028956
5019315028963
21200BZY00405000
ＶＢＭ 小気管切開チューブ
ＶＢＭ 小気管切開チューブ クイックトラック
4546027401407 スミスメディカル・ジャパン株式会社
4546027401414
21200BZY00455000
ブルーラインウルトラ気管切開チューブ
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 5019315024125 スミスメディカル・ジャパン株式会社
5019315024132
5019315024149
5019315024156
5019315024163
5019315024170
5019315024187
39
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
21200BZY00455000
販売名
製品名
製品コード
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 5019315038771
5019315038788
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ
二重管
¥5,870
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
一重管
¥3,730
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ
二重管
¥6,030
5019315038795
5019315038801
5019315038818
5019315038825
5019315038832
5019315005155
5019315005162
5019315005179
5019315005186
5019315005193
5019315005698
5019315005704
21200BZY00455000
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションラインな 5019315017431
し
5019315017448
5019315017479
5019315017486
5019315017493
5019315017509
5019315017578
ブルーラインウルトラ・カフ付（孔開き）・サクショ
ンラインなし
5019315017585
5019315017592
5019315017790
5019315017868
5019315017875
5019315017882
5019315017899
21200BZY00455000
ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションラインな 5019315028031
し
5019315028048
5019315028055
40
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
5019315028062
5019315028079
5019315028086
5019315028093
21200BZY00455000
ブルーラインウルトラ・カフなし・サクションライン
なし
5019315028109
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,120
018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一
般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
社
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
一重管
4026704010769
¥3,730
5019315028116
5019315028123
5019315028130
5019315028147
5019315028154
5019315028161
221ADBZX00071000
シリコーンバルーンカテーテル
２ＷＡＹフォーリーバッグ付
4544050089081 富士システムズ株式会社
4544050089098
4544050089104
4544050089111
4544050089128
4544050089135
4544050089142
4544050089159
オールシリコーンバルーンカテーテル２ＷＡＹ
フォーリー型
4544050089937
4544050089944
4544050089951
4544050089968
4544050089975
4544050089982
4544050089999
4544050090001
22200BZX00753000
ＲÜＳＣＨ トラキオフレックスセット
ＲÜＳＣＨ ウルトラトラキオフレックスセット
4026704010776
4026704010783
41
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4026704010790
22200BZX00753000
ＲÜＳＣＨ トラキオフレックスセット （カフなし）
4026704011568
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,120
4026704012909 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
社
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
一重管
4026704012916
¥3,730
4026704011575
4026704011582
4026704011599
4026704011605
4026704011612
4026704011629
4026704011636
4026704011643
22300BZX00182000
ＲÜＳＣＨ ラリンゴフレックス
ＲÜＳＣＨ ラリンゴフレックス
4026704012923
4026704012930
4026704012947
224AIBZX00030000
ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開
チューブ
224AIBZX00030000
224AIBZX00070000
ＲＵＳＣＨ トラックフレックス プラス セット
別表２４のとおり
スミスメディカル・ジャパン株式会社
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
別表２５のとおり
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
ＲＵＳＣＨ トラックフレックス プラス セット（カフあ 4026704111541 テレフレックスメディカルジャパン株式会 030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
り）
社
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ
二重管
4026704111558
¥3,730
¥4,120
¥5,870
4026704110285
4026704110292
4026704110308
4026704110315
4026704110322
224AIBZX00070000
ＲＵＳＣＨ トラックフレックス プラス セット（カフな 4026704111442
し）
4026704111459
4026704111466
4026704111473
4026704110230
4026704110247
4026704110254
42
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,120
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4026704110261
4026704110278
226ACBZX00060000
イソレジンフロー
226ACBZX00060000
226ACBZX00060A01
ＣＮプロフィット
226ACBZX00060A01
イソレジンフロー 粉 ＃０ クリアー
4560230271305 デンケン・ハイデンタル株式会社
イソレジンフロー 粉 ＃２
4560230271312
イソレジンフロー 粉 ＃７ ライブピンク
4560230271329
イソレジンフロー 粉 ＃２２ マスキングピンク
4560230271343
イソレジンフロー セット ＃０ クリアー
4560230271367
イソレジンフロー セット ＃２
4560230271398
イソレジンフロー セット ＃７ ライブピンク
4560230271374
イソレジンフロー セット ＃２２ マスキングピンク
4560230271381
イソレジンフロー 液
4560230271404
イソレジンフロー セット ＃０ クリアー
4560230271367
イソレジンフロー セット ＃２
4560230271398
イソレジンフロー セット ＃７ ライブピンク
4560230271374
イソレジンフロー セット ＃２２ マスキングピンク
4560230271381
ＣＮプロフィット 粉 ＃０ クリアー
4560230271503 デンケン・ハイデンタル株式会社
ＣＮプロフィット 粉 ＃２
4560230271510
ＣＮプロフィット 粉 ＃７ ライブピンク
4560230271527
ＣＮプロフィット 粉 ＃２２ マスキングピンク
4560230271534
ＣＮプロフィット セット ＃０ クリアー
4560230271701
ＣＮプロフィット セット ＃２
4560230271718
ＣＮプロフィット セット ＃７ ライブピンク
4560230271725
ＣＮプロフィット セット ＃２２ マスキングピンク
4560230271732
ＣＮプロフィット 液
4560230271602
ＣＮプロフィット セット ＃０ クリアー
4560230271701
ＣＮプロフィット セット ＃２
4560230271718
ＣＮプロフィット セット ＃７ ライブピンク
4560230271725
ＣＮプロフィット セット ＃２２ マスキングピンク
4560230271732
226AGBZX00072000
Ｔａｎｚｏワイヤー
別表２６のとおり
227AGBZX00115000
ストローマン バーンアウトコーピング
ＮＣ ゴールドコーピング ＳＲＡ
044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)
株式会社バイオデント
4571269948465 ストローマン・ジャパン株式会社
4571269948472
43
043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)
043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)
1g\28
1mL\19
1g\28
044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)
1mL\19
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)
1本\523
029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ
¥8,110
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
ＮＣ／ＲＣ ゴールドコーピング ＳＲＡ
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
4571269948519
4571269948526
22800BZX00015000
Ｅｑｕａｔｏｒアバットメント
ＥＱＵＡＴＯＲアバットメントＮＣ
4571271064122 株式会社プラトンジャパン
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)
¥18,600
059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用
1本\892
4571271064139
4571271064146
4571271064153
4571271064160
4571271064177
4571271064184
ＥＱＵＡＴＯＲアバットメントＲＣ
4571271064191
4571271064207
4571271064214
4571271064221
4571271064238
4571271064245
4571271064252
228AABZX00047000
228ABBZX00050000
228AFBZX00024000
ジーシー ＭＩコア ファイバーポスト
カリスマ スマート
ビューティフィル キッズ
ＭＩコア ファイバーポスト φ１．２ ６０本
4548161251535 株式会社ジーシー
ＭＩコア ファイバーポスト φ１．４ ６０本
4548161251542
ＭＩコア ファイバーポスト φ１．６ ６０本
4548161251559
カリスマ スマート ４Ｇ Ａ１
4571197797425 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社
カリスマ スマート ４Ｇ Ａ２
4571197797432
カリスマ スマート ４Ｇ Ａ３
4571197797449
カリスマ スマート ４Ｇ Ａ３．５
4571197797456
カリスマ スマート ４Ｇ Ｂ１
4571197797463
カリスマ スマート ４Ｇ Ｂ２
4571197797470
カリスマ スマート ４Ｇ デンチン
4571197797487
ビューティフィル キッズ ゼロフロー 乳歯色
4548162185372 株式会社松風
ビューティフィル キッズ ローフロー 乳歯色
4548162185389
ビューティフィル キッズ ペースト 乳歯色
4548162185396
228AFBZX00046000
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス
別表２７のとおり
228AKBZX00013000
リライエックス ファイバーポスト
リライエックス ファイバーポスト １．１ｍｍ
ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社
4549395494071 スリーエムジャパン株式会社
44
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\453
058 CAD/CAM冠用材料
059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用
1個\3,820
1本\892
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
リライエックス ファイバーポスト １．３ｍｍ
4549395494088
リライエックス ファイバーポスト １．６ｍｍ
4549395494095
リライエックス ファイバーポスト １．９ｍｍ
4549395494101
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
リライエックス ファイバーポスト スターターパック 4549395500482
228AMBZX00003000
テーパーキャップ５°
テーパーキャップ５°（リテンションあり）
4987741314367 デンツプライ三金株式会社
テーパーキャップ５°（リテンションなし）
4987741314374
45
028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (2) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅱ)
¥13,500
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０６月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
220AFBZX00069000
220AFBZX00069000
リファインブライト
製品名
製品コード
保険適用希望者
リファインブライト １－１ セット ⑫マーブルＨ
4582275749663 山八歯材工業株式会社
リファインブライト 粉２５０g ⑫マーブルＨ
4582275749670
リファインブライト １－１ セット ⑫マーブルＨ
4582275749663
46
決定機能区分
043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(粉末)
044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂(液)
償還価格
(円)
1g\28
1mL\19
別表１
別表３
別表５
製品名
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃０
製品コード
4547898304330
製品名
製品コード
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ２０ 4946329279542
製品名
ＢＯＮＡＳＴＥＮＴ Ｍ－Ｉｎｔｒａｄｕｃｔａｌ
製品コード
8806369440400
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃０．５
4547898304347
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ３０
4946329279559
8806369440424
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１
4547898304354
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ４０
4946329279566
8806369440448
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１．５
4547898304361
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ５０
4946329279573
8806369440462
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃２
4547898304378
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ６０
4946329279580
8806369440486
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃２．５
4547898304385
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ７０
4946329279597
8806369440509
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃３
4547898304392
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ８０
4946329279603
8806369440523
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃３．５
4547898304408
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ９０
4946329279610
8806369440547
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃４
4547898304415
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１００
4946329279627
8806369440561
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃４．５
4547898304422
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１１０
4946329279634
8806369440585
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃５
4547898304439
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１２０
4946329279641
8806369440608
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃５．５
4547898304446
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１３０
4946329279658
8806369440622
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃６
4547898304453
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１４０
4946329279665
8806369440646
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃６．５
4547898304460
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１５０
4946329279672
8806369440660
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃７
4547898304477
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１６０
4946329279689
8806369440684
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃８
4547898304484
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１７０
4946329279696
8806369440707
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃９
4547898304491
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１８０
4946329279702
8806369440721
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１０
4547898304507
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ１９０
4946329279719
8806369440745
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１１
4547898304514
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ２００
4946329279726
8806369440769
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃０
4547898304521
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ２５０
4946329279733
8806369440783
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃０．５
4547898304538
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ３００
4946329279740
8806369440806
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１
4547898304545
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ３５０
4946329279757
8806369440820
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１．５
4547898304552
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ４００
4946329279764
8806369440844
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃２
4547898304569
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ４５０
4946329279771
8806369440868
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃２．５
4547898304576
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ５００
4946329279788
8806369440882
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃３
4547898304583
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ５５０
4946329279795
8806369440905
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃３．５
4547898304590
ＥＣＩＦ Ｐシステム ストレートロッドＣｏ－Ｃｒ合金φ５．５×Ｌ６００
4946329279801
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃４
4547898304606
8806369440943
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃４．５
4547898304613
8806369440967
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃５
4547898304620
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃５．５
4547898304637
別表４
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃６
4547898304644
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃６．５
4547898304651
製品名
製品コード
ＢＯＮＡ－ＳＨＩＭＳＴＥＮＴ Ｂｉｌｉａｒｙ Ｐａｒｔｉａｌ Ｃｏｖｅｒｅｄ 8806369467780
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃７
4547898304668
8806369467803
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃８
4547898304675
8806369467827
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃９
4547898304682
8806369467841
ＢＫＳ ＴｒｉＭａｘ ＣＲ フェモラルコンポーネント ノンポーラス 4546937107956
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１０
4547898304699
8806369467865
4546937107963
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１１
4547898304705
8806369467889
4546937107970
8806369467902
