保医発０９３０第６号
平成２８年９月３０日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成28年10月１日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成28年10月
１日から平成28年11月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成28年12月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成28年12月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
（別紙）
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
226ABBZX00137000
コーワ ＯＣＴ Ｂｉ－μ
コーワ ＯＣＴ Ｂｉ－μ
4987646807469
興和株式会社
眼底三次元画像解析装置
227ADBZI00036000
ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ ＣＮＡＰ ・ 心拍出量モニタシステム
ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ Ｖ２ モニタ
5060110521531
エマーゴ・ジャパン株式会社
非侵襲的血行動態モニタリング装置
22800BZI00029000
アンギオダイナミックス ＲＩＴＡ モデル １５００Ｘ RFA ＲＩＴＡ １５００Ｘ ジェネレータ
システム
ＩｎｔｅｌｌｉＦｌｏｗ ２ ポンプ
4562316560013
エマーゴ・ジャパン株式会社
ラジオ波手術器
ユーロメディテック株式会社
腔内照射装置
株式会社日本エム・ディ・エム
患者適合型手術支援ガイド
4562316560020
Ｖｏｌｔａ ＲＦＡ ニードル電極 １０ｃｍ
4562316560037
Ｖｏｌｔａ ＲＦＡ ニードル電極 １５ｃｍ
4562316560044
Ｖｏｌｔａ ＲＦＡ ニードル電極 ２０ｃｍ
4562316560051
Ｖｏｌｔａ ＲＦＡ ニードル電極 ２５ｃｍ
4562316560068
対極板
4562316560075
ＲＩＴＡ １５００Ｘ ジェネレータ用フットペダル
4562316560082
対極板用アダプタケーブル
4562316560099
ＩｎｔｅｌｌｉＦｌｏｗ ２ ポンプ用コミュニケーションケーブル 4562316560105
22800BZX00301000
ＨＤＲ アフターローディングシステム ＳａｇｉＮｏｖａ
滅菌水バッグポール
4562316560112
ＨＤＲ アフターローディングシステム ＳａｇｉＮｏｖａ
4571348535548
ＨＤＲ アフターローディングシステム ＳａｇｉＮｏｖａ Ｓ
4571348535555
ＨＤＲ アフターローディングシステム ＳａｇｉＮｏｖａ ｌｒ
4571348535562
22800BZX00334000
Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｃｕｐ Ｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ ガイド
ＨＤＲ アフターローディングシステム ＳａｇｉＮｏｖａ ｌｒ- 4571348535579
Ｓ
Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ Ｃｕｐ Ｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ ガイド
4546937117320
228AABZI00090000
アプニアリンク Ａｉｒ
アプニアリンク Ａｉｒ
4560348414083
レスメド株式会社
終夜睡眠診断装置（Ⅰ）
228AABZX00085000
イトー ｉＰＥＳ
イトー ｉＰＥＳ
4983087010925
伊藤超短波株式会社
低周波治療器
228ABBZX00119000
細径胸腔ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｙ００ 細径胸腔ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ－Ｙ００ 4953170919275
３２
３２
ベラビュー Ｘ８００
ベラビュー Ｘ８００
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
株式会社モリタ製作所
診断用Ｘ線装置
228ACBZX00008000
228ACBZX00008000
デジタル撮影装置
228ACBZX00008000
ＣＴ撮影装置
228ACBZX00009000
シグナ Ｖｏｙａｇｅｒ
シグナ Ｖｏｙａｇｅｒ
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
ＭＲＩ装置
228ADBZI00097000
プロテクター３２
プロテクター３２
ガデリウス・メディカル株式会社
誘発反応測定装置
228ADBZI00097000
228ADBZX00089000
パルスオキシメータ
超音波画像診断装置 Ｕ－Ｌｉｔｅ
Ｕ－Ｌｉｔｅ コンベックスプローブ
4582110661853
Ｕ－Ｌｉｔｅ リニアプローブ
4582110661877
1
株式会社ＴＫＢ
超音波検査装置（Ⅱ）
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
228ADBZX00089000
228ADBZX00102000
超音波画像診断装置 Ｕ－Ｌｉｔｅ
心電計 ＥＣＧ－２４００シリーズ
製品名
製品コード
Ｕ－Ｌｉｔｅ セクタプローブ
4582110661884
Ｕ－Ｌｉｔｅ 体腔内プローブ
4582110661860
心電計 ＥＣＧ－２４００シリーズ ＥＣＧ－２４５０
4931921130759
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
株式会社ＴＫＢ
超音波検査装置（Ⅱ）
日本光電工業株式会社
心電計（Ⅱ）
4931921130766
228AGBZX00076000
キーラー アプラネーション トノメーター Ｚ－ＫＡＴ
4560155487010
アールイーメディカル株式会社
眼圧計
ライトテック－５Ａ
キーラー デジタルアプラネーション トノメーター
（Ｚ）タイプ
ライトテック－５Ａ
228AHBZX00023000
4906938960811
ダイキン工業株式会社
酸素供給装置（Ⅰ）
228AHBZX00024000
オキシウェル－５Ａ
オキシウェル－５Ａ
4906938960828
ダイキン工業株式会社
酸素供給装置（Ⅰ）
228AIBZX00017000
リハブ
リハブ
4946452057321
日本シグマックス株式会社
低周波治療器
2
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
20900BZZ00772000
Ｐ－Ｕ セルサイトポート
製品名
製品コード
Ｐ－Ｕ セルサイトポート ＥＶ
4960685218465
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
東レ株式会社
植込型医薬品注入器
大研医器株式会社
麻酔用精密持続注入器
4960685218472
4960685218489
4960685218496
4960685218502
4960685218519
4960685218526
4960685218533
4960685218540
4960685218557
4960685218564
4960685218571
4960685218588
4960685218595
4960685218601
4960685218618
21100BZZ00032000
シリンジェクターⅠ
クーデックシリンジェクター ＰＣＡセット
4560109037940
21100BZZ00032000
注入ポンプⅢ
21100BZZ00032000
携帯型注入ポンプ
21100BZZ00032000
精密持続点滴装置
21400BZZ00192000
回診用Ｘ線撮影装置 ＭＵＸ－１０シリーズ
ＭＵＸ－１０
4540217054473
株式会社島津製作所
診断用Ｘ線装置
エイエムオー・ジャパン株式会社
超音波白内障手術装置
シロナデンタルシステムズ株式会社
ＣＴ撮影装置
4540217054480
4540217049691
22100BZX00564000
ホワイトスターシグネチャー
本体
5050474534476
5050474596146
222AABZI00193000
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ
シグネチャーディスポーザブルパックⅢ
5050474602083
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ（Ｒ）
4571204937547
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ レフト（ドングル別）（Ｒ）
4571204938193
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ ｒｅａｄｙ（Ｒ）
4571204938131
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ レフト（ドングル別）
4571204926619
3
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
222AABZI00193000
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ
製品名
製品コード
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ ライト（ドングル別）
4571204926626
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ（ドングル別）
4571204926602
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ ｒｅａｄｙ（Ｒ）
4571204938094
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
シロナデンタルシステムズ株式会社
ＣＴ撮影装置
222ABBZX00061000
Ｘ線透視診断装置 ＰＯＰＵＬＵＳ Ｓｏ
ＰＯＰＵＬＵＳ Ｓｏ
4580292761170
株式会社日立製作所
診断用Ｘ線装置
22400BZX00460000
ＳＮａＰ 陰圧閉鎖療法システム
ＳＮａｐプラスカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ
0815902010855
センチュリーメディカル株式会社
陰圧創傷治療用カートリッジ
ＳＮａｐリセットカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ
0815902010602
ＳＮａｐリセットカートリッジ －１００ｍｍＨｇ
0815902010596
ＳＮａｐリセットカートリッジ －７５ｍｍＨｇ
0815902010589
ＳＮａｐプラスカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ
4582336390674
ＳＮａｐリセットカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ
4582336390711
ＳＮａｐリセットカートリッジ －１００ｍｍＨｇ
4582336390728
ＳＮａｐリセットカートリッジ －７５ｍｍＨｇ
4582336390735
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パン
フクダ電子株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
225ADBZX00148000
超音波画像診断装置 ＥＰＩＱ／Ａｆｆｉｎｉｔｉ
超音波画像診断装置 Ａｆｆｉｎｉｔｉ ３０
4580473944330
226ADBZX00031000
ポケットウェーブ８０００シリーズ ＰＷ－８０００
携帯型テレメータ受信機 ＰＷ－８０００
4538612228865
228AKBZX00044000
ＴＩＰＣＡＭ１ ３Ｄ ビデオスコープ
ＴＩＰＣＡＭ１ ３Ｄ ビデオスコープ
4048551385081
4048551385098
4
モニタ
カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡
式会社
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
20300BZZ01107000
20900BZY00865000
販売名
ハナコ・エクセレントワイヤー
ディスポーザブル ＰＴＣＤ キット
20900BZY00865000
20700BZY00365000
20700BZY00365000
ディスポーザブルドレナージカテーテルセット
製品名
製品コード
ＥＸ－Ｓ－０３５－１５００
4543043069628
ＥＸ－Ａ－０３２－１５００
4543043069543
ＥＸ－Ａ－０３５－１５００
4543043069550
ＥＸ－ＡＴ－０３５－１５００
4543043069604
ＥＸ－Ａ－０３５－８００
4543043069574
ＥＸＨ－Ａ－０３５－１５００
4543043069642
ＥＸ－ＡＫ－０３５－１５００
4543043069598
ＥＸＨ－Ａ－０３５－８００
4543043074950
ＥＸ－Ａ－０３５－１０００
4543043076817
ＥＸ－Ｓ－０３５－８００
4543043076848
ＥＸＨ－Ａ－０３５－１０００
4543043076886
ＥＸＨ－Ａ－０３５－８００－ＫＴ
4543043112522
ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ
4560113564432
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ
4560113564425
ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ
4560113564432
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ
4560113564425
ＧＰＪ－１４２５ＨＪ
4560113564531
ＧＰＬ２－１４３０Ｈ
4560113564593
ＧＰＬ２－１６３０Ｈ
4560113564616
ＧＰＪ－０６２０Ｈ
4560113564494
ＧＰＪ－０８２５Ｈ
4560113564500
ＧＰＪ－１０２５Ｈ
4560113564517
ＧＰＪ－１２２５Ｈ
4560113564524
ＧＰＳ－０８２５ＨＪ
4560113564470
ＧＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564548
ＧＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564555
ＧＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564562
ＧＰＬ２－１２３０Ｈ
4560113564579
ＫＤＬ２－０６１７Ｈ
4560113564623
ＫＤＬ２－０８１７Ｈ
4560113564449
ＫＤＬ２－１０１７Ｈ
4560113564630
5
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ハナコメディカル株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
スーガン株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ②
ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
¥5,830
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ
¥3,800
025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ① 標準型
¥1,980
025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針
型
¥5,160
スーガン株式会社
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
20700BZY00365000
ディスポーザブルドレナージカテーテルセット
20700BZY00365000
製品名
製品コード
ＭＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564463
ＭＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564647
ＭＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564456
ＭＰＰ－０８１７ＨＪ
4560113564661
ＭＰＰ－１０１７ＨＪ
4560113564692
ＧＰＳ－０８２５ＨＪ
4560113564470
ＧＰＳ－０８３８ＨＪ
4560113564487
20700BZY00365000
別表１のとおり
20700BZY00365000
別表２のとおり
保険適用希望者
スーガン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針
型
¥5,160
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ①
ｽﾄﾚｰﾄ型
¥737
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ②
ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ
¥5,830
¥4,610
¥3,800
22000BZX00810000
Ｄｕｒａｔａ ＩＣＤ スクリューインリード
スーチャースリーブ
5414734500333
セント・ジュード・メディカル株式会社
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ
22300BZX00223000
ストラータ ２ シャントシステム
スリーウェイコネクター（全オスロ）
0643169797567
日本メドトロニック株式会社
¥12,200
22400BZX00343000
ＵＫカフ付カテーテル
ＵＫカフ付カテーテル
4987458406225
ニプロ株式会社
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅱ ｽﾘｰｳｪｲ
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ② ｶﾌ型
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用
¥30,100
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用
¥30,100
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用
¥30,100
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用
¥30,100
株式会社ホムズ技研
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品
¥77,500
¥45,400
4987458406232
4987458406249
4987458406256
4987458406263
4987458406270
22500BZX00021000
22500BZX00021A01
22500BZX00021A02
22500BZX00021A03
骨補填材Ｂ３
メディボーン６０
βボーン６０
オスティネートプラス
６０ＣＰ－０８１０
4571393191690
６０ＣＰ－０８１２
4571393191706
６０ＣＰ－１０１２
4571393191713
６０ＣＰ－０８１０
4571393191836
６０ＣＰ－０８１２
4571393191843
６０ＣＰ－１０１２
4571393191850
６０ＣＰ－０８１０
4571393191836
６０ＣＰ－０８１２
4571393191843
６０ＣＰ－１０１２
4571393191850
６０ＣＰ－０８１０
4571393192154
６０ＣＰ－０８１２
4571393192161
６０ＣＰ－１０１２
4571393192178
22500BZX00388000
ＴＬＳスクリューシステム
別表３のとおり
22600BZX00524000
ＡＭＩＳ－Ｋ セメント ステム
メクタプラグ ＰＥ サイズ１
7630030812484
6
メダクタジャパン株式会社
¥20,400
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
22600BZX00524000
ＡＭＩＳ－Ｋ セメント ステム
メクタプラグ ＰＥ サイズ２
7630030812491
メダクタジャパン株式会社
22600BZX00536000
アフィノス
アフィノス（テーパー円柱）Ｆ０１
4560111550918
アフィノス（テーパー円柱）Ｆ０２
4560111550925
アフィノス（テーパー円柱）Ｆ０３
4560111550932
アフィノス（テーパー円柱）Ｆ０４
4560111550949
22800BZX00068000
ＴＭ Ａｒｄｉｓ ケージ
別表４のとおり
22800BZX00268000
テルモＰＩＣＣ
テルモＰＩＣＣ（ＭＳＴタイプ）
4987892048692
テルモＰＩＣＣ（セルジンガータイプ）
4987892048654
テルモＰＩＣＣ（ＭＳＴタイプ）
4987892051012
テルモＰＩＣＣ（セルジンガータイプ）
4987892048678
22800BZX00268000
22800BZX00297000
Ｕｌｔｒａ ＩＣＥ Ｐｌｕｓ 超音波イメージングカテーテル
ＵＬＴＲＡ ＩＣＥ ＰＬＵＳ ９ＭＨｚ／８．５Ｆ
8714729904380
22800BZX00298000
バード オンフレックス
バード オンフレックス
4987664104847
決定機能区分
償還価格
(円)
¥20,400
株式会社クラレ
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品
078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用
ジンマー・バイオメット合同会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥159,000
クリエートメディック株式会社
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥1,930
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ① 太径
会社
株式会社メディコン
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ② 形状付加型
¥92,800
¥30,100
¥19,100
4987664104854
4987664104823
4987664104830
22800BZX00299000
22800BZX00300000
リフィニティ
ＰＴＣＡガイドワイヤーⅢ
Ｒｅｆｉｎｉｔｙ （８９８００）
0845225002824
Ｒｅｆｉｎｉｔｙ ＳＴ （８９９００）
0845225002831
ＡＳＡＨＩ Ｇｒａｎｄ Ｓｌａｍ Ｎｅｏ
4547327114974
ボルケーノ・ジャパン株式会社
007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径
朝日インテック株式会社
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用
¥100,000
¥15,400
4547327114981
22800BZX00311000
Ｋｏｄａｍａ カテーテル
Ｋｏｄａｍａ カテーテル
22800BZX00312000
バリアックス鎖骨フックプレート
別表５のとおり
22800BZX00313000
ＩｎｔｅｌｌａＮａｖ ＸＰ アブレーションカテーテル シリーズ ＩｎｔｅｌｌａＮａｖ ＭｉＦｉ ＸＰ
30841716101435 アシスト・ジャパン株式会社
007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径
日本ストライカー株式会社
8714729885719
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 熱ｱﾌﾞ
会社
ﾚｰｼｮﾝ用 ① 標準型
¥100,000
¥77,500
¥143,000
8714729885726
8714729885733
ＩｎｔｅｌｌａＮａｖ ＸＰ
8714729885740
8714729885757
8714729885764
22800BZX00318000
ＰＴＣＡ バルーンカテーテル ＧＭ２０２
別表６のとおり
株式会社グッドマン
22800BZX00320000
ＭＤＭ ディスタル ティビア プレート システム
別表７のとおり
株式会社日本エム・ディ・エム
22800BZX00320000
22800BZX00325000
別表８のとおり
ＳＪＭ トライフェクタ生体弁 ＧＴ
ＳＪＭ トライフェクタ生体弁 ＧＴ
5415067018205
7
セント・ジュード・メディカル株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
120 生体弁 (3) 異種心膜弁(Ⅱ)
¥59,200
¥5,970
¥77,500
¥953,000
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
製品名
製品コード
ＳＪＭ トライフェクタ生体弁 ＧＴ
ＳＪＭ トライフェクタ生体弁 ＧＴ
5415067018212
承認番号又は認証番号
22800BZX00325000
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
セント・ジュード・メディカル株式会社
120 生体弁 (3) 異種心膜弁(Ⅱ)
¥953,000
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換
用材料(間接固定型)
¥247,000
5415067018229
5415067018236
5415067018243
5415067018250
22800BZX00327000
ｅ－Ｍｏｔｉｏｎ トータルニーシステム ＰＳ Ｐｒｏ セメント 別表９のとおり
22800BZX00327000
ｅ－ｍｏｔｉｏｎ Ｐｒｏ プレート
4046963770969
¥147,000
4046963770983
4046963771003
4046963771027
4046963771041
4046963771065
4046963771089
4046963771102
4046963771324
4046963771348
4046963771362
4046963771386
4046963771409
4046963771423
4046963771447
4046963771461
22800BZX00327000
228ABBZX00099000
228ABBZX00109000
別表１０のとおり
胆道用バルーンダイレータ
Ｇｉｇａ２カテーテル
胆道用バルーンダイレータ ＢＤ－４３０Ｘ－１３５５
0821925042308
胆道用バルーンダイレータ ＢＤ－４３０Ｘ－１５５５
0821925042315
胆道用バルーンダイレータ ＢＤ－４３０Ｘ－１８５５
0821925042322
胆道用バルーンダイレータ ＢＤ－４３０Ｘ－２０５５
0821925042339
Ｇｉｇａ２カテーテル
4540778166011
4540778166028
4540778166035
4540778166042
8
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
¥54,500
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き
¥65,300
株式会社カネカ
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き
¥65,300
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
228ABBZX00109000
Ｇｉｇａ２カテーテル
製品名
Ｇｉｇａ２カテーテル
製品コード
4540778166059
9
保険適用希望者
株式会社カネカ
決定機能区分
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き
償還価格
(円)
