close

Enter

Log in using OpenID

iskemik ve hemorajik serebrovasküler hastalıklar

embedDownload
İSKEMİK VE HEMORAJİK
SEREBROVASKÜLER
HASTALIKLAR
Yrd. Doç. Dr. Emine MESTAN
Tanım
Beyin damar hastalıkları terimi beynin bir
bölgesinin geçici veya kalıcı olarak, iskemi veya
kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni
besleyen damarların patolojik bir süreç ile
doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar
☺
23.06.2014
Epidemiyoloji
WHO’ya göre, inme tüm dünyada, en önemli
mortalite sebepleri arasında 2. sırada ve gelişmekte
olan ülkelerde 3. sırada yer alır
☺2020’li yıllarda, inme ve koroner arter hastalıklarının
sağlıklı yasamın kaybındaki en önemli neden olacağı
düşünülmekte
☺
23.06.2014
Epidemiyoloji
Tüm inmeler içinde;
☺Beyin infarktı %80 (%70-85)
☺İntra serebral kanama %15 (%7-15)
☺SAK ise %5 (%2-8)
23.06.2014
Epidemiyoloji
İnme insidansı ve prevalansı yaşla artar
☺Yaşın standardize edildiği prevalans çalısmalarında
inme prevalansı 65 yas ve üzerinde 1000 kisilik
populasyonda 46.1-73.3
☺
İnme prevalansı
Erkeklerde 58.8-92.6/1000
Kadınlarda 32.2-61.2/1000
23.06.2014
Sınıflama
23.06.2014
Geçici iskemik atak
İskemik kökenli olduğu düşünülen
☺Genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen
☺Kısa (maksimum 24 saat)
☺Fokal serebral fonksiyon kaybı epizodları
☺Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına
bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluşan
hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde
gerileyebilir
☺
23.06.2014
İSKEMİK İNME
•
İnmeler etiyolojik alt tiplere ayrılır
İskemik inme:
•Aterotrombotik
•Kardiyoembolik
•Laküner
23.06.2014
İSKEMİK İNME
Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı
•Laküner inme penetran arterlerden sadece birinin
tıkanmasına bağlı olarak gelişen küçük derin infarktların
sonucu
•“ Nedeni belirlenemeyen infarkt”
•
23.06.2014
İSKEMİK İNME
Bazı hastalarda ise inmeye neden olabilecek birden fazla
neden (kalpte emboli kaynağı ve boyunda uygun taraftaki
karotiste ileri darlık gibi) bulunabilir
•
23.06.2014
İSKEMİK İNME
Hastaların küçük bir bölümünde ise;
•Nonaterosklerotik vaskülopati (arter diseksiyonu, arterit
gibi)
•Pıhtılaşma bozuklukları (antifosfolipid antikor sendromu,
protein C,S eksiklikleri gibi)
•Kanın şekilli hücrelerine ait bozukluklar (polistemi, orak
hücreli anemi gibi)
•
23.06.2014
İSKEMİK İNME
23.06.2014
Semptomlar
23.06.2014
İskemik İnmede Risk Faktörleri
23.06.2014
Hemorajik İnmede Risk Faktörleri
23.06.2014
İskemik Çekirdek ve Penumbra
Serebral iskemide kan akımının en fazla bozulduğu (bazal kan
akımının yaklaşık %20’sinin altındaki değerler) beyin bölgesinde ki
hücreler hızla ve geri dönüşsüz olarak hasarlanır
☺Buraya iskeminin çekirdek (core) bölgesi denir
☺Çekirdekte
bulunan hücreler iyon homeostazını ve yapısal
bütünlüklerni kaybederek dakikalar içinde şişer
☺
23.06.2014
İskemik Çekirdek ve Penumbra
Çekirdek ile oligemik beyin dokusu arasında bulunan
henüz ölmemiş yapısal bütünlüğünü sürdüren ama
fonksiyonunu kaybetmiş bölgeye “iskemik penumbra”
denir
☺
23.06.2014
İskemik Çekirdek ve Penumbra
Bu alan da kollateral damarlar ile sağlanan