4546937107987
8806369467926
4546937107994
8806369467940
4546937108007
8806369467964
4546937108014
8806369440929
8806369440981
別表２
別表６
製品名
製品コード
製品名
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃０
製品コード
4547898304330
8806369467988
4546937108021
8806369464727
4546937115494
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃０．５
4547898304347
8806369464741
4546937115500
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１
4547898304354
8806369464765
4546937108038
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１．５
4547898304361
8806369457804
4546937108045
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃２
4547898304378
8806369457828
4546937108052
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃２．５
4547898304385
8806369457842
4546937108069
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃３
4547898304392
8806369457866
4546937115517
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃３．５
4547898304408
8806369457880
4546937115524
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃４
4547898304415
8806369457903
4546937108076
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃４．５
4547898304422
8806369457927
4546937108083
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃５
4547898304439
8806369464789
4546937115531
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃５．５
4547898304446
8806369464802
4546937115548
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃６
4547898304453
8806369464826
4546937108090
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃６．５
4547898304460
8806369464840
4546937108106
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃７
4547898304477
8806369464864
4546937115555
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃８
4547898304484
8806369464888
4546937115562
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃９
4547898304491
8806369464901
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１０
4547898304507
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＳＴＤ ＃１１
4547898304514
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃０
4547898304521
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃０．５
4547898304538
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１
4547898304545
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１．５
4547898304552
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃２
4547898304569
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃２．５
4547898304576
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃３
4547898304583
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃３．５
4547898304590
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃４
4547898304606
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃４．５
4547898304613
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃５
4547898304620
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃５．５
4547898304637
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃６
4547898304644
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃６．５
4547898304651
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃７
4547898304668
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃８
4547898304675
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃９
4547898304682
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１０
4547898304699
ＩＮＩＴＩＡ ＳＴＥＭ ＨＯ ＃１１
4547898304705
4546937114374
4546937114381
47
別表７
別表８
製品名
製品コード
ＢＫＳ ＴｒｉＭａｘ Ｅ－ｖｉｔａｌｉｚｅ ＣＲ ティビアル インサート 4546937108113
別表９
製品名
ＡＸＩＵＭ ＰＲＩＭＥ ヘリカルコイル
製品コード
0847536020900
製品名
成人用大腿動脈／頸静脈カニューレ
製品コード
0643169769014
4546937108120
0847536020917
0643169769007
4546937108137
0847536020924
0643169768994
4546937108144
0847536020931
0643169768987
4546937114398
0847536020948
0643169768970
4546937108151
0847536020955
4546937114404
0847536020962
4546937108168
0847536020979
0643169769229
4546937114428
0847536020986
0643169769212
4546937114435
0847536020993
0643169769205
4546937114442
0847536021006
0643169769199
4546937114459
0847536021013
0643169769182
4546937108175
0847536021020
0643169769175
4546937108182
0847536021037
4546937108199
0847536021044
4546937108205
0847536021051
0643169769069
4546937114466
0847536021068
0643169769052
4546937108212
0847536021075
0643169769045
4546937114473
0847536021082
0643169769038
4546937108229
0847536021099
4546937114497
0847536021105
4546937114503
0847536008151
0643169768949
4546937114510
0847536008175
0643169768932
4546937114527
0847536008106
0643169768925
4546937108236
0847536008137
0643169768918
4546937108243
0847536008205
0643169768901
4546937108250
0847536008229
0643169769250
4546937108267
0847536008236
0643169769243
4546937114534
0847536008267
4546937108274
4546937114541
0643169768963
成人用大腿静脈カニューレ
0643169769236
0643169769168
成人用大腿動脈／頸静脈カニューレセット
0643169769076
0643169769021
成人用大腿静脈カニューレセット
0643169768956
0847536013032
ＡＸＩＵＭ ＰＲＩＭＥ ３Ｄ コイル
0847536021112
4546937108281
0847536021129
別表１０
4546937114565
0847536021136
4546937114572
0847536021143
製品名
脛骨コーンオーギュメント
4546937114589
0847536021150
7613327000610
4546937114596
0847536021167
7613327000658
4546937108298
0847536021174
7613327000641
4546937108304
0847536021181
7613327000672
4546937108311
0847536021198
7613327000665
4546937108328
0847536021204
7613327000696
4546937114602
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7613327000702
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4546937114633
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7613327000771
4546937108373
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4546937114671
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4546937114701
0847536008281
4546937114718
製品コード
7613327000634
7613327000740
大腿骨コーンオーギュメント
7613327000757
7613327000856
7613327000863
4546937114725
4546937114732
4546937108410
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4546937108441
4546937114749
4546937108458
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4546937114787
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4546937114916
4546937114923
4546937114930
48
別表１１
別表１３
別表１４
製品名
SeQuent Please 5022200
製品コード
4987458275500
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
SeQuent Please 5022201
4987458275517
4544753096133
4544753035514
SeQuent Please 5022202
4987458275524
4544753096140
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SeQuent Please 5022204
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4544753096133
SeQuent Please 5022205
4987458275548
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4544753096140
SeQuent Please 5022206
4987458275555
4544753018548