¥65,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
15900BZZ00497000
販売名
製品コード
ＴＲＬ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ１
4543043117022
ＳＨＫ２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ１
4543043117053
4543043117077
16000BZZ00978000
ハナコ・ディスポーザブル・カテーテル交換用リード ＰＴＣＤ－Ｓ－０１８－６５０－ＳＴ－ＣＮ
ワイヤー
ＰＴＣＤ－Ｓ－０１８－６５０－ＳＴ－ＣＮ
16000BZZ01257000
メディキットガイドワイヤー
4543527114790
16000BZZ00978000
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
製品名
メディキットガイドワイヤー
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ハナコメディカル株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
ハナコメディカル株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
¥2,410
東郷メディキット株式会社
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
¥3,020
4543043117077
¥2,210
4543527114806
4543527119184
4543527119948
4543527125017
4543527125277
4543527126199
4543527239813
4543527239820
4543527239837
4543527239844
4543527239851
16000BZZ01257000
メディキットガイドワイヤー
4543527121620
4543527239868
4543527239875
4543527239882
4543527239899
4543527239905
16100BZZ00636000
５２００４７７２
4987488073893
５２００４１６６
4987488073787
５２００４７７３
4987488073909
16100BZZ00636000
５２００４７７３
16100BZZ00636000
16100BZZ00636000
ヘパリン人工心肺回路
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥126,000
4987488073909
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥74,000
５２００４１６６
4987488073787
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥133,000
５２００４１６７
4987488073794
５２００４１６８
4987488073800
５２００４１６９
4987488073831
10
川澄化学工業株式会社
¥98,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
16100BZZ00636000
ヘパリン人工心肺回路
16100BZZ00636000
16100BZZ00636000
16100BZZ00636000
16100BZZ00636000
16100BZZ00636000
製品名
製品コード
５２００４７７２
4987488073893
５２００４７７３
4987488073909
５２００４１６６
4987488073787
５２００４７７３
4987488073909
５２００４１６６
4987488073787
５２００４７７２
4987488073893
５２００４７７３
4987488073909
５２００４１６７
4987488073794
５２００４１６８
4987488073800
５２００４１６９
4987488073831
５２００４７７３
4987488073909
５２００４１６６
4987488073787
５２００４１６９
4987488073831
５２００４７７２
4987488073893
５２００４７７３
4987488073909
５２００４１６６
4987488073787
５２００４１６７
4987488073794
５２００４１６８
4987488073800
５２００４１６９
4987488073831
５２００４７７２
4987488073893
５２００４７７３
4987488073909
保険適用希望者
川澄化学工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥133,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
16200BZZ00265000
クラウンジュンパッチ
クラウンジュンｅＰＴＦＥパッチ
4946585299667
株式会社河野製作所
16200BZZ01996000
留置カニューレキット
留置カニューレキット
4543527108812
東郷メディキット株式会社
償還価格
(円)
¥5,170
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血 1㎠当たり\1,320
管修復ﾊﾟｯﾁ一般用
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙ
¥7,830
ﾙｰﾒﾝ ① 一般型
4543527108829
4543527108843
4543527108850
4543527108867
4543527108942
4543527108959
16200BZZ01996000
別表１１のとおり
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ① 一般型
11
¥15,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
20900BZZ00789000
テンションリガメントスクリュー（滅菌品）
ステープル
4547081141025
帝人ナカシマメディカル株式会社
074 固定釘 (1) 平面型
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル
ＴＹＵＮ－５０－ＤＪ５０－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043117015
ハナコメディカル株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
ＳＢＲ－３５－ＧＭＡＸＳ３０－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043117046
ＥＸ－Ｓ－０３５－１５００
4543043069628
ハナコメディカル株式会社
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
ＥＸ－Ａ－０３２－１５００
4543043069543
ＥＸ－Ａ－０３５－１５００
4543043069550
ＥＸ－ＡＴ－０３５－１５００
4543043069604
ＥＸ－Ａ－０３５－８００
4543043069574
ＥＸＨ－Ａ－０３５－１５００
4543043069642
ＥＸ－ＡＫ－０３５－１５００
4543043069598
ＥＸＨ－Ａ－０３５－８００
4543043074950
ＥＸ－Ａ－０３５－１０００
4543043076817
ＥＸ－Ｓ－０３５－８００
4543043076848
ＥＸＨ－Ａ－０３５－１０００
4543043076886
4543043117008
ハナコメディカル株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
スーガン株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
¥1,880
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針
¥5,710
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型
¥4,520
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(4) 穿刺針
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟ
ｼｮﾝ部品
¥5,600
20300BZZ01107000
ハナコ・エクセレントワイヤー
20500BZZ00192000
Ａｎｇｉｏｓｔａｒカテーテル
ＩＭＡ－ＳＡ５
20700BZY00365000
ディスポーザブルドレナージカテーテルセット
別表１２のとおり
20700BZY00365000
別表１３のとおり
20700BZY00365000
ＧＰＳ－０８２５ＨＪ
4560113564470
ＧＰＳ－０８３８ＨＪ
4560113564487
20700BZY00365000
別表１４のとおり
20700BZY00365000
別表１５のとおり
20700BZY01292000
エクリス人工肩関節
ＰＥ ボーンプラグ 径 ３８ｍm／８ｍｍ
4589556322775
ＰＥ ボーンプラグ 径 ２４ｍm／６ｍｍ
4589556322782
Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社
¥16,800
¥1,880
¥20,400
20800BZZ00046000
ガイドワイヤー
ＦＷＧ１８１８－３ＴＨ
4547319286917
フォルテグロウメディカル株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
20900BZY00865000
ディスポーザブル ＰＴＣＤ キット
ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ
4560113564432
スーガン株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽ
なし
¥2,100
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ
4560113564425
ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ
4560113564432
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ
4560113564425
ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ
4560113564432
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
¥1,880
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ
4560113564425
20900BZY00865000
20900BZY00865000
12
¥15,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
20900BZY00865000
ディスポーザブル ＰＴＣＤ キット
20900BZY00865000
20900BZY00865000
20900BZY00865000
20900BZY00865000
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
製品名
製品コード
ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ
4560113564432
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ
4560113564425
ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ
4560113564432
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ
4560113564425
ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ
4560113564432
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ
4560113564425
ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ
4560113564432
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ
4560113564425
ＭＰＬＫ－０６２５ＨＪ
4560113564432
ＭＰＬＫ－０８３０ＨＪ
4560113564425
グッドテックカテーテル
4544043111256
保険適用希望者
スーガン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針
¥5,710
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
¥5,600
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし
¥2,100
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料
(4) 穿刺針
¥1,880
株式会社グッドマン
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
ＪＣＲファーマ株式会社
007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型
大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
4544043111263
4544043111232
4544043111249
21100BZY00227000
ツインジェクターＥＺⅡ用付属品カートリッジアダプ
ター
ツインジェクターＥＺⅡ用付属品カートリッジアダプ
ターセットＡ
ツインジェクターＥＺⅡ用付属品カートリッジアダプ
ターセットＢ
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4987464500382
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109037940
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109037940
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
ナデシコ
4987494279364
21100BZZ00032000
21200BZZ00459000
ツインジェクターＥＺ Ⅱ
シリンジェクターⅠ
ナデシコ
¥15
4987464500399
4987464500405
4560109037940
株式会社ジェイ・エム・エス
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥15,000
4987494279371
21200BZZ00459000
ナデシコ
4987494279364
4987494279371
21300BZY00170000
21300BZY00170000
ＶＥＫＴＯＲ 人工股関節システム
別表１６のとおり
コバルトクロムボール
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
4051308007518
4051308007525
4051308007532
4051308007549
4051308004920
13
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥314,000
¥87,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
21300BZY00170000
販売名
ＶＥＫＴＯＲ 人工股関節システム
製品名
コバルトクロムボール
製品コード
4051308004937
保険適用希望者
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
決定機能区分
償還価格
(円)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥87,600
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿
骨ﾈｯｸ
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥113,000
4051308004944
4051308004869
4051308004883
4051308004876
21300BZY00170000
別表１７のとおり
21300BZY00170000
別表１８のとおり
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043111287
株式会社グッドマン
¥96,000
¥14,600
4544043111294
4544043111300
4544043111317
4544043111324
4544043111331
4544043111348
4544043111355
4544043111362
4544043111379
4544043111386
4544043111393
4544043111409
4544043111416
4544043111423
4544043111430
4544043111447
4544043111454
4544043111461
21400BZZ00376000
21500BZY00061000
ヨストラ開心術用カテーテルＮ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043111270
大動脈パーフュージョンカニューラ
4037691241210
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用
ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
¥22,000
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｱ ｼﾝｸﾞﾙ標準
¥4,650
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化
¥7,000
4037691241319
21500BZY00061000
補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー
ラ
4037691053400
14
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
21500BZY00061000
ヨストラ開心術用カテーテルＮ
製品名
補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー
ラ
製品コード
4037691232706
保険適用希望者
ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化
¥7,000
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｴ 2段強化
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ
ｱ 一般型
¥8,470
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ
ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化
¥7,000
4037691233017
4037691233666
補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル
4037691241968
21500BZY00061000
補強ワイヤー入り静脈２段脱血カテーテル
4037691076386
21500BZY00061000
左室ベントカテーテル
4037691085135
¥3,450
4037691085128
21500BZY00061000
補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニュー
ラ
4037691089539
4037691089546
4037691232560
4037691232584
4037691232607
4037691183169
4037691183176
4037691232942
4037691232973
補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル
4037691241944
4037691241579
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ａ８３Ｒ３）
0643169859241
ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ａ８３Ｒ３）
0643169859241
日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥13,300
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
4560155035723
株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
21500BZZ00396000
ＪＭＳ人工心肺回路Ｎ
ＪＭＳ人工心肺回路Ｎ
4987494279302
株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4562150377242
株式会社ユー・ティー・エム
¥41,800
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4571156362619
株式会社ユー・ティー・エム
21700BZY00215000
ＡＲＲ－Ｔｉｔａｎ 人工股関節システム
アセタブラーリコンストラクションリング Φ４４ｍｍ
4051308004845
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｱ 標準型
アセタブラーリコンストラクションリング Φ４６ｍｍ
4051308004852
アセタブラーリコンストラクションリング Φ４８ｍｍ
4051308007341
アセタブラーリコンストラクションリング Φ５０ｍｍ
4051308007358
アセタブラーリコンストラクションリング Φ５２ｍｍ
4051308007365
アセタブラーリコンストラクションリング Φ５４ｍｍ
4051308007372
15
¥2,300
¥41,800
¥131,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
21700BZY00215000
21700BZY00215000
21700BZY00215000
販売名
ＡＲＲ－Ｔｉｔａｎ 人工股関節システム
製品名
製品コード
アセタブラーリコンストラクションリング Φ５６ｍｍ
4051308008041
アセタブラーリコンストラクションリング Φ５８ｍｍ
4051308007389
アセタブラーリコンストラクションリング Φ６０ｍｍ
4051308007396
アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ４４ｍｍ
アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ４６ｍｍ
アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ４８ｍｍ
アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ５０ｍｍ
アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ５２ｍｍ
アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ５４ｍｍ
アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ５６ｍｍ
アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ５８ｍｍ
アセタブラーリコンストラクションリングコウダルフッ
ク付 Φ６０ｍｍ
ベクターカップオープン型 Φ２８×４４ｍｍ
4051308007419
ベクターカップオープン型 Φ２８×４６ｍｍ
4051308007242
ベクターカップオープン型 Φ２８×４８ｍｍ
4051308007259
ベクターカップオープン型 Φ２８×５０ｍｍ
4051308007266
ベクターカップオープン型 Φ２８×５２ｍｍ
4051308007273
ベクターカップオープン型 Φ２８×５４ｍｍ
4051308007280
ベクターカップオープン型 Φ２８×５６ｍｍ
4051308007297
ベクターカップオープン型 Φ２８×５８ｍｍ
4051308007303
ベクターカップオープン型 Φ２８×６０ｍｍ
4051308007310
ベクターカップオープン型 Φ３２×４８ｍｍ
4051308007167
ベクターカップオープン型 Φ３２×５０ｍｍ
4051308007174
ベクターカップオープン型 Φ３２×５２ｍｍ
4051308007181
ベクターカップオープン型 Φ３２×５４ｍｍ
4051308007198
ベクターカップオープン型 Φ３２×５６ｍｍ
4051308007204
ベクターカップオープン型 Φ３２×５８ｍｍ
4051308007211
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×２０ｍｍ
4051308012147
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×２５ｍｍ
4051308012154
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×３０ｍｍ
4051308012161
保険適用希望者
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
決定機能区分
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｱ 標準型
償還価格
(円)
¥131,000
4051308007426
4051308007433
4051308007440
4051308007457
4051308007464
4051308007471
4051308007488
4051308007495
4051308007235
16
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｱ 標準型
¥49,500
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)
¥12,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
21700BZY00215000
21700BZY00231000
ＡＲＲ－Ｔｉｔａｎ 人工股関節システム
ミュラー人工股関節ステム
製品名
製品コード
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×３５ｍｍ
4051308012178
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×４０ｍｍ
4051308012185
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×４５ｍｍ
4051308012192
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×５０ｍｍ
4051308012208
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×５５ｍｍ
4051308012215
スポンジオサ スクリュー Φ６．５×６０ｍｍ
4051308012222
ミュラーストレートステム スタンダード
4051308005101
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)
¥12,300
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿
骨ｽﾃﾑ(間接固定型)
