Araflt›rma | Research Article Türk Aile Hek Derg 2008; 12(4): 185-192 doi:10.2399/tahd.08.185 www.turkailehekderg.org Birinci basamakta acil sa¤l›k hizmetleri: Tan›mlay›c› çal›flma Emergency health care in primary health care settings: a descriptive study Tamer Edirne1, Burçak Atmaca2, Dilek Kuflaslan Avc›2, Gürol Z›rhl›o¤lu3 Summary Amaç: Acil sa¤l›k hizmetleri birinci basamak sa¤l›k hizmetleri aç›s›ndan son derece önemlidir. Biz bu çal›flmada acil hastalar›n özelliklerini ve hastalar›n acil durumlarda nas›l davrand›klar›n› saptamay› amaçlad›k. Objective: Emergency health care is an important part of primary care health care settings. We aimed to determine patient’s characteristics with urgent problems and how they behave in emergency situations. Yöntem: Bu çal›flmada Van’da bir üçüncü basamak acil servisine baflvuranlar sistematik örnekleme yöntemi ile seçilerek incelendi. Hastalar›n demografik özellikleri, baflvuru flikayetleri, önceki baflvurular›, acil durumlardaki sa¤l›k davran›fllar› ve sonlan›mlar› araflt›r›ld›. Baflvuru nedenleri ve tan›lar› Birinci Basama¤›n Uluslararas› S›n›fland›r›lmas›’n›n Gözden Geçirilmifl ikinci bask›s›ndaki (BBUS–2-G/ICPC–2-R) kodlarla de¤erlendirildi. Methods: Patients selected with a systematically sampling method from a tertiary emergency clinic in Van were evaluated. Data about demographics, reasons for encounter, previous admissions, actions in emergency situations and outcomes were explored. Complaints and diagnoses were evaluated according to the codes in the International Classification of Primary Care Revised Second Edition (ICPC-2-R). Bulgular: Toplam 190 hasta incelendi, 45 (BBUS–2-G/ICPC–2-R) flikayet kodu kulland›. En s›k kullan›lanlar genel/belirsiz (A) ve sindirim sistemi (D) bafll›klar› idi. Acil servise baflvuran 37 hasta (%19.5) ayaktan tedavi edilmiflti. Hastalar›n %22.1’i acil servise gelmeden bir sa¤l›k oca¤›na baflvurmufltu. Acil servise gelmeden sa¤l›k oca¤›na baflvuran hastalar aras›nda en s›k görülen yak›nmalar atefl, bay›lma, kar›n a¤r›s›, yan/koltuk alt› yak›nmas›, gö¤üs a¤r›s›, konvülsiyon ve s›yr›k/kesikti. Results: We surveyed 190 patients. In total, 45 ICPC-2-R symptom and complaints codes were used. The most frequent complaints were seen in the sections general (A) and digestive (D). In the emergency clinic 37 patients (19.5%) were treated ambulatorily. Patients contacted a primary health care facility in 22.1% before encountering the emergency clinic. Among these, fever, unconsciousness, stomach ache, auxiliary complaints, chest ache, convulsion and graze/cut were the most frequently observed complaints. Sonuç: Bölgemizde sevk zinciri olmamas›na ra¤men acil durumlarda birinci basamak sa¤l›k kurulufllar›na baflvurulmaktad›r. Özellikle çocuk hastalar›n aile hekimlerine mesai d›fl› saatlerde muayene için getirilmesi beklenebilir. Bölgemizde görülen damdan düflme ve hayvan toslamas› gibi yak›nmalar BBUS–2-G/ICPC–2-R s›n›flamas›nda yer alm›yordu. Birinci basamakta kullan›lan uluslararas› s›n›flamalar›n ulusal özelliklere göre gözden geçirilmesi gerekir. Conclusions: Although no referral requirement exists in our region, patients choose to contact primary health care facilities in urgent situations. Family physicians should expect visits especially from children in out-of-hours. Regional complaints like falling from the roof or animal butt could not be found in the ICPC-2-R. International disease classifications should be revised according to national features. Anahtar sözcükler: Acil sa¤l›k hizmetleri, aile hekimli¤i, ICPC–2-R, mesai d›fl› sa¤l›k hizmetleri. Key words: Emergency health care, family practice, ICPC-2-R, out of hours health services. Araflt›rma Özet 1) Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., Van Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Arfl. Gör., Van 3) Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Van Meslek Yüksek Okulu, Biyoistatistik Bölümü, Yard. Doç. Dr., Van 2) 2008 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul. 185 irinci basamak sürekli sa¤l›k hizmetleri için en bafllang›c› ile baflvuru aras›nda geçen süre ve gelmeden uygun ortamd›r.1 Di¤er taraftan, birinci basamak baflka bir sa¤l›k kurulufluna baflvurular› olup olmad›¤› so- birimleri acil bir durumda etkili ilk müdahalenin ruldu. Acil servise gelmeden önce kullan›lan ilaçlar ve sa- gerçeklefltirilebilece¤i yerler olarak önemli bir konuma ¤alt›m yöntemleri araflt›r›ld›. Çal›flmaya dahil edilen has- sahiptirler. Türkiye’de sa¤l›kta dönüflüm program› çer- talar›n hastane kay›tlar› incelenerek ICD–10 kodlar› ve çevesinde uygulamaya sokulan aile hekimli¤i sistemine sonlan›mlar› saptand›. Hastalar›n yak›nmalar› ve tan›lar› dahil olan pratisyen hekimlerin ve aile hekimli¤i uzman- BBUS–2-G/ICPC–2-R kodlar› ile de¤erlendirildi. B lar›n›n en çok üzerinde tart›flt›klar› konulardan biri acil Araflt›rma ve ilkyard›m hizmetlerinin düzenlenmesidir. Aile Hekimli¤i Pilot Uygulamas› Yönetmeli¤ine göre “Aile heki- Bulgular mi ilkyard›m ve acil müdahale hizmetlerini vermek veya Toplam 190 hasta incelendi. Hastalar›n %43.2’si (82) verilmesini sa¤lamak ile yükümlüdür (Madde 4-i). Çal›fl- erkek, %56.8’i (108) kad›nd›. Hastalar›n %39.5’i (75) ço- ma saatleri d›fl›nda icapç›l›k ya da aktif nöbet ile hizme- cuk, %60.5’i (115) eriflkin acil servisine baflvurdu. Ço- 2 tin devaml›l›¤› sa¤lan›r (Madde 11). Sevk zinciri uygula- cuklarda 7.4, eriflkinlerde 45.3 y›l olan yafl ortalamas› bü- maya kondu¤unda aile hekimleri bu kararlara uymak zo- tün grup için 30.4 [0.5 -79] y›ld›. runda kalacakt›r. Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinin E¤itim Durumu devaml›l›¤› acil servislerin uygunsuz kullan›m›n›, gereksiz hastane yat›fllar›n› ve test say›lar›n› da azaltmaktad›r.3,4 Yetiflkin hastalardan ve çocuk hastalar›n refakatçi- Sevk k›s›tlamas›n›n olmad›¤› ülkelerde ikinci veya üçün- lerinden 34’ü (%17.9) okur-yazar de¤ildi. Çocuk hastala- cü basamak acil servislerine baflvuran hastalar varolan acil r›n anababalar›ndan 7’si (%9.3) ile 27 (%23.5) yetiflkin durumlar›n yans›mas› olarak kabul edilebilir. hasta da okuma yazma bilmiyordu. Bu çal›flmada, bir üçüncü basamak acil servisine bafl- Ekonomik Durum vuranlarda gözlenen flikayet ve tan›lar birinci basamak için haz›rlanan BBUS–2-G/ICPC–2-R s›n›flamas› ile de¤erlendirildi. Hastalar›n acil durumlarda davran›fllar› birinci basamak sa¤l›k hizmetleri aç›s›ndan araflt›r›ld›. Araflt›rmaya dahil edilen hastalar›n %41.1’i (78) 0-300 YTL/ay, %29.5’i (56) 3001-600 YTL/ay, %15.2’si (29) 601-900 YTL/ay, %8.9’u (17) 901-1200 YTL/ay ve %5.3’ü (10) 1201 YTL/ay ve üzeri gelire sahip oldu¤unu beyan etti. Gereç ve Yöntem Belirti ve Yak›nmalar Prospektif olarak tasarlanan bu çal›flma için 2007 Haziran ay›nda Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma Hastanesi Çocuk ve Yetiflkin Acil Servislerine yap›- 186 Baflvurular, BBUS-2-G/ICPC-2-R’ye göre, toplam 45 flikayet kodu ve kombinasyonlar›na ayr›ld›. Toplam lan baflvuru say›lar› incelenerek çocuk acile 641, yetiflkin 163 tek, 27 ço¤ul flikayet kodland›. Bu flikayetler BBUS- acile 2256 hastan›n baflvurdu¤u belirlendi. Örneklem bü- 2-G/ICPC-2-R’ye göre grupland›r›ld›: %27.7’si A (ge- yüklü¤ü hesaplan›rken çocuklar için %10’unu, yetiflkinler nel/belirsiz) , %24.6’si D (sindirim), %3.1’i K (dolafl›m), için %5’ini temsil edecek flekilde çocuk acile her 10. bafl- %9.8’i L (kas iskelet), %11.0’i N (nörolojik sistem), vurunun, yetiflkin acile de her 20. baflvurunun çal›flmaya %1.2’si P (psikolojik), %7.4’ü R (solunum), %6.1’i S (de- dahil edilmesi planland›. 