犬の多剤耐性菌の問題 とその対処方法 (特 に耳へのチャレンジ)後 編 藤村 正人 前回 (vol_130:6月 号 )に 引 き続 き、イヤープロテク ター (図 1)を 用 いた 5症 例 (表 1)に つい て、そ の詳 細 をお伝 えする。症例 はいずれ も地治性のア レルギ ー性 ふじむら動物病院 表 1.5症 例 の実際 の感受性状況 抗生剤 皮膚疾息 を有 し、全 身 の皮膚 FOM 犬が制御 で きたに もかか わ 症】 GM らず、最終的に耳感染 の制御 だけは どうして もで きなか っ V刀 ⑥柴犬 (MRSA) ⑤ ④ フレンチブル A・ コッカー × × × ▲ ▲ × × × ▲ ▲ OFLX × × × TOB × × × CP × × × ▲ ▲ CL ▲ × × 1. ''′ た症例 である。 農, 生 図 1. イヤープロテクター 症 3可 ① ① ②柴犬 ウエスティ (MRSA) ×=全 く効果なし ▲=殆 ど効果なし ウ エ ス トハ イ ラ ン ド・ ホ ワ イ ドテ リア FOM=ホ スホマインン、GM=ゲ ンタマイシン、OFLX=オ フロキサシン TOB=ト ブラマイシン、CP=ク ロラムフェニコール、CL=コ リステン (3歳 齢 、避 妊 ll睦 )発 症 年齢 :1歳 齢 臨床症状 と診断 耳炎、日唇炎、肢端 ・腋宙 ・鼠径部 の紅斑 と脱毛。全身 の苔篇 ヒと発汗。癌岸 は重度⑮ ステロイ ド反応′ l生 口性再考陛皮膚炎。指部 の発赤 と腫張。 臨床所見 とPrdaudの 診断基準 に合致す るためア トピー性 皮膚炎 (CAD)と 診断 。スギ花粉飛散時 に緊急入院、 自 傷 が激 しく手術台 に縛 り付 けない と筋肉 を噛 みちぎる く らい酷 い (図 2)。 紅斑部 より湯気が出 る くらい炎症が激 しい。全身にステロイ ド軟青塗布。 血清特異 igE検 査 コナ ヒ ョウ ヒダニ 333ng/ml、 ヤケ ヒ ヨウ ヒ ダニ 1,514ng/ ml、 ニ ホ ンスギ 687ng/■11(動 物アレルギーオ 鯉謝式会社)。 図 2.耳 炎、口唇炎、肢端・ 腋富・ 鼠径部 の紅斑 と脱毛。自傷 が激 しく、手術台に縛 り付 けないと筋肉 を噛みちぎって しまう。 HDM(ハ ウスダス トマ イ ト)と スギ抗源 による減感作療 印 ダーム _ワ ン 』:ビ ルバ ック)。 ステロイ ド の経口投与 の離脱 には成功 したが、耳内の感染症だけは どうしても制御 できなかった。多剤耐性菌状態で打つ手 法が実施 された。バ リア修復 のためにセラ ミド療法 も併 なし。 用された 赫 (『 ※ N」 Kは 、みなさんで作る雑誌です。症例紹介、御質問、御意見をとしとしお寄せください。応募、質問方法は投福フオームを御覧ください。 象は N」 Kの HPに て閲覧・ダウンロー ドができます。 http:〃 www pets‐ icom/可 kll 日]← このマークがついている画イ NJK Ju12012 17 Ｘ︲ たので、継続使用 してい きたい との意向。 イヤ ー プロテクター使用 14日 よ り耳道内細胞 の増殖 が 確認 され、27日 目に最大 となった。細菌数 は調査期 間中 で反対 に増加 したように思われた (ス ライ ド鏡検上 )が 、 獣医師 からのコメン ト 耳内の耐 1生 菌 を殺菌す るのではな く、 どうもこれ らの感 染症 を静止 もしくは共存 させ臨床症状 を軽減 してい るの 藩岸、耳垢量、イ酬農量等 の臨床所見 は改善 した。下 発赤、 の写真 で も確認 で きるように、耳道か らの耳垢 などの分 泌物 はあまり減少 しないが、飼 い主 さんか らの聞 き取 り ではないか と考 えられる。