¥183,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿
骨ﾈｯｸ
¥96,000
株式会社パイオラックスメディカルデバイス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
テルモ株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥41,800
4051308005118
4051308005125
4051308005132
4051308005149
4051308005156
21700BZY00231000
ミュラーストレートステム スタンダード
4051308005101
4051308005118
4051308005125
4051308005132
4051308005149
4051308005156
21700BZZ00138000
マイクロカテーテル
21700BZZ00138000
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
ＬＩＧＨＴＨＯＵＳＥ
4545428035167
ＬＩＧＨＴＨＯＵＳＥ
4545428036607
キャピオックスカスタムパック
4987892058714
4987892058950
4987892059070
4987892059216
4987892059230
4987892059254
4987892059278
4987892059292
4987892059315
4987892059353
17
¥55,400
¥98,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
キャピオックスカスタムパック
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
4987892059391
保険適用希望者
テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補
助呼吸型 ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
¥144,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥133,000
4987892059339
4987892059537
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892059414
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892059315
¥68,600
4987892059414
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892058714
4987892058950
4987892059070
4987892059216
4987892059230
4987892059254
4987892059278
4987892059292
4987892059315
4987892059353
4987892059391
4987892059339
4987892059537
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892059414
¥70,900
4987892059391
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892058714
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,000
¥16,200
4987892058950
4987892059032
4987892059230
4987892059254
4987892059278
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892059056
4987892059254
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892058974
18
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
キャピオックスカスタムパック
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
4987892058714
保険適用希望者
テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
4987892058950
4987892059070
4987892059216
4987892059230
4987892059254
4987892059278
4987892059292
4987892059353
4987892059391
4987892059339
4987892059537
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892058714
4987892058950
4987892059070
4987892059216
4987892059230
4987892059254
4987892059278
4987892059292
4987892059315
4987892059353
4987892059391
4987892059339
4987892059537
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892058950
4987892059353
4987892059391
4987892059339
4987892059537
19
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
4987892059070
保険適用希望者
テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
¥13,300
4987892059216
4987892059230
4987892059254
4987892059278
4987892059292
4987892059315
4987892059353
4987892059391
4987892059339
4987892059537
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892059391
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892058714
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
4987892059070
4987892059216
4987892059230
4987892059254
4987892059278
4987892059292
4987892059315
4987892059353
4987892059391
4987892059339
4987892059537
21800BZZ10062000
スーパーフィクソーブ ＭＸ３０
スーパーフィクソーブ ＭＸ３０
4907077851312
タキロン株式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･
顎･顔面･小骨用
株式会社ホムズ技研
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
日本コヴィディエン株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥33,700
4907077851329
4907077851336
21800BZZ10084000
ＨＡＩネイルシステム
別表１９のとおり
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
セイフアクセス 輸液セット
0884521707316
0884521707323
20
¥152,000
¥1,490
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
製品名
セイフアクセス 輸液セット
製品コード
0884521707330
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日本コヴィディエン株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥130,000
0884521707347
0884521713041
22000BZX01363000
マイクロカテーテル 1
エストリーム２．０ ＥＳＴ１０５Ｓ２－ＩＧＴ
4560249951410
株式会社ハイレックスコーポレーション
22000BZX01455000
ミチビキ
ＭＰ－Ｓ１８１１
4543043117091
ハナコメディカル株式会社
ＭＰ－Ｓ１８１３
4543043117107
ＭＰ－Ｓ１８１５
4543043117114
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494279098
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494278114
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
22100BZX00900000
株式会社ジェイ・エム・エス
¥41,800
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
4987494278800
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494279111
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494279098
¥30,500
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494279111
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494279098
¥12,300
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494279098
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
オキシア人工心肺回路
4987494275991
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥126,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥133,000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
株式会社ジェイ・エム・エス
¥15,400
¥5,170
4987494278862
4987494278893
4987494279074
4987494279159
4987494279357
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494278756
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494278893
¥74,000
4987494279074
4987494279081
4987494279357
4987494279791
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271085
4987494275991
4987494276301
21
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
4987494276318
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
償還価格
(円)
¥133,000
4987494278756
4987494278862
4987494278893
4987494279074
4987494279081
4987494279159
4987494279357
4987494279791
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494042371
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494270804
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥70,900
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
¥16,200
4987494278961
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271085
4987494276301
4987494276318
4987494278893
4987494279074
4987494279357
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494278817
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494276301
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
4987494276318
4987494278893
4987494279074
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494275991
4987494278756
4987494278862
4987494278893
4987494279074
4987494279159
4987494279357
22
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
製品名
製品コード
オキシア人工心肺回路
4987494279791
オキシア人工心肺回路
4987494270804
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥13,300
¥10,800
4987494278961
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494275991
4987494278756
4987494278817
4987494278862
4987494278893
4987494278961
4987494279074
4987494279159
4987494279357
4987494279791
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494278862
4987494279081
4987494279159
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494278756
4987494278862
4987494279074
4987494279081
4987494279159
4987494279357
4987494279791
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494270804
4987494278961
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271085
4987494276301
4987494276318
4987494278756
4987494278862
23
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
製品名
オキシア人工心肺回路
製品コード
4987494278893
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
泉工医科貿易株式会社
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型
¥5,050
ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
泉工医科工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
4987494279074
4987494279081
4987494279159
4987494279357
4987494279791
221ADBZX00077000
22200BZX00811000
22300BZX00049000
フルーテッド ラウンド スパイラル ドレーン
アパセラム－Ｌ４
メラエクセライン回路Ｎ２
２４９０２ スマートドレーン ベンダブル針付 １０Ｆｒ
4547231127893
２４９０５ スマートドレーン ベンダブル針付 １２Ｆｒ
4547231127916
２４９０３ スマートドレーン ベンダブル針付 １５Ｆｒ
4547231127930
２４９０４ スマートドレーン ベンダブル針付 １９Ｆｒ
4547231127954
Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１４－１０Ｚ
4582428446937
Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１５－１２Ｚ
4582428446944
Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１６－１３Ｚ
4582428446951
Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１７－１３．５Ｚ
4582428446968
Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１８－１４Ｚ
4582428446975
Ｌ４－１５８－ＺＺ－５１９－１５Ｚ
4582428446982
Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２０－１２Ｄ７０
4582428446999
Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２１－１２Ｄ８０
4582428447002
Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２２－１２Ｄ９０
4582428447019
Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２３－１５Ｄ７０
4582428447026
Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２４－１５Ｄ８０
4582428447033
Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２５－１５Ｄ９０
4582428447040
Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２６－１８Ｄ７０
4582428447057
Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２７－１８Ｄ８０
4582428447064
Ｌ４－１５８－ＷＡ－５２８－１８Ｄ９０
4582428447071
Ｌ４－０５０－ＡＴ－２２８－１２８
4582428447088
Ｌ４－０５０－ＡＴ－２２９－１５８
4582428447095
Ｌ４－０５０－ＡＴ－２３０－１８８
4582428447101
Ｌ４－０５０－ＡＴ－２３１－２０８
4582428447118
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
4544753105378
24
¥35,000
¥126,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
製品コード
4544753105422
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補
助呼吸型 ① 一般用
¥144,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥49,400
4544753105439
4544753105507
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
4544753105323
4544753102704
4544753102711
4544753102797
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ
4544753105378
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ
4544753102704
¥74,000
4544753102711
22300BZX00049000
別表２０のとおり
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路
22300BZX00049000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
4544753103114
¥130,000
¥39,700
別表２１のとおり
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性
なし
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
22300BZX00049000
別表２２のとおり
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753105255
¥16,200
4544753105491
4544753103121
4544753103145
4544753103176
4544753103305
4544753103343
4544753103411
4544753103473
4544753103565
4544753103572
4544753105675
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753105453
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
4544753102711
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753102926
4544753103374
25
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
製品コード
4544753105323
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥10,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥4,740
4544753102704
4544753102711
4544753102797
22300BZX00049000
別表２３のとおり
22300BZX00049000
別表２４のとおり
22300BZX00049000
別表２５のとおり
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測
定用セル
4544753105316
¥15,400
¥12,300
4544753105323
4544753105378
4544753102704
4544753102711
4544753102766
4544753102773
4544753102780
4544753102797
4544753103329
4544753103336
4544753103343
4544753104296
4544753104845
4544753105507
22300BZX00049000
別表２６のとおり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22300BZX00049000
別表２７のとおり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
22300BZX00100000
ＥＰシリーズ
４ＤＥ０５ＨＵ５／５ｉＥＣ
22300BZX00197000
ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー システム
別表２８のとおり
22300BZX00223000
ストラータ ２ シャントシステム
ストラータＭＲ
ト）レギュラー
ストラータＭＲ
ト）スモール
ストラータＭＲ
ト）レギュラー
ストラータＭＲ
ト）スモール
22300BZX00223000
4543043117060
ハナコメディカル株式会社
ジンマー・バイオメット合同会社
シャントアセンブリー（ハーフシャン
0643169797574
シャントアセンブリー（ハーフシャン
0643169797536
シャントアセンブリー（ハーフシャン
0643169797574
シャントアセンブリー（ハーフシャン
0643169797536
26
日本メドトロニック株式会社
¥13,300
¥5,170
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ① 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝ
ｶｰ
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥61,000
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式
¥179,000
¥34,500
¥20,700
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00223000
販売名
ストラータ ２ シャントシステム
製品名
製品コード
ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）レギュラー
ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）スモール
ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）レギュラー
ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）スモール
ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）レギュラー
ストラータＭＲ シャントアセンブリー（ハーフシャン
ト）スモール
別表２９のとおり
0643169797574
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753104593
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753090780
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753104555
22300BZX00223000
22300BZX00223000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
保険適用希望者
日本メドトロニック株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型
¥30,600
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準
機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ
¥7,690
108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊
機能
¥65,900
0643169797536
0643169797574
0643169797536
0643169797574
0643169797536
泉工医科工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補
助呼吸型 ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥144,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥133,000
¥68,600
¥49,400
¥74,000
4544753103794
4544753103855
4544753103909
4544753103916
4544753103923
4544753103930
4544753104036
4544753104265
4544753104548