2007 A¤ustos’unda çocuk acile ri), %1.8’i T (metabolik), %1.2’si U (idrar sistemi), 753, yetiflkin acile 2736 baflvuru yap›ld›; toplam 190 has- %5.5’i W (gebelik), %0.6’s› ise X (kad›n üreme sistemi) ta (75 çocuk (%10), 115 yetiflkin (%4.2) çal›flmaya dahil ile ilgili idi. B (kan/kan yap›c› organlar/immün mekaniz- edildi. Çal›flmada 11 maddeden oluflan ve hastan›n de- malar), F (göz), H (kulak), Y (erkek üreme sistemi) ve Z mografik özelliklerinin yan› s›ra çocuk hastalar›n anaba- (toplumsal) kodlarda hiç baflvuru saptanmad›. En s›k gö- balar›n›n ve yetiflkin hastalar›n e¤itim durumlar› bir soru rülen flikayet kodlar› ve da¤›l›mlar› Tablo 1’de görülmek- formu ile belirlendi. Hastalar›n gelifl flikayetleri, flikayet tedir. Edirne T ve ark. | Birinci basamakta acil sa¤l›k hizmetleri: Tan›mlay›c› çal›flma Sa¤l›k Davran›fllar› E¤itim durumu ile sa¤l›k oca¤›na baflvuru aras›nda is- Acil servise gelmeden önce 42’si (%22.1) bir sa¤l›k oca- tatistiksel olarak anlaml› bir iliflki yoktu (p>0.05). Sa¤l›k ¤›na, 75’i (%39.5) devlet hastanesine, 15’i (%7.9) bir özel oca¤›na baflvuranlar ile baflvurmayanlar aras›nda flikayetler sa¤l›k kurulufluna baflvurmufltu. Çocuklardan 21’i (%28.0) bafllad›ktan sonra acil servise baflvurma süresi aç›s›ndan sa¤l›k oca¤›na, 32’si (%42.7) devlet hastanesine, 5’i (%6.7) fark yoktu (3 güne karfl›l›k 3 gün). bir özel sa¤l›k kurulufluna baflvurmufltu. Yetiflkinlerden 21’i Sa¤l›k oca¤›na baflvuran hastalarda en s›k görülen ya- (%18.3) sa¤l›k oca¤›na, 43’ü (%37.4) devlet hastanesine, k›nmalar ve oranlar› Tablo 3’te yer almaktad›r. Buna gö- 10’u (%6.1) bir özel sa¤l›k kurulufluna baflvurduktan sonra re, bay›lma ve yan/koltuk alt› yak›nmas› flikayetleri olan acil servise gelmiflti. 58’i (%30.5) do¤rudan acil servise bafl- hastalar›n tümü sa¤l›k oca¤›na baflvurmufltu. Acil servise, hastalar›n %32.1’i (61) bir ilaç kulland›k- gelmiflti. Yard›m almak için herhangi bir sa¤l›k kurulufluna tan sonra, %67.9’u (129) ise herhangi bir ilaç kullanmadan telefon açan toplam hasta say›s› 7 (%4.7) idi. önce baflvurmufltu. ‹laç kullanan hastalar›n 17’si (%27.8) Tablo 1. En s›k saptanan yak›nmalar ve hastalar›n yafl ortalamalar› Yak›nma Çocuk n (%) Yafl ortalamas› (y›l) Yetiflkin n (%) Yafl ortalamas› (y›l) A03 Atefl 6 (8.0) 6.4 2 (1.7) 67 A04 Yorgunluk 1 (1.3) 8 3 (2.6) 48 A06 Bay›lma 1 (1.3) 9 2 (1.7) 49 A11 Gö¤üs a¤r›s› 0 - 4 (3.5) 56.5 A29 Düflme 6 (8.0) 8 3 (2.6) 64 A80 Travma 1 (1.3) 14 3 (2.6) 28 A86 Zehirlenme. t›bbi olmayan madde 5 (6.7) 11.2 8 (7.0) 25 D01 Kar›n a¤r›s› 5 (6.7) 5 8 (7.0) 40 D03 Mide yanmas› 0 - 3 (2.6) 66 D09 Bulant› 2 (2.6) 9 4 (3.5) 49 D10 Kusma 8 (10.6) 5.3 1 (0.9) 58 D11 ‹shal 5 (6.7) 7.2 2 (1.7) 50 L05 Yan/koltuk alt› yak›nmas› 2 (2.6) 11.5 4 (3.5) 50.8 N01 Bafl a¤r›s› 0 - 3 (2.6) 47.3 N07 Nöbet/konvülsiyon 2 (2.6) 5 0 - N17 Bafl dönmesi 0 - 2 (1.7) 41 R02 Nefes darl›¤› 1 (1.3) 0.5 5 (4.3) 62.5 R05 Öksürük 4 (5.3) 1 2 (1.7) 55 R21 Bo¤az yak›nmas› 3 (4.0) 5 0 - S12 Böcek sokmas› 0 - 3 (2.6) 34 S14 Yan›k/hafllanma 2 (2.6) 6 0 - S18 S›yr›k/kesik 2 (2.6) 12.5 0 - W82 Gebelik 0 - 3 (2.6) 24 W90 Do¤um öncesi kanama 0 - 2 (1.7) 31 Yak›nma kodu Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 4 | 2008 Araflt›rma vurmufl, (Tablo 2), bunlardan 16’s› (%27.6) ambulansla 187 ev halk›n›n, 10’u (%16.4) komflular›n, 34’ü (%55.8) ise Tablo 2. Hastalar›n önceki baflvuru birimleri hekimin önerdi¤i ilaçlar› kullanm›fllard›. Çocuk hastalar n (%) Yetiflkin hastalar n (%) Toplam n (%) Sa¤l›k oca¤› 21 (50.0) 21 (50.0) 42 (100) Devlet hastanesi 32 (42.6) 43 (57.4) 75 (100) Özel sa¤l›k kuruluflu 5 (33.3) 10 (66.7) 15 (100) Do¤rudan baflvuru 17 (29.3) 41 (70.7) 58 (100) Toplam 75 (39.5) 115 (60.5) 190 (100.0) Araflt›rma ‹laç kullanan hastalar›n %26.2’si (16) acil servise, sa¤l›k oca¤›na baflvurduktan sonra gelmiflti. Acil flikayeti için tamamlay›c› ve alternatif t›p yöntemlerini kullananlar›n oran› %93.2 (177), kullanmayanlar›n oran› ise %6.8’di (13). 