Kronik enflamatuar barsak hastal›klar›

70
Derleme Review
DOI: 10.4274/tpa.46.39
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar›
Chronic inflamatory bowel diseases
Fügen Çullu Çoku¤rafl
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Gastroenteroloji Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar› (K‹BH), a¤›zdan rektuma kadar bütün gastrointestinal sistemi tutabilen Crohn hastal›¤› ve sadece
kolonu tutan Ülseratif Kolit (ÜK) olmak üzere bafll›ca iki tiptir. Üçüncü bir grup ta indetermine kolitlerdir. Bu hastal›klar genetik bir zeminde
tetik çeken etkenlerle ortaya ç›kmaktad›rlar. Klinik seyirleri, laboratuvar bulgular› aç›s›ndan benzerlikleri ve farkl›l›klar› olan bu hastal›klar
giderek daha küçük yafllarda görülmektedir. Bu yaz›da kronik enflamatuar barsak hastal›klar›n›n çocuk yafl grubunda seyri, tan›s› ve
tedavisi irdelenmektedir. (Türk Ped Arfl 2011; 46 Özel Say›: 70-8)
Anahtar sözcükler: Barsak hastal›klar›, kronik inflamatuar
Summary
There are two main types of chronic inflamatory bowel diseases: crohn’s disease affecting the whole gastrointestinal system from oral cavity
to rectum and ulcerative colitis affecting only the colon. A third group of such diseases consist of indeterminated colitis. Chronic inflomatory
bowel disesases emerge by means of triggering factors on a genetic basis. These disease with similarities and differences concerning
clinical prognosis and laboratory findings have started to be seen in younger popilations. In this rewiew prognosis, diagnosis and treatment
of inflamotory bowel diseases have been discussed. (Turk Arch Ped 2011; 46 Suppl: 70-8)
Key words: Bowel diseases, chronic inflamatory
Girifl
Crohn hastal›¤›
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar› (KEBH) Crohn
hastal›¤› (CH) ve ülseratif kolit (ÜK) olmak üzere 2 grupta
toplan›r. Üçüncü bir grupta indetermine kolitlerdir. Bu iki
hastal›k epidemiyolojik, klinik, immünolojik ve tedavide benzer
özellikleri tafl›maktad›rlar. ‹ndetermine kolitler genellikle
KEBH’n›n %10-15’ini olufltururlar, bu grup bazen ÜK ya da
CH’na dönüflebilir. Büyüme ve geliflmenin h›zl› oldu¤u çocuk
yafl grubunda KEBH’n›n seyri ve tedavisi eriflkinden daha
fazla önem tafl›maktad›r.
KEBH çocuk yafl grubunda genellikle 10 yafl›n üstünde
daha fazla görülmekle beraber art›k daha küçük yafl grubunda
da ortaya ç›kabilmektedir.
Crohn hastal›¤› a¤›zdan rektuma kadar bütün gastrointestinal
sistemi tutabilen bir hastal›kt›r. Barsa¤› transmural olarak ve
herhangi bir segmentini tutabilir; en s›k yerleflimi ileum ve
ileoçekal bölgedir. A¤›zda aftöz lezyonlar, anal bölgede
perianal lezyonlarla karakteristiktir.
Crohn hastal›¤› mikrobik, genetik, immünolojik ve çevresel
etkenlerin tetik çekmesiyle ortaya ç›kan immünolojik bir
hastal›kt›r (1,2,3).
‹lk kez 1932’de regional ileit olarak tan›mlanan Crohn
hastal›¤›n›n insidans›nda bir art›fl görülmektedir.
KEBH’n›n çok sinsi seyretmesinden dolay› epidemiyolojisini
tam olarak belirtmek çok kolay de¤ildir ancak son zamanlarda
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Fügen Çullu Çoku¤rafl,
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Gastroenteroloji Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Türk Pediatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Turkish Archives of Pediatrics, Published by Galenos Publishing.
Türk Ped Arfl 2011; 46 Özel Say›: 70-8
Turk Arch Ped 2011; 46 Suppl: 70-8
yap›lan çal›flmalarda CH’n›n ÜK’e nazaran daha fazla
görüldü¤ü saptanm›flt›r (2-4). Özellikle kuzey ülkelerinde
kuzey Amerika, kuzey bat› Avrupa’da (‹ngiltere, ‹skandinavya)
bu art›fl güney Avrupa, güney Afrika ve Avusralya’ya oranla
daha çarp›c›d›r. Fransa’da yap›lan bir çal›flmada her yeni
ÜK olgusuna karfl›n 4 CH tespit edilmifltir (5).
Crohn hastal›¤›n›n insidans›nda 2 pik vard›r, birinci pik
ergenlik dönemindedir, ikincisi birinciye oranla daha ufak
bir piktir ve 60 yafl civar›nda görülür. CH’da k›z erkek ay›r›m›
olmamakla beraber flehirde yaflayan çocuklarda daha s›k
olarak görülmektedir.
Hem Crohn hastal›¤› hem de ülseratif kolit beyaz ›rkta
özelikle Musevilerde daha fazla görülmektedir. Asya kökenlilerde ve siyah ›rkta daha azd›r. Bütün bunlar da hastal›kta
genetik yatk›nl›¤›n önemli oldu¤unu göstermektedir (6).
KEBH’lar› genetik kökenli hastal›klard›r; birinci dereceden
akrabas› CH olan bir kiflinin CH olma olas›l›¤› yaflam›
boyunca %4 olarak saptanm›flt›r, bu riskin k›zlarda daha
fazla oldu¤u gösterilmifltir (7).
Crohn hastal›¤›n›n etyopatogenezi mültifaktöriyeldir,
genetik bir zeminde ekzojen ve endojen tetik çeken ajanlar
barsakta enflamatuar proçesi bafllatmaktad›rlar.
Dizigotik ve monozigotik ikizlerde yap›lan çal›flmalar,
hastal›¤›n monozigotik ikizlerde (%44,4-%58) dizigotik
ikizlere (%0-3,8) oranla daha s›k oldu¤unu göstermifltir.
Monozigotik ikizlerin hepsinde hastal›¤›n ortaya ç›kmamas›
genetik zeminde tetik çekici etkenleri düflündürmektedir.
Crohn hastal›kl› kiflilerin özellikle Musevilerin birinci dereceden
akrabalar›nda hastal›k daha s›k olarak görülmektedir. Musevi
çocuk hastalar›n %30’unun bir ya da birden fazla birinci
dereceden akrabas›nda Crohn hastal›¤› saptanm›flt›r (7).
Çocuk yafl grubunda yap›lan çal›flmalarda, 20 yafl›n alt›nda
tan› konulan 177 hastan›n %30’unda aile öyküsü vard›r (8).
Genel popülasyonda Crohn hastal›¤›n›n ayn› ailenin
farkl› flah›slar›nda görülme s›kl›¤› %5-20 aras›nda de¤iflmektedir (7,9).
Onalt›nc› kromozomun perisantrometrik bölümü ‹BD 1
olarak tan›mlanm›fl, daha sonra NOD2/CARD 15 olarak
tan›mlanm›flt›r. NOD 2 /CARD 15 ülseratif kolitli hastalarda
tespit edilmemifltir. NOD2/CARD 15 polimorfizmi hem ailevi
hem de sporadik olgularda saptanm›flt›r. Yap›lan çal›flmalarda NOD2/CARD 15’in ileal tutulum ve striktürle giden
hastalarda daha s›k oldu¤u gösterilmifltir. Bu hastal›kta
farkl› genlerde olan bozukluklar benzer hastal›k yapmaktad›r.
Enflamatuar barsak hastal›klar›nda kaç genin rol oynad›¤›
bilinmemektedir. Crohn hastal›¤›na e¤ilim de kromozom
1p, 5, 6, 12, 14, 19. kromozomlar sorumlu tutulmufltur, daha
bir çok kromozom üzerinde de çal›flma yap›lmaktad›r.
MHC klas II allelik beraberli¤i ülseratif kolitte Crohn hastal›¤›na göre daha s›kt›r; ancak baz› doku gruplar›nda HLA
DRB1*0701, HLA DR B3 0301de hastal›¤a e¤ilim artm›fl
oldu¤u, HLA-DRB1 1501 allelinin de hastal›ktan koruyucu
bir rol oynad›¤› belirtilmifltir. MHC klas III’de TNF alfa geninin
promoter bölgesinde allelik de¤iflimin Crohn hastal›¤›na
Fügen Çullu Çoku¤rafl
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar›/Chronic inflamatory bowel diseases
71
e¤ilim ve hastal›¤›n progresyonu ile ba¤lant›l› oldu¤u
gösterilmifltir (10-15).