22300BZX00251000
別表３０のとおり
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753104555
4544753104593
4544753104647
4544753103886
4544753103893
4544753103909
4544753103916
4544753103923
4544753103930
4544753104029
27
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥70,900
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
製品コード
4544753104036
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥70,900
4544753104197
4544753104548
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護回路
4544753104784
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路
4544753104715
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
4544753103954
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753103992
4544753104043
4544753104050
4544753104081
4544753104098
4544753104142
4544753104159
4544753104180
4544753104234
4544753104722
4544753104739
4544753104746
4544753104760
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753104609
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
4544753104616
4544753104623
4544753104630
4544753104029
4544753104777
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753104715
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753103817
4544753103824
4544753103831
4544753103848
28
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,000
¥30,500
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
製品コード
4544753103855
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
\12,300
4544753103862
4544753104005
4544753104012
4544753104715
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753104562
4544753104609
4544753104616
4544753104623
4544753104630
4544753103817
4544753103824
4544753103855
4544753103862
4544753104012
4544753104043
4544753104234
4544753104715
4544753104722
4544753104760
4544753104777
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター
4544753090780
4544753104562
4544753104005
4544753104715
4544753104777
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753104562
4544753104593
4544753104647
4544753103794
29
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
製品コード
4544753103800
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
\12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥13,300
4544753103817
4544753103831
4544753103848
4544753103855
4544753103862
4544753103916
4544753103923
4544753103930
4544753104005
4544753104012
4544753104166
4544753104197
4544753104548
4544753104777
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器
4544753104227
4544753104234
4544753104784
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753103794
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
4544753103800
4544753103817
4544753103824
4544753103855
4544753103862
4544753103985
4544753104005
4544753104067
4544753104074
22400BZX00076000
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753099325
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753099349
30
泉工医科工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補
助呼吸型 ① 一般用
¥126,000
¥144,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
22400BZX00076000
販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
製品コード
4544753099295
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
償還価格
(円)
¥68,600
4544753099332
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
4544753099301
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥133,000
4544753099325
4544753099332
4544753099349
4544753099356
4544753099363
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路
4544753099356
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路
4544753099332
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
4544753099363
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路
4544753099370
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753099332
¥30,000
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
4544753099301
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
¥13,300
¥15,400
4544753099325
4544753099349
4544753099356
4544753099370
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター
4544753099325
4544753099356
4544753099363
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753099301
定用セル
4544753099325
4544753099332
4544753099349
4544753099356
4544753099363
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器
4544753099356
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
4544753099301
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4544753099318
31
¥5,170
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
承認番号又は認証番号
22400BZX00076000
販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
製品コード
4544753099325
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
株式会社メディコスヒラタ
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥314,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿
骨ﾈｯｸ
¥96,000
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (19) 冠動脈ｶﾃｰﾃﾙ交換
用ｶﾃｰﾃﾙ
159 局所陰圧閉鎖処置用材料
¥19,400
4544753099332
4544753099356
4544753099363
22400BZX00295000
Ｐｅｎｕｍｂｒａ ＰＸ４００ マイクロカテーテル
Ｐｅｎｕｍｂｒａ ＰＸＳＬＩＭ マイクロカテーテル
0814548016412
¥55,400
0814548016443
22400ＢＺＸ00338000
ＭＲＰ－ＴＩＴＡＮ 人工股関節システム
22400ＢＺＸ00338000
別表３１のとおり
コバルトクロムボール
4051308004890
¥87,600
4051308004913
4051308004906
22400ＢＺＸ00338000
ネック スタンダード
4051308005200
4051308005217
4051308007921
ネック フィン付 スタンダード
4051308008621
4051308008638
4051308005194
ネック オフセット
4051308005224
4051308007938
4051308007945
22400BZX00362000
カネカエクスチェンジデバイス ＣＯ－Ｎ１
カネカエクスチェンジデバイス ＣＯ－Ｎ１
4540778166257
株式会社カネカ
22400BZX00460000
ＳＮａＰ 陰圧閉鎖療法システム
ＳＮａＰブリッジドレッシングキット
0815902010848
センチュリーメディカル株式会社
１０×１０ ＳＮａＰドレッシングキット／フォーム
4582336390742
１５×１５ ＳＮａＰドレッシングキット／フォーム
4582336390759
２０×２０ ＳＮａＰドレッシングキット／フォーム
4582336390766
ＳＮａＰブリッジドレッシングキット
4582336390773
ＳＮａＰプラスカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ
0815902010855
ＳＮａＰリセットカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ
0815902010602
ＳＮａＰリセットカートリッジ －１００ｍｍＨｇ
0815902010596
ＳＮａＰリセットカートリッジ －７５ｍｍＨｇ
0815902010589
ＳＮａＰプラスカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ
4582336390674
22400BZX00460000
32
180 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ
1㎠当たり\25
¥21,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22400BZX00460000
22400BZX00511000
ＳＮａＰ 陰圧閉鎖療法システム
製品名
保険適用希望者
ＳＮａＰリセットカートリッジ －１２５ｍｍＨｇ
4582336390711
センチュリーメディカル株式会社
180 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ
¥21,600
ＳＮａＰリセットカートリッジ －１００ｍｍＨｇ
4582336390728
ＳＮａＰリセットカートリッジ －７５ｍｍＨｇ
4582336390735
Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥15,000
ＣＯＯＫ Ｌｕｎｄｅｒｑｕｉｓｔ エクストラスティッフガイドワ ＣＯＯＫ Ｌｕｎｄｅｒｑｕｉｓｔ エクストラスティッフガイドワ 0827002454088
イヤ
イヤ
0827002453531
決定機能区分
償還価格
(円)
製品コード
0827002452084
0827002539679
224ADBZX00001000
メリット ミニアクセスキット
ＭＡＫ４０１－Ｅ－Ｃ
0884450012574
スーガン株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥2,600
22500BZI00021000
エクリス・リバース人工肩関節
グレノイドスフェア
4589556321488
Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐａｎ株式会社
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ② 関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｱ 標準型
¥155,000
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ② 関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型
¥164,000
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ③ ﾍﾞｰｽ
ﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ③ ｽﾍﾟｰ
ｻｰ
¥164,000
4589556321495
4589556322010
4589556322041
4589556322072
4589556322102
22500BZI00021000
グレノイドスフェア
4589556322027
4589556322058
4589556322089
4589556322119
4589556322034
4589556322065
4589556322096
4589556322126
22500BZI00021000
別表３２のとおり
22500BZI00021000
スペーサー 径 ３６ｍm
4589556321464
スペーサー 径 ４２ｍm
4589556321471
22500BZI00021000
別表３３のとおり
22500BZI00021000
アダプター
4589556321686
¥98,600
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ④ ｲﾝ
ｻｰﾄ ｱ 標準型
065 人工肩関節用材料 (3) 切換用
¥32,500
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\13,300
¥41,900
4589556321693
22500BZX00021000
骨補填材Ｂ３
ユニオンスクリュー
4589556321785
６０ＢＢ－１－１
4571393191614
33
株式会社カタリメディック
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22500BZX00021000
22500BZX00021A01
22500BZX00021A02
22500BZX00021A03
骨補填材Ｂ３
メディボーン６０
βボーン６０
オスティネートプラス
製品名
製品コード
６０ＢＢ－２－１
4571393191621
６０ＢＢ－３－１
4571393191638
６０ＢＢ－４－２
4571393191645
６０ＢＢ－５－２
4571393191652
６０ＢＢ－６－２
4571393191669
６０ＢＢ－７－２
4571393191676
６０ＢＢ－８－２
4571393191683
６０ＢＢ－１－１
4571393191751
６０ＢＢ－２－１
4571393191768
６０ＢＢ－３－１
4571393191775
６０ＢＢ－４－２
4571393191782
６０ＢＢ－５－２
4571393191799
６０ＢＢ－６－２
4571393191805
６０ＢＢ－７－２
4571393191812
６０ＢＢ－８－２
4571393191829
６０ＢＢ－１－１
4571393191898
６０ＢＢ－２－１
4571393191904
６０ＢＢ－３－１
4571393191911
６０ＢＢ－４－２
4571393191928
６０ＢＢ－５－２
4571393191935
６０ＢＢ－６－２
4571393191942
６０ＢＢ－７－２
4571393191959
６０ＢＢ－８－２
4571393191966
６０ＧＲ－２－２
4571393192000
６０ＧＲ－２－６
4571393192017
６０ＧＲ－３－６
4571393192024
６０ＧＲ－４－６
4571393192031
６０ＢＢ－１－１
4571393192079
６０ＢＢ－２－１
4571393192086
６０ＢＢ－３－１
4571393192093
34
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\13,300
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\13,300
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\13,300
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\13,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22500BZX00021A03
オスティネートプラス
製品名
製品コード
６０ＢＢ－４－２
4571393192109
６０ＢＢ－５－２
4571393192116
６０ＢＢ－６－２
4571393192123
６０ＢＢ－７－２
4571393192130
６０ＢＢ－８－２
4571393192147
22500BZX00388000
ＴＬＳスクリューシステム
別表３４のとおり
225AABZX00143000
シュアプラグＡＤ延長チューブ
シュアプラグＡＤ延長チューブ
4987892059490
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社カタリメディック
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g当たり\13,300
株式会社ホムズ技研
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大腿骨
頸部用
テルモ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
¥103,000
4987892059513
225AABZX00143000
シュアプラグＡＤ延長チューブ
4987892059490
4987892059513
22600BZX00182000
胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ
別表３５のとおり
22700BZX00022000
ＴＭＰ マイクロカテーテルⅡ
Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ Ａｄｖａnce ＮＥＯ
22700BZX00200000
ピーター・ブレーム ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta ボールヘッド
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ Ｂａｌｌ
４
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ Ｂａｌｌ
４
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ Ｂａｌｌ
４
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ Ｂａｌｌ
４
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ Ｂａｌｌ
４
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ Ｂａｌｌ
４
９００９－００４ＳＤ
22700BZX00292000
クラニオフィット頭蓋プレート固定システム
4562382434539
Φ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｓ，１２／１ 4051308007556
ミズホ株式会社
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
株式会社東海メディカルプロダクツ
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
¥100,000
¥41,800
¥116,000
Φ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｍ，１２／１ 4051308007563
Φ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｌ，１２／１ 4051308007570
Φ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｓ，１２／１ 4051308007587
Φ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｍ，１２／１ 4051308007594
Φ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｌ，１２／１ 4051308007600
4582428446807
９００９－００５ＳＤ
4582428446814
９００９－００４ＳＤ（２Ｐ）
4582428446821
９００９－００５ＳＤ（２Ｐ）
4582428446838
９００９－００４ＳＤ（４Ｐ）
4582428446845
９００９－００５ＳＤ（４Ｐ）
4582428446852
９０１０－００４ＥＭ
4582428446869
９０１０－００５ＥＭ
4582428446876
９０１０－００４ＥＭ（２Ｐ）
4582428446883
９０１０－００５ＥＭ（２Ｐ）
4582428446890
９０１０－００４ＥＭ（４Ｐ）
4582428446906
35
ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,170
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22700BZX00292000
クラニオフィット頭蓋プレート固定システム
９０１０－００５ＥＭ（４Ｐ）
4582428446913
ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
22800BZX00008000
ハナコ・ＩＲカテーテル
ＲＤＰ２－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043117039
ハナコメディカル株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
22700BZX00317000
ＷＳＩ ＭＸ／ＰＸ－Ｔｉｔａｎ キャニュレイテッドエクスパ 別表３６のとおり
タイズシステム
ラミナフック６ｍｍ （グラブスクリュー付）
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥42,600
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ
¥68,900
22700BZX00317000
4051308006283
ラミナフック ８ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006290
ラミナフック１０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006306
ペディクルフック ８ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006313
ペディクルフック１０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006320
横突起フック（右） ６ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006757
横突起フック（右） ８ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006764
横突起フック（右） １０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006771
横突起フック（左） ６ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006726
横突起フック（左） ８ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006733
横突起フック（左） １０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006740
¥2,300
22700BZX00317000
別表３７のとおり
22700BZX00317000
ロッドコネクター φ５ ／φ６ｍｍ（グラブスクリュー
付）
クロスピースフック（ロープロファイル） （グラブスク
リュー付）
クロスピースフック（スタンダード） （グラブスクリュー
付）
クロスピースロッド（角型） ４×６０ ｍｍ
4051308006719
064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥44,000
4051308006801
064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥65,500
クロスピースロッド（丸型） φ３×６０ ｍｍ
4051308006481
バーテブラルボディプレート（一穴型）
4051308006788
064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ｽﾃｰﾌﾟﾙ
¥39,500
バーテブラルボディプレート（二穴型）
4051308006795
22700BZX00317000
22700BZX00317000
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥3,170
¥100,000
4051308006474
4051308006627
36
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00234000
アドスプレー
製品名
アドスプレー
製品コード
4987350005939
保険適用希望者
