田中外来 問診票 診察日 ID ( ) H 年 月 日 ふりがな 名前 生年月日 S・H 体温 年 月 ℃ 男 ・ 女 日 月1回の保険証の確認にご協力ください 歳 太枠の中を記入して kg 受付にお出しください 体重 ○ 最近の調子はどうですか？ よい まあまあ よくない（理由： ） ○ 聞きたいことや心配なことなどがあればお書きください ○ 喘息外来 ○ アトピー外来 保湿剤 ステロイド 飲み薬 かゆみ 除去中食品 毎日 週( )日 1日( )回 毎日 週( )日 1日( )回 吸入 飲み薬 飲んでいる ときどき 飲んでいない 咳 なし ときどきかいている よくかいている 卵 週に( )回 食べている 牛乳 週に( )回 食べている 小麦 週に( )回 食べている 大豆 週に( )回 食べている している ときどき していない 飲んでいる ときどき 飲んでいない まったくない 少し 多い 走ったりあばれたりしたときにある 朝や夜にある 咳き込み：週に( )回 眠れない咳：月に( )回 ○ 希望のくすりがあればお書きください (受付でのカルテ入力不要) プロペト ヒルドイドソフト ヒルドイドローション KP リンデロンV+プロペト キンダベート リンデロンV プランルカスト シングレア アスカル MP スピロペント ツロブテロールテープ ゼスラン フェキソフェナジン エピナスチン アドエア フルタイド パルミコート （ ） 医師記入欄 末血5種 AD6 ヒスタミン遊離試験 アボカド バナナ アサリ カキ(貝) タラ アーモンド そば 白血球像 AD7 プリック(食餌系8) いちご マンゴ アジ カニ タラコ カシューナッツ ω-5グリアジン IgE 鶏肉→ヒノキ プリック(吸入系8) オレンジ メロン イカ カレイ ホタテ クルミ グルテン IgA OM→ヒノキ 鼻汁好酸球 キウイ モモ イクラ さけ まぐろ ピーナッツ カゼイン VIEW36 簡スパ グレープフルーツ 洋なし イワシ サバ ムラサキイガイ ブラジルナッツ α-ラクトアルブミン スイカ リンゴ エビ タコ ロブスター ヘーゼルナッツ β-ラクトグロブリン IgG4 TARC MAST33 身長( )cm 吸入 パルメプ 0.1 0.2 0.3 AD BA 次回受診 / 吸入後診察 あり なし : 先に簡スパ
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