Enfeksiyon hastal›klar› Crohn hastal›¤›na tetik çekebilirler.
Mycobacterium paratüberculosis, Listerya, Escherichia
Coli ve Streptokoklar, Crohn hastal›¤›nda dokularda tespit
edilmifltir ancak primer mi yoksa sekonder yerleflimli mi
oldu¤u tam olarak bilinmemektedir (16). Erken çocukluk
döneminde geçirilen k›zam›k hastal›¤›n›n da genetik olarak
hassas flah›slarda mezenter damarlar›nda mikrovasküler
tromboz yaparak granülomatöz vaskülit yapt›¤› ve
enflamasyona neden olabilece¤i gösterilmifltir (2-4).
Crohn hastalar›nda barsak mikrofloras› da bozuk
bulunmufltur.
Crohn hastalar›nda tetik çeken etkenlerden birinin de
diyet oldu¤u düflünülmüfltür. Farkl› çalflmalarda rafine
fleker, süt ürünleri, tah›llar ve lif sorumlu tutulmufl ancak,
kontrol gruplar› ile aralar›nda ciddi anlaml› bir farkl›l›k
saptanmam›flt›r. Son zamanlarda Crohn hastal›¤›n›n artmas›
çocuklar›n beslenme flekillerinin de¤iflmesine ba¤lanm›fl;
hayvansal ya¤, protein, omega 6 poliansatüre ya¤ asitlerinin
hastal›¤a tetik çekici etken olabilece¤i ileri sürülmüfltür (2-4).
Anne sütü ile beslenme Crohn hastal›¤› aç›s›ndan koruyucudur.
Artm›fl barsak geçirgenli¤i üstüne besinsel ya da
enfeksiyöz etkenlerin tetik çekmesi ile immün sistem
sa¤l›kl› bireylerden farkl› olarak, genetik e¤ilimli hastalarda
enflamatuar hücrelerin kontrolsüz çal›flmas›na yol açar.
Proenflamatuar sitokinler (‹L-1, ‹L-6, ‹L-8, TNF), nötrofil
eicosanoidler artar. Eozinofillerde degranülasyon, makrofaj
ve nötrofillerde nitrik oksid sentaz endüksiyonu ve kollajen
yap›m›nda art›fl ortaya ç›kar. Potansiyel sitotoksik olan
reaktif oksijen metabolitleri hücre ölümüne neden olur (13).
Crohn hastalar›nda T hücre düzeyinde anormal “T helper”
yan›t› saptanm›flt›r. Crohn hastalar›nda TH1 cevab› daha
üstündür, TNF beta gibi TH1 sitokinleri adhezyon moleküllerini
indükler, monosit, granülosit, lenfositler toplan›r, spesifik ve
nonspesifik enflamasyon ortaya ç›kar (13,18).
Substance P, vasoaktif intestinal peptit, somatostatin
sitokinler taraf›ndan aktive edilirler ve barsak motilitesini h›zland›r›r, su ve elektrolit sekresyonunu artt›r›rlar. Hipotalamopituiter
aks, barsak immün sistemi ve sinir sisteminin etkileflimi ile
salg›lanan bu nöropeptidler stress durumlar›nda aktive olarak
barsak enflamasyonunu artt›r›rlar (13,15).
CH’da makroskopik olarak barsak duvar› kal›nlaflm›flt›r,
lümen daralm›flt›r. Mezenterik lenf nodülleri büyümüfltür.
Enflamasyon serozaya ilerleyip fistüller oluflabilir, flegmon
ve apseler geliflebilir.
Crohn hastal›¤›n›n ilk bulgusu aftöz ülserlerdir; bu ülserler
zaman içinde büyür ve derinleflirler, longitüdinal ve tranversal
ülserler oluflur, arada kalan sa¤lam mükoza kald›r›m tafl›
görünümünü verir.
Crohn hastal›¤›nda normal görünen mükozada ödem ve
lamina propriada mononükleer hücre infiltrasyonu vard›r.
72
Fügen Çullu Çoku¤rafl
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar›/Chronic inflamatory bowel diseases
Mukozal de¤ifliklikler enfeksiyöz ve ülseratif kolite benzeyebilir. Fibrozisin bulunmas›, submukozada histiyosit
proliferasyonunun olmas› Crohn hastal›¤›n›n lehinedir.
Granülomalar submükozada bulunur. Cerrahi biyopsilerde
%60, mükozal biyopsilerde de %20-40 oran›nda tespit
edilmektedir (20,21).
Özellikle terminal ileumun tutuldu¤u hastalarda sa¤ alt
kadran a¤r›s› mevcuttur, bu hastalarda palpasyonda a¤r›
ve hassasiyet vard›r. Palpasyonda kitle ele gelebilir. Sa¤ alt
kadran a¤r›s› apandisitle kar›flabilir ve bazen hastalar
yanl›fll›kla opere olabilir. Periumbilikal a¤r› kolon tutulumlar›nda ya da yayg›n ince barsak tutulumlar›nda görülür.
Odinofaji ve disfaji özofagus tutulumlar›nda, epigastrik a¤r›
da gastroduodenal tutulumlarda görülür. Crohn hastalar›nda kar›n a¤r›s› genellikle çocu¤u uykudan uyand›racak
kadar fliddetli ve süregendir (17).
‹shal ince barsak tutulumu olan çocuklar›n 2/3’ünde vard›r.
Kanl› gaita kolon tutulumlar›nda görülür; ince barsak
tutulumlar›nda genellikle olmaz ancak derin ülserasyonlar
sonras›nda barsak duvar›nda büyük bir damar›n perforasyonu
sonucunda ince barsak tutulumunda da kanama görülebilir.
Hastalar›n %50’sinde subfebril bir atefl olabilir, bulant›
kusma görülebilir.
‹fltahs›zl›k ve kilo kayb› %20-60 hastada mevcuttur.
Genellikle hastalarda malnütrisyon geliflir (19).
Perirektal fistül, fissür %25-30 çocukta görülür. Fistül
sonras›nda apse oluflmas› durumunda perianal fliddetli a¤r›
olur. Perianal fistülü, tekrarlayan perianal apseleri olan hastalarda mutlaka Crohn hastal›¤›n›n düflünülmesi gerekir (20, 21).
Hastal›¤›n en önemli komplikasyonu malnütrisyondur.
Hastalar›n %85’inde kilo kayb› mevcuttur. Anoreksinin bir
bölümünden barsaktan salg›lanan TNF alfa sorumludur.
Hastal›¤›n tuttu¤u bölgeye göre emilim bozukluklar› ortaya
ç›kar, s›k tutulan ileal bölgedeki enflamasyona ba¤l› olarak
safra asit malabsorbsiyonu geliflir. Enflamasyon sonucu
artm›fl enerji harcanmas› ve bunun karfl›s›nda anoreksi
malnütrisyonla sonuçlan›r (18).
Enflamatuar sitokinler (TNF alfa, IL-6), kalori al›n›m›n›n
azl›¤›, gaitadan kay›plar (steatore ve protein loosing enteropati)
ve tedavide kullan›lan steroidler büyüme geliflmeyi ciddi
olarak etkiler; lineer büyüme de ciddi olarak bozulur.
Obstrüksiyon, perforasyon, fistülizasyon, apse di¤er
komplikasyonlard›r. Klasik bulgular› steroid kullananlarda
maskelenebilir. Enterokolik fistüller barsa¤›n üst k›sm›nda
bakteriyel afl›r› büyümeye neden olurlar (22).
Toksik megakolon: Crohn hastal›¤›nda toksik megakolon
nadirdir.
Malignite: Yayg›n Crohn kolitinde kolorektal kanser
geliflim oran› 20’li yafllardan sonra %8’dir.
Crohn Hastal›¤›n›n barsak d›fl› bulgular› a- Barsak
hastal›¤›n›n aktivitesine ba¤l› olabilir ve barsak hastal›¤›n›n
tedavisine yan›t verir. b- Barsak hastal›¤›n›n aktivitesi ile
iliflkili olmayabilir. c- Barsak hastal›¤› ile direkt iliflkili olabilir
Türk Ped Arfl 2011; 46 Özel Say›: 70-8
Turk Arch Ped 2011; 46 Suppl: 70-8
(üreter obstrüksiyonu, nefrolitiazis). d- Tedavi komplikasyonlar› olarak ortaya ç›kabilir (4).
Kemik tutulumu, periferik artrit diz, dirsek, kalça ve
bileklerde % 10 oran›nda görülür. Genellikle kolon tutulumlar›nda daha s›kt›r. Tendon ve ligamanlar›n kemi¤e yap›flt›¤›
bölgerin (enthesopati) tutulumu olabilir. Ankilozan spondilit,
sakroileit ülseratif kolite nazaran daha azd›r. Genellikle kemik
tutulumlar› barsak aktivitesi ile paralellik gösterir (23,24).