4544753076180
SeQuent Please 5022207
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4544753092616
SeQuent Please 5022208
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4544753018548
SeQuent Please 5022210
4987458275593
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4544753024167
SeQuent Please 5022211
4987458275609
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4544753064538
SeQuent Please 5022212
4987458275616
4544753036757
4544753092333
SeQuent Please 5022213
4987458275623
4544753038362
4544753033145
SeQuent Please 5022214
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4544753096188
4544753036757
SeQuent Please 5022215
4987458275647
4544753071086
4544753038362
SeQuent Please 5022218
4987458275661
4544753024341
4544753096188
SeQuent Please 5022219
4987458275678
4544753028936
4544753071086
SeQuent Please 5022220
4987458275685
4544753035842
4544753024341
SeQuent Please 5022221
4987458275692
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4544753028936
SeQuent Please 5022222
4987458275708
4544753071406
4544753035842
SeQuent Please 5022223
4987458275715
4544753071963
4544753035934
SeQuent Please 5022225
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4544753071970
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SeQuent Please 5022227
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4544753034166
SeQuent Please 5022230
4987458275753
4544753092562
4544753034777
SeQuent Please 5022231
4987458275760
4544753091756
4544753071406
SeQuent Please 5022232
4987458275777
4544753037198
4544753071963
SeQuent Please 5022234
4987458275791
4544753092517
4544753071970
SeQuent Please 5022239
4987458275807
4544753029681
4544753075084
SeQuent Please 5022240
4987458275814
4544753033299
4544753092562
SeQuent Please 5022242
4987458275821
4544753059305
4544753091756
SeQuent Please 5022243
4987458275838
4544753066112
4544753037198
4544753086318
4544753092517
4544753092432
4544753029681
4544753091749
4544753033299
4544753037433
4544753059305
別表１２
製品コード
4544753035392
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
製品コード
4544753035392
4544753086271
4544753066112
Ｍ００５２５３００
製品コード
4543043112768
4544753033183
4544753086318
Ｍ００５２５２９０
4543043112751
4544753076159
4544753092432
Ｍ００５２５２８０
4543043112744
4544753038201
4544753091732
Ｍ００５２５２７０
4543043112737
4544753063128
4544753091749
Ｍ００５２５２６０
4543043112720
4544753018517
4544753031325
Ｍ００５２５２５０
4543043112713
4544753092661
4544753086370
Ｍ００５２５２４０
4543043112706
4544753091794
4544753037334
Ｍ００５２５２３０
4543043112690
4544753050951
Ｍ００５２５２２０
4543043112683
4544753037075
Ｍ００５２５２１０
4543043112676
4544753062213
Ｍ００５２５２００
4543043112669
4544753092647
Ｍ００５２５１９０
4543043112652
4544753091848
Ｍ００５２５１８０
4543043112645
4544753091855
Ｍ００５２５１７０
4543043112638
Ｍ００５２５１６０
4543043112621
Ｍ００５２５１５０
4543043112614
Ｍ００５２５１４０
4543043112607
別表１５
Ｍ００５２５１３０
4543043112591
Ｍ００５２５１２０
4543043112584
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路
Ｍ００５２５１１０
4543043112577
4544753096140
Ｍ００５２５１００
4543043112560
4544753024167
製品名
4544753086271
製品コード
4544753096133
4544753036597
4544753033145
4544753036757
4544753038362
4544753092425
4544753096188
4544753071086
4544753024341
4544753028936
4544753071406
4544753032995
4544753091756
4544753029681
4544753086318
4544753092432
4544753091732
4544753091749
4544753096157
4544753031325
4544753086370
4544753037334
4544753086271
4544753037075
4544753062213
4544753091770
4544753096164
49
別表１６
別表１８
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
製品コード
4544753035392
別表２０
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
製品コード
4544753035392
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用セル
製品コード
4987892029677
4544753096133
4544753035514
4987892035296
4544753096140
4544753035521
4987892035630
4544753076180
4544753096133
4987892035432
4544753018548
4544753096140
4987892035319
4544753024167
4544753076180
4987892035333
4544753092333
4544753092616
4987892035357
4544753038362
4544753091763
4987892034350
4544753071086
4544753018548
4987892054136
4544753035842
4544753024167
4987892054099
4544753034166
4544753064538
4987892054112
4544753034777
4544753092333
4987350239136
4544753071406
4544753033145
4987350239150
4544753071963
4544753036757
4987892035456
4544753071970
4544753038362
4987892035470
4544753091756
4544753092425
4987892035555
4544753037198
4544753096188
4987892035494
4544753029681
4544753071086
4987892035579
4544753086318
4544753024341
4987892035531
4544753092432
4544753028936
4987892029813
4544753096157
4544753035842
4987350344915
4544753031325
4544753035934
4987892053733
4544753037433
4544753064286
4544753086370
4544753034166
4544753037334
4544753034777
4544753086271
4544753091831
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ３０ｍｍ 骨盤用
4544753037075
4544753071406
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ３５ｍｍ 骨盤用
4946329296037
4544753071574
4544753032995
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ４０ｍｍ 骨盤用
4946329296044
4544753071963
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ４５ｍｍ 骨盤用
4946329296051
4544753071970
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ５０ｍｍ 骨盤用
4946329296068
4544753075084
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ５５ｍｍ 骨盤用
4946329296075
4544753092562
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ６０ｍｍ 骨盤用
4946329296082
別表１７
製品名
製品名
シュアプラグＡＤ輸液セット
別表２１
製品名
製品コード
4946329296020
製品コード
4544753035392
4544753091756
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ６５ｍｍ 骨盤用
4946329296099
4544753037198
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ７０ｍｍ 骨盤用
4946329296105
4544753035514
4544753092517
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ７５ｍｍ 骨盤用
4946329296112
4544753035521
4544753029681
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ８０ｍｍ 骨盤用
4946329296129
4544753096133
4544753033299
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ８５ｍｍ 骨盤用
4946329296136
4544753096140
4544753059305
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ９０ｍｍ 骨盤用
4946329296143
4544753076180
4544753066112
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ９５ｍｍ 骨盤用
4946329296150
4544753086318
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） １００ｍｍ 骨盤用
4946329296167
4544753092432
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ３０ｍｍ 骨盤用
4946329295726
4544753091732
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ３５ｍｍ 骨盤用
4946329295733
4544753091749
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ４０ｍｍ 骨盤用
4946329295740
4544753096157
