Derlemeler Türk Aile Hek Derg 2002; 6(3): 121-126 Hemoroidal Hastal›kta Tedavi Yöntemleri TREATMENT OF HEMOROIDAL DISEASE Nursen Kartal 1 Özet Hemoroidal venöz pleksusun artm›fl hidrostatik bas›nç (d›flk›lama s›ras›nda ›k›nma, gebelik, vb) sonucu dilatasyonu, hemoroidal hastal›k olarak bilinmektedir. D›fl, iç, tromboze, akut (prolapse veya strangüle) veya kanayan flekillerde olabilir. Hastalar genellikle kanama ve tromboz gibi komplikasyonlar ile hekime baflvurmaktad›r. Bu yaz›da hemoroidal hastal›kta uygulanan tedavi yöntemleri irdelenmektedir. Summary Dilatation of the hemorrhoidal venous plexus due to increased hydrostatic pressure (associated with straining with bowel movements, pregnancy) is known as hemorrhoidal disease. It can be external, internal, thrombosed, acute (prolapsed or strangulated) or bleeding. The patients usually seek medical attention because of its complications such as bleeding and thrombosis. In this review, different treatment methods of the hemorrhoidal disease are mentioned. Anahtar sözcükler: Hemoroidal hastal›k, tedavi Key words: Hemoroidal disease, treatment nal kanaldaki submukozal venöz pleksusun varisleflerek yak›nmalara yol açmas› hemoroidal hastal›k olarak tan›mlan›r. Toplumumuzda basur memesi, mayas›l olarak da adland›r›lmaktad›r. Yunanca’da akan kan anlam›na gelen hemoroid kelimesi, asl›nda var olan anatomik oluflumlar› ifade etmektedir. Bu oluflumlar›n semptomatik hale gelmesi ise hemoroidal hastal›k olarak adland›r›lmal›d›r. Kad›n ve erkekte ayn› s›kl›kta görülen hemoroidal hastal›¤›n toplumdaki s›kl›¤›, 40 yafl›n üzerinde %50 olarak tahmin edilmektedir.1,2 Hemoroidal hastal›kta rol oynayan venler; inferior mezenterik ven arac›l›¤› ile portal sisteme dökülen "vena rectalis superior" ile internal pudendal ven arac›l›¤› ile kaval sistemine dökülen "vena rectalis inferior ve vena rectalis media"d›r (fiekil 1). Portal ve kaval sistemler aras›ndaki iç hemoroidal pleksustaki anostomozlar, portal hipertansiyonda aç›larak iç hemoroidlere neden olur. Hemoroidler lokalizasyonlar›na göre iç ve d›fl olmak üzere iki gruba ayr›l›r (fiekil 2). ‹ç hemoroidler üst hemoroidal pleksusun geniflleyip dolmas› (engorgement) ve mükoza ile birlikte prolapsüsüdur. Bu pleksuslar sol lateral, sa¤ anterolateral ve sa¤ posterolateral konumda A 1) Vena mesenterica inferior Vena rectalis superior Vena iliaca internal Vena rectalis media Vena rectalis inferior ‹ç hemoroidal pleksus D›fl hemoroidal pleksus fiekil 1 Hemoroidal pleksus (Kodner IJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH. Colon, rectum and anus. Principles of Surgery’de. Ed. Schwarz SI. Bölüm 25. 6. bask›. Cilt 2. New York, Mc Graw Hill, 1994; 1196.) Karamürsel SSK Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, Op. Dr. 2002 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2002 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul. Prolabe iç hemodoid D›fl hemoroid fiekil 2 ‹ç ve d›fl hemoroidler (Sökücü N, Akyüz A. Rektum ve anüs hastal›klar›. Cerrahi - 2’de. Ed. De¤erli Ü, Bozfak›o¤lu Y. Bölüm 13. 3. bask›. ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevi, 1990; 266.) fiekil 3 ‹ç hemoroidlerin yerleflimi (Bumin O, Bumin C. Sindirim Sistemi Cerrahisi. 4. bask›. Cilt 2. Ankara, Türkiye Klinikleri Yay›nevi, 1992; 348.) yer al›r ve litotomi pozisyonunda saat 3, 7 ve 11 hizalar›nda izlenir (fiekil 3). ‹ç hemoroidlerin bu yerleflimi üst hemoroidal arterin bu bölgede 3’e ayr›larak sonlanmas› ile yak›ndan iliflkilidir. D›fl hemoroid ise alt hemoroidal pleksusun geniflleyip dolmas› ve üzerindeki anodermisle birlikte keseleflmesidir. Linea pectinean›n alt›nda yer al›r.3 lar›n genifllemesi venöz yap›lar›n büyümesine yol açar. Sonuçta sert olan d›flk› ve di¤er lokal travmalarla kanama meydana gelir.1 Anal kanaldaki damar yap›s›, zengin elastik lifler ve düz kas lifleri içinde bulunur. Defekasyon ve ›k›nma ile flifler ve anal kanal epitelinin travmaya maruz kalmas›n› önleyici bir yast›k görevi görür. Ayr›ca anal kontinans› sa¤layarak gaz ve s›v›n›n d›flar› kaçmas›n› önler.4 Hemoroidal hastal›¤›n sebepleri aras›nda lifli g›dalardan fakir beslenme, kab›zl›k ve d›flk›lamada zorlanma yer al›r.5 Bunun yan›s›ra gebeli¤in özellikle son 3 ay›, sabit olarak ayakta durma, sürekli oturmay› gerektiren meslekler, ishal, baharatl› yiyecekler semptomlar› ortaya ç›karabilir. Hemoroidal hastal›kta kal›t›m›n rolünü ortaya koymak güçtür. Ancak genç yaflta, ileri derecede hemoroidal hastal›¤a sahip bir kiflinin ailesi incelenirse yak›n akrabalar›nda hemoroid, varis, varikosel gibi hastal›klara s›k rastlan›r. Rektum kanserinde tümör kitlesinin bas›s› nedeniyle staz oluflumu veya tenezm nedeniyle sürekli d›flk›lama ihtiyac› ve ›k›nma hemoroidal hastal›¤a yol açar. Kad›nlarda retrovert uterus veya büyük miyomlar, erkekte prostat hipertrofisi hemoroide yol açabilir. Portal hipertansiyonda vena porta içindeki yüksek bas›nç hemoroidal venlere yans›r. Aniden ortaya ç›kan iç ve büyük hemoroidal venler bu yönden incelenmelidir. Hemoroidal venlerde kapakç›k mevcut de¤ildir; pelvik taban üzerinde bas›nc› art›ran nedenler ve yast›kç›k- 122 | Kartal N | Hemoroidal Hastal›kta Tedavi Yöntemleri Hemoroidal hastal›¤›n patojenezinden flu mekanizmalar sorumlu tutulmufltur: Mekanik bileflen, hemodinamik bileflen ve sfinkter faktörü.4 Mekanik bileflen müskülo-fibroelastik dokunun dejenerasyonu ve fragmantasyonu, yani subepitelyal ba¤ dokusunun parçalanmas›d›r. Bunun sonucunda fikse olan damarlar gevfler ve prolabe olur. Hemodinamik bileflen kar›n içi bas›nc› art›nca venöz kan›n birikmesi ve hemoroidal venlerin genifllemesidir. Sfinkter faktörü ise, d›flk›lamada iç sfinkterin gevfleyememesine ba¤l› olarak bas›nc›n artarak venöz staza yol açmas›d›r. Klinik Tablo Temel semptomlar kanama ve prolapsüstür.6 D›fl hemoroidler ço¤u kez, dolgunluk ve ele gelen flifllik d›fl›nda semptom yaratmayabilir. Ancak tromboze veya enfekte olduklar›nda bölgenin duyu sinirlerinden zengin olmas› nedeniyle fliddetli a¤r›ya neden olurlar. Tromboze iç hemoroidde a¤r›, tromboze d›fl hemoroide oranla daha hafiftir. ‹ç hemoroidde genellikle d›flk›lama s›ras›nda, parlak k›rm›z› renkli kanama olur. Hemoroidin zamanla büyüyerek defekasyon esnas›nda anüsten d›flar› f›rlamas›na prolapsüs ad› verilir. ‹ç hemoroid kanama ve prolapsüs semptomlar›n›n fliddetine göre derecelendirilir: 1. derece hemoroid: Mukozal kabart› seklindedir, ço¤u kez kanamayla ortaya ç›kar. 2. derece hemoroid: Defekasyon ve ›k›nmada prolapsüs oluflur, daha sonra spontan düzelir. 