Çomak parmak, hipertrofik osteoartropati ince barsak
tutulumlar›nda görülen belitilerdir.
Vaskülitik miyozit, granülomatöz miyozit, pyomiyozit ve
dermatomiyozit görülebilir.
Eritema nodosum, pyoderma gangrenosum, epidermolizis
bülloza acquisita, poliarteritis nodosa olabilir. Çinko eksikli¤i
ve pridoksin eksikli¤ine ba¤l› döküntüler görülebilir. Akne
kortizon tedavisi ile artabilir (23).
A¤›zda yaralar, granülomatöz aftlar, granülomatöz tonsillit
olabilir. Bu lezyonlar›n biyopsisinde granülomlar görülür.
Üveit, episklerit, irit gibi bulgular genellikle artrit ve eritema
nodosumla beraber görülür. Yar›k lamba ile incelemede
Crohn hastal›kl› çocuklar›n % 6’s›nda üveit saptanm›flt›r.
Uzun süreli steroid tedavisine ba¤l› olarak intraoküler
bas›nc›n artmas› ve subkapsüller katarakt görülebilir.
Trombositoz, hipefibrinogenemi, yüksek FV ve FVIII,
antitrombin III seviyesinin düflmesi ile hiperkoagülopati
durumlar› ortaya ç›kabilir. Derin ven trombozu, pulmoner
emboli, nörovasküler hastal›klar görülebilir (25).
‹leoçekal flegmona sekonder sa¤ hidronefroz ve sa¤
üreter obstrüksiyonu görülebilir. Enterovezikal fistül, perinefritik
apse ve nefrolitiazis hastal›¤a ba¤l› komplikasyonlard›r.
Oksalat, ürat, fosfat tafllar› oluflabilir. Amiloidoz nadirdir.
Serum transaminazlar›nda 6 aydan daha uzun süreli
yükseklik kronik hepatit ya da sklerozan kolanjiti destekler.
Bunun haricinde enzimlerde yükseklik ilaçlara, parenteral
beslenmeye ba¤l› olabilir. Karaci¤er apsesi, karaci¤er
granülomu, safra tafl›, tafls›z kolesistit, hipertransaminazemi
de Crohn hastal›¤›n›n seyri s›ras›nda görülebilir. Ciddi
terminal ileal tutulumlar›nda ya da terminal ileal rezeksiyonda
safra asitlerinin enterohepatik dolafl›m›n›n bozulmas›ndan
dolay› safra tafllar› görülebilir (26).
Pankreas tutulumu: Pankreatit, ilaç tedavisi (6
merkaptopürin, salazoprin), duodenum tutulmas› ve
sklerozan kolanjite ba¤l› olabilir. Crohn hastal›¤› s›ras›nda
idiopatik pankreatit de görülebilir (27).
Fe eksikli¤i anemisi, folik asit eksikli¤i, B12 eksikli¤ine
ba¤l› anemi görülebilir. Tedavi s›ras›nda ilaçlara ba¤l› kemik
ili¤i bask›lanmas› ya da hemoliz saptanabilir. Crohn hastalar›nda hastal›¤›n aktivitesi ile orant›l› trombositoz görülür.
Nötropeni nadirdir.
Crohn hastalar›n›n %50’sinde kilo kayb› saptan›r, bu
hastalar›n al›mlar› yetersiz, kay›plar› fazld›r. ‹fltahs›zl›k
anoreksia nervozay› düflündürecek kadar fazla olabilir.
Türk Ped Arfl 2011; 46 Özel Say›: 70-8
Turk Arch Ped 2011; 46 Suppl: 70-8
Fügen Çullu Çoku¤rafl
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar›/Chronic inflamatory bowel diseases
Gaita ile eser element, mineral ve vitamin kayb› beraberinde al›m azl›¤› malnütrisyonu ortaya ç›kar›r.
Crohn hastal›¤›n›n klinik bulgular› karfl›s›nda baflka hastal›klar› da ay›r›c› tan›da düflünmek gerekir (Tablo 2).
Crohn hastal›¤›nda tan› klinik, endoskopik ve radyolojik
olarak konur. Crohn flüphelenilen tüm hastalarda uygun
mikrobiyolojik ve serolojik yöntemlerle Salmonella, fiigella,
enteropatojenik E coli, Yersinya ve intestinal tüberküloz
olas›l›klar› d›fllanmal›d›r.
Son zamanlarda ANCA (antinötrofil sitoplazmik antikor)
ve ASCA (anti Sacchoromyces cerevisea antikoru) Crohn
ve ülseratif kolitin ay›r›c› tan›s›nda kullan›lmaktad›r. ASCA
çocuk ve eriflkin Crohn hastalar›n›n %55-60’›nda, kontrol
grubunun da %5-10’unda saptanm›flt›r. P ANCA ülseratif
kolitli hastalar›n % 50-65’inde pozitif bulunmufltur. Sadece
kolon tutulumlu Crohn hastalar›n›n da %35’inde pANCA
pozitif bulunmufltur. Bütün bunlar bu serolojik göstergeler
Tablo 1. Crohn hastal›¤›nda kinik ve laboratuvar bulgular›
Anamnez
Kar›n a¤r›s›
‹shal
Rektal kanama
Atefl
Artrit
Döküntü
KEBH aile öyküsü
Fizik Muayene
Bat›nda hassasiyet
Kitle
Perirektal belirtiler
Çomak parmak
Stomatit
Eritema nodosum
Pyoderma gangrenozum
Büyüme geliflme
Büyüme h›z›nda azalma
Kemik yafl›nda gerilik
Laboratuvar bulgular›
Anemi
Sedimantason yüksekli¤i
Hipoalbüminemi
Trombositoz
ile her iki hastal›¤›n ay›r›c› tan›s›n›n çok rahat yap›lamad›¤›n›
ortaya koymaktad›r. ASCA pozitif / NANA (nuclear associated
neutrophil antibody) CH’da ASCA’n›n prediktif de¤eri %88
olarak bildirilmifltir. Seronegatif indetermine kolitlerde
ASCA +/NANA-olgularda CH’na bir y›l içinde gidifl riski
%80 olarak bulunmufltur. ‹leal formlarda ASCA pozitifli¤i
%70, kolik formlarda %36 olarak saptanm›flt›r. Yafl küçüldükçe, stenozan ve penetran olgularda ASCA pozitifli¤i
daha s›k olarak görülmektedir (28,29).
Crohn düflünülen tüm hastalarda alt ve üst endoskopi
yap›lmal› ve makroskopik normal mukoza dahil s›k biyopsi
al›nmal›d›r. A¤›zda aftlar varsa bunlardan da biyopsi
al›nmal›d›r. Epiteloid dev hücrelerin oldu¤u granülomalar
tan› koydurucudur, ancak bir çok Crohn hastas›nda tan›n›n
konmas› kolay olmamaktad›r, bu nedenle indetermine
kolitler mutlaka izlenmelidir (29).
Fistül, apse gibi komplikasyonlarda radyolojik inceleme
gereklidir. Bazen MR‹’ile (Manyetik Rezenans) bat›n›n incelenmesi enflamasyonun derinli¤i hakk›nda fikir vererek
ülseratif kolit ile Crohn Hastal›¤› aras›nda ay›r›c› tan›da
yararl› olabilir. ‹leal tutulumu saptamak aç›s›nda enteroklizis
yap›lmal›d›r.
Ülseratif kolit (ÜK)
Radyoloji
Nodüller görünüm (kald›r›m tafl›)
Fistül
Ülserasyon
Endoskopi
Ülser
Kald›r›m tafl› görünümü
Normal mükoza
73
Ülseratif kolit 1875 y›l›nda Wilks ve Moxon taraf›ndan
enfeksiyöz kolitten ay›r›lm›flt›r. 1932’de Crohn hastal›¤›n›n
tarif edilmesinden sonra 1960 y›l›nda Crohn koliti ve ülseratif
kolit aras›ndaki farkl›l›klar ortaya konmufltur.
Ülseratif kolit (ÜK) Crohn hastal›¤›n›n aksine daha dura¤an bir insidans göstermektedir. Genellikle ergen yafl
grubunun hastal›¤› olmakla birlikte, Amerika Birleflik
Devletleri’nde yap›lan çal›flmalarda ÜK’li çocuklar›n
%38’inin 10 yafl civar›nda oldu¤u tespit edilmifltir. Bir yafl›n
alt›nda nadir olgular vard›r. ÜK genel olarak 2 pik yapmaktad›r; birincisi 2 ve 3. dekatta ikincisi de 5. ve 6. dekatta
görülmektedir. Yirmi yafl alt› ÜK olgular› serilere göre
%15-40 aras›nda de¤iflmektedir (30,32).
