İnvazif Fungal İnfeksiyonlarda Tanı Klinik-Radyolojik Yaklaşım Dr.Özlem Özdemir Kumbasar   Bağışıklığı baskılanmış hastaların akciğer komplikasyonları sık görülen ve ciddi sonuçlara yol açan önemli sorunlardır. Akciğer komplikasyonları içinde akciğerin fungal infeksiyonları önemli bir yer tutar.  Akciğerin invazif fungal infeksiyonlarında tanı güçtür.    Kesin tanı için invazif işlemler gerekebilir Bağışıklığı baskılanmış olguların önemli bir kısmının genel durumu, altta yatan hastalıkları invazif işlemlere izin vermeyebilir Birçok olguda tanı için klinik, özellikle radyolojik ipuçları ile karar vermek durumunda kalınabilir  BBH Akciğer Komplikasyonlarında Tanı  Klinik    Görüntüleme yöntemleri    Bağışıklık baskılanmasının türü- risk faktörleri Klinik tablo PA Akciğer grafi Diğer görüntüleme yöntemleri Tanısal testler  Klinik      Özgül değil. Belirtiler çok silik de olabilir Ateş-özellikle antibakteriyellere yanıt vermeyen ateş Öksürük, solunum sıkıntısı Plöretik göğüs ağrısı, hemoptizi- sık görülen belirtiler değil ama angioinvazif gidişe bağlı infarktüs nedeniyle görülebilir Plevral frotman  Akciğer Grafisi  Normal akciğer grafisi  invazif pulmoner fungal infeksiyonlu hastalarda BT de lezyonarın çıktığı dönemde akciğer grafisi normal olabilir. Özgül olmayan infiltratlar  Özgül olmayan infiltratlar      Segmental veya nonsegmental konsolidasyon Yamalı infiltratlar İnfarktüsle uyumlu plevra tabanlı infiltratlar Tek ya da çok sayıda nodül Nodüler infiltrat ve kavitasyon-hava hilal belirtisi  Akciğer grafisindeki görünümler özgül olmasa da nodül, infarktüsle uyumlu infiltratlar, kavitasyon ve hava-hilal görünümü IPA düşündürmelidir   Kavitasyon ve hava hilal görünümü karakteristik kabul edilebilir ama geç dönemde ortaya çıkan bir belirtidir. Bu bulgular nötrofillerin çıkışı ile ilgilidir. Bilgisayarlı Tomografi   IPA düşünülen hastalarda BT, özellikle YÇBT kullanımının yaygınlaşması erken tanı şansını artırmakta ve prognozu iyileştirmektedir. İnvazif pulmoner infeksiyonlar için altın standart görüntüleme yöntemi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografidir. BT       Tek veya çok sayıda nodül Kitle benzeri görünüm Fokal, multifokal konsolide alanlar, infarkt düşündüren plevra tabanlı kama şeklinde konsolidasyon Halo belirtisi Kavitasyon Hava hilal görünümü  Halo belirtisi:   Erken dönemde yakalanabilen bir radyolojik bulgudur. Nodül çevresinde, kanama alanına bağlı olarak ortaya çıkan, nodülden daha düşük yoğunluklu buzlu cam alanı.  Bağışıklığı baskılanmış bir olguda nodül yapan infeksiyon etkenleri:      İnvazif pulmoner aspergilloz Diğer mantarlar Nokardiyoz Tüberküloz Tüberküloz dışı mikobakteriler  Halo ve/veya kavitasyon bulunan nodül yapan infeksiyon dışı nedenler:       Wegener Kaposi Metastastik lezyonlar Lenfoma Septik emboli ….   Nötropenik bir olguda BT de nodül varlığı, özellikle halo izlenmesi kuvvetle fungal infeksiyon lehine yorumlanmalıdır. IPA’lu olgularda halo bulunan nodül sıklığı %45-75 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Bu farklılıklar altta yatan hastalığa ve hastalığın zamanına bağlı olabilir.  Nötropenik hastada halo bulunduran nodül; subplevral kama şekilli konsolidasyonlar öncelikle IPA düşündürmeli.  Ancak aynı görünümler mukor, candida gibi diğer fungal infeksiyonlarda da görülebilir  Kavitasyon ve hava hilal bulgusu:   Geç dönemde ortaya çıkan bir bulgudur. Nötropeniden çıkış döneminde belirgindir. Nödülde nekroz ile kavitasyon oluşur; nekrotik akciğer parçalarının komşu akciğer parankiminden ayrılmasıyla nodül içinde hilal şeklinde saydam alan - hava-hilal belirtisi ortaya çıkar.     Zigomikozda halo %25 olguda saptanmış (IPA olgularına göre daha seyrek) Plevra sıvısı ve >10 nodül zigomikozda IPA’a göre daha sık Kavitasyon zigomikozlu olguların %25’inde görülür. Zigomikozda hava-hilal belirtisi daha da seyrektir (%8).  Ters halo:    Halka veya hilal şeklinde konsolide alanla çevrelenen fokal buzlu cam alanı İlk olarak kriptojenik organize pnömoni olgularında bildirilmiştir. Önceleri COP için özgül olduğu düşünülmüş ancak daha sonra mantar hastalıkları da dahil olmak üzere değişik akciğer hastalıklarında görülebildiği anlaşılmıştır  İnvzif fungal infeksiyonlar içinde ters halo görünümü en çok zigomikoz grubunda görülür.   Fungal pnömonili 189 hastanın(132 IPA, 37 zigomikoz, 20 fusarioz) 8 tanesinde ters halo belirtisi saptanmış Bu 8 olgunun 7’si zigomikoz, 1’i IPA.  Zigomikozlu olguların %19’unda, IPA’lı olguların <%1’inde ters halo bulgusu var. Wahba H, et al. CID 2008;46:1733-7   Ters halo belirtisi zigomikoz dışında noninvazif mantar hastalıkları-endemik mikozlarda da bildirilmiş. Ters halo gözlenen diğer durumlar      Bakteriyel pnömoniler Bronkoalveoler kanser Emboli-infarktüs Wegener Tümöre yönelik radyofrekans ablasyon sonrası  İnvazif fungal infeksiyonlarda görülen ters halo ile COP da görülen arasında fark var mı?    Buzlu cam içinde retikülasyon varlığı, dış kabuğun >1cm olması, eşlik eden plevra sıvısı varlığı, COP’dan çok kuvvetle invazif fungal infeksiyon düşündürmelidir   Hava yolu invazif aspergillozu-nötropenikler ve AIDS’li olgularda gelişebilir. Trakeobronşit    Bronşiyolit    Normal radyoloji Trakea veya bronş duvarında kalınlaşma Sentrilobuler nodüller Tomurcuklanmış ağaç görünümü Bronkopnömoni  Peribronşiyal konsolidasyon alanları    Bağışıklığı baskılanmış bir olguda fırsatçı mantar infeksiyonlarda radyolojik bulgular özgül değildir. BT akciğer grafisine göre daha erken bulgu verir, daha fazla ipucu sağlar. Mantar kuşkusunu destekleyen görünümler     Nodül Halo bulgusu Kavitasyon İnfarktüsle uyumlu infiltratlardır    Mantar infeksiyonu gelişmesi için risk taşıyan olgularda nodül, halo, kavite varlığı mantar infeksiyonu lehine kabul edilmelidir. Radyolojik bulgular olası mantar türünün tahmin etmede pek yardımcı değildir. Halo-ters halo görünümü mantar türünü tahmin etmede yardımcı ipucu olabilir