AUGUST アポレター コンセプトメッセージ 顧客第一主義 5 スタディールーム 岡山ブロック 新入社員導入研修 12 顧問連載 No.14 服薬ケアの真髄を探る 7 13 教授掲載 就職担当から見た 当世薬学生気質 15 13 わたし薬剤師です 薬剤師としての 多彩なフィールド 17 15 middle manager's column 裏方 19 4コママンガ 副作用？ 19 頑張っています 20 風土記 群馬県安中市 21 総 合 Ｓ Ｍ Ｏ ︻ 治 験 に つ い て ︼ 特 集 7 カ ン パ ニ ー 社 長 巻 頭 特 集 座 談 会 1 カ ン パ ニ ー 社 長 巻 頭 特 集 APO LETTER 1 各 カ ン パ ニ ー 社 長 に 熱 い 念 い を 座 談 し て い た だ き ま し た 。 お も 今 回 は 、 薬 局 カ ン パ ニ ー 統 括 の 宮 田 常 務 を は じ め 、 薬 局 部 門 が 社 内 カ ン パ ニ ー 制 に 移 行 い た し ま し た 。 サ ー ビ ス の 向 上 に 努 め る こ と を 目 的 と し て 、 今 年 ４ 月 よ り 、 顧 客 第 一 主 義 を よ り 強 化 し 、 SOGO Pharmacy 松尾 当社の規模も大きくなり、薬局事業部門にいる 黒 薬局をどうするのか、どういった方向がよいの 800 余名の社員を抱えるカンパニー社長の顔をもっ かという部分では、どちらかというと薬剤師会を含め、 と見えるようにしたいということで、このような座談 薬業界の中での議論や発想が多かったような気がし 会を設けました。せっかくの機会ですから、わたした ます。それだけではなく、 「医療」という一つのくくり ちのビジョンである「価値ある薬局を創る」について、 の中で議論や発想をすることを忘れたらいけないの これからこういうことをやりたいとか、目指す方向性 ではないでしょうか。 などについて話していただきたいと思います。 松尾 現場で働いていると薬などに視点が集中しま すが、常に医療全体を見る視点を持っていないと取り DtoD と薬局について 残されますね。 「価値ある薬局」を展開するためには、 ではまず最初に当社が進めているＤtoＤは、非常に 薬や薬学、薬業界だけではなく、ＤtoＤのように地域 社会的意義が高いので、これに薬剤師がもっと目を向 医療をどうやって活性化するかという視点も必要です。 けるべきだと思います。大変よいスキームですし、会 宮田 その社会的意義を理解した上で、自分たちの役 社の取り組んでいる仕組みが分かった上で、その中で 割を考えていかないといけないですね。 われわれは薬剤師として何をやるのか、そういうとこ 黒 松尾社長が言われたように、ＤtoＤと薬局のか ろに意識を持っていかないと、本当に価値ある薬局は かわりは大変意義のあるものであり、薬局にとっても 創れないと思います。 いい手段であると思います。例えば、ＤtoＤについて 宮田 もちろん、医療の中でということですね。薬局 最初は情報提供でいいのですが、最終的には「地域 の成り立ちからすると、そろそろ大局からの考えにな の中で、薬局がＤtoＤのために活動しています」ある ってもいいのではないでしょうか。 いは「地域医療の継続や発展のために活動しています」 というアピールができたら、違う意味で地域の中での 存在感や役割、評価につながっていくのではないでし ょうか。そのところをみんなにメッセージとして伝 えたいですね。 中島 （孝） 27 期のテーマに、小山田会長の「原 点に戻ろう」があります。そうごう薬局は、 医療機関に育てていただいている部分も多 いのですが、どうしても患者さんと自分た ちといった、 「薬局」という箱の中で物事 を考えている面があります。九州薬局 カンパニーでは、医療機関に出向き、 いろんなことを話していこうと いうのが今期のテーマです。 コミュニケーション について 黒 コミュニケーション力と いうのは、患者さんとはもちろん のこと、医師や他薬局ともスキル として身に付けていかなければ なりませんね。 APO LETTER 2 宮田 医療機関を見ていないというのは傾 支えている一因になるので 向としてありますね。何のために医療機関 はないでしょうか。 や医師とコミュニケーションを取るのか。 中島（孝） 医療機関と連携 実は、間にさまざまな要素が入っています。 するためにはいろんなこと もちろん自分たちのスキルアップのため を勉強する必要があります。 でもありますし、医療機関が提供す われわれが 20 代のころは 医師と連携を取るために、 る医療に対するサポート、さらには 地域に対する貢献など、本当にいろ んな意味があると思います。最終 中部・近畿・北陸薬局運営サポートカンパニー社長 執行役員 中島 護貴 どのくらい勉強したらいい のか模索しましたよね。医 的には何のためかというと、患者さんのためではない 師を訪問すると必ず薬剤師としてどのくらいの能力 でしょうか。それを一方的な自分たちの視点からし があるのかということをみられました。そのプレッ か見ないので、どうしても偏ってしまいます。少し考 シャーを跳ね除けて、患者さんによいサービスを提 え方を変えて、医療機関や地域、介護などを含めて、 供するために医師のところに出向き、本当の意味で 全体から一緒に地域を見ようとする姿勢があればよ の医薬連携をしましょうとお願いしました。