クライミングジム コーティ 会員登録／施設利用 申し込み書 No. ふりがな 氏 名 年齢・生年月日 歳 西暦 年 月 日 性別 血液型 足のサイズ 男・女 型 ＲＨ（+/ -） ㎝ 〒 住 所 TEL ※ご本人以外の連絡先を記載してください。 緊急連絡先 氏名 TEL 本人とのご関係 コーティをどこで知りましたか？ ホームページ ・ フェイスブック ・ チラシ ・ 新聞または雑誌 ・ 家族や友人の紹介 ・ 通りすがり ・ その他（ 施設利用時の注意事項 ） □に✔を入れてください。 ●ご利用について □ □ クライミングは危険（死亡や重度な障害等を含む）を伴うスポーツです。 施設内のマットは安全確保のために設置させていますが、マットは事故のリスクを軽減する目的であり、 安全を完璧に保障するものではありません。 □ 当施設の壁に装着されているホールドは十分に管理されていますが、回転・落下・破損する場合が ございます。 □ □ □ 飲酒されている方の施設利用はお断わりさせていただきます。 □ □ レンタルシューズをご利用の場合は、靴下を着用してください。 他のお客様のご迷惑となる行為やスタッフの注意に従わない場合には、利用をお断りする場合が ございます。 当施設、当駐車場における怪我や事故、紛失、盗難に関しては、一切の責任を負いかねます。 氏名、写真を当HPまたはSNSにてWEBに公開することがございます。 ●キッズエリアご利用について □ □ □ お子様には必ず保護者が付き添い、お子様から決して目を離さないようお願いします。 キッズエリア内での飲食はご遠慮願います。 キッズエリア内での怪我や事故に関しましては、一切の責任を負いかねます。 誓 約 書 クライミングジムコーティ 御中 私は、クライミングジムコーティを利用するにあたり、別紙の利用規約を厳守し、クライミングが危険（死亡や重 度な障害等を含む）を伴うスポーツであることを認識しております。 また、私の過失により生じた事故（自身のけが、他の利用者への事故、施設への損害を含む）は私の責任に於 いて対処することを誓います。 201 年 月 日 本人署名 （未成年者のみ） 保護者署名 クライミングジム コーティ 利用規約 第1条 会員資格 会員とは、本会員規約を承認し、クライミングジムコーティ（以下「当施設」という）に入会 を申し込まれ、所定の手続きを完了された方をいいます。 第2条 会員証の発行 当施設は、会員に対しクライミングジムコーティ会員証を発行します。 第3条 会員証の譲渡・貸与 会員証は、会員ご本人のみ利用することができ、他人に譲渡、貸与することはできません。 第4条 施設の利用 「施設利用時の注意事項」を遵守してください。 第5条 会員証の紛失・盗難・再発行 会員証を紛失、盗難、破損された場合、発行店舗、または下記問い合わせ先にご連絡ください。 所定の手続きにより再発行いたします。再発行手数料として 500 円（消費税込み）をお支払い いただきます。 第6条 個人情報の管理 個人情報を含む会員情報は、会員の承諾なく第三者に提供いたしません。 第7条 会員資格の喪失 会員が本規約に違反した場合は、ただちに会員資格を喪失するものとします。 第8条 発行店舗 ワタナベ・ウォールプロジェクト クライミングジムコーティ 〒989-2411 宮城県名取市本郷字焼野 92-1 070-5322-4919 第9条 問い合わせ窓口 同上
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