テルモ株式会社
4987350005915
※ 留意事項
● アドスプレー
本品を女子性器手術後の卵管及び卵管采の通過・開存性の維持以外の目的で使用した場合には、9.4mLを限度として算定できる。
37
類似機能区分
100 合成吸収性癒着防止材
暫定価格
(円)
1ｍL当たり
\6,790
２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
222AABZI00193000
228ACBZX00008000
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ
ベラビュー Ｘ８００
製品名
製品コード
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ
4571204910649
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ｌｅｆｔ
4571204910656
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ｒｉｇｈｔ
4571204910663
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ Ｒｅａｄｙ
4571204910670
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ Ｒｅａｄｙ Ｃｅｐｈ ｌｅｆｔ
4571204910694
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ Ｒｅａｄｙ Ｃｅｐｈ ｒｉｇｈｔ
4571204910687
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ（Ｒ）
4571204937547
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ レフト（ドングル別）
（Ｒ）
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ ｒｅａｄｙ（Ｒ）
4571204938193
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ レフト（ドングル別）
4571204926619
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ ライト（ドングル別）
4571204926626
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ（ドングル別）
4571204926602
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ ｒｅａｄｙ（Ｒ）
4571204938094
ベラビュー Ｘ８００
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
シロナデンタルシステムズ株式会社
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
株式会社モリタ製作所
パノラマ断層撮影装置
4571204938131
228ACBZX00008000
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
228ACBZX00008000
歯科ＣＴ撮影装置
38
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
21700BZY00511000
オーソフォス ＸＧプラス
21700BZY00511000
222AABZI00193000
222AABZI00193000
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ
製品名
製品コード
オーソフォス ＸＧ５ Ｃｅｐｈ （Ｒ）
4571204937554
オーソフォス ＸＧ３ （Ｒ）
4571204933006
オーソフォス ＸＧ５ Ｃｅｐｈ Ｒｅａｄｙ
4560226267596
オーソフォス ＸＧ５ Ｃｅｐｈ （Ｒ）
4571204937554
オーソフォス ＸＧ３ （Ｒ）
4571204933006
オーソフォス ＸＧ５ Ｃｅｐｈ Ｒｅａｄｙ
4560226267596
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ（Ｒ）
4571204937547
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ レフト（ドングル別）（Ｒ）
4571204938193
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ ｒｅａｄｙ（Ｒ）
4571204938131
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ レフト（ドングル別）
4571204926619
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ ライト（ドングル別）
4571204926626
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ（ドングル別）
4571204926602
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ ｒｅａｄｙ（Ｒ）
4571204938094
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ（Ｒ）
4571204937547
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ レフト（ドングル別）（Ｒ）
4571204938193
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ ｒｅａｄｙ（Ｒ）
4571204938131
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ レフト（ドングル別）
4571204926619
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ セフ ライト（ドングル別）
4571204926626
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ（ドングル別）
4571204926602
オーソフォス ＸＧ ３Ｄ ｒｅａｄｙ（Ｒ）
4571204938094
39
保険適用希望者
シロナデンタルシステムズ株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
パノラマ断層撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
シロナデンタルシステムズ株式会社
歯科ＣＴ撮影装置
パノラマ断層撮影装置
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
20400BZY00177000
メモリーアーチワイヤー
別表３８のとおり
228AFBZX00094000
ヤマハチ ファイバーポスト
サイテック エコ ファイバーポスト φ１．２
4582275869590
サイテック エコ ファイバーポスト φ１．４
4582275869606
サイテック エコ ファイバーポスト φ１．８
4582275869613
サイテック エコ ファイバーポスト φ２．２
4582275869620
サイテック エコ スタンダードセット
4582275869699
チャームフィルフロー Ａ２
4560230426316
チャームフィルフロー Ａ３
4560230426323
チャームフィルフロー Ａ３．５
4560230426330
チャームフィルフロー Ｂ２
4560230426309
チャームフィルフロー ＨＶ Ａ２
4560230426514
チャームフィルフロー ＨＶ Ａ３
4560230426521
チャームフィルフロー ＨＶ Ａ３．５
4560230426538
チャームフィルフロー ＨＶ Ｂ２
4560230426545
チャームフィルプラス Ａ２
4560230426354
チャームフィルプラス Ａ３
4560230426361
チャームフィルプラス Ａ３．５
4560230426378
チャームフィルプラス Ｂ２
4560230426347
228AKBZX00037000
228AKBZX00038000
チャームフィルフロー
チャームフィルプラス
40
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社バイオデント
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)
1本\523
山八歯材工業株式会社
059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用
1本\892
株式会社ビーエスエーサクライ
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
株式会社ビーエスエーサクライ
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１０月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
224AKBZX00070000
220ALBZX00027000
松風ブロック ＨＣ
クリアシルバー
製品名
製品コード
松風ブロック ＨＣ（Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ）Ａ２－２Ｌ／Ｍ
4548162186454
松風ブロック ＨＣ（Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ）Ａ２－２Ｌ／Ｓ
4548162186461
松風ブロック ＨＣ（Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ）Ａ３－２Ｌ／Ｍ
4548162186478
松風ブロック ＨＣ（Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ）Ａ３－２Ｌ／Ｓ
4548162186485
松風ブロック ＨＣ（Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ）Ａ３．５－２Ｌ／Ｍ
4548162186492
松風ブロック ＨＣ（Ｆｏｒ ＣＥＲＥＣ）Ａ３．５－２Ｌ／Ｓ
4548162186508
クリアシルバー
4560230040901
41
保険適用希望者
決定機能区分
株式会社滋賀松風
058 CAD/CAM冠用材料
石福金属興業株式会社
012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60%以上ｲﾝｼﾞｳﾑ
5%以上JIS適合品)
償還価格
(円)
1個\3,820
1g\137
別表１
別表３
ＧＰＪ－０６２０Ｈ
製品名
製品コード
4560113564494
製品コード
製品名
4560434076188 スライディングＳＢフランジ型 右 １２ｍｍ
製品コード
4560434078502
ＧＰＪ－０８２５Ｈ
4560113564500
製品名
スライディングＳＢフランジ型 左 ６ｍｍ
4560434076195
4560434078519
ＧＰＪ－１０２５Ｈ
4560113564517
4560434076201
4560434078526
ＧＰＪ－１２２５Ｈ
4560113564524
4560434076218
4560434078533
ＧＰＪ－１４２５ＨＪ
4560113564531
4560434076225
4560434078540
ＧＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564548
4560434076232
4560434078557
ＧＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564555
4560434076249
4560434078564
ＧＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564562
4560434076256
4560434078571
ＧＰＬ２－１２３０Ｈ
4560113564579
4560434076263
ＧＰＬ２－１２３５ＨＪ
4560113564586
4560434076270
ＧＰＬ２－１４３０Ｈ
4560113564593
4560434076287
ＧＰＬ２－１４３５ＨＪ
4560113564609
ＧＰＬ２－１６３０Ｈ
4560113564616
ＫＤＬ２－０６１７Ｈ
4560113564623
4560434076317
ＫＤＬ２－０８１７Ｈ
4560113564449
4560434076324
ＫＤＬ２－１０１７Ｈ
4560113564630
4560434076331
ＭＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564463
4560434076348
ＭＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564647
4560434076355
ＭＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564456
4560434076362
ＭＰＰ－０６２５ＨＪ
4560113564654
4560434076379
ＭＰＰ－０８１７ＨＪ
4560113564661
4560434076386
ＭＰＰ－０８３０ＨＪ
4560113564678
4560434076393
ＭＰＰ－０８３８ＨＪ
4560113564685
4560434076409
ＭＰＰ－１０１７ＨＪ
4560113564692
ＭＰＰ－１０３０ＨＪ
4560113564708
4560434076294
スライディングＳＢフランジ型 右 ６ｍｍ
4560434076300
4560434076416
スライディングＳＢフランジ型 左 ８ｍｍ
4560434076904
4560434076911
4560434076928
4560434076935
4560434076942
別表２
製品名
4560434076959
ＧＰＪ－０６２０Ｈ
製品コード
4560113564494
4560434076966
ＧＰＪ－０８２５Ｈ
4560113564500
4560434076973
ＧＰＪ－１０２５Ｈ
4560113564517
4560434076980
ＧＰＪ－１２２５Ｈ
4560113564524
4560434076997
ＧＰＪ－１４２５ＨＪ
4560113564531
ＧＰＳ－０８２５ＨＪ
4560113564470
ＧＰＳ－０８３８ＨＪ
4560113564487
ＧＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564548
4560434077031
ＧＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564555
4560434077048
ＧＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564562
4560434077055
ＧＰＬ２－１２３０Ｈ
4560113564579
4560434077062
ＧＰＬ２－１２３５ＨＪ
4560113564586
4560434077079
ＧＰＬ２－１４３０Ｈ
4560113564593
4560434077086
ＧＰＬ２－１４３５ＨＪ
4560113564609
4560434077093
ＧＰＬ２－１６３０Ｈ
4560113564616
4560434077109
ＫＤＬ２－０６１７Ｈ
4560113564623
4560434077116
ＫＤＬ２－０８１７Ｈ
4560113564449
4560434077123
ＫＤＬ２－１０１７Ｈ
4560113564630
ＭＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564463
ＭＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564647
4560434077635
ＭＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564456
4560434077642
ＭＰＰ－０６２５ＨＪ
4560113564654
4560434077659
ＭＰＰ－０８１７ＨＪ
4560113564661
4560434077666
ＭＰＰ－０８３０ＨＪ
4560113564678
4560434077673
ＭＰＰ－０８３８ＨＪ
4560113564685
4560434077680
ＭＰＰ－１０１７ＨＪ
4560113564692
4560434077697
ＭＰＰ－１０３０ＨＪ
4560113564708
4560434077703
4560434077000
4560434077017
スライディングＳＢフランジ型 右 ８ｍｍ
4560434077024
4560434077130
スライディングＳＢフランジ型 左 １０ｍｍ
4560434077628
4560434077710
4560434077727
4560434077734
スライディングＳＢフランジ型 右 １０ｍｍ
4560434077741
4560434077758
4560434077765
4560434077772
4560434077789
4560434077796
4560434077802
4560434077819
4560434077826
4560434077833
4560434077840
4560434077857
スライディングＳＢフランジ型 左 １２ｍｍ
4560434078342
4560434078359
4560434078366
4560434078373
4560434078380
4560434078397
4560434078403
4560434078410
4560434078427
4560434078434
4560434078441
4560434078458
スライディングＳＢフランジ型 右 １２ｍｍ
4560434078465
4560434078472
4560434078489
4560434078496
42
別表４
別表５
製品名
ＴＭ Ａｒｄｉｓ ケージ
製品コード
製品コード
4547038250060 4547038250206
別表７①
製品名
バリアックス鎖骨フックプレート
製品コード
7613327085747
製品名
１／３ マイクロスレッド スクリュー
製品コード
4546937075392
4547038250077 4547038247725
7613327085761
4546937075408
4547038250084 4547038247732
7613327085785
4546937075415
4547038250091 4547038247749
7613327085754
4546937075422
4547038250107 4547038247756
7613327085778
4546937075439
4547038250114 4547038247763
7613327085792
4546937075446
4547038250121 4547038247770
7613327085624
4546937075453
4547038250138 4547038247787
7613327085679
4546937075460
4547038250145 4547038247794
7613327085709
4546937075477
4547038250152 4547038247800
7613327085655
4547038246964 4547038250213
7613327085693
4547038246971 4547038247817
7613327085723
4547038246988 4547038247824
7613327085501
4546937075514
4547038246995 4547038247831
7613327085549
4546937075521
4547038247008 4547038247848
7613327085594
4546937075538
4547038247015 4547038247855
7613327085525
4546937075545
4547038247022 4547038247862
7613327085570
4546937075552
4547038247039 4547038247879
7613327085617
4546937075569
4547038247046 4547038247886
7613327085389
4546937075576
4547038247053 4547038247893
7613327085426
4546937075583
4547038247060 4547038250183
7613327085464
4546937075590
4547038247077 4547038247909
7613327085396
4547038247084 4547038247916
7613327085440
4547038247091 4547038247923
7613327085488
4546937075484
4546937075491
ロッキング スクリュー（２．５ｍｍ）
4546937075606
ロッキング スクリュー（３．５ｍｍ）
4546937073893
4547038247114 4547038247947
4547038247138 4547038247961
4546937073879
4546937073886
4547038247107 4547038247930
4547038247121 4547038247954
4546937075507
4546937073909
4546937073916
別表６
4546937073923
製品名
4547038247145 4547038247978
製品コード
ＰＴＣＡ バルーンカテーテル ＧＭ２０２ Ｐｏｗｅｒｅｄ３ ＮＣ 4543660020118
4546937073930
4547038247152 4547038247985
4543660020163
4546937073947
4547038247169 4547038250190
4543660020217
4546937073954
4547038247176 4547038247992
4543660020255
4546937073961
4547038247183
4543660020309
4546937073978
4547038247190
4543660020354
4546937073985
4547038247206
4543660020408
4546937073992
4547038247213
4543660020453
4546937074005
4547038247220
4543660020507
4546937074012
4547038247237
4543660020552
4546937074029
4547038247244
4543660020606
4546937075613
4547038247251
4543660020613
4546937075620
4547038247268
4543660020125
4546937074036
4547038247275
4543660020170
4546937075637
4547038247282
4543660020224
4546937075644
4547038247299
4543660020262
4546937074043
4547038247305
4543660020316
4546937075651
4547038247312
4543660020361
4546937075668
4547038247329
4543660020415
4546937074050
4547038247336
4543660020460
4546937075675
4547038247343
4543660020514
4546937075682
4547038247350
4543660020569
4546937074067
4547038247367
4543660020132
4546937075699
4547038247374
4543660020187
4547038247381
4543660020101
4547038247398
4543660020279
4546937073381
4547038247404
4543660020323
4546937073398
4547038247411
4543660020378
4546937073404
4547038247428
4543660020422
4546937073411
4547038247435
4543660020477
4546937073428
4547038247442
4543660020521
4546937073435
4547038247459
4543660020576
4546937073442
4547038247466
4543660020149
4546937073459
4547038247473
4543660020194
4546937073466
4547038247480
4543660020231
4546937073473
4547038247497
4543660020286
4546937073480
4547038247503
4543660020330
4546937073497
4547038247510
4543660020385
4546937073503
4547038247527
4543660020439
4546937073510
4547038247534
4543660020484
4546937073527
4547038250169
4543660020538
4546937075798
4547038247541
4543660020583
4546937075804
4547038247558
4543660020156
4546937075811
4547038247565
4543660020200
4546937075828
4547038247572
4543660020248
4546937075835
4547038247589
4543660020293
4546937075842
4547038247596
4543660020347
4546937075859
4547038247602
4543660020392
4546937075866
4547038247619
4543660020446
4546937075873
4547038247626
4543660020491
4546937075880
4547038250176
4543660020545
4547038247633
4543660020590
4547038247640
4546937075705
ロッキング スクリュー（４．８ｍｍ）
4546937073374
4546937075897
4546937075903
ノンロッキング スクリュー（３．５ｍｍ）
4546937074074
4547038247657
4546937074081
4547038247664
4546937074098
4547038247671
4546937074104
4547038247688
4546937074111
4547038247695
4546937074128
4547038247701
4546937074135
4547038247718
4546937074142
43
別表７②
製品名
ノンロッキング スクリュー（３．５ｍｍ）
別表８
製品コード
4546937074159
4546937074166
ノンロッキング スクリュー（４．８ｍｍ）
別表１０
製品名
アンテロラテラル
ディスタル ティビア プレート
製品コード
4546937117344
製品名
ｅ－ｍｏｔｉｏｎ ＰＳ Ｐｒｏ インサート
製品コード
4046963771485
4546937117351
4046963771492
4546937074173
4546937117368
4046963771508
4546937074180
4546937117375
4046963771515
4546937074197
4546937117382
4046963771522
4546937074203
4546937117399
4046963771539
4546937074210
4546937117405
4046963771546
4546937074227
4546937117412
4046963771553
4546937075712
4546937117429
4046963771560
4546937075729
4546937117436
4046963771577
4546937074234
4546937117443
4046963771584
4546937075736
4546937117450
4046963771591
