田中専門外来問診票(2016)

田中外来 問診票 診察日
ID (
)
H 年 月 日
ふりがな
名前
生年月日 S・H 体温
年 月 ℃ 男 ・ 女
日
月1回の保険証の確認にご協力ください
歳
太枠の中を記入して
kg 受付にお出しください 体重
○ 最近の調子はどうですか?
よい まあまあ よくない(理由: )
○ 聞きたいことや心配なことなどがあればお書きください
○ 喘息外来
○ アトピー外来
保湿剤
ステロイド
飲み薬
かゆみ
除去中食品
毎日 週( )日 1日( )回
毎日 週( )日 1日( )回
吸入
飲み薬
飲んでいる ときどき 飲んでいない
咳
なし ときどきかいている よくかいている
卵 週に( )回 食べている
牛乳 週に( )回 食べている
小麦 週に( )回 食べている
大豆 週に( )回 食べている
している ときどき していない
飲んでいる ときどき 飲んでいない
まったくない 少し 多い
走ったりあばれたりしたときにある
朝や夜にある
咳き込み:週に( )回
眠れない咳:月に( )回
○ 希望のくすりがあればお書きください
(受付でのカルテ入力不要)
プロペト ヒルドイドソフト ヒルドイドローション KP リンデロンV+プロペト キンダベート リンデロンV
プランルカスト シングレア アスカル MP スピロペント ツロブテロールテープ ゼスラン フェキソフェナジン エピナスチン
アドエア フルタイド パルミコート ( )
医師記入欄
末血5種
AD6
ヒスタミン遊離試験
アボカド
バナナ
アサリ
カキ(貝)
タラ
アーモンド
そば
白血球像
AD7
プリック(食餌系8)
いちご
マンゴ
アジ
カニ
タラコ
カシューナッツ
ω-5グリアジン
IgE
鶏肉→ヒノキ
プリック(吸入系8)
オレンジ
メロン
イカ
カレイ
ホタテ
クルミ
グルテン
IgA
OM→ヒノキ
鼻汁好酸球
キウイ
モモ
イクラ
さけ
まぐろ
ピーナッツ
カゼイン
VIEW36
簡スパ
グレープフルーツ
洋なし
イワシ
サバ
ムラサキイガイ
ブラジルナッツ
α-ラクトアルブミン
スイカ
リンゴ
エビ
タコ
ロブスター
ヘーゼルナッツ
β-ラクトグロブリン
IgG4
TARC
MAST33 身長(
)cm
吸入 パルメプ 0.1 0.2 0.3 AD
BA
次回受診 /
吸入後診察 あり なし
: 先に簡スパ