artık(rezidüel) kan akımı sayesinde enerji
metabolizması kısmi olarak korunmuştur
☺Artık kan akımının miktarı ve devam ettirilebildiği
süreyle ters orantılı olarak iskeminin tetiklediği
patolojik süreçler buradaki dokunun dakikalar veya
saatler içinde kalıcı şekilde hasarlanmasına neden
olur
☺
23.06.2014
Penumbra
23.06.2014
İskemik Çekirdek ve Penumbra
Tıkanmanın erken döneminde kan akımının
tromboliz ile iyileştirilmesi veya iskemik patolojik
süreçlerin baskılanması (nöroproteksiyon) ile
penumbra kurtulabilir
☺Deneysel çalışmalarda bu süre 3 saat ile sınırlı
olarak bulunmuştur
☺
23.06.2014
İskemik Çekirdek ve Penumbra
Bu dokunun kurtulması nörolojik olarak iyileşmeye
neden olur ve akut iskemik inme tedavilerinin ana
hedefi bu bölgedir
☺Çok kısa süren iskemik ataklar dışında reperfüzyon
sonrası görülen nörolojik iyileşme genellikle günler ve
haftalar içinde ortaya çıkar
☺
23.06.2014
Karotis sistem
ICA orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve
serebral iskemiye neden olur
☺İskemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya çıkar
-İntrakranyal embolizm (arterden- artere emboli)
-Düşük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik)
☺
23.06.2014
Karotis sistem
23.06.2014
Karotis sistem
Düşük- perfüzyon
☺ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluşan düşük
perfüzyon akımı retina veya serebral hemisferde
iskemiye yol açar
☺Kollateral dolaşımın yetersiz olduğu bölgelerde “distal
yetersizlik” ortaya çıkar
23.06.2014
Karotis sistem
Distal yetersizliğe bağlı infarktlar, superior frontal,
parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluşur
☺
☺Bu bölgeler ACA-MCA, MCA-PCA ve ACA-PCA
arter sulama alanları arasındaki “border zone”
(“watershed”) sınır bölgeleri
23.06.2014
Karotis sistem-Klinik Bulgular
Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax)
•Hemisferik Geçici İskemik Ataklar
•İnme
•
23.06.2014
Arteria serebri media (ASM)
Superior divizyon
23.06.2014
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Akut başlar ve görece hızlı yerleşir
•“ Primer” olarak kabul edilen hipertansif beyin
kanamalarında başlangıç daha akut
•Antikoagülanlara bağlı kanamalarda subakut
•Kanama çoğu zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Nörolojik bulguları;
•Kanamanın lokalizasyonu
•Etyo-patogenez özellikleri
•Oluşan hematomun boyutları belirler
•Bulguları tıkayıcı SVH ’larda olduğu gibi bir damarın
sulama alanına göre değil, hematomun yerleştiği yere
göre şekillenir
•En sık rastlanan klinik tablo inme
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri derecede bir
arteryel hipertansiyon vardır, ancak kanama ile
hipertansiyon derecesi arasında her zaman anlamlı bir
korelasyon bulunmaz
•Yaş ortalaması, tıkayıcı serebro-vasküler hastalıklara
oranla biraz daha düşüktür
•Cins tercihi söz konusu değildir
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Tedavi edilmemiş kronik hipertansiyon
•İleri yaş
•Sigara
•yüksek miktarda alkol tüketimi
•düşük kolesterol düzeyinin (160 mg/dl’nin altında)
kanama için risk faktörü
•Sıklık ırklara göre de farklılıklar gösterir
•Siyahlarda beyazlara göre daha sık görülmekle birlikte,
en sık Japonlarda görülmektedir.