3. derece hemoroid: Hafif bir kar›n içi bas›nç art›fl›nda prolabe olur, spontan redükte olmaz; elle redüksiyonu gerekir. 4. derece hemoroid: Redükte edilemeyen prolabe hemoroid pakeleri mevcuttur. Tromboz ve a¤r› mevcuttur. Afl›r› kanama izlenir.7 Sürekli prolabe durumdaki hemoroidlerde mukoid salg›, iç çamafl›r›nda kirlenme, perianal kafl›nt› ve yanma mevcuttur. ‹ç veya d›fl hemoroidlerde a¤r› bulunmas› trombozun yan› s›ra, birlikte bulunan bir fissürü de akla getirmelidir. Fizik muayenede d›fl hemoroid kolayl›kla izlenir. Tromboze ise küçük, mor renkli, a¤r›l› bir kitle ele gelir. ‹ç hemoroid ancak prolabe ise görülür. Hemoroid pakeleri palpe edilemez, anoskopik muayenede lümene do¤ru uzanan mor renkli kabart›lar olarak izlenir. Hemoroidal hastal›¤› olanlar›n pek ço¤u, akut kanama, tromboz ya da redükte edemedikleri prolapsüs ile doktora baflvururlar. S›cak ortam, baharatl› yiyecekler, alkol al›m›, konstipasyon veya d›flk›lama s›ras›nda zorlanma, gebelik, do¤um gibi olaylarla tetiklenen akut ataklarda venöz dilatasyon, enflamasyon ve mukozal ülserasyon mevcuttur. Semptomlar fliddetlidir ve h›zla giderilmeleri gerekir. Ay›r›c› Tan› Anal polip, anal fissür, sentinel pili, dermatit, perianal hematom, rektal prolapsus, ülseratif kolit, rektum kanseri ay›r›c› tan›da akla gelmelidir. Hemoroidin ortaya ç›k›fl›nda portal hipertansiyonun rolü araflt›r›lmal›d›r. fiekil 4 Hemoroid proksimalinde sübmükozaya sklerozan madde enjeksiyonu (Malazgirt Z. Kolon ve anüs. Genel Cerrahi’de. Ed. Özkan K, Özen N, Malazgirt Z. Bölüm 21. Ankara, Hacettepe Tafl Kitabevi, 1996; 357.) meyve sebze içerikli, kabuklu tah›llar d›flk›n›n daha yumuflak olmas›n› sa¤lar. Konstipasyon devam ediyorsa hidrofilik laksatifler de kullan›l›r. Hastan›n bol s›v› almas› sa¤lan›r. Oturma banyosu anal istirahat bas›nc›n› düflürerek a¤r›n›n giderilmesinde yard›mc› olur.9 Baharatl› yiyecekler, alkol al›m› yasaklan›r. Prolabe, ödemli ve enflamasyonlu hemoroidde oturma banyosu, topikal anestezikli ve steroidli pomadlar, bol giysiler, analjezikler verilir. Hastaya kapiller permeabiliteyi ve fonksiyonu düzenleyen, ödemi azaltan ilaçlar (flavonoid, non-flavonoid içerikli) oral yolla uygun pozolojide verilir. Bu ilaçlar, akut dönemde ödem ve a¤r› üzerinde belirgin etki yaparak hastay› rahatlat›r.10 Konservatif tedavi ile semptomlar 4-6 haftada kaybolur. Kanaman›n devam› di¤er tedavi yöntemlerine geçilmesini gerektirir. Skleroterapi Komplikasyonlar Bafll›ca komplikasyonlar kanama, tromboz ve ülserleflmedir. Kanama damlama veya d›flk›ya bulaflma fleklindedir, bazen miktar› artar. Uzun süre devam eden kanama anemiye sebep olur. Akut trombozda ilk 48 saatte drenajla hasta rahatlar, semptomlar geriler. Tromboz 48 saati geçmiflse konservatif