僕らは いと思います。医療機関とよい対話を行い、時に育て 薬の専門家ですが、医師とお話すると、臨床における てもらったりする関係があれば一番強い絆になります。 薬の知識のなさが分かり、打ちのめされました。し ここは大事にしなくてはいけませんし、ここから発展 かし、医師と話をさせていただく中でどこをポイン する絆もある。それこそが原点ではないでしょうか。 トに勉強していけばよいのかが分かってきます。薬 の選択にしても私たちは効果の面だけで説明してい 医療連携について ましたが、医師はただの効果だけではなくて、どうい 中島（護） 当社 う効果があり、どう改善されていくかをよく考えて の始めからの方 仕事をされています。医師との会話の中で、なぜこ 向性として、薬局 の薬を処方したかという非常に奥深いところが分か は医療機関と患 ってきます。経験が勝るところもあって、医師に教 者さんとをつな えていただかなければ蓄積できないものが多く、次回 ぐ最後の顔だと に医師にアドバイスさせていただくためには、さら 思います。患者 に勉強しなければなりません。われわれは、社員が医 さんにとって、医 師とも会話ができるように橋渡し 療機関が入口、薬 をしなければならないのでは 局が出口だと思 ないでしょうか。 いますね。そう 松尾 医師や看護師と話す すると、医療機関の医療に対する考え方、方向性を薬 時にスキルが必要なことは 局側で十分理解し、連携するのは患者さんのためです もちろん、 「心」も必要です よね。これが、医療に対するサポートであり、医師ま よね。スキルは、コミュニケ たは医療機関との連携、すなわち、医薬連携であり、 ーションスキルのように勉強 患者さんのための「価値ある薬局」だと考えられない すればある程度できるように でしょうか。 なります。しかし、ハート（心） 坂田 医薬連携についてですが、薬局だけが別ものだ の部分で共鳴しなければ、い ということではありません。医療機関があって薬局 くらスキルがあって があって、その中で地域の健康を支えています。それ もそれは役に立 ぞれが独立してあるのではなく、連携を取りながら進 ちません。そ 薬局運営サポートカンパニー社長 執行役員 松尾 俊和 めていく。それがひいては地域の患者さんの健康を APO LETTER 3 SOGO Pharmacy こに気付いてほしいですね。 よう、医療人とし 中島 （孝） 患者さんに対して薬剤師が考えているこ てさらなるスキ とや疑問に感じることを医師にぶつけていくことも ルアップを図っ 必要ではないでしょうか。若い薬剤師は考えや疑問 ていきたいですね。 に感じたことを、どうしていいのか分からないので 黒 「医療に従 はないでしょうか。勉強はもちろんしておかなけれ 事しているのだ」 、 ばなりませんが、疑問を持って医師に質問することで、 「チーム医療の一 何を勉強しないといけないかが分かります。 翼を担っている 松尾 患者さんを起点としてですね。 のだ」という実感 中島 （孝） 基本は患者さんですからね。私も若いころ、 をもって、仕事に 取り組み、患者さ 医師に患者さんのことを聞きに 中島 孝生 行き、全然分かっていないと んと接してほしいですね。患者さんにとっては、受け 指摘されました。その時、も るサービスの品質が高いことはもちろんのこと、その っと勉強しなければと思い 一貫性が高いことも、安心感、満足度の向上に繋がる と思います。 ましたね。研修の時によく 言うことですが、実験 中島 （孝） この時代に生きている薬剤師、ケアスタッ においては機械が フの皆さんには、この国に医薬分業（医薬連携）とい 答えを出してく う新しいシステムを根付かせる歴史的な場面に、当事 れます。今は、 者として直面しているということを充分に認識して、 誰かが答えを出 新しい時代を築いていくパイオニアとして、いま何を してくれるとい やらなければならないのかを常に意識してほしいと う発想になって 思います。 中・四国薬局カンパニー社長 執行役員 九州薬局カンパニー社長 執行役員 黒 亜紀夫 います。しかし、この業界には答えがありません。自 医薬連携や薬剤師の職能が、この国の医療になくて 分で導き出す発想に転換しなければならないのです。 はならないもの、かけがいのないものとして今後も機 この意識を変えていただきたいですね。答えはないし、 能し発展していくことを確信しています。 自分で創っていかなければいけない。当社は医薬連 宮田 私たちのビジョンは「価値ある薬局を創る」です。 携という答えを創っていかなければならない会社です。 私はこれからも皆さんと一緒に価値ある薬局を創り 松尾 最後に、薬局に勤務する薬剤師、そしてケアス つづけていきたいと思いますし、常に皆さんが価値高 タッフのみなさんに対するメッセージを一言ずつお い人生を歩まれることを願っています。 願いします。 松尾 本日はお忙しい中お集まりいただきありがと 坂田 薬学部の新設・増設、６年制の実施など、今ま うございました。 さに薬剤師の将来を大きく左右する時期に差し掛か 編集：薬局運営サポートカンパニー／村田 佳子 っています。