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ４５ｍｍ 骨盤用
4946329295757
4544753031325
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ５０ｍｍ 骨盤用
4946329295764
4544753086370
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ５５ｍｍ 骨盤用
4946329295771
4544753037334
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ６０ｍｍ 骨盤用
4946329295788
4544753086271
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ６５ｍｍ 骨盤用
4946329295795
4544753037075
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ７０ｍｍ 骨盤用
4946329295801
4544753096188
4544753062213
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ７５ｍｍ 骨盤用
4946329295818
4544753071086
4544753091794
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ８０ｍｍ 骨盤用
4946329295825
4544753024341
4544753071574
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ８５ｍｍ 骨盤用
4946329295832
4544753028936
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ９０ｍｍ 骨盤用
4946329295849
4544753035934
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） ９５ｍｍ 骨盤用
4946329295856
4544753064286
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ５．５ロッド用） １００ｍｍ 骨盤用
4946329295863
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ３０ｍｍ 骨盤用
4946329296174
製品コード
4987892029677
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ３５ｍｍ 骨盤用
4946329296181
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ４０ｍｍ 骨盤用
4946329296198
4544753071406
4987892035296
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ４５ｍｍ 骨盤用
4946329296204
4544753032995
4987892035630
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ５０ｍｍ 骨盤用
4946329296211
4544753071963
4987892035432
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ５５ｍｍ 骨盤用
4946329296228
4544753071970
4987892035319
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ６０ｍｍ 骨盤用
4946329296235
4544753075084
4987892035333
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ６５ｍｍ 骨盤用
4946329296242
4544753092562
4987892035357
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ７０ｍｍ 骨盤用
4946329296259
4987892034350
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ７５ｍｍ 骨盤用
4946329296266
4987892054136
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ８０ｍｍ 骨盤用
4946329296273
4987892054099
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ８５ｍｍ 骨盤用
4946329296280
4987892054112
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ９０ｍｍ 骨盤用
4946329296297
4987350239136
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ９５ｍｍ 骨盤用
4946329296303
4987350239150
アトラフィックス φ８．０マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） １００ｍｍ 骨盤用
4946329296310
4987892035456
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ３０ｍｍ 骨盤用
4946329295870
4987892035470
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ３５ｍｍ 骨盤用
4946329295887
4987892035555
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ４０ｍｍ 骨盤用
4946329295894
4987892035494
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ４５ｍｍ 骨盤用
4946329295900
4544753091749
4987892035579
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ５０ｍｍ 骨盤用
4946329295917
4544753096157
4987892035531
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ５５ｍｍ 骨盤用
4946329295924
4544753031325
4987892029813
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ６０ｍｍ 骨盤用
4946329295931
4544753086370
4987350344915
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ６５ｍｍ 骨盤用
4946329295948
4544753037334
4987892053733
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ７０ｍｍ 骨盤用
4946329295955
4544753086271
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ７５ｍｍ 骨盤用
4946329295962
4544753037075
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ８０ｍｍ 骨盤用
4946329295979
4544753062213
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ８５ｍｍ 骨盤用
4946329295986
4544753033183
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ９０ｍｍ 骨盤用
4946329295993
4544753076159
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） ９５ｍｍ 骨盤用
4946329296006
アトラフィックス φ７．５マルチアクシャルスクリュー（φ６．０ロッド用） １００ｍｍ 骨盤用
4946329296013
4544753092616
4544753091763
4544753018548
4544753024167
4544753064538
4544753092333
4544753033145
4544753036757
4544753038362
4544753092425
4544753034166
別表１９
4544753034777
製品名
シュアプラグＡＤ輸液セット
4544753091831
4544753091756
4544753037198
4544753092517
4544753029681
4544753033299
4544753059305
4544753066112
4544753086318
4544753092432
4544753091732
50
別表２２
別表２５
製品名
カフ付気管切開チューブ（スタンダードカフ）
別表２６
製品名
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｌ ＭＦ ストップ付
製品コード
4560231791215
4546027420965
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｌ ＭＦ
4560231791758
4546027420972
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791253
5019315049784
4546027420989
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231791796
5019315049791
4546027421061
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791222
5019315049807
4546027421078
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｌ ＭＦ
4560231791765
5019315049814
4546027421085
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791260
5019315049821
4546027421092
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＭＦ
4560231791802
5019315049838
4546027421108
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791277
5019315049845
4546027421115
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＭＦ
4560231791819
5019315049852
4546027421122
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791284
5019315018070
4546027420910
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231791826
5019315018087
4546027420927
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791239
5019315018094
4546027420934
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｌ ＭＦ
4560231791772
5019315018100
4546027420941
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791291
5019315018117
4546027420996
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231791833
5019315018124
4546027421009
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791307
5019315050384
4546027421016
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＭＦ
4560231791840
5019315050391
4546027421023
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791314
5019315050407
4546027421030
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231791857
5019315050414
4546027421047
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791246
5019315050421
4546027421054
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｌ ＭＦ
4560231791789
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791321
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231791864
