İSKEMİK VE HEMORAJİK SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR Yrd. Doç. Dr. Emine MESTAN Tanım Beyin damar hastalıkları terimi beynin bir bölgesinin geçici veya kalıcı olarak, iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç ile doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar ☺ 23.06.2014 Epidemiyoloji WHO’ya göre, inme tüm dünyada, en önemli mortalite sebepleri arasında 2. sırada ve gelişmekte olan ülkelerde 3. sırada yer alır ☺2020’li yıllarda, inme ve koroner arter hastalıklarının sağlıklı yasamın kaybındaki en önemli neden olacağı düşünülmekte ☺ 23.06.2014 Epidemiyoloji Tüm inmeler içinde; ☺Beyin infarktı %80 (%70-85) ☺İntra serebral kanama %15 (%7-15) ☺SAK ise %5 (%2-8) 23.06.2014 Epidemiyoloji İnme insidansı ve prevalansı yaşla artar ☺Yaşın standardize edildiği prevalans çalısmalarında inme prevalansı 65 yas ve üzerinde 1000 kisilik populasyonda 46.1-73.3 ☺ İnme prevalansı Erkeklerde 58.8-92.6/1000 Kadınlarda 32.2-61.2/1000 23.06.2014 Sınıflama 23.06.2014 Geçici iskemik atak İskemik kökenli olduğu düşünülen ☺Genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen ☺Kısa (maksimum 24 saat) ☺Fokal serebral fonksiyon kaybı epizodları ☺Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluşan hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde gerileyebilir ☺ 23.06.2014 İSKEMİK İNME • İnmeler etiyolojik alt tiplere ayrılır İskemik inme: •Aterotrombotik •Kardiyoembolik •Laküner 23.06.2014 İSKEMİK İNME Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı •Laküner inme penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak gelişen küçük derin infarktların sonucu •“ Nedeni belirlenemeyen infarkt” • 23.06.2014 İSKEMİK İNME Bazı hastalarda ise inmeye neden olabilecek birden fazla neden (kalpte emboli kaynağı ve boyunda uygun taraftaki karotiste ileri darlık gibi) bulunabilir • 23.06.2014 İSKEMİK İNME Hastaların küçük bir bölümünde ise; •Nonaterosklerotik vaskülopati (arter diseksiyonu, arterit gibi) •Pıhtılaşma bozuklukları (antifosfolipid antikor sendromu, protein C,S eksiklikleri gibi) •Kanın şekilli hücrelerine ait bozukluklar (polistemi, orak hücreli anemi gibi) • 23.06.2014 İSKEMİK İNME 23.06.2014 Semptomlar 23.06.2014 İskemik İnmede Risk Faktörleri 23.06.2014 Hemorajik İnmede Risk Faktörleri 23.06.2014 İskemik Çekirdek ve Penumbra Serebral iskemide kan akımının en fazla bozulduğu (bazal kan akımının yaklaşık %20’sinin altındaki değerler) beyin bölgesinde ki hücreler hızla ve geri dönüşsüz olarak hasarlanır ☺Buraya iskeminin çekirdek (core) bölgesi denir ☺Çekirdekte bulunan hücreler iyon homeostazını ve yapısal bütünlüklerni kaybederek dakikalar içinde şişer ☺ 23.06.2014 İskemik Çekirdek ve Penumbra Çekirdek ile oligemik beyin dokusu arasında bulunan henüz ölmemiş yapısal bütünlüğünü sürdüren ama fonksiyonunu kaybetmiş bölgeye “iskemik penumbra” denir ☺ 23.06.2014 İskemik Çekirdek ve Penumbra Bu alan da kollateral damarlar ile sağlanan artık(rezidüel) kan akımı sayesinde enerji metabolizması kısmi olarak korunmuştur ☺Artık kan akımının miktarı ve devam ettirilebildiği süreyle ters orantılı olarak iskeminin tetiklediği patolojik süreçler buradaki dokunun dakikalar veya saatler içinde kalıcı şekilde hasarlanmasına neden olur ☺ 23.06.2014 Penumbra 23.06.2014 İskemik Çekirdek ve Penumbra Tıkanmanın erken döneminde kan akımının tromboliz ile iyileştirilmesi veya iskemik patolojik süreçlerin baskılanması (nöroproteksiyon) ile penumbra kurtulabilir ☺Deneysel çalışmalarda bu süre 3 saat ile sınırlı olarak bulunmuştur ☺ 23.06.2014 İskemik Çekirdek ve Penumbra Bu dokunun kurtulması nörolojik olarak iyileşmeye neden olur ve akut iskemik inme tedavilerinin ana hedefi bu bölgedir ☺Çok kısa süren iskemik ataklar dışında reperfüzyon sonrası görülen nörolojik iyileşme genellikle günler ve haftalar içinde ortaya çıkar ☺ 23.06.2014 Karotis sistem ICA orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve serebral iskemiye neden olur ☺İskemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya çıkar -İntrakranyal embolizm (arterden- artere emboli) -Düşük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik) ☺ 23.06.2014 Karotis sistem 23.06.2014 Karotis sistem Düşük- perfüzyon ☺ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluşan düşük perfüzyon akımı retina veya serebral hemisferde iskemiye yol açar ☺Kollateral dolaşımın yetersiz olduğu bölgelerde “distal yetersizlik” ortaya çıkar 23.06.2014 Karotis sistem Distal yetersizliğe bağlı infarktlar, superior frontal, parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluşur ☺ ☺Bu bölgeler ACA-MCA, MCA-PCA ve ACA-PCA arter sulama alanları arasındaki “border zone” (“watershed”) sınır bölgeleri 23.06.2014 Karotis sistem-Klinik Bulgular Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax) •Hemisferik Geçici İskemik Ataklar •İnme • 23.06.2014 Arteria serebri media (ASM) Superior divizyon 23.06.2014 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Akut başlar ve görece hızlı yerleşir •“ Primer” olarak kabul edilen hipertansif beyin kanamalarında başlangıç daha akut •Antikoagülanlara bağlı kanamalarda subakut •Kanama çoğu zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Nörolojik bulguları; •Kanamanın lokalizasyonu •Etyo-patogenez özellikleri •Oluşan hematomun boyutları belirler •Bulguları tıkayıcı SVH ’larda olduğu gibi bir damarın sulama alanına göre değil, hematomun yerleştiği yere göre şekillenir •En sık rastlanan klinik tablo inme • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI 23.06.2014 BEYİN KANAMASI 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri derecede bir arteryel hipertansiyon vardır, ancak kanama ile hipertansiyon derecesi arasında her zaman anlamlı bir korelasyon bulunmaz •Yaş ortalaması, tıkayıcı serebro-vasküler hastalıklara oranla biraz daha düşüktür •Cins tercihi söz konusu değildir • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Tedavi edilmemiş kronik hipertansiyon •İleri yaş •Sigara •yüksek miktarda alkol tüketimi •düşük kolesterol düzeyinin (160 mg/dl’nin altında) kanama için risk faktörü •Sıklık ırklara göre de farklılıklar gösterir •Siyahlarda beyazlara göre daha sık görülmekle birlikte, en sık Japonlarda görülmektedir. • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Putamino-kapsüler kanama Hasta, karşı vücut yarısında ortaya çıkan akut hemipleji tablosu ile yere yıkılır ve hızla komaya girer •Baş ve gözler kanamanın bulunduğu tarafa dönmüştür •Daha sınırlı kanamalarda ise, önce genellikle başağrısı ya da benzeri bir his ve onu dakikalar (bazen ½ -1 saat) içinde izleyen bir hemiparezi • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Putamino-kapsüler kanama Bazı hastalarda hemiballismus gibi istemsiz hareketler • BT’nin yaygın kullanımıyla kanamanın fazla büyük olmadığı birçok hastada klinik tablonun, başağrısı bile olmadan, sadece bir hemipareziden ibaret kalabildiği anlaşıldı •Bunların büyük bölümü hafif sekellerle normal yaşamlarına dönerler • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Putamino-kapsüler kanama 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Serebellar Kanama Arka kafa çukurunun ekspansiyon kapasitesinin sınırlı olması nedeniyle hematom ve ödeme bağlı kafa içi basınç artması hızla gelişebilir •Bu yüzden serebellar kanamalarda hastanın bilinç durumu yakından izlenmeli ve sık BT kontrolleri yapılmalı • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Serebellar Kanama 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Hemisferik-Lobar Kanama 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Seyir ve Prognoz Primer intraserebral kanamada ilk 30 günlük mortalite % 30 – 50 arasında •Olguların yaklaşık yarısı ilk 2 günde kaybedilir •Sadece % 20’ si 6 ay sonra bağımsız yaşayabilir •Primer intraserebral kanamada 30 günlük mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler bilinç durumu (Glasgow koma skalası: GKS < 8 altında ) ve hematomun hacmi • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Bakım