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Putamino-kapsüler kanama
Hasta, karşı vücut yarısında ortaya çıkan akut hemipleji
tablosu ile yere yıkılır ve hızla komaya girer
•Baş ve gözler kanamanın bulunduğu tarafa dönmüştür
•Daha sınırlı kanamalarda ise, önce genellikle başağrısı
ya da benzeri bir his ve onu dakikalar (bazen ½ -1 saat)
içinde izleyen bir hemiparezi
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Putamino-kapsüler kanama
Bazı hastalarda hemiballismus gibi istemsiz hareketler
• BT’nin yaygın kullanımıyla kanamanın fazla büyük
olmadığı birçok hastada klinik tablonun, başağrısı bile
olmadan, sadece bir hemipareziden ibaret kalabildiği
anlaşıldı
•Bunların büyük bölümü hafif sekellerle normal
yaşamlarına dönerler
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Putamino-kapsüler kanama
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Serebellar Kanama
Arka kafa çukurunun ekspansiyon kapasitesinin sınırlı
olması nedeniyle hematom ve ödeme bağlı kafa içi basınç
artması hızla gelişebilir
•Bu yüzden serebellar kanamalarda hastanın bilinç durumu
yakından izlenmeli ve sık BT kontrolleri yapılmalı
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Serebellar Kanama
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Hemisferik-Lobar Kanama
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Seyir ve Prognoz
Primer intraserebral kanamada ilk 30 günlük mortalite
% 30 – 50 arasında
•Olguların yaklaşık yarısı ilk 2 günde kaybedilir
•Sadece % 20’ si 6 ay sonra bağımsız yaşayabilir
•Primer intraserebral kanamada 30 günlük mortaliteyi
belirleyen en önemli faktörler bilinç durumu (Glasgow
koma skalası: GKS < 8 altında ) ve hematomun hacmi
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Bakım ve Tedavi
İntraserebral kanaması olan hastaların bakımını bilinç
durumu belirler
•Bilinci kapalı hastaların yoğun bakım koşullarında
izlenmeli
•Havayolunun açık kalmasının sağlanması, uygun
ventilasyonun sürdürülmesi, kardiyak ritmin monitorize
edilmesi ilk alınacak önlemler
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Bakım ve Tedavi
Akut dönemde kan basıncının düşürülmesi konusunda
tartışmalar sürmekte
•Ortalama arter basıncının 130 mm Hg’nin üstünde olması
kanamanın büyüme riskini ve beyin ödemini arttırabilir
•Son zamanlarda erken dönemde kan basıncını yoğun bir
şekilde düşürmenin (hedeflenen sistolik kan basıncı: 140
mmHg ) kanamanın büyümesini engellediği ve iyi tolere
edildiğini gösteren çalışmalar var
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Bakım ve Tedavi
Erken dönemde hipertansiyonun tedavisinde betabloker
ilaçlar (esmolol, labetalol), Ca kanal blokerleri ve ACE
inhibitörleri önerilir
•Na nitroprussid ve nitrogliserin kafa içi basıncını
arttırabileceğinden kaçınılmalı
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Bakım ve Tedavi
Mannitol, üre ve gliserol gibi osmotik ajanlar arasında en
fazla kullanılan mannitol
•Bilinci kapanma eğilimi gösteren intraserebral kanama
olgularında mannitol ile kafa içi basıncını düşürmek rutin
bir uygulamadır
•Genellikle önerilen mannitol dozu 0,75-1 g/kg ile başlamak
ve 6 saatte bir 0,25-0,50 g/kg ile devam
•Mannitolun yararlı olduğunu kesin şekilde kanıtlayan geniş
kontrollü çalışmalar bulunmasa da, bunu telkin eden birçok
yayın ve gözlem var
•
23.06.2014
BEYİN KANAMASI
Bakım ve Tedavi
Kafa içi basıncını düşürmek üzere kullanılan başka bir ajan
da “steroid”
•Genellikle tümör çevresinde oluşan ödemi azaltmak üzere
kullanılan steroidlerin intraserebral kanamalarda ne derece
işe yaradığı kuşkulu
•Bugün steroid kullanımındaki olası komplikasyonlar
dikkate alındığı zaman, objektif bir yararın kanıtlanmadığını
ileri süren görüşler ağırlık kazanmış durumda
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Semptomlar gerçekten vasküler kaynaklı mı?
•İnmenin patolojik tipi (iskemik/ hemorajik) ne?
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
İnme tanısı yatak başında konur
•Uygun hastada (genellikle vasküler risk faktörlerini
taşıyan yaşlı bir hasta), ani başlangıçlı, fokal nörolojik
defisit semptomlarının varlığına ve benzer bir şekilde
ortaya çıkabilecek diğer hastalıkların dışlanmasına
dayanır
•Tanıda öykü çok önemli
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Semptomların başlangıç şekli ve seyri ?
•Hangi vücut parçaları (yüz-kol-bacak) ve fonksiyonları
etkilendi ?
•Fokal/nonfokal semptomların ayırımı ?
•Vasküler orijin düşündüren “ negatif “ (motor, duyusal veya
vizüel foksiyon kaybı) semptomlar ile nonvasküler kaynaklı “
pozitif” (istemsiz hareket, halüsinasyon gibi) semptomların
ayrımı
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Eşlik eden semptomlar ?
•Geçirilmiş inme ve GİA var mı ?
•Özgeçmiş ve soygeçmiş özellikleri?
•Alışkanlıklar ?