以前ある雑誌に、 「薬剤師過剰時代への 処方箋」という特集記事がありましたが、今こそ薬剤 師の職業観や生き方を見つめ直す時であると思います。 免許証で買われる薬剤師ではなく、個人の能力で買わ れる薬剤師を目指してほしいものです。 中島 （護） 私たちは患者さんのために、医 療機関のサポートを通して、医薬連携を 実行しています。今後は、サポートの 内容をより充実させ、国民の健康を支え、 東日本薬局カンパニー社長 執行役員 国民から必要とされる薬局となれる 常務執行役員 宮田 武志 APO LETTER 4 坂田 美行 Concept Message 今までも、さまざまな研修などにより、レ ベルアップが図られてきた中、なぜこのよう な基本方針が策定されたのでしょうか。この ことを社員一人ひとりが十分に考える必要が あると思います。 もともと、企業の存続は「顧客（信頼） 」と「経 九州北部薬局運営部 済（収益） 」の両方を確保することから成り立 部長 豊原 伸一 っていると考えます。 ところがバブル期、顧客不在の経済主義に 走り、不毛な土地投機を行い、その後、その負 顧客第一主義 今年４月より導入された 社内カンパニー制に伴い、 九州薬局カンパニーは 1 2 債に多くの企業が悩まされました。その対策 としてリストラが行われ、個人にも負担が強 いられ、今でも日本経済の発展を妨げる大き な要因となっていることは周知の事実です。 現在でも一流企業のリコール隠しなど、顧 客軽視の企業行為が発覚しています。そして、 これらの企業は収益の確保どころか企業の存 研修実施によるレベルアップ 医療機関との連携強化 立も危うくなっています。しかし、このよう な企業の幹部・社員には顧客軽視の意識と認 識が本当になかったのでしょうか。大企業と の2本柱を基本方針としています。 してこの意識と認識に大きなズレが生じてい たのではないのでしょうか。 顧客とのズレ 全国の分業率が 50％を越え、調剤薬局の社 会的責任は大きく、患者さんのニーズは多様化・ 高度化しています。その中で、 「患者さんのため」 という言葉をよく耳にしますが、社員数も多 くなった今、本当に「患者さんのため」になる ことは何かを常に考え、ハード・ソフト両面 を含め、その意識と認識を新たにしなければ、 患者さんとのズレを生じる危険性があると思 われます。 人間は感情の動物といわれています。理屈 だけでは満足感を得られないのが人間です。 その感情面、心理面まで把握したきめ細かい 対応が必要です。 顧客（外部）にもっと目を向けなければな りません。常に意識と認識を新たにしなくて APO LETTER 5 SOGO Pharmacy No.3 はなりません。ズレがあれば早めに修正をし ます。不機嫌そうな患者さんが来局され、こ なくては取り返しのつかないことになります。 うおっしゃいました。 店舗 〈モチベーション〉 の整備 患者「１年も通っているのに、いっちょん治 らん」 患者さん（外部）から満足・信頼を得るには、 私は１年前の薬歴を見て「以前は、肩が痛 今まで以上に店舗（内部）の整備を行う必要が くて眠れないとおっしゃっていましたが、今 あります。 はどうですか。 」 「人・物・金・情報」の管理が必要なのは当 患者「肩の痛みは治っている。今はまあまあ 然ですが、特に「人」の管理については患者さ 眠れる。 」 ん同様、その心理面まで気配り、目配りが必 私「めまいがひどいとおっしゃっていましたが、 要です。なぜなら、社員のモチベーションが 治っていませんか。 」 企業の発展と顧客とのズレの発生に大きな影 患者「今は、ほとんどめまいがすることはな 響を与えますし、外部の満足・信頼を得るの いなあ。 」 は現場の社員によるところが非常に大きいか 私 「それでは、ずいぶんよくなっているではな らです。そのためには研修が必要となります。 いですか。１年前には顔色が悪いと記録され ある大手スーパーマーケットでは、昨年の ていますが、今は顔色いいですよ。 」 春に社員らの作業をストップウォッチで計り、 患者「そう言われれば、 そうですね。助けてもら 秒単位のチェックを行い、倉庫での無駄な動 っているんですね。治療は続けましょうかね。」 きを見直し、半年後には物流部門で月に約１ 患者さんは、笑いながら満足そうに帰られ 億円のコストを削減したとのことです。 ました。 大切なのは、実行と成果です。計画を立て 当時、SOAP の概念もなかった頃でしたが、 るのは簡単ですが、実行することはなかなか 記録していてよかったなと感じると同時に、 小 困難です。しかし、実行しなければ成果は出 さな出来事ですが治療に不満を持っていた ません。成果が出なければ社員のモチベーシ 患者さんを満足させることができ、 その笑顔 ョンは上がりません。カルロス・ゴーンが率 に薬局業務の醍醐味を感じました。その後も いる日産がよい例だと思います。 クレームなどの対応を行いましたが、最後には、 成果の重要性はここにありますし、具体的 多くの患者さんから「これからもよろしくお に目に見える成果でなければなりません。 願いします。 」 との言葉を頂くことができました。 この充実感を多くの薬局スタッフが味わっ 薬局業務の醍醐味 ていると思いますが、薬剤師だけではなく、 13 年前、私は中途入社しました。当時は医 もっともっと多くの薬局スタッフに味わって 薬分業も始まったばかりで、そうごう薬局も もらいたいと思っています。 ７店舗しかない時代でした。その時の上司は 「同 研修はこのために実施するものです。社員 志」という言葉をよく口にされました。私は の皆さんも現状に満足せず、自己研鑚に励ん 医薬分業が進む中、共に薬局事業を拡大し、 でください。ご褒美は必ずあります。 力を得て社会的に貢献できる事業の展開を行 金銭から得られる満足以上の充実感を味わ う「同志」という意味で解釈し、感動しました。 えるのが薬局業務です。 整形外科の処方せんを応需する小規模な薬 そのためにも、再度現状を見直し、価値あ 局に勤務していた頃の小さな出来事を紹介し る薬局創りにまい進していきましょう。 APO LETTER 6 特 集 総合ＳＭＯ Site Management Organization 治験について 床試験の実施に関する基準）改正により、SMO は｢医療 機関が実施にかかる業務の一部を委託するもの｣とし て位置付けられました。 皆さんに、総合メディカルの新規事業である SMO 総合SMO （株） 専務取締役 原 事業について理解を深めてもらうことを目的とし、今 正朝 回より２回シリーズで臨床試験と SMO について解説 いたします。 本稿の流れは はじめに 1 臨床試験の歴史 私はこの 4 月に、中・四国薬局運営部（現 中・四国薬 2 新薬開発の概略 局カンパニー）から総合 SMO 株式会社へ異動しました。 3 SMO・CRO・医療機関の治験の枠組み 総合 SMO 株式会社は、総合メディカル株式会社と医 4 治験にかかる費用 療産業株式会社が協同出資して設立した SMO です。 の４項目です。 皆さんの中には、SMO という言葉を初めて耳にした方 本論に入る前に、臨床試験と治験の定義について説 もいらっしゃるのではないでしょうか。 明します。治験は、厚生労働省に提出する製造販売の SMO は Site Management Organization の略で治 承認申請資料を作るための臨床試験を指します。臨床 験施設支援機関と呼ばれ、医療機関の立場で治験の支 試験には市販後調査なども含まれますので、治験は臨 援業務を行います。簡単にいうと、医療機関で医師が 床試験の一部ではありますが、治験＝臨床試験ではあ 治験を行うには、患者さんへのインフォームド・コン りません。しかし両者が混同して使用されることもあ セントや症例報告書の作成、患者さんの検査日、来院日 るようです。 などのスケジュール管理、患者さんからの相談への対 では、これから臨床試験の歴史について解説します。 応など煩雑な業務が多くあります。この医師の業務の 治験と臨床試験の関係 補助（当然のことながら、採血や治験薬の調剤などの医 療行為はできません）を行い、医師の負担を軽減して 質の高い治験を行うための支援を行うのが SMO です。 厚生労働省は、S M O の位置付けや業務範囲などにつ 治験 いて、2002 年 11 月に｢S M O の利用に関する標準指 針策定検討会｣報告書をまとめました。また、2003 年 ６月には GCP（Good Clinical Practice：医薬品の臨 APO LETTER 7 臨床試験 SOGO Pharmacy 1 臨床試験の歴史 1955年頃 簡単な基礎薬理試験と経時的安定性を基に、二ヵ 副作用や催奇形性の有無が十分検討されておらず、この結果サリドマイド（注1）やSMON(注2）のよう 昭和30年頃 所以上の医療機関で60例以上の治験症例を集める と製造販売が許可された 1967年 昭和42年 厚生省｢医薬品の製造承認に関する基本方針｣を策定 日本で、医薬品が安全で有効であることの科学的根拠が要求されるようになったのは、｢医薬品の製造承 認に関する基本方針｣以降といわれている。 1979年 薬事法改正 昭和54年 1980年 な薬害が発生。医薬品の効果は、｢使った、治った、効いた｣の三つの｢た｣、いわゆる三た論法で評価され ることもあり、Double Blind Test：二重盲検試験（注3）の必要性が指摘されてきたのもこのころである 新しい医薬品の臨床試験が｢治験｣と呼ばれ、法的な性格を持つようになる。併せて治験を依頼する際の 基準や治験計画を届け出る制度が定められた。治験を依頼する際の基準として、 「文書によって依頼す ること」、 「被験者の同意を得ること」、 「治験中の事故に対して賠償すること」などが定められた。 昭和55年 「委員会のメンバーに病院に雇用関係のない基礎系医師と法律家を加えること」と、 日本弁護士連合会（日弁連）｢人体実験に関する第三 日弁連はこの中で、 者審議委員会制度の確立に関する決議文書｣を公表 「委員会が承認した治験の結果のみ、学会は発表の機会を与えるべきである｣と主張。 1982年 日本ケミファ事件 昭和57年 1983年 日本ケミファが新薬承認申請に際して、全く実験していない50症例の捏造データを入れたことが発覚 し社会問題となる。 昭和58年 厚生省｢臨床試験の適正化のための専門家会議｣を設置 1985年 日米MOSS協議 (注4） 医薬品、医療機器分野では外国臨床試験データの受け入れ、製造承認の承継、保険収載の年4回定期化な ど13項目について合意。 