Tablo 2. Crohn Hastal›¤›nda Ay›r›c› Tan›
Bafllang›ç bulgusu
Sa¤ alt kadran a¤r›s› ele gelen kitle ile ya da kitlesiz
Kronik periumblikal ve epigastrik a¤r›
Rektal kanama ishalsiz
Kanl› ishal
Sulu ishal
Perirektal hastal›k
Büyüme gecikmesi
‹fltahs›zl›k, kilo kayb›
Artrit
Karaci¤er bozukluklar›
Ay›r›c› Tan›
Apandisit, enfeksiyon (Campylobacter, Yersinia) lenfoma, invajinasyon,
mezenterik adenit, Meckel divertikülü, over kisti,
‹rritabl kolon, konstipasyon, laktoz entolerans›, peptik hastal›klar, pankreatit
Fissür, polip, Meckel divertikülü, rektal soliter ülser
Enfeksiyon, hemolitik üremik sendrom, Henoch Schönlein purpuras›,
iskemik barsak, radyasyon koliti
‹rritabl kolon, laktoz entolerans›, giardiazis, criptosporidium, sorbitol, laksatifler
Fissür, streptokokal enfeksiyon, condyloma
Endokrinopati, Çölyak hastal›¤›
Anoreksia nervoza
Kollagen vasküler hastal›klar, enfeksiyon
Kronik hepatitler, siroz
74
Fügen Çullu Çoku¤rafl
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar›/Chronic inflamatory bowel diseases
Erkek ve k›zlarda eflit s›kl›kta görülmektedir. Ancak belli
etnik kökenlerde (Eflkenazi Musevilerinde) daha s›kt›r. ÜK
s›kl›¤› Kuzey Avrupa ve Amerika’da, Orta Avrupa, Afrika,
Güney Amerika ve Asya’ya oranla daha s›kt›r. Kuzey
Avrupa ve Amerika’daki insidans 1978 y›l›na kadar artma
göstermifl, daha sonra dura¤an bir hale gelmifltir. Bu bölgelerde son insidans y›lda 100 000 çocuk için 1,5-4 olgudur
(33, 34). Aile hikayesi önemlidir; ÜK’li çocuklar›n %15-25’inde
ailede birinci derece yak›nlar›nda KEBH saptanmaktad›r (35).
Genetik etkenler Crohn hastal›¤› kadar önemli olmamakla ve ülkelere göre farkl›l›k göstermekle birlikte %40-70
hastada HLA DR2 pozitifli¤i tespit edilmifltir (36). Crohn
hastal›¤›na e¤ilim geni olarak adlnd›r›lan 16. kromozom
ÜK’de önemli bulunmam›flt›r.
Perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor pANCA ÜK’li
hastalarda %70 oran›nda pozitifdir; Crohn hastalar›nda %6
oran›nda tespit edilmifltir (30,36).
ÜK’de etyoloji enfeksiyonlar, besin allerjileri, psikolojik
etkenler, serbest ya¤ asitlerinin kolon mukozas› taraf›ndan
kullan›lamamas› gibi mültifaktöriyeldir (30,32). ‹mmünolojik
olarak genetik zeminde yukar›da say›lan etkenlerin tetik
çekmesi ile oluflan otoimmün bir hastal›k olarak düflünülmektedir. Mükozal mikrofloran›n ö¤elerine artm›fl ve uygun
olmayan bir immün yan›t sorumlu tutulmaktad›r. Aile hikayesi
%10-25 hastada mevcuttur ve ailede bir bireyin olmas›
hastal›k olas›l›¤›n› 10 kez artt›rmaktad›r (37,38). HLA DR2 ile
iliflkili olmas› HLA ba¤l› olmayan genetik taramalarda ÜK’li
haslarda 3, 7, 12. kromozomlarda ÜK’e yatk›nl›k genlerinin
tespiti, Turner sendromu ile birlikteli¤i bu hastalarda genetik
etkenlerin de önemini ortaya koymufltur. Ancak monozigotik
ikizlerde hastal›¤›n Crohn hastal›¤› kadar s›k olmamas› genetik olmayan bir tak›m etkenlerin de hastal›¤›n patogenezinde
rol oynayabilece¤ini düflündürmektedir. Mikrobik etkenler,
inek sütünün erken verilmesi hastal›¤a tetik çeken etkenler
aras›nda gösterilmektedir. ÜK insidans› 20 yafl alt›nda gerçek
apandisit nedeni ile yap›lan apandektomi oran› ile ters
orant›l› olarak bulunmufltur. Hayvan deneyleriyle yap›lan
çal›flmalarda bakteriyel enfestasyonun kolit yaparak ‹L2,
‹L10 gibi sitokinlerin salg›lanmas›na yol açt›¤›n› ancak,
mikrofloran›n bulunmad›¤› hayvanlarda bu sonucun görülmedi¤i saptanm›flt›r. Bu da mikrobik etkenlerle mikroflora
aras›ndaki denge bozuklu¤unun tetik çekici bir etmen olabilece¤ini göstermektedir. Non patogenik E coli probiotiklerinin
ÜK poflitislerinde tedavide kullan›mlar› da bu hipoteze
dayanmaktad›r. ÜK’de Crohn hastal›¤›nda oldu¤u gibi
hücresel immünitenin de¤il, hümoral immünitenin sorumlu
oldu¤u saptanm›flt›r. Artm›fl TH2 paterni B hücrelerini aktive
etmektedir (38,39).
Barsak lenfositleri ve periferik lenfositlerde afl›r› ‹gG1 ve
G4 yap›m› oldu¤u saptanm›flt›r.
Epitel hücre bariyerinin bozulmas›, mikrobik etkenler,
eksessif immün fonksiyon ve mikrofloran›n dengesinin bozulmas› genetik zeminde ÜK hastal›¤›na neden olmaktad›r.
Türk Ped Arfl 2011; 46 Özel Say›: 70-8
Turk Arch Ped 2011; 46 Suppl: 70-8
Anatomik tutulum olarak ÜK en s›k rektum ve
rektosigmoid bölgeyi tutar. Çocuklarda yap›lan çal›flmalar
pankolit olgular›n›n %29-70 aras›nda de¤iflti¤ini göstermektedir. Nadiren “backwash ileit” denilen bir flekilde
ileoçekal bölge ve ileum tutulur. Enflamasyon mukoza ile
s›n›rl›d›r.
Klinik bulgular rektal kanama, kar›n a¤r›s› ve ishaldir.
Tenesmus olabilir, bu yanl›fll›kla kab›zl›k gibi alg›lanabilir.
Akut kilo kayb› görülebilir.
Bafllang›çtaki klinik bulgular›n a¤›rl›¤› farkl›l›k gösterir.
ÜK’li çocuklar›n %50’sinde bafllang›çta hafif semptomlar
vard›r; intermittan hematoflezia, hafif kilo kayb› olabilir, fizik
muayene tamamen normal olabilir, laboratuvar olarak da
hafif bir anemi normal ya da hafif h›zl› bir sedimentasyon
saptanabilir. Çocuklar›n %30-35’i kanama, ishal, kilo kayb›
gibi belirgin bulgularla baflvururlar, bu hastalarda lökositoz,
anemi ve akut faz reaktanlar›nda yükselme vard›r. Çocuk
yafl grubundaki hastalar›n %10-15’i akut fulminan bir tablo
ile baflvurabilirler. Hastalar›n toksik bir görünümü vard›r.
Yüksek atefl, kramp tarz›nda kar›n a¤r›s› 7’yi geçen kanl›
ishal, taflikardi, hipotansiyon, bat›n distansiyonuyla hasta
flok tablosunda gelebilir. Laboratuvar olarak lökositoz, sola
kayma, anemi, trombositoz ve hipoproteinemi, hipoalbüminemi
görülebilir. Toksik megakolon akut fulminan kolitin en ciddi
formudur (32,39,40,41,42).
Barsak d›fl› belirtiler genellikle kolit aktivitesinin fazla
oldu¤u zamanlarda ortaya ç›kar. Karaci¤er bulgular› ÜK
tan›s›ndan önce de ortaya ç›kabilir. Hastalar›n %12’sinde
geçici transaminazemi tespit edilmektedir, bu hastal›¤a ya
da kullan›lan ilaçlara ba¤l› olabilir (26,43). ÜK ile beraber en
s›k primer sklerozan kolanjit (PSK) ve otoimmün hepatit
görülür. PSK, ÜK’li çocuklar› %3,5’unda görülür, kolit
aktivitesi ile iliflkili bulunmam›flt›r (26). PSK progressif
olarak ilerleyebilir, karaci¤er tranplantasyonuna kadar
gidebilir. Tedavisinde ursodeoksikolik asit kullan›lmaktad›r.