yaklafl›mda bulunulur. A¤r› ve spazm giderici ilaçlar, oturma banyolar›, merhemler verilir. Akut dönem geçince cerrahi tedavi uygulan›r.8 Kinin, üre hidroklorid, fenol gibi maddelerin enjeksiyonu yöntemidir.9 Bu amaçla en çok kullan›lan madde badem ya¤› içindeki %5’lik 2.5 ml fenol solüsyonudur. Tedavi Tedavinin amac› semptomlar›n giderilmesi ve anatomik deformitenin düzeltilmesidir. Hemoroidal hastal›¤› olanlarda tuvalet al›flkanl›¤› genellikle düzensizdir. Diyetin de¤ifltirilerek konstipasyonun düzeltilmesi hastan›n belli aral›klarla tuvalete ç›kmas› ve yumuflak k›vaml›, yeterli miktarda d›flk›lamas› ve defekasyon s›ras›nda ›k›nman›n önlenmesi gerekir. Liften zengin g›dalar, fiekil 5 Lastik bantla ligasyon (Sanaç Y. Anorektal kanal hastal›klar›. Temel Cerrahi’de. Ed. Sayek ‹. Bölüm 100. 2. bask›. Cilt 1. Ankara, Günefl Kitabevi, 1996; 1180.) Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 6 | Say› 3 | 2002 | 123 Genellikle birinci ve ikinci derece hemoroidde kullan›l›r. Hemoroidin üzerine ve sübmükozaya enjekte edilir (fiekil 4). Fibrozise yol açarak mükozal fiksasyonu sa¤lar. Anafilaksiye yol açabilmesi nedeniyle, ilac›n damar içine verilmemesine özellikle dikkat edilmelidir. Lokal a¤r›, ülserasyon, nekroz, tromboz, enfeksiyon, nekrotizan fasiitis gibi komplikasyonlar izlenmifltir.11 Lastik bandla ligasyon ‹kinci ve üçüncü evredeki hemoroidde mükozan›n fikse edilmesi ve bol mükozan›n al›nmas› için uygulanan yöntemdir.12 Poliklinik flartlar›nda uygulanabilir. Hemoroid pakesinin boynuna özel bir aletle lastik bant yerlefltirilir (fiekil 5). Kanamal› prolabe hemoroidde faydal›d›r. Ligasyon noktas› linea dentataya yaklaflt›kça a¤r› artar. D›fl hemoroidal hastal›kta a¤r›ya yol açmas› nedeniyle tercih edilmemektedir. Bir seansta 3 pake ba¤lanabilir. Komplikasyonlardan kaç›nmak için pakeleri ayr› seanslarda, tek tek ba¤lamay› önerenler vard›r. Ayr›ca modifiye, kullan›l›p at›labilen bir vakumla da lastik band ligasyonu uygulanmaktad›r. Burada pakeler aletin içine emdirilerek bant at›l›r. Lastik ligasyonda ba¤lanan pakelerde nekroz olur ve 3-5 günde düflerler. Ligasyon iflleminden sonra bir süre analjezik kullan›l›r. Kanama, a¤r›, enfeksiyon gibi komplikasyonlara rastlanm›flt›r. Sepsis olgusu bildirilmifltir.13 Hastada atefl, fliddetli a¤r›, dizüri, skrotal ödem varsa enfeksiyondan flüphelenilmelidir. K›z›lötesi fotokoagülasyon Birinci ve ikinci derece hemoroidde, poliklinik koflullar›nda uygulan›r. Mükozay› fikse etme tekni¤idir. Is›ya ba¤l›, derinli¤i 2-3 mm olan bir yan›k ve nekroz oluflturur. ‹leri evredeki pakeler bu tedavi flekline daha az yan›t verir. Tabancaya benzer özel aleti ile yard›mc›s›z gerçeklefltirilebilir. Hekim, k›z›lötesi ›fl›nlardan bir gözlük yard›m›yla korunur. Her bir hemoroid için 1-2 saniye süren uygulama 3-4 kez tekrarlan›r. Tedavi sonras› a¤r› lastik bandla ligasyona göre daha azd›r. Komplikasyonlar› kanama, a¤r› ve enfeksiyondur.14,15 Kriyoterapi Hemoroidin, karbondioksit ya da azotla çal›flan bir probla dondurulmas› sonucu nekroz geliflmesi ve ülser oluflturulmas›d›r. Prob 2-4 dakika