1989年 平成元年 厚生省｢GCP：医薬品の臨床試験の実施に関する 基準｣を正式通知 GCPでは、治験を実施する医療機関は、｢治験審査委員会｣を設けて実施計画書や被験者への説明内容な どについて審査するよう定められる。また被験者には、文書または口頭で治験について説明し承諾を得 ることとされた。 1989年 ｢日・米・EU医薬品規制調和国際会議（ICH） （注5）｣創設 日本、アメリカ、ヨーロッパ連合の三極間で、医薬品の製造ないし輸入の承認に際して要求される資料に ついての調整を行う国際会議が創設。 1992年 ｢新医薬品の臨床評価に関する一般指針｣｢臨床試 験の統計解析に関するガイドライン｣発効 1996年 ICH-GCP制定 国際的な治験の基準として｢ICH-GCP｣が制定されたことに対応して、日本国内の治験制度を再整備す る必要が生じる。 厚生省｢新GCP：医薬品の臨床試験の実施に関す る省令｣を制定 新GCPの大きな目的は、被験者の保護と治験の科学性の確保にある。新GCPでは、治験を依頼する製薬 企業が直接治験計画書を作成し、治験の実施状況をモニターすることになる。また治験を実際に担当す る医師は被験者に対する説明文書を作成し、文書による同意を被験者から得なければならず、治験審査 委員会（IRB）（注6）には、治験を行う医療機関に所属する者以外の外部委員を必ず含めなければなら ないことになった。 新GCP完全実施 新GCP施行により日本の治験実施基準は、国際的基準を満たすものになりつつある。しかし新GCPの 施行に伴って日本国内での臨床治験の数が減少し、治験の空洞化（注7、図１参照）が叫ばれる。 昭和60年 平成元年 平成４年 平成８年 1997年 平成９年 1998年 平成10年 注1 サリドマイド 注 3 Double Blind Test（二重盲検試験） サリドマイドは 「安全な」 睡眠薬として開発・販売されたが、 各被験者に割り付けられた治験薬を、被験者および治験実 妊娠初期の妊婦が用いた場合に催奇形性があり、四肢の全部 施医師だけでなく、治験依頼者、被験者の治療や臨床評価に あるいは一部が短いなどの独特の奇形をもつ新生児が多数出 関係するスタッフも知らないことを意味する。 生した。日本においては、諸外国が回収した後も販売が続け 被験者も医師も治験薬の中身を知らない二重盲検試験に対 られ、この約半年の遅れの間に被害児の半分が出生したと推 して、医師は治験薬の中身を知っているが、被験者は治験薬 定されている。大日本製薬と厚生省は、西ドイツでの警告や の中身を知らない場合を単盲検試験、あるいは単純盲検試験 回収措置を無視してこの危険な薬を漫然と売り続けた。米国 という。 のＦＤＡが認可せず、治験段階の約 10 人の被害者に留めた こととは対照的な結果となった。戦後の薬害の原点となる事 注 4 日米 MOSS 協議 件である。 Market Oriented Sector Selective Discussion 日米市場分野別個別協議 注 2 SMON 国際競争力がありながら、日本市場に参入できない製品の S M O N は 、亜 急 性 ・ 脊 髄 ・ 視 神 経 ・ 抹 消 神 経 障 害 貿易障害要因を分野別に討議する協議方式のこと。日米間の subacute myelo-optico-neuropathy の略称である。スモ 貿易摩擦を解消するため、85 年以来協議が行われてきた電 ン （SMON） は、腹部膨満のあと激しい腹痛を伴う下痢が起こり、 気通信、医薬品・医療機器、エレクトロニクス、林産物の４分 続いて足裏から次第に上に向かって、しびれ、痛み、麻痺が広 野に加え、86 年 5 月の日米首脳会談において自動車部品を がり、ときに視力障害を起こし失明にいたる疾患である。膀胱・ 含む輸送機器分野を新たに MOSS 協議で取り上げることが 発汗障害などの自律障害症状・性機能障害など全身に影響が 合意された。 及ぶ。スモンは、整腸剤 「キノホルム」を服用したことによる 副作用だと考えられている。 APO LETTER 8 総 合 Ｓ Ｍ Ｏ 注 5 日・米・EU 医薬品規制調和国際会議 （ＩＣＨ） 審査することによって、被験者の人権、安全および福祉の保 ＩＣＨ（International.Conference.on.Harmonizati-on.of 護を確保することである。 Technical.Requirements.for.Registration.of Pharmaceuticals.for.Human.Use） 注 7 治験の空洞化 ＩＣＨとは、世界の医薬品事業 30兆円のうちの 80 ∼ 85 図1 治験の空洞化 ％を供給し、消費する日・米・ＥＵの三極間で、新医薬品の製 ●治験届出数は、外国での試験結果の承認申請データ の受入拡大や薬価引下げ等の影響により減少 ●日本企業が欧米での治験を先行させるケースが増加 造（輸入）承認に際して要求される資料を調和（共通化）する ことによって、医薬品開発の迅速化・効率化を目指す会議の 初回治験届出数 n回治験届出数 1200 こと。 1200 250 新医薬品の算定見直し 1080 ＩＣＨの会議によって協議・合意決定された取り決め事項を 「ＩＣＨガイドライン」と呼び、日米ＥＵでの医薬品開発におけ るガイドラインとしての役目を果たしている。