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791338
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＭＦ
4560231791871
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231791345
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231791888
製品コード
5019315049647
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790805
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｕ ＭＦ
4560231791475
5019315049654
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790843
5019315049661
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231791512
5019315049678
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790812
5019315049685
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｕ ＭＦ
4560231791482
5019315049692
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790850
5019315049708
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＭＦ
4560231791529
5019315049715
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790867
5019315049722
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＭＦ
4560231791536
5019315049739
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790874
5019315050261
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231791543
5019315050278
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790829
5019315050285
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｕ ＭＦ
4560231791499
5019315050292
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790881
5019315050308
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231791550
5019315050315
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790898
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＭＦ
4560231791567
5019315050445
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790904
5019315050452
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231791574
5019315050469
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790836
5019315050476
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｕ ＭＦ
4560231791505
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790911
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231791581
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790928
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＭＦ
4560231791598
製品コード
ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開チューブ 4546027421177
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231790935
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231791604
4546027421184
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792748
4546027421191
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｌ ＭＦ
4560231792601
4546027421207
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792786
4546027421283
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231792649
4546027421290
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792755
4546027421306
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｌ ＭＦ
4560231792618
4546027421313
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792793
4546027421320
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＭＦ
4560231792656
4546027421337
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792809
4546027421344
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＭＦ
4560231792663
4546027421139
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792816
4546027421146
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231792670
4546027421153
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792762
4546027421160
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ ＭＦ
4560231792625
4546027421214
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792823
4546027421221
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231792687
4546027421238
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792830
4546027421245
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＭＦ
4560231792694
4546027421252
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792847
4546027421269
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231792700
4546027421276
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792779
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｌ ＭＦ
4560231792632
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792854
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231792717
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792861
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＭＦ
4560231792724
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ ストップ付
4560231792878
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＭＦ
4560231792731
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231792465
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｕ ＭＦ
4560231792328
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231792502
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231792366
ソーペカー
ソフトシールカフ付気管切開チューブ
アジャスタブルフランジ気管切開チューブ（ソフトシールカフ）
製品コード
5019315049753
製品名
製品コード
ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開チューブ 4546027420958
5019315049760
5019315049777
別表２３
製品名
カフなし気管切開チューブ
カフなし気管切開チューブ（孔開き／スリット）
アジャスタブルフランジ気管切開チューブ（カフなし） 5019315050438
別表２４
製品名
51
製品名
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｕ ＭＦ ストップ付
製品コード
製品名
4560231792472 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｕ ＬＦ ストップ付
製品コード
製品名
製品コード
4560231790966 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０１８ ＵＬ ＬＦ
4560231793363
4560231791635 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793493
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｕ ＭＦ
4560231792335 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231792519 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791017 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＭＦ
4560231792373 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
4560231793370
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＭＦ
4560231793431
4560231792526 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791024 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８ ＵＬ ＬＦ
4560231793318
4560231792380 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＬＦ
4560231791703 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１９Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793509
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231792533 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791031 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１９Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231792397 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