4546937075743
4546937117467
4046963771607
4546937074241
4546937117474
4046963771614
4546937075750
4546937117481
4046963771621
4546937075767
4546937117498
4046963771638
4546937074258
4546937117504
4046963771645
4546937075774
4546937117511
4046963771652
4546937075781
4546937117528
4046963771669
4546937074265
4546937117535
4046963771676
4546937073534
4046963771683
4546937073541
4046963771690
4546937073558
4046963771706
4546937073565
別表９
4546937073572
製品名
ｅ－ｍｏｔｉｏｎ フェモラルコンポーネント ＰＳ Ｐｒｏ
4046963771713
4046963771720
製品コード
4046963770761
4046963771737
4546937073596
4046963770785
4046963771744
4546937073602
4046963770808
4046963771751
4546937073619
4046963770822
4046963771768
4546937073626
4046963770846
4046963771775
4546937073633
4046963770860
4046963771782
4546937073640
4046963770884
4046963771799
4546937073657
4046963770907
4046963771805
4546937073664
4046963770921
4046963771812
4546937073671
4046963770945
4046963771829
4546937073688
4046963771126
4046963771836
4046963771140
4046963771843
4046963771164
4046963771850
4046963771188
4046963771867
4046963771201
4046963771874
4046963771225
4046963771881
4046963771249
4046963771898
4046963771263
4046963771904
4046963771287
4046963771911
4046963771300
4046963771928
4546937073589
4046963771935
4046963771942
4046963771959
4046963771966
4046963771973
4046963771980
4046963771997
4046963772000
4046963772017
4046963772024
4046963772031
4046963772048
4046963772055
4046963772062
4046963772079
4046963772086
4046963772093
4046963772109
4046963772116
4046963772123
4046963772130
4046963772147
4046963772154
4046963772161
4046963772178
4046963772185
4046963772192
4046963772208
4046963772215
4046963772222
4046963772239
4046963772246
4046963772253
4046963772260
4046963772277
4046963772284
4046963772291
4046963772307
4046963772314
44
別表１１
別表１４
製品名
留置カニューレキット
別表１７
製品コード
4543527107792
ＧＰＪ－０６２０Ｈ
製品名
製品コード
4560113564494
4543527107860
ＧＰＪ－０８２５Ｈ
4560113564500
製品名
バイポーラヘッド リング式
4051308007624
製品コード
4051308007617
4543527107877
ＧＰＪ－１０２５Ｈ
4560113564517
4051308007631
4543527107907
ＧＰＪ－１２２５Ｈ
4560113564524
4051308007648
4543527108126
ＧＰＪ－１４２５ＨＪ
4560113564531
4051308007655
4543527108133
ＧＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564548
4051308007662
4543527108140
ＧＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564555
4051308007679
4543527108218
ＧＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564562
4051308007686
4543527108225
ＧＰＬ２－１２３０Ｈ
4560113564579
4051308007693
4543527108232
ＧＰＬ２－１２３５ＨＪ
4560113564586
4051308007709
4543527108249
ＧＰＬ２－１４３０Ｈ
4560113564593
4051308007716
4543527108324
ＧＰＬ２－１４３５ＨＪ
4560113564609
4051308007723
4543527108355
ＧＰＬ２－１６３０Ｈ
4560113564616
4051308007730
4543527108362
ＣＣＬ２－０８５０Ｈ
4560113564715
4051308007747
4543527108386
ＫＤＬ２－０６１７Ｈ
4560113564623
4051308007761
4543527108393
ＫＤＬ２－０８１７Ｈ
4560113564449
4051308004951
4543527108409
ＫＤＬ２－１０１７Ｈ
4560113564630
4051308004968
4543527108430
ＭＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564463
4051308004975
4543527108508
ＭＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564647
4051308004982
4543527108515
ＭＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564456
4051308004999
4543527108522
ＭＰＰ－０６２５ＨＪ
4560113564654
4051308005002
4543527108539
ＭＰＰ－０８１７ＨＪ
4560113564661
4051308005019
4543527108607
ＭＰＰ－０８３０ＨＪ
4560113564678
4051308005026
4543527108621
ＭＰＰ－０８３８ＨＪ
4560113564685
4051308005033
4543527108645
ＭＰＰ－１０１７ＨＪ
4560113564692
4543527108669
ＭＰＰ－１０３０ＨＪ
4560113564708
4051308005040
4051308005057
4543527108676
4051308005064
4543527108713
4051308005071
4051308005088
4051308005095
別表１５
製品名
別表１２
ＧＰＪ－０６２０Ｈ
製品コード
4560113564494
製品コード
4560113564494
ＧＰＪ－０８２５Ｈ
4560113564500
ＧＰＪ－０６２０Ｈ
ＧＰＪ－１０２５Ｈ
4560113564517
別表１８
ＧＰＪ－０８２５Ｈ
4560113564500
ＧＰＪ－１２２５Ｈ
4560113564524
ＧＰＪ－１０２５Ｈ
4560113564517
ＧＰＪ－１４２５ＨＪ
4560113564531
製品名
ベクタータイタン ステム
ＧＰＪ－１２２５Ｈ
4560113564524
ＧＰＳ－０８２５ＨＪ
4560113564470
4051308008607
ＧＰＪ－１４２５ＨＪ
4560113564531
ＧＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564548
4051308008522
ＧＰＳ－０８２５ＨＪ
4560113564470
ＧＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564555
4051308008539
ＧＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564548
ＧＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564562
4051308008546
ＧＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564555
ＧＰＬ２－１２３０Ｈ
4560113564579
4051308008553
ＧＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564562
ＧＰＬ２－１４３０Ｈ
4560113564593
4051308008560
ＧＰＬ２－１２３０Ｈ
4560113564579
ＧＰＬ２－１６３０Ｈ
4560113564616
4051308008577
ＧＰＬ２－１４３０Ｈ
4560113564593
ＫＤＬ２－０６１７Ｈ
4560113564623
4051308008584
ＧＰＬ２－１６３０Ｈ
4560113564616
ＫＤＬ２－０８１７Ｈ
4560113564449
4051308008591
ＫＤＬ２－０６１７Ｈ
4560113564623
ＫＤＬ２－１０１７Ｈ
4560113564630
4051308005385
ＫＤＬ２－０８１７Ｈ
4560113564449
ＭＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564463
4051308005392
ＫＤＬ２－１０１７Ｈ
4560113564630
ＭＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564647
4051308005309
ＭＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564463
ＭＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564456
4051308005316
ＭＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564647
ＭＰＰ－０８１７ＨＪ
4560113564661
ＭＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564456
ＭＰＰ－１０１７ＨＪ
4560113564692
ＭＰＰ－０８１７ＨＪ
4560113564661
4051308005347
ＭＰＰ－１０１７ＨＪ
4560113564692
4051308005354
製品名
製品コード
4051308008614
4051308005323
4051308005330
4051308005361
4051308005378
別表１６
製品名
ベクタータイタン ステム
別表１３
製品名
製品コード
4051308008614
4051308008607
ＧＰＪ－０６２０Ｈ
製品コード
4560113564494
4051308008522
ＧＰＪ－０８２５Ｈ
4560113564500
4051308008539
ＧＰＪ－１０２５Ｈ
4560113564517
4051308008546
ＧＰＪ－１２２５Ｈ
4560113564524
4051308008553
ＧＰＪ－１４２５ＨＪ
4560113564531
4051308008560
ＧＰＳ－０８２５ＨＪ
4560113564470
4051308008577
ＧＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564548
4051308008584
4560434079103
ＧＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564555
4051308008591
4560434079110
ＧＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564562
4051308005385
4560434079127
ＧＰＬ２－１２３０Ｈ
4560113564579
4051308005392
4560434079134
ＧＰＬ２－１４３０Ｈ
4560113564593
4051308005309
4560434079141
ＧＰＬ２－１６３０Ｈ
4560113564616
4051308005316
4560434079158
ＫＤＬ２－０６１７Ｈ
4560113564623
4051308005323
4560434079165
ＫＤＬ２－０８１７Ｈ
4560113564449
4051308005330
4560434079172
ＫＤＬ２－１０１７Ｈ
4560113564630
4051308005347
ＭＰＬ２－０６２５Ｈ
4560113564463
4051308005354
ＭＰＬ２－０８３０Ｈ
4560113564647
4051308005361
4560434079202
ＭＰＬ２－１０３０Ｈ
4560113564456
4051308005378
4560434079219
ＭＰＰ－０８１７ＨＪ
4560113564661
4560434079226
ＭＰＰ－１０１７ＨＪ
4560113564692
4560434079233
別表１９
製品名
ネイル１２０°
製品コード
4560434079066
4560434079073
4560434079080
ロングネイル 左 １２０°
4560434079097
4560434079189
ロングネイル 右 １２０°
4560434079196
4560434079240
4560434079257
4560434079264
4560434079271
4560434079288
45
別表２０
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
別表２２
製品コード
4544753105323
別表２４
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
製品コード
4544753105347
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
製品コード
4544753098038
4544753105378
4544753099592
4544753105255
4544753105422
4544753102704
4544753105323
4544753105439
4544753102995
4544753105378
4544753099592
4544753103008
4544753105385
4544753099608
4544753103015
4544753105422
4544753102704
4544753103022
4544753105439
4544753102711
4544753103039
4544753099592
4544753102728
4544753103091
4544753099608
4544753102735
4544753103404
4544753102704
4544753102742
4544753103428
4544753102711
4544753102759
4544753103435
4544753102759
4544753102766
4544753103442
4544753102773
4544753102773
4544753103640
4544753102780
4544753102780
4544753103657
4544753102926
4544753102797
4544753103664
4544753103145
4544753103329
4544753103671
4544753103176
4544753103336
4544753104296
4544753103190
4544753103343
4544753104814
4544753103305
4544753104296
4544753104821
4544753103329
4544753104814
4544753104876
4544753103411
4544753104821
4544753104883
4544753103565
4544753104838
4544753105040
4544753103701
4544753104845
4544753105538
4544753104838
4544753105507
4544753105545
4544753104845
4544753105514
4544753105620
4544753105507
4544753105521
4544753105538
4544753105538
4544753105545
4544753105545
4544753105675
別表２３
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
別表２１
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
製品コード
4544753098038
4544753105217
別表２５
4544753105248
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
製品コード
4544753098038
4544753105330
4544753105217
4544753105392
4544753102803
4544753105248
4544753105446
4544753102810
4544753105392
4544753109000
4544753102827
4544753105446
4544753102803
4544753102834
4544753109000
4544753102810
4544753102841
4544753102803
4544753102827
4544753102865
4544753102810
4544753102834
4544753102872
4544753102827
4544753102841
4544753102889
4544753102834
4544753102865
4544753102919
4544753102841
4544753102889
4544753102926
4544753102858
4544753102902
4544753102933
4544753102865
4544753102919
4544753102940
4544753102872
4544753102926
4544753102957
4544753102889
4544753102933
4544753102964
4544753102896
4544753102940
4544753102988
4544753102902
4544753102957
4544753103329
4544753102919
4544753102964
4544753103336
4544753102926
4544753102988
4544753103343
4544753102933
4544753103350
4544753103350
4544753102940
4544753103367
4544753103367
4544753102957
4544753103374
4544753103374
4544753102964
4544753103381
4544753103381
4544753102971
4544753103398
4544753103398
4544753102988
4544753103602
4544753103596
4544753103350
4544753103626
4544753104869
4544753103367
4544753103633
4544753105514
4544753103374
4544753104869
4544753105521
4544753103381
4544753105552
4544753105576
4544753103398
4544753105569
4544753105590
4544753103596
4544753105576
4544753105606
4544753103602
4544753105583
4544753103619
4544753105590
4544753103626
4544753105606
4544753103633
4544753105613
4544753104302
4544753104852
4544753104869
4544753105552
4544753105569
4544753105576
4544753105583
4544753105590
4544753105606
4544753105613
46
製品コード
4544753109000
別表２６
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
別表２８
製品コード
4544753098038
別表３１
製品名
ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー システム
製品コード
0880304685291
製品名
ステム
4547038250886
4051308005248
4544753105248
0880304685284
4051308007976
4544753105330
0880304685314
4051308008645
4544753105392
4547038250893
4051308005279
4544753105446
0880304685321
4051308007983
4544753109000
4547038250909
4051308007990
4544753102803
0880304685338
4051308008003
4544753102810
0880304685345
4051308008010
4544753102827
4547038250916
4051308008027
4544753102834
0880304700703
4051308008034
4544753102841
0880304700727
4051308008058
4544753102858
0880304700741
4051308008065
4544753102865
0880304700772
4051308008072
4544753102872
0880304704534
4051308005231
4544753102889
0880304705531
4051308008089
4544753102896
0880304683822
4051308008096
4544753102902
0880304709553
4051308008102
4544753102919
0880304709560
4051308008119
4544753102933
0880304709577
4051308008126
4544753102940
0880304709584
4051308008133
4544753102957
0880304709591
4051308008140
4544753102964
0880304709607
4051308005293
4544753102971
0880304709614
4051308011157
4544753102988
0880304704503
4051308008157
4544753103350
0880304704510
4051308008164
4544753103367
4051308008171
4544753103381
4051308008188
4544753103398
4051308008195
4544753103411
別表２９
4544753103596
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4051308008201
4051308008218
製品コード
4544753104555
4051308008225
4544753103619
4544753104593
4051308008232
4544753103626
4544753104609
4051308008249
4544753103633
4544753104616
4051308008256
4544753104302
4544753104623
4051308008263
4544753104852
4544753104630
4051308008270
4544753104869
4544753103817
4051308008287
4544753105552
4544753103824
4051308008294
4544753105569
4544753103831
4051308008300
4544753105576
4544753103848
4051308008317
4544753105583
4544753103855
4051308008331
4544753105590
4544753103862
4051308008348
4544753105606
4544753103893
4051308008355
4544753105613
4544753103909
4051308005255
4544753103916
4051308008362
4544753103923
4051308008379
4544753103930
4051308005286
4544753103602
4544753104012
別表２７
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁
製品コード
4051308007969
4544753105217
4051308008386
製品コード
4544753105316
4544753104036
4051308008393
4544753104548
4051308008409
4544753105323
4544753104715
4051308008416
4544753105378
4544753104777
4051308008423
4544753105422
4051308008430
4544753105439
4051308008447
4544753099592
4544753099608
別表３０
4544753102704
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753102711
製品コード
4544753104562
別表３２
4544753102728
4544753104609
4544753102735
4544753104616
ベースプレート
製品コード
4589556321778
4544753102742
4544753104623
ベースプレート ロングポスト
4589556321792
4544753102759
4544753104630
ベースプレート
4589556321990
4544753102766
4544753103794
ベースプレート ロングポスト
4544753102773
4544753103800
多方向ロッキングスクリュー
4544753102780
4544753103817
4589556321884
4544753103053
4544753103824
4589556321891
4544753103329
4544753103831
4589556321907
4544753103336
4544753103848
4589556321914
4544753103343
4544753103855
4589556321921
4544753103459
4544753103862
4589556321938
4544753104814
4544753103879
4589556321945
4544753104821
4544753104005
4589556321952
4544753104838
4544753104012
4544753105507
4544753104067
4544753104074
製品名
4589556322003
4589556321877
4589556321969
4589556321976
コンプレッションスクリュー
4589556323284
4544753104715
4589556323291
4544753104777
4589556323307
4589556323314