ＩＣＨは 91 782 160 ＩＣＨの目的と意義は、日米ＥＵ三極の新医薬品の承認審 新GPO完全施行 外国臨床データ受入拡大 722 800 150 年の発足以来、三極（日・米・EU）の持ち回りで２∼３年に一 回のペースで開かれている。日本では 95 年に一度開催された。 1000 新GPO公布 200 115 104 100 600 500 463 95 406 391 54 52 400 71 50 63 43 200 査資料関連規制の整合化を図ることにより、データの国際的 な相互受入れを実現し、有効性や安全性の確保に妥協するこ 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 0 年 となく、臨床試験や動物実験などの不必要な繰り返しを防ぎ、 1997 年 （平成９年） に新ＧＣＰが制定されて以来、年間の 承認審査を迅速化するとともに、新医薬品の研究開発を促進し、 新有効成分の初回治験届出数、総治験数ともに 1993 年（平 優れた新医薬品をより早く患者の手元に届けることとされて 成５年）のピークに比べて約３分の１で推移している（図１ いる。 参照） 。その理由は、国内の医療機関がＧＣＰに適合した治 すなわち、日米ＥＵで治験の方法を統一化することにより、 験実施体制を取ることができなかったことにある。特に、患 お互いに自分の国で実施した治験データを相手国でもデータ 者さんへの文書による同意取得が義務付けられたことから、 として使えるようにし、治験期間の短縮と治験費用の節約を 同意取得数が減少し治験の実施が遅れた。治験を実施できず 図ろうということである。ＩＣＨでの公用語は英語と日本語 に困った日本の製薬会社は、海外で治験を実施し、そのデー であり、世界の医薬品産業において日本が重要な位置を占め タを日本に持ち込んで申請するという方法を選択する場合が ているといえる。 増えた。このように治験が主に海外で実施されるようになり、 主催者 国内で治験が実施される数が減ることによって、日本の医療 日本：厚生省（ＭＨＷ） 、 機関は治験を実施する体制が整わない状況が続き、結果として、 日本製薬工業協会（ＪＰＭＡ） 日本における医薬品開発能力が、欧米に大きく遅れをとって 米国：食品医薬品局 （ＦＤＡ） 、 しまった。このことを 「治験の空洞化」という。 米国製薬工業協会 （ＰｈＲＭＡ） 治験を受ける患者さん（被験者）にとって一番心配なのは、 ＥＵ：欧州委員会（ＥＣ） 、 ｢途中で参加をやめたくなったら、やめられるのか｣、 ｢プライ 欧州製薬団体連合会（ＥＦＰＩＡ） バシーは保たれるのか｣ という人権問題と、 ｢副作用はないだ ＩＣＨ事務局：国際製薬団体連合会（ＩＦＰＭＡ） ろうか、その場合の対応はしっかりしているのだろうか｣と いう安全性の問題である。これらの患者さんの人権保護と安 注 6 治験審査委員会（ＩＲＢ） 全性の確保のために、ＧＣＰが制定されている。ＧＣＰの第 Institutional Review Board 1 章には、 「本基準は、医薬品の製造 （輸入） 承認申請の際に提 医療機関の長、治験責任医師および治験依頼者（製薬会社等） 出すべき資料の収集のために行われる臨床試験 （以下、 「治験」 ） から独立した委員会。メンバーは、医学、歯学、薬学等の専 の計画、実施、モニタリング、監査、記録、解析及び報告等に 門家とそれ以外の者によって構成される。治験審査委員会の 関する遵守事項を定め、被験者の人権、安全及び福祉の保護 責務は、特に治験実施計画書ならびに被験者から文書による のもとに、治験の科学的な質と成績の信頼性を確保すること インフォームド・コンセントを得るのに使用される資料等を を目的とする」 と明記されている。 APO LETTER 9 SOGO Pharmacy 2 新薬開発の概略 図2 目的による臨床試験の分類 試験の種類 試験の例 試験の目的 忍容性試験 単回及び反復投与の薬物動態、薬力学試験 薬物相互作用試験 忍容性評価 薬物動態、薬力学的検討 臨床薬理試験 薬物代謝と薬物相互作用の探索 薬理活性の推測 探索的試験 比較的短期間の、明確に定義された限られた 患者集団を対象にした代用もしくは薬理学的 エンドポイント又は臨床上の指標を用いた初期の試験用量 反応探索試験 目標効能に対する探索的使用 次の試験のための用法・用量の推測 検証的試験のデザイン、エンドポイント、 方法論の根拠を得ること 検証的試験 有効性の証明・確認 安全性プロフィールの確立 承認取得を支持するリスク・ベネフィット関係 評価のための十分な根拠を得ること 用量反応関係の確立 有効性確立のための適切でよく管理された比較試験 無作為化並行用量反応試験 安全性試験 死亡率・罹病率をエンドポイントにする試験 大規模臨床試験比較試験 治療的使用 一般的な患者又は特殊な患者集団及び（又は） 環境におけるリスク・ベネフィットの関係についての理解を確実にすること より出現頻度の低い副作用の検出 用法・用量をより確実にすること 有効性比較試験 死亡率・罹病率をエンドポイントにする試験 付加的なエンドポイントの試験 大規模臨床試験 医療経済学的試験 医薬品の臨床試験は、実施時期および目的によって、 2 --1 第Ⅰ相試験 ①臨床薬理試験、②探索的試験、③検証的試験、④治療 治験薬の、人間に対する安全性を確認することを主 的試験、の４種に大別されます（図２「目的による臨 な目的として行われます。