Assitli hastada; ne zaman, ne zor, yeni ne var? Prof. Dr. Kadir Demir İç Hastalıkları ABD Gastroenterohepatoloji BD Assitli hastada; ne zaman, ne zor, yeni ne var? Komplikasyon geliştiğinde Dirençli assit Spontan assit infeksiyonları Umblikal herni Hepatik hidrotoraks Hemoperitoneum Assit tetkiklerinin yorumlanması Runyon BA et al. Ann Intern Med 1992;52:514-520 Serum assit albumin farkı (SAAF) serum albumini - assit albumini SAAF 1.1 gr/dL ise portal hipertansiyon VAR SAAF< 1.1 gr/dL ise portal hipertansiyon YOK % 97 doğruluk ile Transüda / eksüda assit ( veya < 2.5 g/dL) doğruluğu % 56 SAAF≥1.1 gr/dl (portal HT +) siroz (>%80) Budd-Chiari sendromu Kardiyak assit Alkolik hepatit Akut karaciğer yetersizliği Sinuzoidal stress sendromu (SSS) Massif karaciğer metastazı İnferior vena kava tıkanması Miksödem Nefrotik sendrom (?) Portal ven trombozu SAAF<1.1 gr/dl (portal HT -) Peritoneal karsinomatoz Tüberküloz peritonit Pankreatik assit Barsak perforasyonu Biliyer assit Postoperatif lenfatik kaçak Lenfoma Serozit (SLE, FMF...) Protein kaybettiren enteropati Nefrojen (diyaliz) assit İnfeksiyöz (Chylamida, gonokok) Assit patofizyolojisi Belirgin sistemik arteryel vazodilatasyon Sinüzoidal portal hipertansiyon Azalan efektif arteryel kan volümü Hiperdinamik dolaşım NÖROHORMONAL FAKTÖRLER Ağır renal Na tutulumu (proksimal > distal) Artan lenfa (kç-barsak) RAAS , SSS , ADH Arteryel vazokonstriksiyon Arter basıncı Tübüler sodyum ve su absorbsiyonu Na ve su tutulumu Renal arter vazokonstriksiyonu Hepatorenal sendrom Dilüsyonel hiponatremi Plazma hacmi Assit ve ödem Klasik assit tedavisi Yatak istirahati Diyette tuz kısıtlaması 2 g/gün – 88 mmol/gün den az serum Na’ u < 120mEq/L olmadıkça su kısıtlanmaz (genelde < 110 mEq/L ise semptomatik) Diüretik tedavi Terapötik parasentez Primer hastalığa yönelik tedavi (Alkolün terki, D-penisillamin…) Diüretik tedavi Spironolakton 100 mg, po (öncelikle) max. 400 mg Furosemid 40 mg, po (sonra) Yanıtın değerlendirilmesi ort. 4 gün Doz artımı 3-5 günde bir olmalı max. 160 mg Diüretik tedavide izlem 24 saatlik idrarda Na (88 mmol – 10 mmol (idrar dışı kayıp) = 78 mEq ) Spot idrarda Na / K > 1 İki parametre arasında uyum % 90 doğruluk derecesi Kilo kaybı Klinik Ödemsiz hastada < 0.5 kg/gün, ödemli hastada < 1 kg/gün olmalı Hepatik ensefalopati, ortostatik hipotansiyon Laboratuvar Elektrolitler, üre, kreatinin Diüretik tedavisinin kesilmesi Hepatik ensefalopati Progressif azotemi Serum kreatinini > 2 mg/dL Ciddi elektrolit dengesizliği Serum Na’ u < 120 (125) mEq/dL Serum K’u > 6 mEq/L veya < 3 mEq/L Assit komplikasyonları Refrakter assit Spontan assit infeksiyonları Hepatik hidrotoraks Umblikal herni Hemoperitoneum Assit tedavisinde başarı oranı (%) DİRENÇLİ ASİT 100 90 Furosemid 160 mg/gün Spironolakton 400 mg/gün Diyette Na kısıtlaması, istirahat 10 0 Refrakter (Dirençli) assit - tanım Maksimum dozda diüretik tedaviye rağmen yanıt alınamayan hastalar Diüretik tedaviye dirençli hasta Komplikasyonlar nedeniyle diüretiklerin maksimum dozlara çıkarılamadığı hastalar Diüretik tedaviyi tolere edemeyen