4589556323321
4589556323338
4589556323345
4589556323352
4589556323369
4589556323376
47
別表３３
別表３４
製品名
インサート
製品コード
4589556321709
製品コード
製品名
4560434076065 スライディングＳＢフランジ型 左 １２ｍｍ
製品コード
4560434078380
4589556321716
製品名
4560434076072
4560434078397
4589556321723
4560434076089
4560434078403
4589556321730
4560434076096
4560434078410
4589556321747
4560434076102
4560434078427
4589556321754
4560434076119
4560434078434
4589556322218
4560434076126
4560434078441
4589556322225
4560434076133
4560434078458
4589556322232
4560434076140 スライディングＳＢフランジ型 右 １２ｍｍ
4560434078465
4589556321815
4560434076157
4560434078472
4589556321822
4560434076164
4560434078489
4560434076171
4560434078496
スライディングＳＢ
4589556321839
4589556321846
スライディングＳＢフランジ型 左 ６ｍｍ
4560434076188
4560434078502
4589556321853
4560434076195
4560434078519
4589556321860
4560434076201
4560434078526
4589556322133
4560434076218
4560434078533
4589556322157
4560434076225
4560434078540
4589556322171
4560434076232
4560434078557
4589556322195
4560434076249
4560434078564
4589556322140
4560434076256
4560434078571
4589556322164
4560434076263
4589556322188
4560434076270
4589556322201
4560434076287
4560434076294
スライディングＳＢフランジ型 右 ６ｍｍ
4560434076300
4560434076317
4560434076324
4560434076331
4560434076348
4560434076355
4560434076362
4560434076379
4560434076386
4560434076393
4560434076409
4560434076416
スライディングＳＢフランジ型 左 ８ｍｍ
4560434076904
4560434076911
4560434076928
4560434076935
4560434076942
4560434076959
4560434076966
4560434076973
4560434076980
4560434076997
4560434077000
4560434077017
スライディングＳＢフランジ型 右 ８ｍｍ
4560434077024
4560434077031
4560434077048
4560434077055
4560434077062
4560434077079
4560434077086
4560434077093
4560434077109
4560434077116
4560434077123
4560434077130
スライディングＳＢフランジ型 左 １０ｍｍ
4560434077628
4560434077635
4560434077642
4560434077659
4560434077666
4560434077673
4560434077680
4560434077697
4560434077703
4560434077710
4560434077727
4560434077734
スライディングＳＢフランジ型 右 １０ｍｍ
4560434077741
4560434077758
4560434077765
4560434077772
4560434077789
4560434077796
4560434077802
4560434077819
4560434077826
4560434077833
4560434077840
4560434077857
スライディングＳＢフランジ型 左 １２ｍｍ
4560434078342
4560434078359
4560434078366
4560434078373
48
別表３５
別表３６
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）２０ｍｍ
製品名
製品コード
4946329301830
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）５０ｍｍ
製品名
製品コード
4946329302714
製品名
コネクティングロッド φ ５×４０ｍｍ
製品コード
4051308006337
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）２５ｍｍ
4946329301847
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）５５ｍｍ
4946329302721
コネクティングロッド φ ５×４５ｍｍ
4051308006344
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）３０ｍｍ
4946329301854
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）６０ｍｍ
4946329302738
コネクティングロッド φ ５×５０ｍｍ
4051308006351
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）３５ｍｍ
4946329301861
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）６５ｍｍ
4946329302745
コネクティングロッド φ ５×５５ｍｍ
4051308006504
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）４０ｍｍ
4946329301878
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）７０ｍｍ
4946329302752
コネクティングロッド φ ５×６０ｍｍ
4051308006368
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）４５ｍｍ
4946329301885
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）７５ｍｍ
4946329302769
コネクティングロッド φ ５×６５ｍｍ
4051308006511
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）５０ｍｍ
4946329301892
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）８０ｍｍ
4946329302776
コネクティングロッド φ ５×７０ｍｍ
4051308006382
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）５５ｍｍ
4946329301908
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）２０ｍｍ
4946329302783
コネクティングロッド φ ５×７５ｍｍ
4051308006528
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）６０ｍｍ
4946329301915
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）２５ｍｍ
4946329302790
コネクティングロッド φ ５×８０ｍｍ
4051308006399
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）６５ｍｍ
4946329301922
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）３０ｍｍ
4946329302806
コネクティングロッド φ ５×９０ｍｍ
4051308006405
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）７０ｍｍ
4946329301939
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）３５ｍｍ
4946329302813
コネクティングロッド φ ５×１００ｍｍ
4051308006412
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）７５ｍｍ
4946329301946
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）４０ｍｍ
4946329302820
コネクティングロッド φ ５×１１０ｍｍ
4051308006429
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）８０ｍｍ
4946329301953
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）４５ｍｍ
4946329302837
コネクティングロッド φ ５×１２０ｍｍ
4051308006436
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）２０ｍｍ
4946329301960
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）５０ｍｍ
4946329302844
コネクティングロッド φ ５×１３０ｍｍ
4051308006535
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）２５ｍｍ
4946329301977
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）５５ｍｍ
4946329302851
コネクティングロッド φ ５×１４０ｍｍ
4051308006542
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）３０ｍｍ
4946329301984
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）６０ｍｍ
4946329302868
コネクティングロッド φ ５×１５０ｍｍ
4051308006559
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）３５ｍｍ
4946329301991
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）６５ｍｍ
4946329302875
コネクティングロッド φ ５×１６０ｍｍ
4051308006566
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）４０ｍｍ
4946329302004
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）７０ｍｍ
4946329302882
コネクティングロッド φ ５×２００ｍｍ
4051308006443
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）４５ｍｍ
4946329302011
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）７５ｍｍ
4946329302899
コネクティングロッド φ ５×２４０ｍｍ
4051308006450
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）５０ｍｍ
4946329302028
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）８０ｍｍ
4946329302905
コネクティングロッド φ ５×２８０ｍｍ
4051308006573
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）５５ｍｍ
4946329302035
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ７．０ロッド用）２０ｍｍ
4946329302912
コネクティングロッド φ ５×３２０ｍｍ
4051308006580
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）６０ｍｍ
4946329302042
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）２５ｍｍ
4946329302929
コネクティングロッド φ ５×３６０ｍｍ
4051308006597
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）６５ｍｍ
4946329302059
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）３０ｍｍ
4946329302936
コネクティングロッド φ ５×４００ｍｍ
4051308006467
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）７０ｍｍ
4946329302066
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）３５ｍｍ
4946329302943
コネクティングロッド φ５／φ ６ ｍｍ
4051308011591
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）７５ｍｍ
4946329302073
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）４０ｍｍ
4946329302950
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）８０ｍｍ
4946329302080
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）４５ｍｍ
4946329302967
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）２０ｍｍ
4946329302097
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）５０ｍｍ
4946329302974
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）２５ｍｍ
4946329302103
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）５５ｍｍ
4946329302981
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）３０ｍｍ
4946329302110
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）６０ｍｍ
4946329302998
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）３５ｍｍ
4946329302127
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）６５ｍｍ
4946329303001
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×２５ｍｍ （グラブスクリュー付）
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）４０ｍｍ
4946329302134
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）７０ｍｍ
4946329303018
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×３０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006023
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）４５ｍｍ
4946329302141
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）７５ｍｍ
4946329303025
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006030
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）５０ｍｍ
4946329302158
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）８０ｍｍ
4946329303032
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006047
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）５５ｍｍ
4946329302165
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）２０ｍｍ
4946329303049
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006054
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）６０ｍｍ
4946329302172
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）２５ｍｍ
4946329303056
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ５×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006061
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）６５ｍｍ
4946329302189
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）３０ｍｍ
4946329303063
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×２０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006078
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）７０ｍｍ
4946329302196
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）３５ｍｍ
4946329303070
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×２５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006085
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）７５ｍｍ
4946329302202
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）４０ｍｍ
4946329303087
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×３０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006092
アトラフィックス φ６．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）８０ｍｍ
4946329302219
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）４５ｍｍ
4946329303094
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006108
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）２０ｍｍ
4946329302226
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）５０ｍｍ
4946329303100
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006115
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）２５ｍｍ
4946329302233
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）５５ｍｍ
4946329303117
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006122
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）３０ｍｍ
4946329302240
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）６０ｍｍ
4946329303124
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006139
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）３５ｍｍ
4946329302257
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）６５ｍｍ
4946329303131
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×５５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006146
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）４０ｍｍ
4946329302264
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）７０ｍｍ
4946329303148
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ６×６０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006153
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）４５ｍｍ
4946329302271
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）７５ｍｍ
4946329303155
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×３０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006009
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）５０ｍｍ
4946329302288
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）８０ｍｍ
4946329303162
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006160
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）５５ｍｍ
4946329302295
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）８５ｍｍ
4946329303179
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006177
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）６０ｍｍ
4946329302301
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）９０ｍｍ
4946329303186
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006184
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）６５ｍｍ
4946329302318
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）９５ｍｍ
4946329303193
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006191
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）７０ｍｍ
4946329302325
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）１００ｍｍ
4946329303209
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×５５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006207
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）７５ｍｍ
4946329302332
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ７×６０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006214
アトラフィックス φ７．０リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）８０ｍｍ
4946329302349
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×３５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006221
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）２０ｍｍ
4946329302356
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×４０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006238
4051308006245
別表３７
製品名
製品コード
4051308006016
4946329302363
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×４５ｍｍ （グラブスクリュー付）
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）３０ｍｍ
4946329302370
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×５０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006252
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）３５ｍｍ
4946329302387
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×５５ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006269