被験者になるのは原則として、 床試験の分類」参照） 。一方、医薬品の臨床開発は段階 自由意志により志願した健康な男性です（ただし抗癌剤、 的に進められるため、逐次的な第Ⅰ相 （Phase Ⅰ） ∼第 抗精神病薬、麻薬など侵襲性の高い薬の場合は第 I 相 Ⅳ相 （Phase Ⅳ） 臨床試験から成り立つとされてきたが、 から患者に対して行われます） 。安全性の確認とは、言 ある種の臨床試験は複数の相において実施されます。 い換えると危険性の確認ということでもあるので、十 たとえば、通常臨床薬理試験は第Ⅰ相で実施されますが、 分な医学的管理が行える数名程度の被験者ごとに慎重 第Ⅰ相以外の相でも実施されることがあります。また に行います。単回投与試験では、被験者の体温、脈拍、 第Ⅲ相における検証的試験の結果により、第Ⅰ相で行 血圧、呼吸、意識レベルなどのバイタルサインや臨床検 われる臨床薬理試験の実施が必要となることもあります。 査値におよぼす影響、薬物動態を検討します。反復投 このように、臨床試験の目的による分類と臨床開発の 与試験では、単回投与および反復投与毒性試験の成績 相に完全には一致しません（図３参照）。しかし、一般 を考慮し、一用量を設定し反復投与時における被験者 的に Phase Ⅰ∼ Phase Ⅳ（図４参照） に分類されるこ のバイタルサイン、臨床検査値におよぼす影響、薬物動 とが多いので、以下にそれぞれの開発相（Phase）の概 態を検討します。 略を解説します。 図3 開発の相と試験の種類の関係 図4 治験と臨床試験の関係 ある開発の相で最も一般的に実施される試験 その開発の相で実施されることが比較的まれな試験 試験の種類 単体投与試験（臨床薬理試験） 第 Ⅰ 相 反復投与試験（臨床薬理試験） 治療的使用 少数例の患者における単回投与試験 検証的試験 第 Ⅱ 相 前 期 パイロット試験（反復投与） 用量設定試験（反復投与）（探索的試験） 長期的投与試験（6ヵ月∼1年投与） 探索的試験 臨床薬理試験 PhaseⅠ PhaseⅡ Phase Ⅲ Phase Ⅳ 開発の相 時間 APO LETTER 10 第 Ⅲ 相 二重盲試験（検証的試験 （対象的：プラセボ、同種同効薬） 第 Ⅳ 相 市販後臨床試験（治療的使用） 総 合 Ｓ Ｍ Ｏ 2 --2 第Ⅱ相試験 ② 使用成績調査（患者の条件を定めず、 副作用の疾患別、 前期と後期に分けられます。その主な目的は、申請 種類別発現状況や品質、有効性・安全性などの情報を 効能・効果を期待する適応疾患を有する患者を対象に、 収集するもの） 用法・用量を検討することです。 ③ 特別調査（小児、高齢者、妊婦、腎機能障害者・肝機 前期第 II 相試験は原則として治験薬が初めて患者に 能障害者、長期使用の患者などの条件が定められた患 用いられる段階で、安全性と有効性、および薬物動態を 者に対する品質、有効性および安全性などの情報を収 検討します。この前期第 II 相試験において、治験薬が 集するもの） 開発に値するかどうか決定されます。 ④ 市販後臨床試験（診療においては得られない適正 後期第 II 相試験は、前期第 II 相試験に引き続いて薬 使用情報の検出、または確認をするもの） 効動態や適応症について明らかにするほか、どのくら の 4 つに大別されます。このうち、 ④市販後臨床試験は、 いの投与量で目標とする状態が現れるのか、臨床至適 患者さんの同意が必要など GCP を遵守して行わなけ 用量を用量設定（用量 - 反応）試験によって調べ、第 ればなりません。 III 相試験における用量を決めます。 2 --5 再審査制度 2 --3 新薬は第Ⅲ相試験で承認されるまでの臨床試験では 第Ⅲ相試験 市販される前の最終段階の試験で、治験薬を実際に 症例数に限界があります。このため承認後も有効性・ 患者に用いる際の投与量の幅や用法、有効性や安全性 安全性について使用成績を調査し、通常６年後の再審 などを比較試験を通して検証します。比較試験とは、 査を受けなければなりません。再審査で医薬品の有効性・ 治験薬を用いる患者群と、 対照薬を用いる患者群の間で、 安全性が認められなければ、その医薬品の承認が取り 有効性や安全性や有用性の比較検討を行う試験です。 消される場合もあります。 対照薬としては、日本では適応症に対して有用である 2 --6 再評価制度 ことがすでに確立している既存の薬（標準薬）を一般 新薬が承認され再審査を受けた後でも、医学・薬学 に用います。対照薬となる適当な薬剤がない場合は、 は進歩していくため、それに伴う医薬品の有効性、安全 不活性なプラセボが対照になります。 性の見直しが必要になります。医薬品の品質、有効性、 以上の三つの段階において、有効性や安全性が確認 安全性に関して厚生労働大臣が見直しを指定した場合は、 されると市販する許可が与えられます。しかし、市販 臨床試験等を実施して再評価を受けなければなりません。 した後で、他の薬と併用したり長期間使用したり、第 III 再評価の例としては、1998 年（平成 10 年）薬価基 相までの臨床試験では被験者になっていなかった患者 準から削除された脳代謝改善剤、脳循環改善剤、1989 （高齢者、小児、妊婦、肝臓と腎臓に機能障害のある患者 年（平成元年）単独使用による効果が否定されたガン など） に投与した結果、予期されていなかった重篤な副 の免疫療法剤などがあります。