漢方問診票 ※記入して来院時、受付にお持ちください。ご不明な点はスタッフにご相談ください。 ※全部で2ページありますのでご記入もれのないようにお願いいたします。 ふりがな 氏名 性別 生年月日 年 月 日 □男 □女 職業 あなたが今一番つらいと感じている症状を書いてください。 （ ） ※以下の項目のかっこ（）内どちらかに○ 漢方薬は（エキス剤・煎じ薬）を希望する。 煎じ薬には健康保険のきくものときかないものがあります （保険の範囲を希望・自費のものも希望） 煎じ薬には健康保険のきくものときかないものがあります。（保険の範囲を希望・自費のものも希望） ※以下のうち当てはまるものを○で囲むか、もしくは記入して下さい。 ■お体全般について ■睡眠について 疲れやすく、だるい よく眠れる ささいな事が気になる 寝付きが悪い いらいらし、怒りっぽい 夜中に目が覚める 物忘れが多い 夢をよく見る 風邪を引きやすい 昼食後眠くなる 寒がりである 寒がりである 暑がりである ■飲食について 冷え性（背中・腰・手・足） 食欲が（ある・あまりない・全くない） のぼせやすい 冷たいものが好み ほてる（手・足） 温かいものが好み 汗をよくかく 間食が多い のどが渇く（飲みたい・飲みたくはない） 普段よく飲むものは（ ） 1 ■大便について ■体の各部位について 便秘しやすい（ 日おき） 頭痛がする 下痢しやすい（1日 回） めまいがする 立ちくらみがある ■小便について 目が疲れる 目が疲れる 尿の回数が（多い・少ない） 口の中が（苦い・粘る） 夜間小便に起きる のどに何かつかえる感じがある 残尿感がある 耳鳴りがする 耳が聞こえにくい ■女性の方へ 鼻血が出る 月経は（ 日周期で 日間） 鼻水・鼻づまりがある。 量は（多い・少ない） こる（肩・背中・首） まだない 痰が多い すでに閉経（ 歳） ゼイゼイする 生理痛がある 動悸がある 血の塊が出る 胸焼け・げっぷが出る 胃がつかえる感じ おなかが痛い おなかが張る ガスがよく出る 腰が痛い 関節が痛い むくむ 手足がしびれる しもやけができる よく湿疹ができる 皮膚が乾燥する すぐ青あざになる かゆみがある ■今までにかかった大きな病気・受けた手術を記入して下さい。 （ ） ご記入ありがとうございました。 港区高輪1-5-21ルート高輪ビル4階 Tel 03-5422-7626/Fax 03-5422-6431 2
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