Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım Dr.Erkan Göksu Acil Tıp A.D. • Çoklu Travma sonrası mortalite üç dönemde • Hastane öncesi – Major kafa yada vasküler yaralanma – Halk sağlığı önlemleri • Travmadan dakikalar,saatler sonra (Acil Servis) – Major kafa,toraks ve karın yaralanması – Uygun merkeze transfer – Hızlı resüsitasyon ve cerrahi • Yoğun Bakım – Çoklu organ yetmezliği Travma Merkezleri • I. Basamak – 24 saat boyunca tüm cerrahi branşlar (kardiyak ve by-pass cerrahisi dahil) – 24 saat nöroradyoloji ve diyaliz imkanı – Kazaların önlenmesi ve eğitim programı – Organize travma araştırma programı Travma Merkezleri • III. Basamak – Travma ve acil servis – 24 saat radyoloji birimi – Pulse oksimetre, santral venöz ve arteriyel kateter monitorizasyonu yapılabilir olması – Kan ve sıvılar için termal kontrol sistemi – Alt cerrahi branşlar için yayınlanmış icap listesi – Travma kayıt sistemi Travma Merkezleri • II. Basamak – Kardiyoloji, oftalmoloji, plastik cerrahi, jinekoloji bulunacak – 24 saat açık ameliyathane olacak – Hastanede beyin cerrahisi bölümü olacak – Multidisipliner travma kalite değerlendirme komitesi Travma Merkezleri • IV. Basamak – İlk bakım – Hızlı transfer için mekanizmaların olması – Transfer anlaşma ve protokollerini olması gerekir 1 Primer Bakı • Genel Bakı Prensibi – Primer Bakı – Hızlı resüsitasyon – İkincil Bakı – Tanısal Testler – Karar (Yatış,Taburculuk) • Hayatı tehdit eden nedenlerin hızlı tanınması ve tedavi edilmesi – Havayolu obstrüksiyonu – Tansiyon pnömotoraks – Masif kanama – Açık pnömotoraks – Yelken göğüs – Kardiyak Tamponat Primer Bakı • A- Havayolu ve servikal omurganın immobilizasyonu • B- Solunum ve ventilasyon • C- Dolaşım ve kanama kontrolü • D- Nörolojik durum • E- Kıyafetlerin çıkarılması/hipotermiden korumak Primer Bakı • A- Havayolu ve servikal omurganın immobilizasyonu • Yabancı cisim • Maksillofasial fraktür – – – – – Jaw-thrust Oral yada azal airway Aspirasyon Entübasyon Cerrahi havayolu Primer Bakı Primer Bakı • A- Havayolu ve servikal omurganın immobilizasyonu • B- Solunum ve ventilasyon • Trakeal deviasyon • Servikal omurga • Radyolojik ve klinik olarak değerlendirilir • Bilinci kapalı ise açılıncaya kadar yada ileri görüntülemeye kadar boyunluk takılı kalır. • NEXUS kriterleri • Sensitivite %99.6 ve NPV %99.9 • Krepitasyon – Tansiyon pnx – Pnömotoraks, kot fraktürü • Paradoksal göğüs kafesi hareketi – Yelken göğüs • Açık göğüs yaralanması • Solunum sesinin alınamaması – Pnömotoraks – Tansiyon pnömotoraks – Masif hemotoraks 2 Primer Bakı Primer Bakı • C- Dolaşım ve kanama kontrolü • Tüm hipotansif hastalarda aksi ispat edilene kadar hemorajik şok • Eksternal kanamalarda direkt bası • Hemodinamik değerlendirme – – – – – – Bilinç durumu Deri rengi Periferik nabızlar Kalp hızı Kan basıncı Nabız basıncı • Hemodinamik Stabil yanlış kanısı Primer Bakı • Hastalara iki adet geniş lümenli damar yolu • Hasarlı ekstremite tercih edilmez • Hipotansyion durumunda 2L kristaloid (İlerde çok konuşacağız) • Cevap yoksa O grubu kan • Çocuk doğurma çağında (O Rh negatif) Klas I Klas II Klas III Klas IV Kan kaybı (mL) 750’e kadar 750-1500 1500-2000 >2000 Kan Kaybı (%) %15 %15-30 %30-40 >%40 Nabız <100 100-120 120-140 >140 Kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış Nabız Basıncı (mmHg) Normal yada artmış Azalmış Azalmış Azalmış Primer Bakı • Hipotansiyon her zaman kanama kaynaklı değildir • Bu aşamada akciğer ve kardiyak oskültasyon • Kardiyak tamponad – Boyun venöz dolgunluğu – Kalp seslerinin derinden gelmesi – Hipotansiyon • Tansiyon pnömotoraks Primer Bakı • D- Nörolojik durum: • Bilinç durumu değerlendirmesi – GKS – AVPU • Pupil çapı ve reaktivitesi • Motor yanıt Primer Bakı • E- Kıyafetlerin çıkarılması/hipotermiden korumak • Hastalar tamamen soyulmalı • Spinal immobilizasyon ile sırtına bak • Hipotermiden koru 3 Spesifik Yaralanmalar • Travmatik arrest: • Künt travma, olay yerinde vital bulgu yoksa mortalite %100 • Göğüs kafesine penetran travma – Olay yerinde vital bulgu var ( yaşama%23) – Acil serviste vital bulgu var (moribound) %38 • Penetran göğüs travması Spesifik Yaralanmalar • Ciddi kafa travması: • GKS 3-8 arasında ve komada olan hastalarda • Hızla entübasyon ve boyunluk • AP akciğer pnömotoraksı dışlamak için • Hızlı görüntüleme – Olay yerinde – Transport esnasında – En azından acil serviste NEA ise torakotomi İkincil Bakı • Baş-ayak detaylı muayene • Vital bulguları sürekli takip etmek gerekir • Resüsitasyon işlemlerine ara vermeden devam etmek gerekir. • İkincil bakı esnasında – Lateral servikal grafi – Akciğer grafisi – AP Pelvis grafisi 4 5 • Hastane öncesi: – Havayolu – Nabız ve solunum – Bilinç durumu – İmmobilizasyon – Yaralanma mekanizması ve kan kaybı – Yaralanma bölgelerinin anatomik tarifi • Primer Bakı: • Havayolu – Havayolunu temizle – Havayolunu koru – Cerrahi havayolu • Solunum – Akciğer seslerini dinle – Hemopnömotoraks-tüp torakostomi • Dolaşım: – Eksternal kanamaya bası – İki geniş lümenli damar yolu – Kristaloid sıvı ver – Kol uygun değilse katater yada cut-down • Acil Servis Resüsitasyon Odasında: • Hasta gelmeden hemen önce – Görev bölüşümü – Hayati malzemeleri hazırla ve kontrol et – Özel durumlarda ilgili bölümü haberdar et • Solunum – – – – – – – – – %100 Oksijen ile ventile Göğüs kafesi ve boyna bak Trakeal deviasyon Tansiyon pnx-iğne ile dekompresyon Açık göğüs yaralanma-kapama Boyun ve göğüste krepitasyon Çok sayıda kot fraktürü Sternum fraktürü Pnömotoraks • Dolaşım: – Kan hacmini tahmin et – Kan basıcına bak – Nabızlara bak • Beck Triadı var mı – Perikardiyosentez veya ekokardiyografi • Hipovolemi – 2 L kristaloid sonrası kan transfüzyonu – Çocuklarda 20 ml/kg sonra 10 mg/kg 6 • Nörolojik Bakı: – Pupil çapı ve reaktivitesi – Ekstremite hareketleri – GKS • İkincil Bakı: • Lateral servikal, akciğer ve AP pelvis grafisi – Skalp yaralanması – Timpan zarları değerlendir – Yüz stabilitesi – Epistaksis – Avülziye diş veya çene kırığı – Penetran yaralanma var mı? • Exposure: – Hastayı soy – Sırtına bak – Hipotermiden koru • Resüsitasyona devam • • • • • • • • • Abdominal distansiyon veya hassasiyet Pelvik stabilite Perineal laserasyon hematom Üretral meada kan Rektal muayene Bimanuel vajinal muayene Periferik nabızlar Deformite ve açık kırıklar Refleksler ve duyu • • • • • • • • • Nazogastrik tüp Foley sonda Anstabil kırıkları atele al Tetanoz profilaksisi yap Gerekli ise AB profilaksisi İleri görüntüleme yöntemleri Beyin BT FAST DPL ve vs 7