hasta Dirençli (“refractory”) assit tanı kriterleri Tedavi süresi En az bir hafta maksimum dozda diüretik tedavi (spironolakton 400 mg/gün + furosemid 160 mg/gün) VE Tuzsuz diyet ( 88 mmol veya 2 g/gün) uygulanmış olmalı Dirençli (“refractory”) assit tanı kriterleri Diüretiğe yanıtsız (“diüretic-resistant”) Yetersiz yanıt : 4 günde ortalama 800 g.dan az kilo kaybı Assitin erken nüksü : tedavi sonrası 4 hafta içinde Diüretik kullanılamayan (diüretic-intractable”) Diğer presipitan nedenler yok iken; Hepatik ensefalopati Böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatininin % 100 artışı veya serum düzeyinin 2 mg/dL’i aşması) Elektrolit bozuklukları Hiponatremi (10 mEq/L azalması veya 125 mEq/L’den az olması) Hipokalemi (3 mEq/L azalması veya 6 mEq/L üstüne çıkması) Refrakter asit ön görülebilir mi? Furosemid 80 mg İV 8 saatlik idrarda Na > 50 mEq ise diüretik duyarlı Na < 50 mEq ise diüretik dirençli Spahr L et al. Hepatology 2001;33:28-31 Dirençli assit Rastlanma oranı : % 5-10 Yaşam süresi 24 ay % 50 (asitli hastada) 6 ay % 50 Dirençli asitli hastada 12 ay % 25 Gines P et al. Hepatology 1987;7:122 Runyon BA Semin Liver Dis 1993;13:343 Dirençli asit tedavisi = Karaciğer transplantasyonu ……………. ……………. …………… …………… Yeterli sayıda transplantasyon yapılamıyor Bekleme süresinde ne yapmalı? Refrakter assit tedavisi Terapötik Parasentez Porto-kaval şant Peritoneo-venöz şant (Denver Ekstrakorporeal ultrafiltrasyon + / LeVeen) assit sıvısının reinfüzyonu TİPS Karaciğer transplantasyonu Terapötik parasentez Belirgin ödemi olan hastalarda daha emniyetli İki haftada bir 5 L parasentez - albumin infüzyonu gerekmez > 5 L yapılan veya daha sık yapılan parasentezlerde albumin infüzyonu gerekir (infüzyon parasentez sonrası yapılmalı) Parasenteze bağlı hemodinamik bozukluk (“paracentesis-induced circulatory dysfunction”) Parasentez sonrası sistemik vazodilatasyon efektif arteryel kan volümü Renal fonksiyonlar bozulur, assit nüksü ve prognoza olumsuz etkili Albumin infüzyonu yararlı (6-8 g/L) Terlipressin (1 mg parasenteze başlarken, 8. ve 16. saatte tekrar) veya midodrin 3X7.5 mg, po, 3 gün) yararlı Singh V et al. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:303-307 Singh J et al. Am J gastroenterol 2008;103:1399-1405 Appenrodt B, Liver Int 2008 Gines P, et al. Gastroenterology 1988 Refrakter assit tedavisi 1 yıllık survi; Ort. TA > 82 mmHg ise % 70 < 82 mmHg ise % 40 Llach J et al. Gastroenterology 1988;94:482--487 Betabloker mortaliteyi Serste T et al. Hepatology 2010;52:1017 ACE ve ARB, NSAİİlerden kaçınılmalı Runyon BA et al. AASLD guideline Hepatology 2013;57:1651 EASL guideline J Hepatol 2010;53:397 Sorunlar 18±13 ay izlemde Hiponatremi % 69 İzole % 61 + azotemi % 8 Azotemi % 29 İzole % 21 +Hiponatremi % 8 Hipokalemi % 3 Yetersiz yanıt % 7 Moreau P et al. Liver Int. 2004: 24: 457–464 Olası tedavi yaklaşımları Azalan efektif arteryel kan volümünün düzeltilmesi Albumin Vazokonstriktörler (terlipressin,midodrine, octreotide…) Diüretik kullanımını kısıtlayan komplikasyonların engellenmesi Akuaretikler (…..vaptan) Albumin En