耳内の細丙数 と関連 しないの では、 特 に耳 の疼痛 (耳振 り)が消失 し以前 と比べ楽 になっ 右耳 ，Ｐ ノ ， 粋 ● 細菌数 争 1′ 靴 甍 聯 ミ 譲 名・ィ '',1 細菌数 ∞ (++) 耳道内細胞 ↑ ∞ (+十 ) × 1,000倍 症 例 ② 2 発赤 底痒 耳垢量 化膿量 旦 里日 呈 赤痒 垢膿 発癌 耳化 1・ 2 ゝ 'i“ ・ 1 1 ︲ 、 ・ Ｌ一 準熱 ・ ど ■ 1 ¨ お ↓ ｉ 発赤 底痒 耳垢量 化膿量 ０ ０ ２ １ 3 3 2 2 呈日 呈 旦 赤痒 垢膿 発癌 耳化 発赤 癌痒 耳垢量 農量 化】 I ７ 柱 ｍド 士 ｀｀ POST69日 POST42日 POST27日 POST14日 ム ︼′ 〆 「 PRE で、不思議な酵素剤 である。 柴犬 (刊 細菌数 ∞ (++) 細菌数 ∞ (+++) □ 2歳 齢 、雌 )発 症年齢 :6歳 齢 18症 例② 除去食誘発識験 :多 くの低アレルギー食品に見心する。 臨床症状 と診断 「則司囲炎、 2000年 3月 生。2006年 初診①重度 の癌岸、 耳炎、 腋寓、鼠径の紅斑、 脱毛、ステロイ ド周憩聞 炎。 Fvrotの 診断基準 に合致するため CADと 診断。耳 ・皮膚 細菌多剤耐性菌。他医院で制御不能。 憂 数年以上減感作療法 およびペ ン トキンフイリン、除去食 療法 にてアレルギーの制御成功。ステロイ ドの離脱成功。 但 し、症例① と同様 に耳内感染症 の制御 は極 めて困難。 全 く抗菌療法に反応 しない。イヤープロテクターを使用 皮内反応試験 :HDM強 陽陛、ノミ陽性。 血清特異 lgE検 査 鯛 : 多 くの草に陽陛 (ヘ スカ社 )(交 差反応 と推測す る)。 リンパ刺鵡蓬竪:,日 白、 短 に強陽陛倒物アレルギー検針樹会社 )。 す るが、症例① と同様 に耳内細菌数 は反対に増加傾向 に あるが、耳における臨床所見の改善を確認す る。特 に耳 翼の浮腫の改善が著 しい。 ※ NJKは 、みなさんで作る雑誌です。症例紹介、御質問、御意見を としとしお寄せ ください。応募、質問方法は投桐 フオームを御覧 ください。 18 NJK」 u12012 E]← このマークがついている画像 は NJKの HPに て聞覧・ ダウンロー ドができます。 hip7/www petsiCOm/nlk/ Ｘ︲ ￢ み 餓Й弩 了 「 ｋＦ 左耳 守 ・ 君 ゝ PRE 発赤 癌痒 耳垢量 化膿量 2 1 POST 21 発赤 底痒 耳垢量 化膿量 日 1 1 1 0 0 0 POST 61日 発赤 底痒 耳垢量 化膿量 1 0 0 0 轟 , ,手 ヽ― ,・ Ⅲ lユ .￨.― = 〓 ｉ ガ． J′ 細菌数 ∞ 耳道内細胞 細菌数 ∞ (+++) × 1,000倍 症例① 臨肌 義r 台 ュ (+十 十+) 細菌数 ∞ (十 十十) ↑ 柴犬 (16歳 齢、雌 ) と治療 j!脳 多剤耐性菌 で石 を飲 み込み術後化膿 の制御 に苦労 した症例。 この症例 は、 ９ 一 ﹂ そ の後、 3年 は腎機能 の制御 で長期 間延命 した。元 々、CADと 食物 有 害反応 の合併症 だったので、症例② と同じ治療方針 でアレルギーは制御 できていたが、腎機能 に対 してアレ ルギー療法食か ら腎不全 の療法食 に 盗 、ふ 右耳 江 PRE 韓 発赤 癌痒 耳垢量 化膿 量 変更 したので、その頃から皮膚炎症 が酷 くなった。勿論、耳炎 も悪化 し、 多剤耐性菌 もあるので打つ手 は全 く 2 2 3 2 POST 14日 発赤 癌痒 耳垢量 化膿量 0 0 0 0 なか った。 しか し、イヤープロテク ターの使用 により耳の臨床所見が劇 的に改善。またこの症例の場合、耳 禾 内細ご ョ 数 はほぼゼロ とな り、症例① と② とは違った結果 となった。 細菌数 ∞ (+十 +) 細菌数 0 × 400倍 ※ N」 Kは 、みなさんで作る雑誌 です。症例紹介、御質問、御意見をとしとしお寄せ ください。応募、質問方法は投桐フ オームを御覧 ください。 E]← このマークがついている画像 は N」 Kの HPに て聞覧・ ダウンロー ドができます。 http//www petstt com/可 k′ NJK Ju12012 19 □ フ レンチ・ カ レドッグ ∞ 歳齢 、去勢雄 )食 物有害反応犬 臨床症状 と診 新 全身の脱毛 と癌岸、 6歳 時 に転院 (④ -1)。 