4560231791710 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０２０Ｘ０２０ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793516
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231792489 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｕ ＬＦ ストップ付
4560231790973 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０２０Ｘ０２０ ＵＬ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｕ ＭＦ
4560231792342 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｕ ＬＦ
4560231791642
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231792540 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791048
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231792403 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231791697 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８ ＵＬ ＬＦ ストップ付
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231791727
4560231792557 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791055
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＭＦ
4560231792410 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231791734
4560231792564 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791062
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231792427 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
4560231791741
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231792496 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｌ ＬＦ ストップ付
4560231793028
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｕ ＭＦ
4560231792359 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｌ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231792885
4560231792571 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793066
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231792434 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
4560231792922
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231792588 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｌ ＬＦ ストップ付
4560231793035
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＭＦ
4560231792441 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｌ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ ストップ付
4560231792892
4560231792595 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793073
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＭＦ
4560231792458 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１３ ＵＬ ＭＦ ストップ付
4560231792939
4560231791352 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793080
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１３ ＵＬ ＭＦ
4560231793165 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＬＦ
4560231792946
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791390 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793097
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ
4560231793202 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
4560231792953
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４ ＵＬ ＭＦ ストップ付
4560231791369 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ ＬＦ ストップ付
4560231794612
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４ ＵＬ ＭＦ
4560231793172 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ ＬＦ
4560231792908
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２２ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791406 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ ＬＦ ストップ付
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２２ ＵＬ ＭＦ
4560231793042
4560231793219 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793103
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791413 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ
4560231792960
4560231793226 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793110
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６ ＵＬ ＭＦ ストップ付
4560231791376 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６ ＵＬ ＭＦ
4560231792977
4560231793189 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793127
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１７Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791420 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
4560231792984
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１７Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ
4560231793059
4560231793233 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｌ ＬＦ ストップ付
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０１８ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791437 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｌ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０１８ ＵＬ ＭＦ
4560231792915
4560231793240 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793134
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791444 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ
4560231792991
4560231793257 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793141
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８ ＵＬ ＭＦ ストップ付
4560231791383 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８ ＵＬ ＭＦ
4560231793004
4560231793196 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231793158
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１９Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791451 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
4560231793011
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１９Ｘ０２５ ＵＬ ＭＦ
4560231792182
4560231793264 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｕ ＬＦ ストップ付
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０２０Ｘ０２０ ＵＬ ＭＦ ストップ付 4560231791468 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１３ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０２０Ｘ０２０ ＵＬ ＭＦ
4560231792045
4560231793271 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792229
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｌ ＬＦ ストップ付
4560231791079 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
4560231792083
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｌ ＬＦ
4560231791895 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｕ ＬＦ ストップ付
4560231792199
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791116 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
4560231792052
4560231791932 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792236
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｌ ＬＦ ストップ付
4560231791086 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｌ ＬＦ
4560231792090
4560231791901 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792243