fazla plazma proteini Fizyolojik fonksiyonu kolloid osmotik basınç, onkotik basıncı sürdürmek Sirozlu hastalarda EAKPsini düzeltebilir Yeni kullanımları olan eski bir ilaç Dirençli asit tedavisi Post-parasentez hemodinamik disfonksiyonun tedavisi ………. Albumin infüzyonu asit tedavisinde yararlı Kilo azalması Hastaneye yatış süresi Hastaneye başvuru sayısı Yaşam kalitesi Gentillini et al J Hepatology 1999; 30: 639-645 Hastanede yatış süresi Asitin tekrar oluşması diüretik diüretik P<0.03 P<0.03 Diüretik + albumin Diüretik + albumin ay ay Kronik albumin infüzyonu 16 ay yaşamı uzatıyor. Romanelli et al World J Gastroenterol 2006 Albumin+ diüretik P=0.079 diüretik 100serum yeni başlayan ilk yıl g, qw; sonra g, q2w S.U.T albuminiassitte < 2.5 g/dL ise25 replasmana izin25 veriyor Dirençli asitte albumin Dirençli asitli ve TİPS’e uygun olmayan 19 hasta Ort. yaş: 54.5 yıl 50 g infüzyon, qw 8 haftalık çalışma (>en az4 hafta) Serum Na Önce 133 Serum kreatinin 1.08 Sonra 135 1.06 INR MELD 1.6 15.1 1.6 16.3 Trotter et al. Dig Dis Sci 2005;50:1356–1360 Dirençli asitte albumin P=0.002 P=0.005 g/ dL kg 3,5 188 3 186 3,5 2,5 2 184 182 2,5 1,5 180 1 178 0,5 176 0 174 önce 187 sonra Serum albumin düzeyi 179 önce sonra Vücut ağırlığı Trotter et al. Dig Dis Sci 2005;50:1356–1360 Asitli hasta tedavisinde albumin Fizyolojik bir bileşik Diüretik yanıtlı hastalarda yaşam süresini uzatıyor Dirençli asitte yaşam süresi (?) Maliyeti fazla İV infüzyon ile uygulanması handikap Uzun süreli çalışmalara ihtiyaç var Asit tedavisi - vazokonstriktör ajanlar Amaç arteryel vazodilatasyonun düzeltmek (azaltmak) Efektif arteryel dolaşımı düzeltmek Vazokonstriktör sistem aktivitesini azaltmak (VP, SSS) Renal hemodinamiyi düzelmek Renal Na retansiyonunu azaltmak Asit tedavisinde vazokonstriktör ajanlar Terlipresin, vazopressin V1 reseptör agonisti Dirençli asit + tip 2 HRS 1 mg/4 saat İV infüzyon, 7 gün Renal hemodinamide düzelme Sistemik hemodinamide düzelme Renal Na ekskresyonuna etki yok Alessandra et al, Euro J Gastroenterol Hepatol 2002 Terlipressin Tek doz 2 mg İV Sirotik hasta ± asit, renal yetersizlik yok 8 hasta 11 hasta 4 hasta Krag A et al. HEPATOLOGY 2007;46:1863-1871. Krag A et al. Terlipressin Improves Renal Function in Patients with Cirrhosis and Ascites Without Hepatorenal Syndrome Hepatology 2007;46:1863-1871. Tek doz İV bolus 2 mg terlipressin; GFR, CNa, CLi, COsm ve UNa artırır Plasma NE, renin düzeyini azaltır Midodrine Oral aktif alfa agonist Asitli hastalarda 15 mg, oral, tek Sistemik ve renal hemodinamiyi düzeltir Renal Na ekskresyonunu artırır Vazokonstriktör düzeyini azaltır Etki en az 3 saat sürer Angelli et al. Hepatology 1998 Midodrine 7.5 mg, tid, 7 gün Uzayan sistemik ve renal hemodinamik etki Uzayan renal Na ekskresyonu Vazokosntriktör düzeylerinde azalma GFR ve Una ile sistemik hemodinamik değişiklikler arasında korelasyon Kalambokis et al, J Hepatologgy 2007 Midodrin klinik iyileşme ve surviyi Singh V et al. Am J Gastroenterol 2008;103:1399 Dirençli assitte deneysel tedaviler Vazopressin reseptör antogonistleri (Vaptanlar) Satavaptan, 