süreyle uygulan›r. Ülserin boyutunu ve derinli¤ini kontrol güçtür. Bu yüzden anal sfinkterde zedelenme, fliddetli a¤r›, enfeksiyon, ak›nt› gibi komplikasyonlar› vard›r. ‹fllem oldukça a¤r›l›d›r ve anestezi gerektirir.16 Elektrokoagülasyon Prolabe olmufl hemoroidin sikatrizasyonunu ve fiksasyonunu sa¤lamak amac›yla elektrikle zedelenmesi 124 | Kartal N | Hemoroidal Hastal›kta Tedavi Yöntemleri tekni¤idir. Bu amaçla bipolar ve monopolar elektrokoagülasyon uygulan›r. Monopolar ayg›tla yap›lan koagülasyonda vücudun herhangi bir yerine toprak hatt›, hemoroid içine de bir prob yerlefltirilir. ‹kisi aras›nda düflük voltajl› bir ak›m sa¤lan›r ve bu s›rada probun girdi¤i yerdeki doku tahrip edilerek ülser oluflturulur. Her bir hemoroid için 10 dakika süren ifllem gerekir. Her seansta tek pake harap edilmelidir. A¤r›, kanama gibi komplikasyonlar izlenir. Probun ucu yanl›fll›kla yer de¤ifltirdi¤inde elektrik floku olabilir. Bipolar diatermik koagülasyon yönteminde, probun ucuna yerlefltirilen iki elektrod aras›ndaki dokudan ak›m geçirilir ve bu s›rada doku tahribat› sa¤lan›r. Koagülasyonun süresi birkaç saniyedir. 3 mm derinli¤inde beyaz bir koagulum oluflturulur. Sonuçlar› k›z›lötesi koagülasyon ve lastik bantla ligasyona eflde¤erdir.14 Lazer Dokular› fikse etmek için ülser oluflturmak amac›yla bu kez de CO2 veya Nd-Yag lazer kullan›l›r. Poliklinik koflullar›nda uygulan›r. Ancak pahal› bir yöntemdir. CO2 lazerle daha çok kanama, Nd-Yag lazerle de daha çok derine penetrasyon, derin yara gibi komplikasyonlar izlenir. Lazer uygulamas› s›ras›nda ›s› ve fliddetli a¤r› hissedilebilir.17 Anal dilatasyon Semptomatik hemoroidi olan hastalarda anal sfinkter bas›nc› normalden yüksek bulunur. Anal bas›nc› ve böylelikle de hemoroidal hastal›k semptomlar›n› azaltmak amac›yla, genel veya spinal anestezi alt›nda Lord prosedürü uygulan›r. Büyük hemoroid pakelerinin varl›¤›nda cerrahi hemoroidektomi veya lastik bant ligasyonu ile kombine edilebilir. Anüste sekiz parmakla dilatasyon gerçeklefltirilir. 55 yafl›n üzerinde, sfinkteri zay›f, uzun süredir diyaresi olan hastalara uygulanmaz. Anal inkontinansa yol açan sfinkter zedelenmesine rastlanabilir.18,19 Cerrahi giriflimler Hemoroidektomi ameliyatlar› a¤r›, kanama, prolapsüslerde ve di¤er anorektal hastal›klarda, 3. ve 4. evredeki büyük prolabe pakelerde, tekrarlayan d›fl tromboze hemoroidlerde ve di¤er tedavi yöntemleri ile flikayetleri geçmeyen hastalarda endikedir. Hemoroide yönelik en kesin tedavi fleklidir.8 Operasyonlarda ana prensipler flunlar olmal›d›r: - ‹ç ve d›fl hemoroidler ile art›k mükozan›n eksizyonu, - Eksize edilen alanlar aras›nda normal mükozan›n ve anal duyunun korunmas›, - Sfinkter mekanizmas›n›n korunmas›, A B Milligan-Morgan Yöntemi Ferguson Yöntemi fiekil 6 Aç›k (A) ve kapal› (B) hemoroidektomi (Mishra MC, Prashad R. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding from acute internal hemorrhoids. Br J Surg 1987; 7: 868-72.) - Defekasyonu zorlaflt›rmayacak bir anal aç›kl›¤›n sa¤lanmas›. Yeterli ve uygun flekilde yap›lm›fl hemoroidektomi ile pakeler ortadan kald›r›larak mükoza fikse edilir ve rekürrens nadiren görülür. Anal sfinkter bas›nc› yüksek olan hastalarda, ayn› seansta lateral internal sfinkterotomi de gerçeklefltirilir.20 Hemoroid pakelerinin eksizyonu amac›yla pek çok ameliyat tekni¤i gelifltirilmifltir. Günümüzde uygulanan yöntemler aç›k ve kapal› hemoroidektomilerdir. Genel veya spinal anestezi eflli¤ide, litotomi veya yüzüstü pozisyonda yatan hastada hemoroid pakelerinin proksimaldeki damarlar› tutularak hemostaz sa¤lan›r, pakeler pensle tutularak perianal deriden bafllayarak yukar› do¤ru bütün iç ve d›fl hemoroidler anorektal duvardan ayr›larak eksize edilir, bunun yan› s›ra art›k mükoza da ç›kart›l›r, bu s›rada iç sfinkter korunur. Disseksiyon s›ras›nda makas, diatermi, lazer kullan›labilir. Proksimalde tutulan damarlar ba¤lan›r. Günümüzde en çok kullan›lan aç›k teknik MilliganMorgan yöntemi’dir. Bu yöntemde anal mukoza pekten hatt›na kadar absorbe olan materyalle dikilerek perienal deri aç›k b›rak›l›r, granülasyon dokusuyla iyileflmeye terkedilir (fiekil 6). En popüler kapal› teknik ise Ferguson yöntemi’dir. Burada deri mükoza dikkatli bir disseksiyondan sonra kapat›l›r (fiekil 6). Uygulanacak yöntemin seçimi cerrah›n tecrübesine ve tercihine dayan›r.21,22 Longo tekni¤i de denen stapler anopeksi yöntemi 1993’den beri kullan›lmaktad›r. Üçüncü ve dördüncü derecedeki iç hemoroidal hastal›kta, anorektal halkan›n üzerine submükozal, dairesel, purse string sütür at›larak hemoroidler ve prolabe olmufl mükoza sirküler ve segmanter olarak, endo-surgery kiti arac›l›¤› ile ç›kart›l›r. Böylece hemoroid pakelerinin eksizyonunun yan› s›ra anal kanal ve afla¤› rektumdaki mukoza prolapsüsü giderilmifl, mükoza dentat çizginin yaklafl›k 2 cm üzerindeki anorektal halka seviyesinde fikse edilmifl olur. Hastada iç hemoroidin yan› s›ra d›fl hemoroid pakeleri de varsa stapler anopeksiyi takiben d›fl hemoroid pakeleri eksize edilebilir. Eksizyon yap›lmayan d›fl hemoroid pakeleri zamanla regresyona u¤rar ve küçülür. Stapler anopeksi yöntemi, uygulama süresi (yaklafl›k 10 dakika), postoperatif hastanede kal›fl süresi (ortalama 1 gün) ve günlük aktiviteye dönüfl süresi (2-7 gün) k›sa olmas› nedeniyle avantajl›, ancak endo-surgery kiti kullan›lmas› nedeniyle pahal› bir yöntemdir. En s›k (%20) görülen komplikasyon stapler hatt›nda kanamad›r. Bu kanama spontan olarak durur.23,24 Kaynaklar 1. Roslyn JJ, Zinner MJ. The colon and rectum. Textbook of Surgery’de. Ed. Sabiston DC. 14. bask›. Philadelphia, WB Saunders Co, 1992; 899972. 2. Bumin O, Bumin C. Sindirim Sistemi Cerrahisi. Bölüm 3. 4. bask›. Ankara, Türkiye Klinikleri Yay›nevi, 1992; 347-64. 3. Kodner IJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH, Read TE. colon, rectum and anus. Principles of Surgery’de. Ed. Schwartz SI. 7. bask›. New York, McGraw-Hill Book Co., 1999; 1265-1382. 4. Fuccini M, Caputo P, Lavezzoli A, Manelli A, Bonandrini L. Hemorrhoid disease, physiopathology, etiopathology and surgical approach. Minerva Chir 2000; 55(4): 253-9. 5. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RL, Philips RK. Hemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg 1994; 81(7): 946-54. 