1 (%1.3) çocu¤a masaj yapt›r›lm›fl, 2 (%2.7) çocu¤a muska yazd›r›lm›flt›. Yetiflkinlerden 4’ü (%40) ot kaynatm›fl, 2’si (%20) muska yazd›rm›fl, 2’si (%20) masaj yapt›rm›fl, 2’si (%20) ise dua etmiflti. Alternatif yöntem kullanan hastalar, acil servise flikayetleri bafllad›ktan sonra ortalama alt› gün sonra, di¤erleri ise ortalama iki gün sonra baflvurmufllard› (p<0.05). Tablo 3. Sa¤l›k oca¤›na baflvuran hastalar›n yak›nmalar› Hastalar BBUS-2-G/ICPC-2-R’ye göre 72 tan› koduna ayr›ld›. Tan›lar ICPC-2-R bölümlerine göre grupland›r›ld›; flikayetler A (genel/belirsiz), B (kan/kan yap›c› organlar/immün mekanizmalar), D (sindirim sistemi), H (kulak), K (dolafl›m sistemi), L (kas iskelet), N (nörolojik sistem), P (psikoloji), R (solunum sistemi), S (deri), T (metabolizma), U (idrar yollar›), W (gebelik) bölümlerinde yer al›yordu. F (göz), X (kad›n üreme sistemi), Y (erkek üreme sistemi) ve Z (toplumsal) bölümlere ait tan› kodlar›na giren olgu yoktu. En s›k saptanan tan›/hastal›klar ve da¤›l›mlar› Tablo 4’te görülmektedir; di¤erlerine tabloda yer verilmemifltir. Hastalar›n Sonlan›mlar› Acil servise baflvuran 37 hasta (%19.5) ayaktan tedavi ve taburcu edildi. Hastalar›n 74’ü (%38.9) gözlem sonras› ayaktan tedavi edildi, 3’ü (%1.6) sevk edildi. 76’s› (%40) hastaneye yat›r›ld›. Hastalar›n sonlan›mlar›n›n ayr›nt›lar› Tablo 5’te yer almaktad›r. Tart›flma Sa¤l›k Davran›fllar› Bölgemizde, sevk zinciri uygulanmamas›na ra¤men hastalar acil durumlarda birinci basamak sa¤l›k kurulufllar›na baflvurmaktad›rlar. Çocuk hastalar, sa¤l›k ocaklar›na yetiflkinlerden daha yüksek oranda baflvurmaktad›rlar. Ayn› flekilde, acile getirilen çocuklar›n yaklafl›k üçte biri ayaktan tedavi edilmektedir. Bölgemizde acil sa¤l›k hizmeti verecek aile hekimleri bu hastalara karfl› haz›rl›kl› olmal›d›r. 188 Çocuk Yetiflkin Toplam Toplam flikayetler içinde (%) A03 Atefl 4 2 6 8/6 (75.0) A04 Yorgunluk - 1 1 4/1 (25.0) A06 Bay›lma 1 2 3 3/3 (100.0) A11 Gö¤üs a¤r›s› - 2 2 4/2 (50.0) D01 Kar›n a¤r›s› 2 6 8 13/8 (61.5) D09 Bulant› - 2 2 6/2 (33.3) D10 Kusma 2 - 2 9/2 (22.2) Do¤rudan baflvuru 2 - 2 7/2 (28.6) L05 Yan/Koltuk alt› yak›nmas› 2 4 6 6/6 (100.0) N07 Nöbet/ Konvülsiyon 1 - 1 2/1 (50.0) S18 S›yr›k/Kesik 1 - 1 2/1 (50.0) Tan›lar - Hastal›klar Aile hekimleri, acil tedavi gerektiren birçok akut hastal›kta ilk temas noktas›d›r.5,6 Acil durumlarda, zaman›nda do¤ru tedavi uygulanmal›d›r. Yurtd›fl› çal›flmalarda, aile hekimlerinin akut hastalarla bafl etmede yetersiz kalmalar›n›n temel nedeninin acil malzeme ve ilaçlar›n eksikli¤i oldu¤u bildirilmifltir.7,8 Moll van Charant ve arkadafllar›na göre Hollanda’da acil veya mesai d›fl› sorunlar›n %88’ini aile hekimleri yönetiyordu: Hastalar, acil durumlarda daha çok telefonla sa¤l›k hizmeti al›yorlard›; baflvurular›n %25.1’i genel/belirsiz, %15.3’ü sindirim, %15.1’i solunum ve %12.0’› kas iskelet bafll›klar› alt›nda toplan›yordu.9 Edirne T ve ark. | Birinci basamakta acil sa¤l›k hizmetleri: Tan›mlay›c› çal›flma Çal›flmam›zdaki baflvurular›n en büyük bölümü ge- en s›k konulan ilk üç tan›n›n ise üst solunum yolu enfek- nel/belirsiz, sindirim sistemi, sinir sistemi ile kas iskelet siyonu, idrar yolu enfeksiyonu ve demir eksikli¤i anemisi sistemine aitti; (s›ras›yla %27.7, %24.6, %11.0 ve %9.8). oldu¤u saptanm›flt›.10 Di¤er yandan, bay›lma ve yan/koltuk alt› yak›nmas› olan- Bir baflka çal›flma da, acil servis baflvurular›nda en s›k lar›n tümü, atefl ve kar›n a¤r›s› olanlar›n ço¤u ve nöbet geçiren, gö¤üs a¤r›s› çeken ve s›yr›k/kesik flikayeti olanlar›n görülen ilk befl hastal›¤›n hipertansiyon, kalp, akci¤er has- da yar›s› sa¤l›k oca¤›na baflvurduktan sonra acile geldiler. tal›klar›, üst solunum yolu ve idrar yolu infeksiyonlar› ol- Adana’da bir aile hekimli¤i merkezinde en s›k karfl›la- du¤unu ve yafll›lar›n, acil servis baflvurular›n›n her geçen fl›lan ilk üç belirtinin öksürük, atefl-halsizlik ve bafl a¤r›s›, y›l