診療情報提 供書 主 治 医先 生 御机下 当施設 訪 問 リハ ビリテー ションの 実 施 に関 してご協 力とご理 解 いただき有難 うござ います 。 ご 多忙 中恐縮 ではございます が 、下記 患者 様 が 訪 間 リハ ビリサー ビスをご利用され るにあた り、 診 療情 報 をご教 示 くださいます ようお願 いいたします 。 ニ ミ ァ ート リ ク リ ッ ク 罵 庁中市 若 松 町 2-4-4 ニ TEL042-369-1161 ファミリー トクリ ック医師i藤 井 恭 一 、千 野 武裕 利 用者 氏名 住所 "女 男 M S 丁 月 年 日生 才 : 発症年 月 日 傷病名 S"H 年 月 日 不明 S・ H 年 月 日 不 明 S・ H 年 月 日 不 明 S・ H 年 月 日 不明 S・ H 年 月 日 不 明 現 在 み られ る症 状 現在 の服薬 状 況 特 別な医療 (該 当する項 ロヘ チェック) □点滴 日経 管栄養 ロインスリン注射 □ 胃痕 設置 □ 中心静 脈 栄養 国人工 肛 門 □ 膀 眺 留置 カテーテル ロ在 宅酸素 □その 他 ( ) 感 染症 など ※わ か る範 囲 でご記 入 お願 いします HCV抗 体 (十 "― “ 未 検 )、 梅 毒 (十 “ 一 Ⅲ 未 検 )、 HBS抗 原 (+・ 胸 部 レントゲン所見 (有 、 無 )→ 有 の 内容 現 在 の 病 状 か ら訪 問 リハ ビリの 実施 は 1_必 ※屋 外歩 行練 習 の 実施 は 平成 年 医療機 関 名 所在 地 、電話 担 当医 月 1_可 要 、そ の他 ( 能 2必 2.不 要 ない 可能 と判 断する。 と判 断する。 日 : コビーをいただ この 書 類 作 成 のために改 めて検査を実 施する必要 はございませ ん 。 員どの 丁 ― ・ 未検 ) しヽで )
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