脳循環代謝改善剤は、 作用が明らかになることもあります。そのため、市販 老人性痴呆の患者さんに処方されましたが、新薬とし 後も安全性の監視や調査研究が続けられる必要があり て開発された当時は他に治療薬がなく、当時の医学水 ます。こうした市販後の観察的研究を総称して、市販 準では効果が認められると判定されましたが、再評価 後調査 （第Ⅳ相試験） と呼びます。 を受けた時の医学水準では効果が認められなかったため、 2 --4 健康保険適用の薬として認められず薬価基準から削除 第Ⅳ相試験 ここからは現場の薬剤師になじみが深い部分でしょう。 されました。ガンの免疫療法剤も同様です。このよう この第Ⅳ相試験では、承認を受けた医薬品の品質、有効 な過程を経て医薬品は世に出ていきますが、製薬会社、 性および安全性に関する事項や医薬品の適正使用情報 大学などの基礎研究から非臨床試験経て、第Ⅰ相から の収集、検討を行います。その結果に基づき、医薬品に 第Ⅲ相の治験を行い、承認審査を受けた後、医薬品とし よる保健衛生上の危害の発生、拡大を防止し、医薬品の て市販されるまでに 10 年以上の年月と、百億円単位の 適正な使用の確保のために必要な措置を講ずることを 資金が必要といわれています。新規化合物から医薬品 目的とします。 が誕生するまでの確率は 10,000 分の１以下ともいわ 市販後調査の種類には、 れています。 ①市販直後調査（販売開始後 6ヵ月の調査により情報 次号では、SMO・CRO・医療機関の治験の枠組みと 治験にかかる費用について述べたいと思います。 を収集するもの） 今号で掲載した図表および本論に関する参考資料・文献は次号で紹介いたします。 APO LETTER 11 裏方 「裏方」 という言葉をどのように感 手と、 その一方で、 選手を信じサポートするスタッフのコン じますか？地味な印象に感じませんか。 トラストが絶妙な関係で、 その間には確固たる信頼関係が感 「裏方」 という言葉を辞書で調べて 九州中西部 熊本ブロック 薬局長 森 佳司 じられました。 みると、 「舞台裏で働く人」と記載さ 私は学生の時に野球をやっていましたが、 その中にレギュ れています。表舞台で行われる物事 ラーではなく補欠で過ごした高校時代があります。 もちろん を陰から支える人で、表面には出て 自分の力が不足していたのですが、 試合に出ることができず きませんし、表舞台に姿を現すこと 悔しい思いをしながらも、 レギュラーの選手がよい結果を出 はほとんどありません。しかし多く しチームが勝つために、 ベンチで見守り続けていました。 の物事は、 裏方の支えがないと成り立たないように感じます。 高校３年の夏の大会 （甲子園予選） が終わった時に、 ある方 あるプロ野球選手は、 活躍した試合のヒーローインタビュ にこんなことを言われました。 「３年間、 一生懸命頑張ったね。 ーの中で必ず、 裏方であるスタッフに対し感謝の気持ちを言 レギュラーになれなかったけど、 補欠でもよかったと思う時 葉にしています。 その選手にとって、 「裏方」 という存在が重 がいつかきっと来るよ。 いい経験をしたね。 」 当時の私には、 要な役割・役目を担っていることが強く伝わってきます。 この言葉が理解できませんでした。 しかし、 私の補欠という 「隠れて見えない、 光が当たらない存在」 の裏方にスポット 裏方の時間は、 監督の采配や試合の流れを間近で感じ、 違う ライトが当たった時、 私は大変うれしく思います。 テレビ番 角度から野球 （物事） を見つめられた貴重な時間だったと感 組で、 裏方スタッフに焦点を当てた特集をやっていました。 じるようになりました。 あの時の 「あの言葉」 は、 裏方の重要 そのスタッフは、 「表舞台で活躍する選手を必死にサポート・ 性を諭してくださった、 と。 時折、 「あの言葉」 を思い返す時が バックアップし、 選手が活躍することが自分の喜びです」 と あります。 当時の私をそっと見守り、 陰で支え理解してくだ 述べていました。 また、 全体を見渡し助言やアドバイスを行 さった故の言葉であったと感じています。 私自身が裏方であ ってくれるスタッフに対し、 十分に耳を傾け聴き入れる選手 ったと思う反面、 この方自身は私の 「裏方さん」 だったのです。 の姿が映っていました。 結果を出すことで応えようとする選 あなたにも 「裏方さん」 がいるはずです・ ・ ・。 Vol. 2 副 作 用 ？ 夏は汗でアトピーが ひどくなるんですよ∼。 副作用で太るから 飲みたくないけど… しょうがない 飲んどこう！！ この ステロイド剤 のんどく？ 2 1 最近ステロイドの せいで すっかり 太っちゃって… ところで近所に 美味しいお店が オープンしたんだけど 一緒に行かない？ 薬のせい…？！ 美味しい お店？！ 行きます！ ！ 行きます！ 3 4 ※今回は「ぐうたら薬剤師のつぶやき」 「OTCのちょっとした工夫」 はお休みさせていただきます。 ご了承ください。 APO LETTER 19
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