Doku oksijenasyonu Prof.Dr.Fevzi Toraman Acıbadem Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Kış sempozyumu 2014 Konu başlıkları •  •  •  •  Dokuya oksijen sunumu Monitorizasyon parametrelerinin güvenirliği KriJk hastalarda dolaşımın redistribüsyonu Periferik doku oksijenasyonu takibi Doku oksijenasyonunun değerlendirilmesinde •  Dokuya sunulan oksijenin (DO2) ve •  Vücudun tükettiği oksijenin miktarının (VO2) belirlenmesi gerekir Dokulara oksijen sunumu (DO2) •  Hemoglobine bağlı taşınan kısım (%98) •  Kanda erimiş olarak taşınan kısım (%2) •  DO2: CO x 10 x [(Hbx1,34x SaO2) •  •  •  +(PO2 x ,0003)] ( 15 x 1,34 x0,98) + (100 x 0,003) ( 19,6 ml + 0,3 ml ) % 98 %2 Normal oksijen sunumu/tüketimi •  DO2: CO x 10 x (Hbx1,34x SaO2) 5 x 10 x 15 x 1,34 x 0.98 =984 ml/dk •  VO2: CO x 10 (CaO2-CvO2)X 10 5 x 10 (15x1,34x0,98 - 15x 1,34x0,75) 5x10x(19,69-15)=230 ml/dk •  OER: %23, (kabul edilebilir max. değer %66 ) •  Oksijen sunumu ile tüketimi arasında yaklaşık 5 katlık bir emniyet marji vardır Monitorizasyon –  Monitorizasyon sırasındaki temel hedeflerden biri, doku oksijenasyonunun yeterliliğinin öngörülebilmesidir. –  Bu amaçla hastaların çoğunda STANDART , –  Az bir kısmında İLERİ –  Çok az bir kısmında da GELİŞMİŞ monitorizasyon uygulanmaktadır. Standart monitorizasyonda •  Kalp hızı ve ritmi (EKG) •  Kan basıncı (invazif-‐noninvazif) •  Periferik doku oksijen saturasyonu (Spo2) Doku oksijenasyonunun değerlendirilmesi •  Dokuya sunulan oksijen (DO2) •  KD X CaO2 •  KH x SV Hb x 1,34 x SaO2 •  Kontraktilite Preload Afterload •  KH ve SaO2; –  Birçok değişkenden sadece ikisi, dolayısıyla bütünün tümü (DO2) hakkında sağlıklı yorum yapmamız mümkün değil. Doku oksijenasyonunun değerlendirilmesi •  Kan basıncı= KD x SVR •  KD •  •  KH x SV Kontraktilite Preload Afterload •  Sadece KH ve SaO2 takibi ile KD hakkında fikir yürütemeyiz. Doku oksijenasyonunun değerlendirilmesi •  Kan basıncı= KD x SVR •  Akım= Hız x damar çapı (Cross-Sectional Area (cm ) 2 –  –  –  Aort cross-sectinal area 2,5 cm2 Kapiller cross-sectinal area 2500 cm2 (1000 katı) SVR i asıl belirleyen kapiller çap. –  Poiseuille's law Q = (π ΔPr4)/8 ηl –  Akımın asıl belirleyicisi DİRENÇ dir –  çünkü, akım ⇔ d4 –  Kan basıncının oluşumuna bakarsak •  Standart monitorizasyonda bizler ölçtüğümüz basınç değerleri ile, •  Basınç-‐volüm ilişkisinden faydalanarak •  Atım volümü/ kalp debisi hakkında •  Her zaman doğru olmayan bir yargıda bulunmaktayız. •  Çünkü; •  Basınç-‐volüm ilişkisi değişkenlik gösteren bir yapıdadır. Basınç-‐volüm •  Yaş ve nöro-‐horm.değişiklikler (ateroskleroz,cerrh.str., ağrı, ilaçlar, kalp yet.) SONUÇ •  Basınç ile volüm arasındaki ilişki birçok nedene bağlı olarak azalabilir kaybolabilir •  Bu nedenle rutin uygulamalar sırasındaki basınç takipleri her zaman yeterli olmayabilir, özellikle •  İleri yaş –  Ateroskleroz –  Hipovolemi –  Hiperventilasyon (PCO2 ⇔ SVR) –  Hipoksi (kapanma volümü) –  Anemi •  Kalp yetmezliği •  Majör cerrahi (artan stres yanıt) •  Uzun süren anestezi-‐ameliyat süresi varlığında ileri monitorizasyon ihtiyacının gerekliliği aşikardır. İleri monitorizasyon •  Santral venöz basınç (SVB) •  Pulmoner arter oklüzyon basıncı (PAOB) •  Miks venöz oksijen basıncı/saturasyonu •  Kalp debisi İleri monitorizasyon-‐ SVB •  Meta- analizlerde, •  SVB ile kan volümü arasındaki ilişkide, –  Korelasyon coefficient : 0,16 % 95 CI 0,03-0,28 , p>0,05 •  SVB ile kardiyak indeks arasındaki ilişkide, –  Korelasyon coefficient : 0,18 % 95 CI 0,08-0,28 , p>0,05 •  Yapılan ROC analizinde; –  AUC : 0,56 dır. –  Bu sonuçlar SVB ın sağladığı bilginin yazı /tura atmaktan farlı olmadığını göstermektedir. Marik PE .Chest 2008;134:172-178 İleri monitorizasyon-‐ PAOB •  Kateterin yeri •  Pozitif