artt›¤›n› bildiriyordu.11 Tan› Çocuk n (%) Yafl (y›l) Yetiflkin n (%) Yafl (y›l) Toplam n (%) A29 Düflme 6 (8.0) 8 3 (2.6) 64 9 (4.7) A80 Travma 1 (1.3) 14 3 (2.6) 28 4 (2.1) A86 Zehirlenme 5 (6.7) 11.2 8 (7.0) 25 13 (6.8) D70 Gastrointestinal enfeksiyon 7 (9.3) 10.4 10 (8.7) 47 17 (8.9) D88 Apandisit 1 (1.3) 9 2 (1.7) 39 3 (1.6) D98 Kolesistit/ kolelitiyazis 0 (0) - 3 (2.6) 66 3 (1.6) K74 Gö¤üs a¤r›s› 0 (0) - 5 (4.3) 41 5 (2.6) K77 Kalp yetersizli¤i 0 (0) - 4 (3.5) 58 4 (2.1) K80 Kalp aritmisi, BfiT* 0 (0) - 3 (2.6) 20 3 (1.6) K86 Hipertansiyon 0 (0) - 7 (6.1) 40 7 (3.7) K90 ‹nme/felç 0 (0) - 4 (3.5) 62 4 (2.1) L86 Bel sendromu, a¤r›l› 0 (0) - 5 (4.3) 47 5 (2.6) N71 Menenjit 5 (6.7) 2.8 0 (0) - 5 (2.6) N80 Kafa yaralanmas›, di¤er 3 (4.0) 7.7 0 (0) - 3 (1.6) N88 Epilepsi 4 (5.3) 8.8 2 (1.7) 45 6 (3.2) 7 (3.7) Tan› kodu R81 Pnömoni 7 (9.3) 1.8 0 (0) - R72 Tonsillit 3 (4.0) 5 0 (0) - 3 (1.6) R84 Habis neoplazi akci¤er 0 (0) - 3 (2.6) 71 3 (1.6) S12 Böcek ›s›rmas›/ sokmas› 0 (0) - 3 (2.6) 34 3 (1.6) S14 Yan›k/hafllanma 2 (2.7) 6 0 (0) - 2 (1.1) S18 S›yr›k/kesik 2 (2.7) 12.5 0 (0) - 2 (1.1) T90 Diyabet 0 (0) - 5 (4.3) 76 5 (2.6) W78 Gebelik 0 (0) - 3 (2.6) 21 3 (1.6) W81 Gebelik toksemisi 0 (0) - 3 (2.6) 35 3 (1.6) W82 Düflük, spontan 0 (0) - 3 (2.6) 24 3 (1.6) Araflt›rma Tablo 4. BBUS-2-G/ICPC-2-R s›n›flamas›na göre en s›k saptanan tan› kodlar› ve yafl ortalamalar› *BfiT: Baflka flekilde tan›mlanmayan Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 4 | 2008 189 ren birinci basamak kooperatiflerinin hekimlerin ifl yü- Tablo 5. Hastalar›n sonlan›mlar› künü hafiflettikleri, yüz yüze görüflme say›s›n› azaltt›klaÇocuk n (%) Yetiflkin n (%) Toplam n (%) Ayaktan tedavi 22 (29.3) 15 (13.1) 37 (19.5) Hastaneye yat›fl 30 (40.0) 46 (40.0) 76 (40.0) Gözlem sonras› ayaktan tedavi 20 (26.7) 54 (46.9) 74 (38.9) 3 (4.0) 0 (0) 3 (1.6) 75 (100) 115 (100) 190 (100) Sevk Toplam r›, acil servis ve hastane baflvurular›n› azaltt›klar› ve maliyeti düflürdüklerini ileri sürmektedir. Hastalar›n ço¤u bu sa¤l›k modelini benimsese de hekimi görmeyi bekleyenler memnun kalmamaktad›r.27 ‹ngiltere’nin bir bölgesindeki sistemde akflam veya hafta sonlar› aile hekimini arayanlar mesai d›fl› sa¤l›k hizmeti veren kurulufllara yönlendirilmekte; telefon dan›flmanl›¤›, ev ziyareti ya da sa¤l›k merkezine gelme seçe- Araflt›rma nekleri sunulmaktad›r. Bu çal›flmada, hastalar›n, hekimDünyan›n birçok ülkesinde mesai d›fl› birinci basa- lerin ev ziyaretlerine karfl› isteksizliklerini hissettikleri mak acil sa¤l›k hizmetleri de¤iflim içindedir: Bu hizmet- bildirilmifltir. Birçok hasta hekimi aramaya çekinmekte, ler giderek artan oranda merkezi triaj yapan büyük aile hizmetin iflleyiflini bilmemekte ve araman›n uygun olup hekimli¤i merkezleri, bazen de birinci basamak ve acil olmad›¤› konusunda kayg› duymaktad›r.28 servis ortakl›klar› taraf›ndan verilmektedir.12-17 Bu de¤ifli- Bir baflka çal›flma, mesai d›fl› acil durumlarda telefon- mi artan ifl yüküne ve aile hekimlerinin tav›r de¤ifltirme- la dan›flmanl›k hizmeti veren aile hekimli¤i merkezinin ifl 12,16 Mesai d›fl› sa¤l›k hizme- yükünün azald›¤› ve maliyetlerin düfltü¤ü saptanm›fl ama ti veren çok say›da kurulufl aras›nda iflbirli¤inin olmama- arayan hastalar›n telefonla konsültasyondan memnun s› ve hizmetteki yetersizlikler de bu de¤iflimi etkilemek- kalmad›klar› aktar›lm›flt›r.29 lerine ba¤layanlar da vard›r. tedir.17-20 Hastalar›n aile hekimlerine u¤ramadan acil ser- Çal›flmam›za kat›lan hastalar›n çok küçük bir bölümü vise baflvurma nedenleri aras›nda röntgen filmine gerek yard›m ya dan›flmanl›k için bir sa¤l›k kuruluflunu telefon- oldu¤una inanmalar›, aile hekimine zaman›nda ulaflama- la aram›flt›. Di¤er taraftan, hastalar›m›z›n %32.1’i baflvu- ma ve durumun çok acil olarak alg›lanmas› gösterilmek- rudan önce ilaç kullanm›fl ve bunlar›n %55.8’i hekim ta- tedir. 