ÜK’li hastalarda PSK’n›n ortaya ç›kmas› kolorektal kanser
riskini artt›rmaktad›r. Bu risk 10 y›lda %9, 20 y›lda %31 ve
25 y›lda %50 olarak saptanm›flt›r.
Karaci¤er ya¤lanmas› sekonder olarak malnütrisyon,
protein kayb› ve steroid kullan›m›na ba¤l› olabilir.
Artralji çocuklar›n %32’sinde görülmektedir. Büyük
eklemleri tutan artrit hastalar›n %20’sinde görülebilir. Eriflkinlerde görülen ankilozan spondilit çocuk yafl grubunda
daha nadirdir.
Deri bulgular› olarak eritema nodozum, pyoderma
gangrenozum görülebilir. Bu bulgular hastal›¤›n aktivitesi ile
iliflkilidir. Pyoderma gangrenozumu olan hastalar›n % 40’›
eklem belirtileri de gösterirler. Eritema nodozum daha çok
Crohn hastal›¤› ile beraber görülür. Akut febril nötrofilik
dermatozis nadir görülen bir deri bulgusudur (43).
ÜK’li hastalarda ekstremitelerde, hepatik ve portal
vende, akci¤er ve Santral Sinir Sisteminde arteriyel ya da
venöz trombozlar geliflebilir. Trombositoz, fibrinojen, faktör V
ve VII düzeylerinde yükseklik, antitrombin III düflüklü¤ü, F V
Türk Ped Arfl 2011; 46 Özel Say›: 70-8
Turk Arch Ped 2011; 46 Suppl: 70-8
Leyden mütasyonu gibi bozukluklar ÜK’li hastalarda görülebilir. Otoimmün hemolitik anemi, immün trombositopeni de
ÜK’li hastalarda rastlanabilen hematolojik hastal›klard›r (43).
Asemptomatik üveit, episklerit görülebilir, çocuklarda
eriflkinlerden daha nadirdir (44).
Nefrolitiazis, pulmoner ve kardiyak tutulumlar, rekürrent
mültifokal osteomiyelit, kemik dansitometrisi bozukluklar›
ÜK’de hastal›¤a ve kullan›lan ilaçlara ba¤l› görülebilir (45).
Kanama, toksik megakolon, malignite geliflme riski vard›r.
Toksik megakolon hastalar›n %5’inde görülür. Acil cerrahi
giriflim gerektirebilen bir tablodur. Toksik megakolon geliflimini antikolinerjikler, antidiyareik ilaçlar, baryumlu lavman
ya da kolonoskopi s›ras›nda kolonun gerilmesi stimüle edebilir. Ciddi elektrolit dengesizli¤i, hipotansiyon, hipoalbüminemi,
hemoraji, perforasyon ve flok tablosu ile ortaya ç›kar.
Lökositoz vard›r. Abdominal grafide kolonda distansiyon,
ödemli haustralar, transvers kolonda hava görünümü olabilir.
Perforasyon riski yüksektir; Clostridium toksini pozitif olabilir,
gram negatif ve aneorobik mikroorganizmalar için genifl
spektrumlu antibiyotik ve steroid tedavisi, s›v› elektrolit
dengesinin ayarlanmas› ve hastan›n monitorizasyonu gereklidir. Genellikle acil kolektomi gerektiren bir durumdur (46).
Kolonoskopik tarama programlar› çocuk yafl grubu için
çok belirgin de¤ildir. Displazi aç›s›ndan pankolitli hastalarda
hastal›¤›n bafllag›c›ndan 8-10 y›l sonra, sol kolon tutulumlularda 15 y›l sonra 1-2 y›lda bir kolonoskopi uygulanmas›
önerilmektedir (47).
Fizik muayenede aktif kolitli çocuklarda hafif orta
derecede bat›n hassasiyeti vard›r, ancak ele gelen kitle
yoktur. Perianal lezyon bulunmaz. Artrit, piyoderma
gangrenosum ve kutaneoz vaskülit görülebilir.
ÜK’li hastalarda hafif bir lökositoz, sedimantasyon
h›z›nda yükseklik, mikrositer anemi, trombositoz saptan›r.
Hastalar›n %40-80’inde hipoalbüminemi saptan›r. Serum
transaminaz düzeyleri çocuklar›n %3’ünde bafllang›çta
yüksektir. Bu yükseklik potansiyel karaci¤er hastal›¤›
riskini gösterir. Ancak mukozal enflamasyonu olan çocuklar›n bir bölümünde akut faz reaktanlar› normal de olabilir.
Otuz alt› olgunun %36’s›nda kolonoskopik kolit bulunmas›na karfl›n akut faz reaktanlar› normal bulunmufltur. Lökosit
proteinlerinden olan kalprotektin, laktoferrin kolonik
enflamasyonu göstermektedir. PANCA %60-80 olguda pozitiftir. Sensitivitesi %57, spesifitesi %92 olarak tespit edilmifltir. Testin yanl›fl pozitifli¤i gözönüne al›narak tek
bafl›na seroloji ile tan› konulmamal›d›r.
Tüm hastalarda barsak patojen mikroorganizmalar
(Salmonella, fiigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas,
E Coli) araflt›r›lmal›d›r. Clostridium difficile en s›k rastlan›land›r.
Tekrarlayan barsak enfeksiyonlar›nda tedavi sonras›
semptomlar devam ederse mutlaka ÜK yönünden hasta
araflt›r›lmal›d›r, pANCA ÜK’li hastalar›n %70’ inde pozitiftir.
pANCA’n›n negatif prediktif de¤eri %67, pozitif prediktif
de¤eri %97’dir (39).
Fügen Çullu Çoku¤rafl
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar›/Chronic inflamatory bowel diseases
75
Baryumlu grafi ÜK ve Crohn aras›nda bazen ay›r›c› tan›
aç›s›ndan gerekli olsa da ÜK’li hastalarda tan› için mutlaka
kolonoskopi yap›lmal› ve biyopsi de¤erlendirilmelidir.
Endoskopik olarak ileum dahil bütün kolon segmentlerinde
mukoza normal görünse dahi biyopsi al›nmal›d›r. Toksik
megakolonda kolonoskopi kontrendikedir.
Rektum Crohn hastal›¤›n›n aksine genelde tutulmufltur,
sadece topikal tedavi alan hastalarda rektum normal
görülebilir. Endoskopik olarak vaskülarite art›fl›, kanamaya
e¤ilim, granüler görünüm, derin ülserasyonlar, eksüda
ve psödopolip oluflumu görülür. Enflamasyon genellile
mukozada s›n›rl›dr, bazen submukozaya yay›l›r.
KEBH’da tedavi
Aktif hastal›¤›n tedavisinde aminosalisilatlar, kortikosteroidler, immünomodülatörler ve antibiyotikler kullan›lmaktad›r.
Aminosalisilatlar: 5-aminosalisilat (5-ASA) farkl› mekanizmalarla antiinflamatuar etki yapmaktad›r. 5 lipooksijenaz›
inhibe ederek lökotrien B4 oluflumunu azalt›r, reaktif oksjen
metabolitlerini azalt›r, ‹L1 sentezini azalt›r.
Antienflamatuar olarak kullan›lan 5-ASA preparatlar›
barsa¤›n üst k›sm›nda emildi¤inden dolay›, emilinin distal
ince barsak ve kolonda olabilmesi için absorbe olmayan
tafl›y›c›lara ba¤lanarak gelifltirilmifltir (Olsalazine, mesalamin,
balsalazide). Aminosalisilatlar (5-ASA) hafif ÜK olgular›n›n
%50-90’›nda hastal›¤› kontrol etmekte; %70-90’›nda da
remisyonu sa¤lamaktad›r. Allerjik reaksiyon, pankreatit ve
nefrit gibi komplikasyonlar› vard›r.
Aktif hastal›kta sülfosalazin genellikle hafif Crohn kolitli
hastalarda etkilidir, ince barsak tutulumunda herhangi bir
etkisi yoktur. Ciddi Crohn hastalar›nda 5-ASA preparatlar›n›n
indüksiyon ve remisyon tedavisinde etkinlikleri yoktur.
Mesalaminin distal ince barsak ve kal›n barsak hastalar›nda
etkisi doza ba¤l›d›r, çocuklarda 50 mg/kg d›r. Distal kolon
tutulumlar›nda lavman tarz› etkin olmaktad›r (48). ‹dame
tedavisinde steroidin b›rak›lmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r.