1200 hastalık çalışma, mortalite Tolvaptan karaciğer hasarı Çok pahalı (> 10.000-15.000 $/ay …. Splenik arter embolizasyonu Hipertonik salin + loop diüretik infüzyonu Klonidin (alfa2 adrenerjik reseptör agonisti) Düşük akımlı assit pompası (peritoneal boşluk ile mesane arasında) Vazopressin reseptör antagonistleri V2 reseptör antagonistleridir Akuaretik ajanlardır Serbest su klirensini artırır Tüm hiponatremilerin tedavisinde kullanılabilir Overhidrasyon olan her durumda kullanılabilir Konjestif kalb yetersizliği Dekompanse siroz Uygunsuz ADH salınımı Toplayıcı kanal epitel hücresi Bazolateral yüz tubulus Adenil siklaz V2 reseptör antagonisti Vaptanlar standart diüretiklerden farklı olarak toplayıcı kanallara etki eder Belirgin serbest su klirensini artırabilirler Susama hissi yaratırlar Sorunlar 18±13 ay izlemde Hiponatremi % 69 İzole % 61 + azotemi % 8 Azotemi % 29 İzole % 21 +Hiponatremi % 8 Hipokalemi % 3 Yetersiz yanıt % 7 Moreau P et al. Liver Int. 2004: 24: 457–464 Akuaretik ajanlar - Vaptanlar Mozavaptan (OPC-31260) Lixivaptan (VPA-985) Tolvaptan (OPC-41061) RWJ 351647 or M0002 Satavaptan Conivaptan (V1 & V2 receptor antagonist) Serum Na düzeyi ort±SEM, mmol/L Lixivaptan hiponatremiyi düzeltir Satavaptan hiponatremiyi düzeltir 12 haftada yapılan ort. parasentez sayısı Satavaptan - assit tedavisi(12 hafta) 4.32 3.11 Plasebo 5 mg 2.95 12.5 mg 2.72 Parasentez sayısını azaltır Doza bağlı bu etki artar 25 mg Wong F et al. AASLD 2006 Somatostatin, octreotid Glukagon sentezini azaltma Splanknik vazokonstriksiyon Renin sentezleyen hücrelerden renin sentezini azaltma Hepatik hidrotoraks+asitli hastada midodrin+octreotid yararlı Kalambokis G et al, Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2583 2 dirençli asitlide octreotid diüretik yanıtını olumlu etkiledi Kalambokis G et al, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2006; 41: 118/121 TİPS (Transjuguler intrahepatik porto-sistemik şant) Vena kava inferior Portal ven Dirençli assit tedavisi Büyük volümlü parasentez TİPS Moore KP et al. The Management of Ascites in Cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club HEPATOLOGY 2003;38:258-266. Büyük volümlü parasentez vs TIPS assitin nüksü Ensefalopati Mortalite 5 çalışma, 330 hasta Albillos A et al. A meta-analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis for refractory ascites J Hepatology 2005;43:990–996 Dirençli assitte yaklaşım Dirençli assit Terapötik parasentez, 3-6 ay Komplikasyonsuz seyir ve ayda <1 parasentez Komplike assit ve/veya sık parasentez (> 3/ay) Aşikar HE, bilirubin> 3mg/dL Evet Parasenteze devam Hayır TİPS Rössle M. TIPS: an update Best Prac&Res Clin Gastroenterology 2004;18:99-123 TIPS için uygun adaylar Sık parasentez > 3/ay (haftalık gereksinim) Bilirubin < 3mg/dL Serum Na > 130 mEq/L Child-Pugh skor < 12 MELD skor < 18 Yaş < 65 yıl Hepatik ensefalopati, santral HCC, kardiyopulmoner hastalığı (kardiyak EF > % 60) olmayanlar Boyer TD et al. Hepatology 2010;51:306 Gines P, Semin Liver Dis 2008;28:43-58 Salerno F, Gastroenterology 2007;133:825-834 Sonuç olarak; Dirençli