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
İnmelerin çoğunda semptomlar herhangi bir
presipitan faktör olmaksızın aniden başlar
•Progresyon süresi arttıkça semptomların
vasküler kaynaklı olma olasılığı azalır
•Fokal serebri iskemi fokal serebral semptomlara
yol açar
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Baygınlık hissi, gerçek vertigo olmayan
başdönmesi (dizziness), genel halsizlik gibi
nonfokal semptomlar hemen daima
nonvasküler nedenlere bağlı
•Başağrısı iskemik inmelerin dörtte birine,
intraserebral kanamaların yarısına ve
subaraknoid kanamalı hastaların hemen tümüne
eşlik eder
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Yaklaşık %2 oranında inmeli hastada
semptomların başlangıcında epileptik nöbet var
•Hastadan veya yakınlarından iyi bir öykü
alındığında ve muayene ile saptanabilen nörolojik
defisit bulguları varlığında, inme tanısı klinik
olarak %95’e varan oranda doğru konur
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Semptomların başlangıç şekli ve seyrinin iyi
belirlenemediği durumlarda süregelen semptomların
inmeye değil, kafa travması, ensefalit, beyin apsesi, beyin
tümörü veya kronik subdural hematom gibi çeşitli
nedenlere bağlı olma olasılığı var
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
İnmeli hastaların muayenesinde, nörolojik bulguların
ortaya konulmasının yanı sıra;
•Kan basıncı (her iki koldan)
•Kalp hızı ve ritmi
•Kardiyak üfürümler
•Periferik nabızlar araştırılmalı
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Çok sayıda hastalık klinik ve/veya radyolojik olarak
inme ile karışabilir
•Başlangıçtaki epileptik nöbet gözden kaçarsa postiktal
konfüzyon veya uyanıklık kusurunun yanı sıra
hemiparezi (postiktal nörolojik defisit, Todd paralizisi)
olan bir hastada yanlışlıkla inme tanısı konur
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Klinik olarak inme tanısı konulan az sayıda hastada BT
veya MR ile subdural hematom, beyin tümörü
(meningiom, gliom, metastaz) veya arteryovenöz
malformasyon gibi yapısal intrakranyal lezyonlar görülür
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Başlangıcın inme kadar ani olmayışı
•Başağrısı, konfüzyon, bilinç bozukluğu gibi bulguların ön
planda oluşu
•Epileptik nöbetler ve papilla ödemi gibi bulguların
varlığı
•Semptomların dalgalanması
•Bulguların düzeleceğine kötüleşme eğiliminde olması
doğru tanıya yönlenmede yardımcı
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopatiler
genellikle fokal bulgular olmaksızın subakut gelişen bilinç
bozukluğu tablosuna yol açar
•Seyrek olarak hipoglisemi, nonketotik hiperglisemi,
hiponatremi, Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akut
ortaya çıkabilen fokal nörolojik semptomlara ve tanı
karışıklığına neden olur
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Fokal nörolojik semptomların yanı sıra bilinç bozukluğu
ve ateş varsa:
•Ensefalit
•Beyin apsesi
•Subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmeli
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Hipertansif ensefalopati:
•Subakut başlangıç
•Başağrısı
•Konfüzyon
•Nöbetler
•Bilinç bozukluğu
•Yüksek kan basıncı
•Hipertansif retinopati gibi bulguların yardımıyla ayırt
edilir
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Multipl skleroz atağı bazen inme ile karışabilir
•Genç yaş
•Subakut başlangıç (günler içinde progresyon)
•Öyküde atakların varlığı
•BOS, MR bulguları gibi laboratuvar özellikler
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Foksiyonel (histeri veya simülasyon) semptom ve
bulgular psikiyatrik öyküsü olmayan yaşlı hastalarda
seyrek
•Bulguların tutarsızlığı, eşzamanlı emosyonel çatışma
varlığı, özgeçmişte histerik epizod veya psikiyatrik
problem öyküsü, objektif nörolojik bulguların yokluğu
yol gösterici
•
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
Daha önceden inme geçirmiş olan hastalarda üriner
infeksiyon veya metabolik bir bozukluğun eklenmesiyle
sekel defisit bulguları artabilir ve bu durum yanlış olarak
yeni bir inme sanılabilir
•
23.06.2014
GİA
23.06.2014
23.06.2014
Diğer incelemeler
•Akut yerleşen fokal nörolojik bulgusu olan bir hastada
sinir sistemi infeksiyonu veya beyin damarlarına ait
vaskülitik süreç düşünülüyorsa beyin omurilik sıvısı
incelemesi yapılmalı
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
TEDAVİ
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
TEDAVİ
İskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaşımın amaçları nelerdir?
☺İnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren
başlar
☺İster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye
transport sırasında uygulanacak en önemli girişimler vital parametreleri
güvence altına almaya yönelik
☺Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta
uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmeli
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
TEDAVİ
23.06.2014
BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
TEDAVİ
23.06.2014
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
15
File Size
863 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content