ve Tedavi İntraserebral kanaması olan hastaların bakımını bilinç durumu belirler •Bilinci kapalı hastaların yoğun bakım koşullarında izlenmeli •Havayolunun açık kalmasının sağlanması, uygun ventilasyonun sürdürülmesi, kardiyak ritmin monitorize edilmesi ilk alınacak önlemler • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Bakım ve Tedavi Akut dönemde kan basıncının düşürülmesi konusunda tartışmalar sürmekte •Ortalama arter basıncının 130 mm Hg’nin üstünde olması kanamanın büyüme riskini ve beyin ödemini arttırabilir •Son zamanlarda erken dönemde kan basıncını yoğun bir şekilde düşürmenin (hedeflenen sistolik kan basıncı: 140 mmHg ) kanamanın büyümesini engellediği ve iyi tolere edildiğini gösteren çalışmalar var • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Bakım ve Tedavi Erken dönemde hipertansiyonun tedavisinde betabloker ilaçlar (esmolol, labetalol), Ca kanal blokerleri ve ACE inhibitörleri önerilir •Na nitroprussid ve nitrogliserin kafa içi basıncını arttırabileceğinden kaçınılmalı • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Bakım ve Tedavi Mannitol, üre ve gliserol gibi osmotik ajanlar arasında en fazla kullanılan mannitol •Bilinci kapanma eğilimi gösteren intraserebral kanama olgularında mannitol ile kafa içi basıncını düşürmek rutin bir uygulamadır •Genellikle önerilen mannitol dozu 0,75-1 g/kg ile başlamak ve 6 saatte bir 0,25-0,50 g/kg ile devam •Mannitolun yararlı olduğunu kesin şekilde kanıtlayan geniş kontrollü çalışmalar bulunmasa da, bunu telkin eden birçok yayın ve gözlem var • 23.06.2014 BEYİN KANAMASI Bakım ve Tedavi Kafa içi basıncını düşürmek üzere kullanılan başka bir ajan da “steroid” •Genellikle tümör çevresinde oluşan ödemi azaltmak üzere kullanılan steroidlerin intraserebral kanamalarda ne derece işe yaradığı kuşkulu •Bugün steroid kullanımındaki olası komplikasyonlar dikkate alındığı zaman, objektif bir yararın kanıtlanmadığını ileri süren görüşler ağırlık kazanmış durumda • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Semptomlar gerçekten vasküler kaynaklı mı? •İnmenin patolojik tipi (iskemik/ hemorajik) ne? • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI İnme tanısı yatak başında konur •Uygun hastada (genellikle vasküler risk faktörlerini taşıyan yaşlı bir hasta), ani başlangıçlı, fokal nörolojik defisit semptomlarının varlığına ve benzer bir şekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıkların dışlanmasına dayanır •Tanıda öykü çok önemli • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Semptomların başlangıç şekli ve seyri ? •Hangi vücut parçaları (yüz-kol-bacak) ve fonksiyonları etkilendi ? •Fokal/nonfokal semptomların ayırımı ? •Vasküler orijin düşündüren “ negatif “ (motor, duyusal veya vizüel foksiyon kaybı) semptomlar ile nonvasküler kaynaklı “ pozitif” (istemsiz hareket, halüsinasyon gibi) semptomların ayrımı • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Eşlik eden semptomlar ? •Geçirilmiş inme ve GİA var mı ? •Özgeçmiş ve soygeçmiş özellikleri? •Alışkanlıklar ? • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI İnmelerin çoğunda semptomlar herhangi bir presipitan faktör olmaksızın aniden başlar •Progresyon süresi arttıkça semptomların vasküler kaynaklı olma olasılığı azalır •Fokal serebri iskemi fokal serebral semptomlara yol açar • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Baygınlık hissi, gerçek vertigo olmayan başdönmesi (dizziness), genel halsizlik gibi nonfokal semptomlar hemen daima nonvasküler nedenlere bağlı •Başağrısı iskemik inmelerin dörtte birine, intraserebral kanamaların yarısına ve subaraknoid kanamalı hastaların hemen tümüne eşlik eder • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Yaklaşık %2 oranında inmeli hastada semptomların başlangıcında epileptik nöbet var •Hastadan veya yakınlarından iyi bir öykü alındığında ve muayene ile saptanabilen nörolojik defisit bulguları varlığında, inme tanısı klinik olarak %95’e varan oranda