asit tedavisinde sodyum kısıtlaması önemli ve gerekli Karaciğer transplantasyonuna köprü olarak büyük volümlü parasentez ve TİPS kabul edilen tedaviler Albuminin tedaviye adjuvan eklenmesi yararlı Vazokonstriktör ajanların natriürezi artırttığı gösterilse de uzun süre etki (?) V2 reseptör antogonistleri (akuaretikler) hiponatremiyi düzeltir, dirençli asitlilerde diüretiklerin kullanılmasında kolaylık sağlayabilir Spontan assit infeksiyonları Total lökosit < 500/ mm3 , PNL< 250/ mm3 Diürez ile total hücre sayısı ile artar, ancak PNL değişmez. Hemorajik assitte (eritrosit > 10.000/ mm3, 1 PNL /250 eritrosit oranında azaltılır) BARSAK FLORASI Değişen Flora Değişen Permeabilite? Mezenterik Lenf Nodlarında Bakteri Translokasyon Batın Lenfatiklerinde Bakteri Duktus Torasikus Lenfinde Bakteri Üriner Sistem İnf. Solunum Yolları İnf. Kompleman Eksikliği RES Disfonksiyonu Bakteriyemi KC Lenfasında Bakteri Kötü Opsonik Aktivite SBP Bakterassit Ortaderece Opsonik Aktivite KNNA İyi Opsonik Aktivite Steril Nonnötrositik assit Spontan Assit Sıvı İnfeksiyonunda Öne Sürülen Patogenez Spontan assit infeksiyonu terminolojisi PNL> 250/mm3 Kültür - + spontan bakteriyel peritonit + + kültür negatif nötrositik assit + - monobakteriyel nonnötrositik bakterassit* * Kültürde polimikrobiyel üreme var ise, iğne ile barsak lümenine girildiği düşünülmelidir. SAİ doğal seyri Monomikrobiyal nonnötrositik bakterassit Semptomatik % 38 <%5 % 62 Asemptomatik hastalarda İyileşme Spontan bakteriyel peritonit % 34 % 15 Kültür negatif Nötrositik assit % 66 İyileşme McHutchison JG, Runyon BA., 1994 SBP tanısında idrar (???) çubukları (lökosit esteraza dayalı ölçüm) 19 çalışma; SBP tanısında yeri YOK PNL< 1000/mm3 ise % 45.3 Bakterassitte % 16.7-25 Aliment Pharmacol Ther 2008;28:282-288 3 dak. değerlendirme daha iyi. (2.,4. ve 10 dak) Se: 100%, Sp: 57.9%; NPV: 100%, PPV: 76.5%.... Mendler MH et al. A new highly sensitive point of care screen for spontaneous bacterial peritonitis using the leukocyte esterase methodJ Hepatol 2010;45:1275-1281 SBP proflaksisi – antibiyotik kullanımı 8 çalışma, 647 hasta, metaanaliz Total mortaliteyi İnfeksiyon hızını (SBP dahil) Kısa süreli mortaliteyi (3 aylık) Am J Gastroenterol 2009;104:993-1001 SAİ proflaksisi Üst gastrointestinal kanama Öncesinde SAİ geçirmek Assit total protein < 1.5 g/dL VE EN AZ BİRİ VARSA Serum kreatinini ≥ 1.2 mg/dL BUN Child Pugh skoru ≥ 9 Serum sodyumu ≤ 130 mEq/L Serum bilirubin ≥ 3 mg/dL ≥ 25 mg/dL AASLD Practise Guidelines Hepatology 2012 Proflaksi GIS kanamalı hastalarda Norfloksasin 2 X 400 mg/gün 7 gün Ofloksasin 400 mg İV 7 gün • Assit protein seviyesi <1gr/dl, total bilirubin > 2.5 mg/dL Norfloksasin Hastanede yatış sürecinde 2 X 400mg/gün ( > 1 hafta) Daha önce SAİ atağı (% 68 rekurens) 1 X 400mg/gün SBP’de İzole edilen Organizmalar Gram (-)Basil *E.Koli 70 *Klebsiella spp *proteus,asinobakter,pseudomonas salmonella,providensia,sitrobakter aeromonas hidrofila Gram(+)Kok 10-20 Aneorob ve Mikroaerofiller 6-14 *Strep. pneumonia Diğer streptokok, *Enterokokus spp stafilokokus *Bakteroides,klostridium *peptostreptokokus Nadir Nedenler *Difteroid,listeria monositogenes,neisseria Tedavi İntravenöz Sefotaksim 3X2gr veya 2X2 gr, İV Seftriakson 1X2gr/gün, İV Koamoksiklav, ciprofloksasin Oral (kreatinin < 3 mg/dL, hepatik ensefalopati < grade 2, kusma ve şok yok ise) Oflaksasin (2X400 mg) Amoksisilin, koamoksiklav Kotrimaksazol SAİ, hepatorenal sendrom SAİ li hastada Kreatinin > 1 mg/dL Üre > 30 mg /dL Total bilirubin > 4 mg/dL İSE; HRS proflaksisi için albumin 1.5 g/kg/doz, sonra 3 gün 1 g/kg/gün verilmeli AASLD 2012 Tedavinin takibi nasıl yapılır 48. saatte assit PNL< 250 / mm3 veya bazalin % 50’sinden fazla azalmış ise antibiyotiğe devam, değilse değiştir veya tanıyı sorgula 3. günde PNL: < 250/mm3 ise 5. gün yeterli Değilse PNL< 250 olduktan sonra 2. gün yeterli (genelde 7 gün) Genelde 5 günlük tedavi yeterli SBP ile Sekonder Bakteriyel peritonit ayırıcı tanı Spontan BP Sekonder BP Organizma Tek Multipl Protein 1 g/dl 1 g/dl Glikoz Serum aynı 50 mg/dl Kültür monomikrobiyel polimikrobiyel PNL PNL düşer Artar Kültür Hızla sterilleşir Pozitif kalır Tedaviye yanıt Sonuç olarak; Ayırıcı tanıda; SAAF, total protein ve venöz basınç İnfeksiyon tanısında; PNL (özel çubuklar ile!), kültür Tedavide tuz kısıtlaması + diüretikler Dirençli assitte en büyük sorun dilüsyonel hiponatremi Albumin infüzyonu güvenli, akuaretikler gelecek vaat eden ilaçlar İnfeksiyon tedavisinde; paranteral III. kuşak sefalosporinler Proflakside hastanede uzun süre yatacak (> 1 hafta) olan ve kanama ile gelen hastayı UNUTMA, Norfloksasin hala geçerli 3. gün PNL yanıtı ÖNEMLİ, yok ise assit şekeri, LDH, total proteinini değerlendir. Sekonder assit infeksiyonu MORTALdir. Hepatik hidrotoraks Dekompanse karaciğer sirozlu hastaların % 5-10’ unda Özellikle sağ tarafta, sol tarafta veya bilateralde olabilir Nadiren assitsiz hastada Patogenezinde, assitin diafragmadaki defektler önemli, artan lenfatik yük ise yardımcı bir faktör Hepatik hidrotoraks Serum plöral sıvı albumin farkı 1.1 g/dl Plöral sıvıda, total protein, albumin, hücre assitten fazla Tanıda, 99mTc sülfür koloid sintigrafisi (peritondan plevraya kaçak) Komplikasyonları; solunum sıkıntısı (restriktif tipte) infeksiyon (hepatik ampiyem) Tedavi; assit tedavisi gibi, nadiren plörodezi veya diafragmatik defektlere yönelik girişimler Toraks tübü uygulanmamalı Umbilikal herni Artan karın içi basıncına ek olarak kas kütlesinin kaybı ile zayıflayan karın duvarı Seyrek değil Asit tedavisi ve cerrahi tamir Asit kontrol edilmeyenlerde erken nüks kaçınılmaz Hemoperitoneum (hemorajik asit) Asitte eritrosit sayısı > 50.000/ mm3 Spontan veya sekonder Sirozda % 5, kötü prognozun göstergesi Spontan olanlarda neden, hepatoselüler karsinomanın peritona rüptürü, karın içi kolaterallerde yırtılma veya künt travmalar Sekonder nedenler, parasentezler, laparoskopi ve karaciğer biyopsisi Tedavi nedene yönelik, hemorajik diyatezi düzeltme çabası (TDP ile), tümör rüptüründe transarteryel embolizasyon tek yöntemdir, genellikle başarılı olmaz. İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
© Copyright 2024 Paperzz