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）４０ｍｍ
4946329302394
ＰＸ ペディクルスクリューキャニュレイテッド φ８×６０ｍｍ （グラブスクリュー付）
4051308006276
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）４５ｍｍ
4946329302400
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）５０ｍｍ
4946329302417
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）５５ｍｍ
4946329302424
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）６０ｍｍ
4946329302431
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）６５ｍｍ
4946329302448
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）７０ｍｍ
4946329302455
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）７５ｍｍ
4946329302462
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）８０ｍｍ
4946329302479
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）８５ｍｍ
4946329302486
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）９０ｍｍ
4946329302493
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）９５ｍｍ
4946329302509
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）１００ｍｍ
4946329302516
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）２０ｍｍ
4946329302523
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）２５ｍｍ
4946329302530
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）３０ｍｍ
4946329302547
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）３５ｍｍ
4946329302554
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）４０ｍｍ
4946329302561
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）４５ｍｍ
4946329302578
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）５０ｍｍ
4946329302585
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）５５ｍｍ
4946329302592
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）６０ｍｍ
4946329302608
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）６５ｍｍ
4946329302615
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）７０ｍｍ
4946329302622
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）７５ｍｍ
4946329302639
アトラフィックス φ５．０リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）８０ｍｍ
4946329302646
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）２０ｍｍ
4946329302653
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）２５ｍｍ
4946329302660
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）３０ｍｍ
4946329302677
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）３５ｍｍ
4946329302684
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）４０ｍｍ
4946329302691
アトラフィックス φ５．５リダクションスクリュー（φ６．０ロッド用）４５ｍｍ
4946329302707
アトラフィックス φ７．５リダクションスクリュー（φ５．５ロッド用）２５ｍｍ
49
別表３８
製品名
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｕ
製品コード
製品名
4560231770135 メモリーアーチワイヤー センターライン ０１２ Ｌ
製品コード
4560231671241
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｕ
4560231770142 メモリーアーチワイヤー センターライン ０１４ Ｌ
4560231671272
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｕ
4560231770159 メモリーアーチワイヤー センターライン ０１６ Ｌ
4560231671302
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｌ
4560231770166 メモリーアーチワイヤー センターライン ０１８ Ｌ
4560231671333
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｌ
4560231770173 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１２ Ｕ
4560231769924
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｌ
4560231770180 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１４ Ｕ
4560231769931
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｕ
4560231770197 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１６ Ｕ
4560231769948
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｕ
4560231770203 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１８ Ｕ
4560231769955
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｕ
4560231770210 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０２０ Ｕ
4560231769962
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｕ
4560231770227 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１２ Ｌ
4560231769979
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｕ
4560231770234 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１４ Ｌ
4560231769986
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１７５Ｘ０１７５ Ｕ 4560231770241 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１６ Ｌ
4560231769993
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｕ
4560231770258 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１８ Ｌ
4560231770012
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｕ
4560231770265 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０２０ Ｌ
4560231770029
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０２５ Ｌ
4560231770289 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１６Ｘ０１６ Ｕ
4560231770036
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｌ
4560231770296 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１６Ｘ０２２ Ｕ
4560231771415
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｌ
4560231770319 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１７Ｘ０２５ Ｕ
4560231771422
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２５ Ｌ
4560231770326 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１８Ｘ０１８ Ｕ
4560231770043
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｌ
4560231770333 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１８Ｘ０２５ Ｕ
4560231770050
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１７５Ｘ０１７５ Ｌ
4560231770340 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１９Ｘ０２５ Ｕ
4560231770067
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｌ
4560231770357 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１６Ｘ０１６ Ｌ
4560231770074
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｌ
4560231770364 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１６Ｘ０２２ Ｌ
4560231770081
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１４ Ｕ
4560231770883 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１７Ｘ０２５ Ｌ
4560231770098
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１６ Ｕ
4560231770890 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１８Ｘ０１８ Ｌ
4560231770104
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１８ Ｕ
4560231770906 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１８Ｘ０２５ Ｌ
4560231770111
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１４ Ｌ
4560231770913 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ２ ０１９Ｘ０２５ Ｌ
4560231770128
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１６ Ｌ
4560231770920 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１２ Ｕ
4560231769726
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１８ Ｌ
4560231770937 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｕ
4560231769733
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１６Ｘ０１６ Ｕ
4560231770944 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｕ
4560231769740
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１６Ｘ０２２ Ｕ
4560231770951 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｕ
4560231769757
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１７Ｘ０２５ Ｕ
4560231770968 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０ Ｕ
4560231769764
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１７５Ｘ０１７５ Ｕ 4560231770975 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１２ Ｌ
4560231769771
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１９Ｘ０２５ Ｕ
4560231770982 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｌ
4560231769788
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１６Ｘ０１６ Ｌ
4560231770999 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ
4560231769795
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１６Ｘ０２２ Ｌ
4560231771002 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｌ
4560231769801
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１７Ｘ０２５ Ｌ
4560231771019 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０２０ Ｌ
4560231769818
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１７５Ｘ０１７５ Ｌ
4560231771026 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｕ
4560231769825
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ２ ０１９Ｘ０２５ Ｌ
4560231771033 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｕ
4560231769832
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｕ
4560231771040 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｕ
4560231769849
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｕ
4560231771057 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｕ
4560231769856
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１８ Ｕ
4560231771064 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｕ
4560231769863
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１４ Ｌ
4560231771071 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｌ
4560231769870
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ
4560231771088 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｌ
4560231769887
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１６ Ｌ
4560231771095 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｌ
4560231769894
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｕ
4560231771101 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１８Ｘ０２５ Ｌ
4560231769900
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｕ
4560231771118 メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｌ
4560231769917
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｕ
4560231771125 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１４Ｕ
4560231671364
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｕ
4560231771132 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１６Ｕ
4560231671371
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｕ
4560231771149 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１８Ｕ
4560231671395
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１７５Ｘ０１７５ Ｕ 4560231771156 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１４Ｌ
4560231671463
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｕ
4560231771163 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１６Ｌ
4560231671470
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１４Ｘ０２５ Ｌ
4560231771187 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１８Ｌ
4560231671494
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０１６ Ｌ
4560231771194 メモリーアーチワイヤーリバースカーブＳＬ ０１６Ｕ
4560231672910
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２２ Ｌ
4560231771200 メモリーアーチワイヤーリバースカーブＳＬ ０１８Ｕ
4560231672927
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１６Ｘ０２５ Ｌ
4560231771217 メモリーアーチワイヤーリバースカーブＳＬ ０１６Ｌ 4560231672958
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１７Ｘ０２５ Ｌ
4560231771224 メモリーアーチワイヤーリバースカーブＳＬ ０１８Ｌ 4560231672965
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１７５Ｘ０１７５ Ｌ
4560231771231 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１６Ｘ０２２Ｕ
4560231671418
メモリーアーチワイヤー ＨＡ Ｆｏｒｍ３ ０１９Ｘ０２５ Ｌ
4560231771248 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１７Ｘ０２５Ｕ
4560231671432
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１２ Ｕ
4560231769481 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１９Ｘ０２５Ｕ
4560231671449
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｕ
4560231769498 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１６Ｘ０２２Ｌ
4560231671517
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｕ
4560231769504 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１７Ｘ０２５Ｌ
4560231671531
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｕ
4560231769511 メモリーアーチワイヤーリバースカーブ ０１９Ｘ０２５Ｌ
4560231671548
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０ Ｕ
4560231769528 メモリーアーチワイヤーリバースカーブＳＬ ０１６Ｘ０２２Ｕ
4560231672972
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１２ Ｌ
4560231769535 メモリーアーチワイヤーリバースカーブＳＬ ０１７Ｘ０２５Ｕ
4560231672989
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４ Ｌ
4560231769542 メモリーアーチワイヤーリバースカーブＳＬ ０１６Ｘ０２２Ｌ
4560231673030
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６ Ｌ
4560231769559 メモリーアーチワイヤーリバースカーブＳＬ ０１７Ｘ０２５Ｌ
4560231673047
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８ Ｌ
4560231769566
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２０ Ｌ
4560231769573
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０１８ Ｕ
4560231771439
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｕ
4560231769580
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｕ
4560231769597
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｕ
4560231769603
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｕ
4560231769610
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｕ
4560231769627
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｕ
4560231769634
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｕ
4560231769641
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１４Ｘ０１８ Ｌ
4560231771446
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０１６ Ｌ
4560231769658
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１６Ｘ０２２ Ｌ
4560231769665
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１７Ｘ０２５ Ｌ
4560231769672
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０１８ Ｌ
4560231769689
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１８Ｘ０２５ Ｌ
4560231769696
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０１９Ｘ０２５ Ｌ
4560231769702
メモリーアーチワイヤー Ｆｏｒｍ１ ０２１Ｘ０２５ Ｌ
4560231769719
メモリーアーチワイヤー センターライン ０１２ Ｕ
4560231671128
メモリーアーチワイヤー センターライン ０１４ Ｕ
4560231671159
メモリーアーチワイヤー センターライン ０１６ Ｕ
4560231671180
メモリーアーチワイヤー センターライン ０１８ Ｕ
4560231671210
50

医療機器の保険適用について（平成28年5月31日付保医発0531第3号）

医療機器の保険適用について

（平成28年12月28日保医発1228第2号）

医療機器の保険適用について

視聴覚機材一覧

医療機器の保険適用について

医療機器の保険適用について

医療機器の保険適用について(平成27年7月31日付保医発0731第3号)