フェリス女学院大学証明書発行申込書以下のとおり証明書を申し込みます。申込日：フリガナフリガナ氏名在籍時氏名年月日 ※英文証明書発行希望者のみ記入ローマ字氏名生年月日年月日（西暦で記入してください）〒現住所電話：携帯：連絡先 E-mail：短期大学年年年年年年年年科学部学科研究科専攻所属科目等履修生／ディプロマ・コース／研究生必要理由勤務先提出・就職のため・他大学等提出月月月月月月月月・入学卒業・退学入学卒業・退学入学修了・退学登録修了学籍番号学籍番号学籍番号履修生番号 ] その他[ 必要としている証明書和文（1 通 200 円）種類英文（1 通 500 円）厳封の必要厳封の必要卒業・修了証明書和文通有・無英文通有・無成績証明書和文通有・無英文通有・無和文通有・無英文通有・無その他[具体的に記入] [ ] 【教職用】学力に関する証明書和文(中学用) 和文(高校用) 通通 ※別紙「学力に関する証明書作成にあたっての調査票」を記入の上、同封してください。有・無通信欄 ※連絡事項があれば記入受取方法窓口受取郵便による返送普通・速達（280 円増し）緑園校舎[教務課] ・山手校舎[山手事務室] 定額小為替来校予定月日 am・pm 手数料・郵送料【ご本人申込みの場合】次の 4 点を封書にてお送りください。・本発行申込書・ご本人の公的な身分証明書の写し（運転免許証、パスポート、健康保険証、住民票のいずれか）・手数料（定額小為替）・返信用切手【代理人申込みの場合】上の 4 点に加え、次の 2 点（合計 6 点）を封書にてお送りください。・ご本人からの委任状（このページの下段よりダウンロードできます。）・代理人の公的な身分証明書の写し（運転免許証、パスポート、健康保険証、住民票のいずれか）返信用切手円円分本学使用欄作成者検印受付日発行日発行番号割印発行番号割印 2014.4 別紙「学力に関する証明書」作成にあたっての調査票 ※「学力に関する証明書」は 7 日後（土、日、祝日、休業日は含みません。）に交付します。本籍地氏名（在籍時氏名） (在籍時) 提出先使用目的所定用紙あり・なし適用法書式新法・旧法・旧々法なし（取得を希望する科目：）中学校一種外国語(英語) ・国語・音楽・社会高等学校一種外国語(英語) ・国語・音楽・地理歴史・公民本学で取得した中学校専修教員免許状高等学校専修外国語(英語) ・国語・音楽・社会外国語(英語) ・国語・音楽・地理歴史・公民中学校一級外国語(英語) ・国語高等学校二級外国語(英語) ・国語中学校二級家庭･保健・音楽 ♪ 過去に同じ証明書を申し込んだことがありますか。【いいえ・はい（年月頃）】 ♪ 卒業・修了後に科目等履修生として在籍し、教員免許状取得に必要な科目を履修しましたか。【いいえ・はい】 ♪ 在学中に他大学の科目等履修による単位認定を行いましたか。【いいえ・はい（同志社女子大学・放送大学等）】 ♪ この証明書を免許状更新等の手続きに使用しますか。【いいえ・はい】 2014.6