Eriflkinlerde yap›lan çal›flmalarda 5-ASA preparatlar›n›n
uzun süreli kolit olgular›nda kullan›m›n›n kolon kanseri
riskini azaltt›¤› bildirilmektedir (48).
Steroidler çok etkin olmalar›na karfl›n ciddi yan etkileri
bulunan preparatlard›r. Orta ve a¤›r olgularda kullan›lmaktad›r. Prednison, metilprednizolon ve hidrokortizon tarz›nda
kullan›labilir. Ancak tüm steroid preparatlar›n›n ciddi yan
etkilerinden dolay›, sentetik steroidler, büyüme geliflmeyi
etkilememesi ve sistemik yan etkisinin daha az olmas›ndan
dolay› kullan›lmaktad›r. Orta ve a¤›r aktiviteli Crohn ve ÜK
olgular›nda steroidlere yan›t iyidir. Distal tutulumlu olgularda
lavman tarz›nda steroidler uygulanmaktad›r. Eriflkinlerde
sentetik steroid olan budesonid lavmanlar›n›n sistemik etki
yapmadan hastal›¤› tedavi etti¤i gösterilmifltir.
Orta ve a¤›r tutulumlu hastalarda steroidler kullan›lmaktad›r,
orta a¤›rl›ktaki olgularda oral, a¤›r olgularda 1-2 mg/kg/gün
IV kullan›lmaktad›r. Sentetik bir steroid olan budesonid
9-15 mg/kg mesalaminden daha etkin bulunmufltur.
76
Fügen Çullu Çoku¤rafl
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar›/Chronic inflamatory bowel diseases
Kortikosteroidler aktif hastal›kta etkindir ancak, relapslar›n
önlenmesinde etkili de¤ildir. Olgular›n %30-45’inde steroide
ba¤›ml›l›k ortaya ç›kmaktad›r. Steroidlerin kullan›m›nda
osteoporoz, büyüme gerili¤i, avasküler nekroz, katarakt,
glokom, Cushing sendromu, akne, glükoz intolerans›, adrenal
yetmezli¤i ve pankreatit gibi yan etkiler unutulmamal›d›r (39).
‹mmünomodülatör ilaçlar kortizona ba¤›ml› hastalarda
giderek artan s›kl›kta kullan›lmaktad›r. Kortikosteroidlere
dirençli olgularda 6-Mercaptopurine (1-1,5 mg/kg/gün) ya
da azathioprine 2-2,5 mg/kg /gün kullan›lmaktad›r. Bu
tedavilerin etkisinin bafllamas› 3-6 ay alaca¤›ndan dolay›
primer tedavi olarak bafllanmamaktad›r. Steroidle birlikte
kullan›ld›klar›nda steroidin daha erken dönemde b›rak›lmas›na
yaramaktad›r. Her iki ilac›n da etkisi 6 thioguanin nükleotid
metabolitlerinin lökosit DNA’s›na inkorporasyonudur. Alt›
thioguanin rac 1 geninin inhibisyonu ile apoptoz yapmaktad›rlar
ve 6MC’in steroide ilavesi ile remisyon oran› ilk 18 aya
uzamaktad›r (49,50).
Hücresel immünitenin potent bir inhibitörü olan cyclosporin
ve tacrolimus (FK 506) eriflkin ÜK’lerde giderek artan s›kl›kta
kullan›lmaktad›r. Cyclosporinin etkisi 7-14 günde bafllamaktad›r.
Yap›lan çal›flmalarda %20-80 hastada yan›t al›nm›fl ancak, 1
y›l içinde %70-100’ünde relaps görülmüfltür. Cyclosporin ve
tacrolimus akut dönemde a¤›r ÜK olgular›nda kullan›lmaktad›r.
Azathioprin ya da 6 mercaptopurin ilavesi remisyon süresini
anlaml› olarak uzatmaktad›r (50-52).
Alt› merkoptopürin bulant›, kemik iligi supresyonu,
hepatotoksisite, stomatit yapabilir, teratojen etkisi vard›r.
Bunun haricinde steroidin erken kesilmesi ve remisyonun
sa¤lanmas› için metotrexate 25 mg/ haftada kullan›lmaktad›r.
Metotreksat remisyonda kullan›ld›¤› gibi indüksiyonda da
kullan›lmaktad›r (53).
Alt› merkoptopürin ya da Azatiopürinin, kemik ili¤i
bask›lanmas›, enfeksiyona tetik çekmesi, hipersensitivite,
pankreatit, atefl, miyalji, kolestatik hepatit, hipertranaminazemi,
bulant›, kusma, hipereürisemi, ürikosüri ve lenfoma gibi yan
etkileri vard›r.
Steroide dirençli olgularda ‹V cyclosporin ve tacrolimusla
tedavisi ile remisyonun sa¤land›¤› olgular vard›r; bunlar potent
bir proinflamatuar olan ‹L 2’nin oluflumunu bloke ederler.
Fülminan kolitli ÜK hastalar›nda ve fistülizan Crohn olgular›nda
indüksiyon tedavisinde yararl›d›rlar; bu iki ajan da remisyonda
kullan›lmaz, bu tedaviden sonra remisyonda azatioprin,
6 Mercaptopurine ya da metotrexat kullan›lmaktad›r (51,52).
Son zamanlarda dirençli, ciddi fistüllü olgularda anti
TNF antikorlar› (infliximab) kullan›lmaktad›r. Solubl ve
hücre membran›na ba¤l› TNF-α IgG1 tipinde antikorlar
dolafl›mdaki TNF-α düzeylerini düflürmektedir. Bunun
sonucunda mukoza düzelmekte ve 8 hafta kadar devam
etmektedir. TNF antikorlar› Crohn hastal›¤›nda indüksiyon
ve idame tedavisinde, ekstraintestinal tutulumlarda etkilidir.
Çocuklarda yap›lan çal›flmalar, eriflkinlerde oldu¤u gibi
tedavi b›rak›ld›¤› zaman relaps oldu¤unu göstermifltir.
Eriflkinlerde uygulanan 5 mg/kg doz çocuklar aç›s›ndan da
Türk Ped Arfl 2011; 46 Özel Say›: 70-8
Turk Arch Ped 2011; 46 Suppl: 70-8
uygun bulunmufltur. Bir y›ldan önce tan› alan çocuklarda tedaviye yan›t daha iyi olarak saptanm›flt›r. Çocuklarda
yap›lan bir di¤er çok merkezli çal›flmada steroidle birlikte ya
da steroitsiz tedavi alt›nda olan orta ve a¤›r Crohn hastalar›na
infximab 5 mg/kg 0,2, 6. haftalarda verilmifl; onuncu haftadan sonra 52 hastaya 8 haftada bir, 51 hastaya da 12
haftada bir infliksimab tedavisi uygulanm›flt›r. ‹nfliximab
5 mg/kg 0,2, 6. haftalarda alan hastalar›n %88’i nde
10. haftada PCAI’de 15 puanl›k bir düflüfl tespit edilmifltir.
Elli dördüncü haftada 8 haftada bir tedavi gören hastalar›n
%56’s›nda, 12 haftada bir tedavi görenlerin ise % 24’ünde
klinik remisyon tespit edilmifltir (52,54-57).
Piyoderma gangrenozum, artrit, metastatik Crohn ve
granülomatöz pnömonitis olgular›nda da etkinli¤i gösterilmifltir.
ÜK hastalar›nda eriflkinlerde infliximab tedavisi yararl›
bulunmufltur, pediatride ÜK’de tedavi yeni denenmektedir.
Infliximab tedavisinde olan hastalarda büyümenin daha iyi
oldu¤u gösterilmifltir.
Adalimumab (Humira) insan kaynakl› anti–TNF-a
monoklonal IgG1 antikorudur, infliximaba dirençli olgularda
denenmifltir (58,59).
Alicaforsen antisense oligodeoxynükleotid, anti ‹L2
receptörleri, Anti ‹L12 ve ‹L23, Anti TNFγ, rekombinan ‹L10
gibi antienflammatuar sitokinleri bask›lay›c› ajanlar
eriflkinlerde denenmektedir. Myeloid growth faktör, otolog
hematopoetik kök hücre transplantasyonu, lökosit aferezi
de denenmekte olan yöntemlerdir (51,52).
Parazitik intestinal enfeksiyonlar TH2 yolunu stimüle
ederler, KEBH ise TH1 yolu ile oluflmaktad›r, bunun için
KEBH’l›kl› 2 grup hastaya Tricuris suis verilmifl, %43
hastada yan›t al›nm›fl, ancak tam remisyon %10 olguda
oluflmufltur.