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791123 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｌ ＬＦ
4560231792106
4560231791949 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792250
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791130 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
4560231792113
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｌ ＬＦ
4560231792205
4560231791956 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｕ ＬＦ ストップ付
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791147 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
4560231792069
4560231791963 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792267
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｌ ＬＦ ストップ付
4560231791093 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｌ ＬＦ
4560231792120
4560231791918 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792274
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791154 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０１８ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
4560231792137
4560231791970 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792281
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791161 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
4560231792144
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｌ ＬＦ
4560231792212
4560231791987 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｕ ＬＦ ストップ付
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791178 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
4560231792076
4560231791994 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792298
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｌ ＬＦ ストップ付
4560231791109 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｌ ＬＦ
4560231792151
4560231791925 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792304
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791185 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０Ｘ０２０ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
4560231792168
4560231792007 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231792311
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791192 Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２１Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
4560231792175
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０Ｘ０２０ Ｌ ＬＦ
4560231793400
4560231792014 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１３ ＵＬ ＬＦ ストップ付
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ ストップ付 4560231791208 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１３ ＵＬ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｌ ＬＦ
4560231793288
4560231792021 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793448
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｕ ＬＦ ストップ付
4560231790942 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ
4560231793325
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１３ Ｕ ＬＦ
4560231791611 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４ ＵＬ ＬＦ ストップ付
4560231793417
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231790799 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１４ ＵＬ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｕ ＬＦ ストップ付
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｕ ＬＦ
4560231793295
4560231791659 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２２ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793455
4560231790959 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２２ ＵＬ ＬＦ
4560231793332
4560231791628 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793462
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231790980 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ
4560231793349
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｕ ＬＦ
4560231793424
4560231791666 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６ ＵＬ ＬＦ ストップ付
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231790997 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１６ ＵＬ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｕ ＬＦ
4560231793301
4560231791673 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１７Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793479
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ ストップ付 4560231791000 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１７Ｘ０２５ ＵＬ ＬＦ
Ｔａｎｚｏワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｕ ＬＦ
4560231793356
4560231791680 Ｔａｎｚｏワイヤー ＶＬＰ ０１８Ｘ０１８ ＵＬ ＬＦ ストップ付 4560231793486
52
4560231793387
4560231793394
別表２７
製品名
製品コード
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ａ１ 4571197797166
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ａ２ 4571197797173
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ａ３ 4571197797180
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ｂ１
4571197797197
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ１ 4571197797203
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ２ 4571197797210
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ３ 4571197797227
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ３．５
4571197797234
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ｂ１ 4571197797241
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ｃ２ 4571197797258
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ｄ２ 4571197797265
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ｗ１
4571197797272
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ａ１
4571197797289
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ａ２
4571197797296
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ａ３
4571197797302
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ｂ１
4571197797319
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ１
4571197797326
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ２
4571197797333
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ３
4571197797340
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ３．５
4571197797357
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ｂ１
4571197797364
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ｃ２
4571197797371
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ｄ２
4571197797388
シグナム ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ｗ１
4571197797395
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医療機器の保険適用について（平成28年5月31日付保医発0531第3号）

医療機器の保険適用について

医療機器の保険適用について

（平成28年12月28日保医発1228第2号）

医療機器の保険適用について(平成27年7月31日付保医発0731第3号)

医療機器の保険適用について

医療機器の保険適用について