6. Hussain JN. Hemorrhoids. Prim Care 1999; 26(1): 35-51. 7. Alican F. Cerrahi Dersleri. ‹kinci kitap, Bölüm 4. ‹stanbul, Afa Matbaac›l›k, 1995; 319-28. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 6 | Say› 3 | 2002 | 125 8. Corman ML. Colon and Rectal Surgery. 3. bask›. Philadelphia, JB Lippincott, 1993; 54-115. 17. Smith LE. Hemorrhoidectomy with lasers and other contemporary modalities. Surg Clin North Am 1992; 72(3): 665-79. 9. Denisson AR, Wherry DC, Morris DL. Hemorrhoids. Nonoperative management. Surg Clin North Am 1988; 68(6): 1401-9. 18. Mortensen PE, Olsen J, Pedersen IK, Christiansen J. A randomized study on hemorrhoidectomy combined with anal dilatation. Dis Colon Rectum 1987; 30(10): 755-7. 10. Misra MC, Prashad R. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding from acute internal haemorrhoids. Br J Surg 1987; 74(5): 868-72. 11. Kaman L, Aggarwal S, Kumar R, Behera A, Katariya RN. Necrotizing fasciitis after injection sclerotherapy for hemorrhoids: report of a case. Dis Colon Rectum 1999; 42(3): 419-20. 12. Komborozos VA, Skrekas GJ, Pissiotis CA. Rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids: results of 500 cases. Dig Surg 2000; 17(1): 71-6. 13. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infra-red coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol 1992; 87(11): 1600-6. 14. Pfenninger JL. Modern treatments for internal hemorrhoids. BMJ 1997; 314(7089): 1211-2. 15. Poen AC, Felt-Bresma RJ, Cuesta MA, Deville W, Meuwissen SG. A randomized controlled trial of rubber band ligation versus infra-red coagulation in the treatment of internal hemorrhoids. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12(5): 535-9. 16. Meyer O. Safety of use of daflon 500 mg confirmed by acquired experience and new research. Phlebology 1992; (supply 2): 64-8. 19. Keighley MRB, Buchmann P, Minervini S, Arabi Y, AlexanderWilliams J. Prospective trial of minor surgical procedures and high fiber diet for hemorrhoids. BMJ 1979; 2(6196): 967-9. 20. Galizia G, Lieto E, Castellano P, Peloiso L, Imperatore V, Pigantelli C. Lateral internal sphincterotomy together with haemorrhoidectomy for treatment of haemorrhoids: a randomised prospective study. Eur J Surg 2000; 166(3): 223-8. 21. Nahar SC, Sobrodo JCW, Aranjo SE ve ark. Surgical treatment and course of hemorrhoids in 475 patient. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1997; 52: 175-9. 22. Khubchandani JI. Operative hemorrhoidectomy. Surg Clin North Am 1988; 68(6):1411-6. 23. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet 2000; 355(9206): 779-81. 24. Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet 2000; 355(9206): 782-5. Gelifl tarihi: 20.01/2001 Kabul tarihi: 22.07.2001 ‹letiflim adresi: Op. Dr. Nursen Kartal Barbaros Mah. Özlem Sitesi G-Blok D. 47 81060 Kofluyolu/‹STANBUL Tel: (0216) 391 23 73 - 334 28 59 (Ev) (0532) 262 77 14 (GSM) e-posta: nursen–kartal@yahoo. com [email protected] 126 | Kartal N | Hemoroidal Hastal›kta Tedavi Yöntemleri