既にこの時 点でステロイ ドと抗生剤の頻回使用 によリニューキノロ ン・セファロスポ リン系抗生剤は耐′ 1生 、効果なし。耳 も ′ い と で 同様 酷 耳炎 薬剤耐 性。皮内試験 ・血清特異 IBE検 査で全 て陰陛であった。 除去食識験 :食 物有害同心と診断。 20‐ 紳 ペ ン トキンフイリンと比較的マ シなホームメイ ド食 により ステロイ ド離脱成功。しか し、 重になる。当初、 耳炎から耳血月 イ ンターフェロン療法で反応 したが、数回のll発 で、手術 するが術後の化膿は酷い (④ -2)。 正直この症例は、症例 ③の石犬の耳版であり、抗上剤乱用多剤耐l生 菌の手術後始 末は非常に厳 しい。涙が出るくらいだが、この症例も地道 な治療でなんとか回復することができた (④ -3)① ゝ ￨― 峙 期 P ヽ 七 ゝ ④ , 笠 ,μ i▼ 近 1_ ④ -2 症例④ 、ど と 日 山 デ 帝ヽ、 ④ -3 l ― 1 こ !二 と itiエ エ １ ０ ０ ０ 2 1 2 軍 韓 い 雛 跡 ｋ 里 里日 呈 赤痒垢膿 発癌 耳化 発赤 底痒 耳垢量 化膿量 ― ―_ 化膿量 i咎 熟 犠 , 細菌数 ∞ (+++) 細菌数 0 細菌数 F , 0 このように全 く歯が立たないような耳内感染症にイヤープロテクターを使用 したが、陶末所見および耳内細菌数 も制御 できた。できである。 ※ N」 Kは 、みなさんで作る雑誌です。症例紹介、御質問、御意見をとしとしお寄せください。応昇、質問方法は投桐フオームを御覧ください。 20 NJK」 u12012 □ ←このマークがついている画像は NJKの HPに て閲覧・ダウンロー ドができます。http:〃 www petsl com/nlk′ Ｘ︲ 症例 ① Ｘ︲ アメ リカンコッカー・ スパニエル (5歳 齢、雄)ア レルギー皮膚炎 +ア カラス キビタミン A欠 乏性脂漏症 症 伊l(D 臨床症状 と診断 アメ リカ ンコッカー・スパニエルの耳炎 は非常 に手 ごわい。 しか し、イヤープロテクターで oKで ある。 ， ヽ ヽ ｒ ■ 4 官 ヽ Ｌ ｌ 発赤 底痒 耳垢量 化膿量 ｉ ｎ υ ︵ Ｖ 0 0 0 0 椰 ｒ _i_ち 発赤 底痒 耳垢量 農量 化】 １ 層 POST 30日 １ frギ . 口甲 ■ １ Ⅲ:=/工 Ⅲ POST 7日 ２ 発赤 底痒 耳垢量 化膿量 ・ PRE １ 右耳 ２ ４ ＬＦＦ７ ￨ ♂ 肇 が '甘 細菌数 ∞ (十 +十 ) 細菌数 ∞ (十 ) 細菌数 ∞ (十 ) 耳内細菌 は耐性菌 としての温存場所 である。そのような大が将来何 らかの手術が必要な際、手術が うまく終 わってもそ の後 の術後感染管理で失敗 してしまうと致命的 となる可能性が出て くる。 他 症:伊l ァメリカンコッカー・スパニエル (5歳 齢、雄)ハ ウスダストマイトによるCAD 臨!融 と診断 環境改善 とシャンプーお よび酷 い デ 時のみに経ロステロイ ド投与のみ。 耳翼の炎症 はあま り変化がないが、 部 a ´J 閉鎖 ぎみだ った耳道 が開口す る。 飼 い主の酵素 に対する印象 はよ く、 継続使用 を望む。初診 で毎 日使用 を指示 したが、結局 3日 に 1回 の 処方 で コンプライアンスは完全 で お 初診 40日 後 はなかった。やは り酵素斉」 の価格 と量にネックがあるので、毎日使用 しなかったかもしれない。このため、毎日使用 を 思われた。 強 く説明しさらなる改善を確認 した後、その後の減量 (数 日おき)力 ×澪 るかどうかの指導が重要であるとを ※ N」 Kは 、みなさんで作る雑誌です。症例紹介、御質問、御意見を としとしお寄せ ください。応昇、質問方法は投福フオームを御覧 ください。 日]← このマークがついている画像 は N」 Kの HPに て閲覧・ ダウンロー ドができます。 http:〃 www petstt com/nlk′ NJK Ju12012 21 非常 に手 ごわい口l生 耳炎で薬剤耐性の究極状況 の症例 5例 がすべ て制御 できたことが分かつた。 ↓ 炎症 の確認、細菌・マラセチアの確認 非常に不思議 な酵素療法は有望 かもしれない。 耳内細菌 は耐 l生 菌 としての温存場所であり、 ど ↓ 局所療法→ ステロイ ド・抗生剤・ 抗真菌剤 耳洗浄 うしても大力W可 らかの手術S逃要な際、手術がう まく終わつてもその後の管理で致命的 となる可能 ツが出てくる。 に耐陛菌状態 となってしまった l生 既 症例には、この酵素剤 を使用 しても術後の トラブ ｀ ルを防くことは無理かもし なヤゝ が、現状におけ 再発 再発なし ア レル ギー性 の可能性 を飼 い主 に説 明 単純 な耳炎 低 アレルギー食の選択。成功率約 6∼ 7割 と ア トピー性 の可能性 を飼 い主に説明 '化 る耳の管理 は制御できることが 分かつた。右の図 は私の個人的な耳治療過程マニュアルである力＼ 治療 の軽減 再発な し 飼 い主 が局 所 療法 を希望 or ￨ 耳炎 は食物ア レルギー性 このイヤープロテクターをどこで投入す るかが 重症化・頻繁な 数力月に 1回 の治療 再発 十 キーポイントになると思う。私 は何 も最初から従 来法のステロイド・抗生剤・抗真菌療法 と耳洗浄 ￨ 感作抗原の検査 専門獣医での内皮反応試験依頼。 自分で血清特異 lgE検査 をする。 アレルギー制御の指導 全身麻酔 による洗浄 外耳道切開術 法 を否定 しているわけではない。 これ らの既存治 療は、初期の耳治療に卓効することは明白である。 しかし、慢J性 化や炎症プロセスの中期あた りでこ の酵素剤 を投入することで、麻酔等の耳洗浄や高 額な医療検査 を回避できるかもしれない。勿論、 ¥ 「犬がしきりに耳を振る」 飼い主からの稟告 失敗 アレルギー性耳炎対策 マニュアル 獣医師 はなぜ大の耳 に炎症が起 きたのか (ア レルギー、そ の他)を 考 えなければいけないが、イヤープロテクターは、 容量 3倍 で価格 2倍 ちよつと)に なったので、臨床獣医師 もうあきらめていた1母 陛耳炎 の制御に光を当てるか もしれ (3,500円 希望小売価格)で 開始 し、その後大ボ トルで維持、 ない。 さらに長期継続期 には限定使用 による小ボ トルを再度投入 この酵素剤 は 37cc程 度で小量 であるため、やや不経済 であるのは確かである。今回の臨床治験 で約 2∼ 3週 間で 1回 l生 耳感染症力滞J御 でき始めることが分かつたので、その にとって朗報 になった。まず、効果確認のために小 ボ トル することで飼い主への負担が軽減するだろう。大体、中型 犬で迪 隆使用 (耳 内の十分な充填、その後耳から出さずそ のままにする)し 、限定使用する場合、小ボ トルはリーズ 後 2日 に 1回 や週 2回 程度 に減量できても制御が可能かど うか、つ まリコス トダウンで維持できるかどうかも重要な ナブルな価格であると考 えられる。それで慢陛耳炎力常U御 できるなら、獣医師にとって楽なことになるはずである。 ポイ ン トである。さらに、 この度 118ccの 大 ボ トルが販 但 し、限定使用 でも制御できるかは獣医師が確かめる必要 売 され、価格 も従来の 31%オ フ (7,200円 希望小売価格 がある。 : 前編の訂正》 6月 号「前編」の p16図 9「 バンコマイシンの処方」内のキャプション「3mg/kg p o QID(黄 色矢印)」 について 《 バ ンコマ イシ ン散剤 は、実際経口 として 2日 程使用 しましたが、 この散剤 は血 中には移行 しないため、使用者の投与方法 の間違 いがあ ります。 この故斉」とは別 にi_v投 与では静脈用を用 いました。 局所処方 に関 しては適応外使用ですが、効果 はあつたので はないか と考えています。 これらバ ンコマイシ ンは人体用であ ります。 (藤 村正人) 参考文献〕 【 1)SaS=Lki■ 鷺 kuCh【 Tanよ a、 Takahash N,Ka nata S,Hirmatsu K:Mtthdllln‐ 「csistant Staphylococcus pseudintermedius in a veterinay teaching hospital J Chn ヽIicrobio1 2007 45:1118-1125 2)Frank LA,Kania SA,Kirzcdcr EM,Ebc■ eln LC,Bemis DA:Rる k of colonizatiOn or gcne transfer to owners of dogs with metlciHin resistant Staphylococcus pseudintermedius Vet Dermato1 2009 20:496‐ 501 3)須 藤 哲 長 ,寺 井洋 子 ,三 枝 早 苗 ,椿 下 早絵 ,佐 々木 集 ,平 松 啓 一 :健 康 な大 に お け る メチ シ リ ン耐 性 Staphylococcus pseudhte■ れedluS(MRSP)の 疫 学調 査 猷 医 臨床 皮同科 2011ヽ ro1 17 No 2 79 83 rさ と 大 の 皮 l甘 にお け るマ ス ト細胞 の 分 布 、表 皮 のた 毛 包 の 密 度 :ア トピー 性 皮 膚 炎 の好 発部 位 の 説 明 と成 り得 るか 臨床 2000詭 11l ?獣 医 庄 同 科 No 4 283 290 7)藤 村 正 人 :大 ア レル ギ ー 性 皮 '炎 に お け る耳 炎 の 性 思 率 F蘭 2006 CIi討 c nole No14 14-26 8)山 木 忍 ,佐 々 木 i七 了 :外 側披 年胞 11切 術 を9+用 した全 耳 辿切 除術 にお け る術 両↓ 細 酋 検企培 差検 企 の 有 用性 の検 討 ,日 獣 会誌 ,200861639‐ 6“ 9)Rougier S,BOrcll D,Pheulpin S,WoehJё R BoiSra:liる B:A comparat"e study ofⅢ vo andmicrobia′ antiinaa:れ matOtt fomulations in the treament OF canine ohtis cxtcmら 4)山 本 ゴこ紀 子 ,lた 本 ‖i■ ,lJtt 三 ,伊 藤 ガ[介 ,it殺 生 ,世 井九 行 〔 i,加 眸 文紀 ,久 中酬チ 一 次 診療 動 物 病 院 にお け る大 の表 在性 限 皮症 よ り分 離 され た Staphylococcus 属 菌 の 分 離 同定 とそ の 芙 剤 感 受性 試験 6)Au鷲 ha ST and Hin PB:常 獣 医 臨床 皮 膚 科 201l Ъ l 17 No 2 99-104 5)笠 井 智 子 ,三 枝 早 苗 ,佐 々 木井 :臨 床 検 企 機 関 で メ チ シ リ ン耐 性 黄色 ブ ドウ球 「休 の 分類 学 的再 検 討 遭太医 臨床 皮 西 (MRSA)と 同定 され た大 由来 ブ ドウ球 菖 ret Demato1 2005 16:299307 ヽ 10)AⅢ aI R:In vitO antimicrobial act市 it)′ assessment of Z、′ mox odc solution agalnst a broad range of microbial organisums The Joum』 ofApplied Research in＼ rctcin叫 Medicine 2003ヽ ′ oll No3 24(■ 251 H)田 中綾 ,hf水 芙希 ,岩 崎利朗 :百 夕 子素 酉己合 点 耳液 の外 耳 炎 に対 す る臨「木的効 果 の on 7 No4 41‐ 45 評価 2008 MVMヽ ′ ol16 No3 H9‐ 124 膚科 2010ヽ ′ ※ N」 Kは 、みなさんで作る雑誌です。症例紹介、御質問、御意見をとしどしお寄せください。応募、質問方法は投稿フォームを御覧ください。 22 NJK」 u12012
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