‹ntestinal bakteriyel flora KEBH’n›n patogenezinde
önemli rol oynamaktad›r. Probiyotiklerin antiinflamatuar
özellikleri bulunmaktad›r. Lactobacillus GG, lactobacillus
johnsonii, E coli Nissle 197, VSL # KEBH hastalar›nda
araflt›r›lm›fl, bunlar›n aras›nda VSL #’nin poflitis olgular›nda
etkin oldu¤u gösterilmifltir (51,52).
Antibiyotik tedavisi: Özellikle perirektal tutulumu olan
hastalarda metronidazol ve gere¤inde ciprofloksasin
kullan›lmaktad›r.
Ciddi diyarelerde loperamid kullan›labilir. Trisiklik
antidepresanlar stresi azaltmak için kullan›labilir. Terminal
ileumun tutuldu¤u durumlarda safra asitlerini ba¤layan
kolestiramin tarz›nda reçine kullan›lmal›d›r. Hastalar›n
Çinko, Ca, B12, A, D, E, K vitamin eksiklikleri varsa tamamlanmal›d›r. Remisyon tedavisinde bal›k ya¤› verilebilir.
Nonsteoid antienflamatuar ilaçlar Crohn hastal›¤›nda
hecmelere neden olabilece¤inden bu tip ilaçlardan
kaç›n›lmal›d›r.
Beslenme deste¤i tedavi edici ajanlar›n yan›nda mutlaka
verilmelidir. KEBH’da ciddi kilo kayb› ve negatif nitrojen
balans› olmas› dolay›s› ile beslenme deste¤i a¤›zdan,
gastrostomi yolu ile ya da parenteral yol ile verilmelidir.
Ciddi Crohn hastalar›n›n %60-80’inde barsak istirahati için
total parenteral tedavi gerekmektedir.
Türk Ped Arfl 2011; 46 Özel Say›: 70-8
Turk Arch Ped 2011; 46 Suppl: 70-8
Elemental ya da polimerik diyetle yap›lan nutrisyonun
Crohn hastal›¤› aç›s›ndan destek de¤il tedavi edici bir
yöntem oldu¤u tart›flmal›d›r, genel olarak tek bafl›na
nutrisyonel tedavi ciddi Crohn olgular›nda yeterli de¤ildir.
Hafif orta olgularda steroid tedavisinin büyüme ve geliflme
üzerine olan olumsuz etkileri düflünüldü¤ünde nutrisyonel
tedavi denenmektedir, ancak bir metaanalizin sonuçlar›
steroid tedavisinin daha üstün oldu¤unu göstermifltir (60-62).
KEBH’da mikronutrient eksikli¤i beslenmenin bir di¤er
parças›d›r, Fe, kalsiyum, çinko, D vitamini, B12 ve folik asit
eksiklikleri tamamlanmal›d›r.
Eriflkinlerde yap›lan çal›flmalarda barsakta bütirat
metabolizmas›nda bozukluk saptanm›flt›r. K›sa zincirli ya¤
asitlerinin ve bütirat lavman kullan›m›n›n barsakta endoskopik
görünümü düzeltti¤i gösterilmifltir. Ancak tek bafl›na tedavi
edici bir de¤eri yoktur.
Bal›k ya¤›nda bulunan n-3 ya¤ asitleri de ÜK’li hastalarda destek tedavi olarak kullan›lmaktad›r.
Cerrahi tedavi ÜK’de tan›dan sonraki 10-15 y›l içinde
%50-70 hastada gerekmektedir. Crohn hastal›¤›nda da t›bbi
tedaviye ra¤men inatç› bulgular›n devam etmesi, obstrüksiyon,
abdominal apse, fistül ve ciddi perirektal hastal›k cerrahi
giriflimi gerektirir. Cerrahi sonras›nda rekürrens görülmektedir,
rezeksiyondan 1 y›l sonra eriflkinlerin %70’inde neoterminal
ileumda hastal›¤›n tekrarlad›¤› gösterilmifltir. Terminal ileal,
ileoçekal rezeksiyon yap›lan çocuklar›n %80’i cerrahi tedavi
sonras› 4 y›lda relaps göstermemifllerdir. Segmental kolonik
rezeksiyon 5 y›l içerisinde relapsla sonuçlanm›flt›r.
T›bbi tedaviye dirençli, ilaç toksisitesi olan durumlarda,
s›k kan transfüzyonu gerektiren kanamal› olgularda,
perforasyon, toksik megakolon, displazi ve kanser durumlar›nda cerrahi tedavi gerekmektedir. Cerrahi tedavi kolektomi
olarak ilaca dirençli ÜK olgular›nda ve ilaca ra¤men a¤›r
seyreden olgularda düflünülmelidir. Crohn olgular›nda
fistülizan tiplerde cerrahi uygulan›r ancak ilaç tedavisine de
devam edilmesi gereklidir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Yuan Q, Winter HS. Crohn’s disease. In: Guandalini S (ed).
Textbook of Pediatric Gasroenterology and Nutrition. London,
Newyork: Taylor and Francis, 2004; 347-78.
Hyams J. Crohn’s disease. In: Wyllie/Hyams (ed) s. Pediartric
Gastrointestinal Disease. Second edition. Philadelphia: W.B.
Saunders C, 1999: 401-18.
Vanderhoof JA. Diarrhea. In: Wyllie/Hyams (ed) s. Pediartric
Gastrointestinal Disease. Second edition. Philadelphia London
Toronto: W.B. Saunders C, 1999: 32-42.
Griffiths AM, Hugot JP. Crohn Disease. In: Walker WA, Goulet O,
Kleinman RE, Sherman PM, Schneider BL, Sanderson IR (ed) s.
Pediatric Gasrointestinal Disease. 6 ed. Canada: Hamilton, BC
Decker, 2004; 790-824.
Gottrand F, Colombel JF, Moreno L, et al. Incidence of inflammatory bowel diseases in children in the Nord Pas de Calais
region. Arch Fr Pediatr 1991; 48: 25-8. (Abstract)
Roth MP, Peterson GM, McElree C, et al. Geographic origins of
Jewish patients with inflammatory bowel disease.
Gastroenterology 1989; 97: 900-4. (Abstract)
Fügen Çullu Çoku¤rafl
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar›/Chronic inflamatory bowel diseases
7.
8.
9.
77
Lee JCW, Lennard Jones JE. Inflammatory bowel disease in 67
families each with three or more affected first degree relatives.
Gastroenterology 1996; 111: 587-96. (Abstract) / (PDF)
Polito JM, Childs B, Mellits ED, et al. Crohn’s disease: influence
of age at diagnosis on site and clinical type of disease.
Gastroenterology 1996; 111: 580-6. (Abstract) / (PDF)
Sawczenko A, Sandhu B. Presenting features of inflammatory
bowel disease in children. Arch Dis Child 2003; 88: 995-1000.
(Abstract)
10. Satsangi J, Jewel DP, Bell JI. The genetics of inflammatory
bowel disease. Gut 1997; 40: 572-4. (PDF)
11. Bonen DK, Cho JH. The genetics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2003; 124: 521-36. (Abstract) / (PDF)
12. Hampe J, Grebe J, Nikolaus S, et al. Association of NOD
2(CARD 15) genotype with clincal course of Crohn’s disease: a
cohort study. Lancet 2002; 359: 1661-5. (Full Text) / (PDF)
13. Bouma G, Strober W. The immunologic and genetic basis of
inflammatory bowel disease. Nat Rev Immunol 2003; 3: 521-55.
(Full Text)
14. Stokkers PC, Reitsma PH, Tytgat GN, et al. HLA DR and DQ
phenotypes in inflammatory bowel disease:a metaanalysis. Gut
1999; 45: 395-401. (Full Text) / (PDF)
15. Weiss B, Shamir R, Bujanover Y, et al. NOD2/CARD 15 mutation analysis and genotype/phenotype correlation in Jewish
pediatric patients compared with adults with Crohn’s disease. J
Pediatr 2004; 145: 208-12. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
16. Liu Y, VanKruiningen HJ, West AB, et al. Immunocytochemical
evidence of Listeria, Esherichia Coli and Streptococus antigens
in Crohn’s disease. Gastroenterology 1995; 108: 1396-404.
(Abstract)
17. Zeiter DK, Hyams JS. Recurrent abdominal pain in children.
Pediatr Clin North Am. 2002; 49: 53-71. (Abstract)
18. Hendrickson BA, Gokhale R, Cho JH. Clinical aspects and
pathophsiology of inflammatory bowel disease. Clin Microbiol
Rev 2002; 15: 79-94. (Abstract) / (PDF)
19. Seddik M, Turck D, Gottrand F, Colombel JF. Outcome in
adulthood of children and adolescents with chonic inflammatory
diseases. Arch Pediatr 2001; 8: 221-3. (Abstract)
20. Gramlich T, Petras RE. Pathology of inflammatory bowel
disease. Sem Ped Surgery 2007; 16: 154-63. (Abstract) / (Full Text)
/ (PDF)
21. Castellanata SP, Afzal NA, Greenberg M, et al. Diagnostic role
of upper gastrointestinal endoscopy in pediatric inflammatory
bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 257-61.