21-24 raf›ndan önerilen ilaçlar› kullanm›flt›. Çal›flmam›zda kul- Hollanda’da, acil durumlarda aile hekimine ya da acil lan›lan ilaçlar›n uygunlu¤unu araflt›rmamakla birlikte he- servise baflvurabilme ya da 112’yi arayabilme serbestisi- kim önerilerini dikkate alan hastalar›n oran›n›n yüksek nin de acil olmayan durumlarda ikinci basama¤a yönel- olmas›n›n de¤erlendirilmesi gereken bir bulgu oldu¤unu meye yol açt›¤› bildirilmektedir.25 düflündük. ‹laç kullanan hastalar›n yar›ya yak›n› aile için- ‹ngiltere’de, beyazlar›n ve iflsizlerin daha çok acil servisleri, Asyal›lar›n ise daha çok mesai d›fl› sa¤l›k hizmeti veren aile hekimlerini tercih ettikleri bildirilmifltir: Acil servise baflvuranlar›n yar›ya yak›n› aile hekimine dan›flmadan gelmifllerdi; yazarlar, hayat› tehdit etmeyen acil durumlarda aile hekimine baflvurular›n özendirilmesini den ya da komflulardan edindi¤i ilaçlara baflvurmufltu. Acil durumlarda tamamlay›c› ve alternatif t›p yöntemlerine baflvuran az say›da hasta vard›. Bu hastalar›n flikayetleri bafllad›ktan sonra acil servise di¤erlerinden anlaml› olarak daha geç baflvurduklar›n› saptad›k (6 güne karfl›l›k 2 gün). önermektedirler.26 Kodlama Sistemi Çal›flmam›zda, e¤itim düzeyi, cinsiyet ve ekonomik Birçok ülkede elektronik sa¤l›k kayd› bir zorunluluk durumun sa¤l›k oca¤›na baflvuruyu etkilemedi¤ini sapta- haline gelmektedir ve Avrupa’da kodlama sistemleri sa¤- d›k. Hastalar›n yaklafl›k dörtte biri do¤rudan acil servise l›k kayd›n›n bir rutini haline gelmifltir.30 baflvuruyordu. 190 Bu çal›flmada ICD–10 kodlar›ndan yola ç›karak Avrupa’n›n üç ülkesini (‹ngiltere, Danimarka ve Hol- Türkçeye çevrilen Birinci Basama¤›n Uluslararas› S›n›f- landa) kapsayan bir çal›flma, mesai d›fl› sa¤l›k hizmeti ve- lamas›’n›n (BBUS–2-g/ICPC–2-R) gözden geçirilmifl Edirne T ve ark. | Birinci basamakta acil sa¤l›k hizmetleri: Tan›mlay›c› çal›flma ikinci bask›s›nda yer alan karfl›l›klar›n› bulmaya çal›flt›k.31 S14 (yan›k/hafllanma) yak›nma kodu olarak yer alm›fl En s›k kullan›lan belirti ve yak›nmalar BBUS–2- ama tan› kodu bulunmamaktad›r. Ayn› flekilde S18 (s›y- G/ICPC–2-R s›n›flamas›na göre yeniden düzenlendi¤in- r›k/kesik) yak›nma kodunun tan›lar/hastal›klar bölümün- de genel olarak ICD–10 s›n›flamas› ile uyumlu olmakla de karfl›l›¤› bulunmamaktad›r. beraber baz› yak›nmalar ile tan›lar›n birbirlerine kar›flt›k- A80 (travma/yaralanma BfiT; baflka flekilde tan›mlan- lar›n› ya da bire bir örtüflmediklerini gözlemledik. Örne- mayan) kodu kapsam›nda trafik kazas› yer almakta ama ¤in, yüksekten düflme flikayeti ile gelen hastalar ICD–10 bu çal›flmada hayvan taraf›ndan travmaya u¤rayan (at, s›n›flamas›na göre Y30 (yüksek bir yerden düflme, atlama eflek tepmesi, attan düflme, koç toslamas›) hasta baflvuru- veya itilme, gerçekleflme flekli belirlenmemifl) kodunu sunu kodlamak mümkün olmamaktad›r. Benzer flekilde, gebelik (W82) ve do¤um öncesi kana- karl›k, uykulu olma, düflme flikayetlerini kapsayan A29 ile ma (W90) tan› kodlar›n›n flikayet olarak kullan›ld›¤›n› ve kodlanabildi. Yak›nmalar bölümünde yer alan A29 kodu- acil servisten girifl yap›ld›¤›n› saptad›k. nun karfl›l›¤› tan›lar bölümünde bulunamad›. Hastalar›n dördünde ICD–10 koduna karfl›l›k gelen BBUS–2-G/ICPC–2-R kodunu bulamad›k; anal atrezi Sonuç (Q42.2), D‹C-septik flok (A41.9), elektrik çarpmas› Çal›flmam›zda inceledi¤imiz hastalar›n yar›dan fazlas› (W85), vaskülit (L95.9). D81 (do¤umsal anomali, sindi- hastaneye yat›r›lmadan acil serviste tedavi edilerek ç›ka- rim sistemi) kodlamas› içine anal atrezi tan›s› eklenebilir. r›lm›flt›. Ayaktan tedavi edilen hastalar popülasyonun Elektrik çarpmas› flikayeti ile acile gelen hastalar A88 yaklafl›k beflte birini oluflturuyordu. ‹statistiksel olarak (yan etki, fiziksel faktör) kodlamas›na dahil edilebilir. Bo- anlaml› olmasa da ayaktan tedavi edilen çocuk hastalar›n ¤ulma tan›s› A88 kodunda yer al›rken, bo¤ulayazma ya- oran› eriflkinlerden yüksekti. Ayaktan tedavi edilen bu k›nmas› BBUS–2-G/ICPC–2-R’da yoktu. hastalar›n da yaklafl›k üçte biri sa¤l›k oca¤›na baflvurduk- ICD–10 sisteminde X60-X84 kodlar› ile ayr›nt›l› ola- tan sonra acile gelmiflti. Sevk zincirinin uygulanmaya rak verilen ilaç içme flikayeti ile baflvuran hastalarda bafllamas›yla bu hastalar›n birinci basamakta çal›flan aile BBUS-2-G/ICPC-2-R sisteminde P77 (intihar/intihar hekimlerine baflvurmalar› beklenebilir. Bölgemizde aile giriflimi) ve kodu kullan›labilece¤i gibi, A84 (t›bbi ajanla hekimli¤ine geçen ve mesai d›fl› acil sa¤l›k hizmetleri ver- zehirlenme) kodu da kullan›labilir. mek isteyen hekimler atefl, kusma, kar›n a¤r›s›, ishal, Birinci basamak tan› s›n›flamas›nda A86 (zehirlenme, konvülsiyon ve yan/koltuk alt› yak›nmas› olan çocuk has- t›bbi olmayan madde) ile kodlanan hastalar aras›nda y›- talara karfl› haz›rl›kl› olmal›d›rlar. Ayr›ca, bay›lma, gö¤üs lan sokmas›, tar›m ilac› ile zehirlenme ve tuz ruhu içme a¤r›s›, yan/koltuk alt› yak›nmas› ve kar›n a¤r›s› olan ye- yak›nmalar› ile baflvuranlar›n oldu¤unu ve bu hastalar›n tiflkin hastalar›n da mesai d›fl›nda aile hekimine baflvur- söz konusu tan›lar› flikayet olarak kulland›klar›n›, sa¤l›k malar› beklenebilir. Araflt›rma al›rken, BBUS–2-G/ICPC–2-R s›n›flamas›na göre sa- Di¤er taraftan, BBUS–2-G/ICPC–2-R s›n›flamas›n›n çal›flanlar›n›n da flikayet olarak kaydettiklerini gözlemle- ülkemizde görülen hastal›k özelliklerine uygun hale geti- dik. Bel a¤r›s› yak›nmas› ile gelen hastalarda L03 ve L05 rilmesi için çal›flmalar yap›lmal›d›r. kodlar› aras›nda karmafla yaflanabilir. L03 (bel belirtisi/yak›nmas›) kodu s›rt a¤r›s›, koksidini, lumbago ve lumbaljiyi kapsarken, L05 (yan/koltuk alt› belirtisi/yak›nma- Kaynaklar 1. SE, Parker RM, Baker DW, Rask KJ, Williams MV, McNagny. s›) kodu sadece bel a¤r›s›n› kapsamaktad›r. Ayr›ca, L05 Ambulatory health care use by patients in a public hospital emergency kodunun ICD–10 karfl›l›¤› R29.8 (sinir ve kas iskelet sis- department. J Gen Intern Med 1998; 13: 614-20. teminin di¤er tan›mlanmam›fl semptom ve belirtileri) olarak yanl›fl verilmifltir. 2. Aile Hekimli¤i Pilot Uygulamas› Hakk›nda Kanun. http://www.samsun.saglik.gov.tr/pdf/ahkanun.pdf (01.08.2008 tarihinde eriflilmifltir) Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 4 | 2008 191 3. 4. Gill JM, Mainous AG 3rd, Nsereko M. The effect of continuity of care on ments. I. Definition, incidence and reasons for attendance. Fam Pract Oterino D, Peiro S, Calvo R, Sutil P, Fernandez O, Perez G, Torre P, 1998; 15: 23-32. Lopez M, Sempere T. Accident and emergency department inappropri- 5. 6. Araflt›rma 8. 20. Van Duijn NP, Weert HCPM, van Scholte D, ve ark. Out of hours: pri- ate utilization. An evaluation with explicit criteria. Gac Sanit 1999; 13: mary care clinic or hospital emergency department? Eur J Gen Pract 1998; 361-70. 4: 68-73. Tolhurst HM, Ireland MC, Dickinson JA. Emergency and after hours 21. Kulu-Glasgow I, Delnoy D, den Bakker D. Self-referral in a gate keeping work performed in country hospitals. Med J Aust 1990; 153: 458-65. system: patients’ reasons for skipping the general-practitioner. Health Bridges-Webb C, Britt H, Miles D, et al. Morbidity and treatment in Policy 1998; 45: 221-38. general practice in Australia 1990–1991. Med J Aust 1992; 157: 1-53. 7. 19. Murphy AW. Inappropriate attenders at accident and emergency depart- emergency department use. Arch Fam Med 2000; 9: 333-8. 22. Murphy AW, Bury G, Plunkett PK, ve ark. Randomised controlled trial of general practitioner versus usual medical care in an urban accident and Johnston CL, Coulthard MG, Schluter PJ, et al. Medical emergencies in general practice in southeast Queensland: prevalence and practice pre- emergency department: process, outcome and comparative cost. BMJ paredness. Med J Aust 2001; 175: 99-103. 