doğru konur • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Semptomların başlangıç şekli ve seyrinin iyi belirlenemediği durumlarda süregelen semptomların inmeye değil, kafa travması, ensefalit, beyin apsesi, beyin tümörü veya kronik subdural hematom gibi çeşitli nedenlere bağlı olma olasılığı var • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI İnmeli hastaların muayenesinde, nörolojik bulguların ortaya konulmasının yanı sıra; •Kan basıncı (her iki koldan) •Kalp hızı ve ritmi •Kardiyak üfürümler •Periferik nabızlar araştırılmalı 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Çok sayıda hastalık klinik ve/veya radyolojik olarak inme ile karışabilir •Başlangıçtaki epileptik nöbet gözden kaçarsa postiktal konfüzyon veya uyanıklık kusurunun yanı sıra hemiparezi (postiktal nörolojik defisit, Todd paralizisi) olan bir hastada yanlışlıkla inme tanısı konur • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Klinik olarak inme tanısı konulan az sayıda hastada BT veya MR ile subdural hematom, beyin tümörü (meningiom, gliom, metastaz) veya arteryovenöz malformasyon gibi yapısal intrakranyal lezyonlar görülür • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Başlangıcın inme kadar ani olmayışı •Başağrısı, konfüzyon, bilinç bozukluğu gibi bulguların ön planda oluşu •Epileptik nöbetler ve papilla ödemi gibi bulguların varlığı •Semptomların dalgalanması •Bulguların düzeleceğine kötüleşme eğiliminde olması doğru tanıya yönlenmede yardımcı • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopatiler genellikle fokal bulgular olmaksızın subakut gelişen bilinç bozukluğu tablosuna yol açar •Seyrek olarak hipoglisemi, nonketotik hiperglisemi, hiponatremi, Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akut ortaya çıkabilen fokal nörolojik semptomlara ve tanı karışıklığına neden olur • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Fokal nörolojik semptomların yanı sıra bilinç bozukluğu ve ateş varsa: •Ensefalit •Beyin apsesi •Subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmeli • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Hipertansif ensefalopati: •Subakut başlangıç •Başağrısı •Konfüzyon •Nöbetler •Bilinç bozukluğu •Yüksek kan basıncı •Hipertansif retinopati gibi bulguların yardımıyla ayırt edilir • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Multipl skleroz atağı bazen inme ile karışabilir •Genç yaş •Subakut başlangıç (günler içinde progresyon) •Öyküde atakların varlığı •BOS, MR bulguları gibi laboratuvar özellikler • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Foksiyonel (histeri veya simülasyon) semptom ve bulgular psikiyatrik öyküsü olmayan yaşlı hastalarda seyrek •Bulguların tutarsızlığı, eşzamanlı emosyonel çatışma varlığı, özgeçmişte histerik epizod veya psikiyatrik problem öyküsü, objektif nörolojik bulguların yokluğu yol gösterici • 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI Daha önceden inme geçirmiş olan hastalarda üriner infeksiyon veya metabolik bir bozukluğun eklenmesiyle sekel defisit bulguları artabilir ve bu durum yanlış olarak yeni bir inme sanılabilir • 23.06.2014 GİA 23.06.2014 23.06.2014 Diğer incelemeler •Akut yerleşen fokal nörolojik bulgusu olan bir hastada sinir sistemi infeksiyonu veya beyin damarlarına ait vaskülitik süreç düşünülüyorsa beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılmalı 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TEDAVİ 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TEDAVİ İskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaşımın amaçları nelerdir? ☺İnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren başlar ☺İster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında uygulanacak en önemli girişimler vital parametreleri güvence altına almaya yönelik ☺Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmeli 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TEDAVİ 23.06.2014 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TEDAVİ 23.06.2014