(Abstract) / (Full Text) / (PDF)
22. Palder SB, Shandling B, Bilik R, et al. Perianal complications of
pediatric Crohn’s disease. J Pediatr Surg 1991; 26: 513-5.
(Abstract)
23. Hyams JS. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel
disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 19: 7-12.
(Abstract)
24. Passo MH, Fitzgerald JF, Brandt KD. Arthritis associated with
inflammatory bowel disease in children : relationship of joint disease to activity and severity of bowel lesion. Dig Dis Sci 1986;
31: 492-7. (Abstract)
25. Gormally SM, Bourke W, Kierse B, et al. Isolated cerebral
thromboembolism and Crohn disease. Eur J Pediatr 1995; 154:
815-8. (Abstract)
26. Hyams J, Markowits J, Trem W. Characterization of hepatic
abormalities in children with inflammatory bowel disease.
‹nflamm Bowel Dis 1995; 1: 27-33. (PDF)
27. Keljo DJ, Sugerman KS. Pancreatitis in patients with
inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;
25: 108-12. (Abstract) / (Full Text)
28. Bossuyt X. Serologic markers in inflammatory bowel disese. Clin
Chem 2006; 52: 172-81. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
29. Saps M, Di Lorenzo C. Diagnosis and managing functional
symptoms in the child with inflammatory bowel disease. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 760-2.
78
Türk Ped Arfl 2011; 46 Özel Say›: 70-8
Turk Arch Ped 2011; 46 Suppl: 70-8
Fügen Çullu Çoku¤rafl
Kronik enflamatuar barsak hastal›klar›/Chronic inflamatory bowel diseases
30. Higuchi ML, Bousvaros A. Ulcerative colitis. In: Guandalini S
(ed). Textbook of Pediatric Gasroenterology and Nutrition.
Newyork, London: Taylor, Francis (ed) s. 2004; 385-417.
(Abstract) / (Full Text) / (PDF)
31. Caffari C, Darbari A. Inflammatory bowel diseas in the pediatric
and adolescent patient. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31:
275-91. (Abstract)
32. Markowitz JF. Ulcerative colitis. In: Wyllie/Hyams (ed) s.
Pediartric Gastrointestinal Disease. Second edition.
Philadelphia, London Toronto: W.B. Saunders C, 1999:
419-432.
33. Calkins BM, Lilienfeld Am, Garland CF, Mendeloff AI. Trends in
incidence rates of ulcerative colitis and Crohn’s disease. Dig Dis
Sci 1984; 29: 913-20. (Abstract)
34. Lindberg E, Lindquist B, Holmquist L , Hildebrand H.
Inflammatory bowel disease in children and adolescents in
Sweden 1884-1995. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:
259-64. (Abstract) / (Full Text)
35. Orholm M, Munkholm P, Langholz E, et al. Familial occurence of
inflammatory bowel disease N Engl J Med 1991; 324: 84-88.
(Abstract)
36. Roussomoustakaki M, Satsangi J, Welsh K et al. Genetic markers may predict disease behavior in patients with ulcerative
colitis. Gastroenterology 1997; 112: 1845-53. (Abstract) / (PDF)
37. Kaser A, Zeissig S, Blumberg RS. Genes and environment: how
will our concepts on the pathophysiology of IBD develop in the
future? Dig Dis 2010; 28: 395-405. (PDF)
38. Goodhand J, Dawson R, Hefferon M, et al. Inflammatory bowel
disease in young people: the case for transitional clinics.
Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 947-52. (Abstract) / (PDF)
39. Leichtner AM, Higuchi L. Ulcerative colitis. In: Walker WA,
Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Schneider BL, Sanderson
IR (ed) s. Pediatric Gasrointestinal Disease. Fourth ed. Canada:
BC Decker, 2004; 825-49.
40. Hyams J, Davis P, Lerrer T, et al. Clinical outcome of ulcerative
poctitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25:
149-52. (Abstract) / (Full Text)
41. Werlin SL, Grand RJ. Severe colitis in children and adolescents:
diagnosis. Course and treatment. Gastroenterology 1977; 73:
828-32. (Abstract)
42. Mamula P, Grzegorz W, Markowitz JE, et al. Inflammatory bowel
disease in children 5 years of age and younger. Am J
Gastroenterol 2002; 97: 2005-10. (Abstract)
43. Su CG, Judge TA, Lichtenstein GR. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North
Am 2002; 31: 307-27. (Abstract)
44. Hofley P, Roarty J, McGinnity G, et al. Asymptomatic uveitis in
children with chronic inflammatory bowel diseases. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1993; 17: 397-400. (Abstract)
45. Clark JH, Fitzgerald JF, Bergstein JM. Nephrolithiasis in childhood inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr
1985; 4: 829-34. (Abstract)
46. Sheth SG, Lamont JT. Toxic megacolon. Lancet 1998; 351:
509-13. (Full Text) / (PDF)
47. Katyon ML. Cancer and pediatric inflammatory bowel disease.
Sem Ped Surgery 2007; 16: 205-13. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
48. Marchowittz J, Grancher K, Kohn N, Daum F.
Immunomodulatory therapy for pediatric inflammatory bowel
disease: changing patterns of use 1990-200. Am J
Gastroenterol 2002; 97: 928-32. (Full Text)
49. Marchowittz J, Grancher K, Kohn N, Lesser M, Daum F. A
multicenter trial of 6 mercaptopurine and prednisone in children
with newly diagnosed Crohn’s disease. Gastroenterology 2000;
119: 895-902. (Abstract)
50. Mamula P, Mascarenhas MR, Baldassano RN. Biological and
novel therapies for inflammatory bowel disease in children.
Pediatr Clin Noth Am 2002; 49:1-25. (Abstract)
51. Noble A, Baldassano R, Mamula P. Novel therapeutic options in
the inflammatory bowel disease world. Digestive and Liver Dis
2008; 40: 22-31. (Abstract) / (PDF)
52. Markowittz J. Current treatment of inflammatory bowel disease
in children. Digestive and Liver Dis 2008; 40: 16-21. (Abstract) /
(PDF)
53. Ravikumara M, Hinsberger A, Spray CH. Role of methotrexate in
the management of Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2007; 44: 427-30. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)
54. Borelli O, Bascietto C, Viola F, et al. Infliximab heals intestinal
infflammatory lesions and restores growth in children with
Crohn’s disease. Dig Liver Dis 2004; 36: 342-7. (Abstract) / (PDF)
55. Martín de Carpi J, Vilar P, Prieto G, García Novo MD, Ribes C,
Varea V. Infliximab in paediatric inflammatory bowel disease. J
Crohn’s and Colitis 2007; 1: 2-9. (Abstract)
56. Ridder L, Benninga AM, Taminiau AJM, et al. Infliximab use in
children and adolescents with inflammatory bowel disease. J
Ped Gastroenterol and Nutr 2007; 45: 3-14. (Abstract) / (Full Text)
/ (PDF)
57. Borelli O, Bascietto C, Viola F, et al. Infliximab heals intestinal
inflammatory lesions and restores growth in children with
Crohn’s disease. Dig Liver Dis 2004; 36: 342-7. (Abstract) / (PDF)
58. Mian S, Baron H. Adalimumab a novel anti tumor necrosis
factor alpha antibody in a child with refractory Crohn’s disease.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 357-9. (Abstract) / (Full Text)
/ (PDF)
59. Deslandres C, Faure C, Dirks M, et al. Open label exerience with
adalimumab in pediatric Crohn’s disease patients who lost
response or were intolerant to infliximab. Gastroenterology
2006; 130: 656.
60. Ludvigsson JF, Krantz M, Bodin L, Stenhammar L, Lindquist B.
Elementhal versus polymeric enteral nutrition in paediatric
Crohn’s disease: a multicentre randomised controlled trial. Acta
Paediatr 2004; 93: 327-35. (Abstract) / (PDF)
61. Heuschkel RB, Menache CC, Megerian JT, Baird AE. Enteral
nutrion and corticosteroids in the treatment of acute Crohn’s
disease in children. J pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 8-15.
(Abstract) / (Full Text)
62. Akobeng AK, Richmond K, Miller V, Thomas AG. Effect of
exclusive enteral nutrtional treatment on plasma antioxydant
concentrations in childhood Crohn’s disease. Clinical Nutrition
2007; 26: 51-6. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

Download Report