1996; 312: 1135-42. Lowe BM, Stephenson M. Are general practitioners really prepared? An 23. Dale J, Lang H, Roberts JA, ve ark. Cost effectiveness of treating primary audit of emergency equipment in general practice. N Z Med J 1994; 107: care patients in accident and emergency: a comparison between general practitioners, senior house officers, and registrars. BMJ 1996; 312: 1340- 486-7. 9. Eric P Moll van Charant, Pauline CE van Steenwijk-Opdam, Patrick JE Bindels. Out-of-hours demand for GP care and emergency services: 4. 24. Coleman P, Irons R, Nicholl J. Will alternative immediate care services reduce demands for non-urgent treatment at accident and emergency? patients' choices and referrals by general practitioners and ambulance Emerg Med J 2001; 18: 482-7. services. BMC Family Practice 2007, 8: 46. 10. Saatçi E, ‹nan M, Akp›nar E. Adana’dan bir Aile Hekimli¤i Örne¤i. Türk 25. Giesen P, Franssen E, Mokkink H, van den Bosch W, van Vugt A, Grol R. Patients either contacting a general practice cooperative or accident Aile Hek Derg 2006; 10: 20-4. and emergency department out of hours: a comparison. Emerg Med J 11. Ünsal A, Çevik AA, Metintafl S, Arslantafl D, ‹nan OÇ. Yafll› Hastalar›n Acil Servis Baflvurular›. Geriatri 2003; 6: 83-8. 12. Leibowitz R, Day S, Dunt D. A systematic review of the effect of differ- 2006; 23: 731-4. 26. Rajpar SF, Smith MA, Cooke MW. Study of choice between accident and emergency departments and general practice centres for out of hours pri- ent models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Fam Pract 2003; 20: 311-7. mary care problems J Accid Emerg Med 2000; 17: 18-21. 27. Grol R, Giesen P, Van Uden C. After-hours care in the United Kingdom, Denmark, And the Netherlands: New models. Health Affairs 2006; 25: 13. Hallam L. Out of hours primary care. BMJ 1997; 314: 157-8. 14. Jessopp L, Beck I, Hollins L, ve ark. Changing the pattern out of hours: a survey of general practice cooperatives. BMJ 1997; 314: 199-200. 1733-7. 28. Richards SH, Pound P, Dickens A, Greco M, Campbell JL. Exploring users’ experiences of accessing out-of-hours primary medical care servic- 15. Christensen MB, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: 1502-5. es. Quality Safety Health Care 2007; 16: 469-77. 29. Leibowitz R, Day S, Dunt D. A systematic review of the effect of differ- 16. Giesen P, Haandrikman L, Broens S, ve ark. Centrale Huisartsenposten: ent models of after-hours primary medical care services on clinical out- Wordt de huisarts er beter van? [GP co-operatives: does the general prac- come, medical workload, and patient and GP satisfaction. Family Practice titioner benefit from them]. Huisarts Wet 2000; 43: 508-10. 2003; 20: 311-7. 17. Uden CJT van, Crebolder HFJM. Does setting up out of hours primary 30. de LS, Minmagh C, Kennedy J, Zeimet M, Bommezijn H, Bryant J. A care cooperatives outside a hospital reduce demand for emergency care? survey to identify the clinical coding and classification systems currently Emerg Med J 2004; 21: 722-3. in use across Europe. Medinfo 2001; 10: 86-9. 18. Snooks H, Williams S, Crouch R, ve ark. NHS emergency response to 31. Aktürk Z, Da¤deviren N. Birinci Basama¤›n Uluslar aras› S›n›flamas›. 999 calls: alternatives for cases that are neither life threatening nor seri- Türkiye Aile Hekimleri Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD) Yay›nlar›, Ankara, ous. BMJ 2002; 325: 330-3. 2006. Gelifl tarihi: 05.08.2008 Kabul tarihi: 01.12.2008 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi: Yard. Doç. Dr. Tamer Edirne Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› 65100, Van GSM: (0533) 727 64 06 e-posta: [email protected] 192 Edirne T ve ark. | Birinci basamakta acil sa¤l›k hizmetleri: Tan›mlay›c› çal›flma