basınçlı ventilasyon varlığı •  Mitral kapağın durumu –  MY varlığında, PAOB>LVEDP (overestimate) •  Aort kapağın durumu –  AY varlığında, Mitral kapak erken kapanacağından, PAOB< LVEDP (underestimate) •  PAOB göre sıvı tedavisinin düzenlenmesi doğru olmayabilir Cochrane library 2010 •  Erişkin YBÜ hastalarında PAK nin mortalite ve maliyet üzerine olan etkisini araştırmışlar •  12 çalışmayı incelemişler, •  8 çalışma yüksek riskli cerrahi geçiren hastalardan •  4 çalışma genel YBÜ deki hastalardan Mortalite (28 gün) OR %95 CI p Yüksek riskli cerrh.hastaları 0,99 0,73-1,24 AD Genel YBÜ hastaları 1,05 0,87-1,26 AD PAK •  YBÜ ve hastahanede kalış sürelerini etkilemiyor •  Maliyeti artırıyor Basınç –volüm ilişkisini değerlendirirken Hastanın Frank-‐Starling eğrisindeki yerinin bilinmesi önemli Miks venöz oksijen saturasyonu (SvO2) •  Kardiyak debiyi değerlendirmek açısından günümüzde hala değerli olan bir parametre •  Eksiklikleri; –  Kateterin yeri (alveole yakın) –  Hb-‐oksijen dissosiyasyon eğrisinin yeri –  Hb konsantrasyonu –  Spesifik organ iskemilerini göstermemesi –  İnvazif olması Kalp debisi takibi •  1990-‐2000 yılları arasında çeşitli yöntemlerle kalp debisi takibi yaparak •  DO2’yi; –  Sıvı –  Kan –  Vazokonstriktör-‐vazodilatatör –  PoziJf inotropik ajanlar kullanarak ar`rmayı amaçladık •  Ancak tüm bu çabalarımıza rağmen •  •  –  Mortalite ve morbidite değişmedi /arb Rivers E, N Engl J Med 2001;345:1368–1377 Galnoni L,N Engl J Med 1995;333:1025–1032 DO2 •  2000’li yılların başında öğrendik ki, –  DO2 tek başına doku perfüzyonu için yeterli değil –  VO2’nin de bilinmesi gerekmekte çünkü; •  DO2 yeterli iken VO2 yeterli olmayabilir •  VO2 yeterli ise DO2 ‘de yeterlidir •  Bu nedenle venöz oksijen saturasyonu takibine yöneldik. Gelişmiş monitorizasyon •  Spesifik organ venöz oksijen saturasyonu takibi –  NIRS ile rSO2 takibi (serebral rejional oksijen saturasyonu) –  NIRS ile StO2 takibi (periferik doku oksijen saturasyonu) •  El Jpi ışık mikroskopla kapiller dolaşımın değerlendirilmesi (CytoCam Braedius Medical, Naarden the Netherlands) Covidien-‐Casmed-‐Hamamatsu Covidien | | ConfidenJal InSpectra StO2 Systems Quick assessment helps identify hypoperfused patients in seconds Ardolic, Ann Emerg Med. 2010;56:S131. Cohn, Trauma. 2007;62:44. 2 ofJ10 Moore, Int Proc TSIS 2007;111. Continuous monitor tracks a patient s response to interventions What Is StO2? StO2 = hemoglobin oxygen saturation of the microcirculation SaO2 and SpO2 measure O2 saturation in the arteries. SaO2 SpO2 ScvO2 SvO2 InSpectra StO2 StO2 measures O2 saturation in the microcirculation, where O2 diffuses to tissue cells. Direct measure of tissue oxygenation and sensitive indicator of tissue perfusion status. Cohn, Trauma. 2007;62:44 3 ofJ10 Lima, Crit Care. 2009;13(Suppl 5):S13 ScvO2 measures O2 saturation in the superior vena cava. SvO2 measures O2 saturation in the pulmonary artery. •  KriJk hastalarda dolaşımın redistribüsyonu SepJk şok tedavisinde temel ilke •  Yeterli preload sağlanması •  Gerekirse Vazopresör desteği ile perfüzyon basıncının sağlanması •  Tüm bunlara rağmen global veya rejional hipoperfüzyon belirJsi olursa •  İnotropik ve vazodilatatör Dobutamin; –  DO2 ar`rma ve –  Direkt vazodilatatör etki ile perfüzyonu düzeltme anlamında faydalı olabilir mi? •  Daha önce bu şekilde yapılmış bazı çalışmalarda Dobutaminin, düşük kalp debisi ve hipoperfüzyonla seyreden sepJk vakalarda mikrosirkülasyonu düzelJği gösterilmesine rağmen, •  Diğer bazı çalışmalarda bu etki gösterilememişJr •  Bu nedenle prospecJve, randomized, double-‐ blind, placebo-‐controlled, crossover study •  •  •  •  De Backer D. Crit Care Med 2006;34:403–408 Joly LM, Am J Respir Crit Care Med1999; 160:1983–1986 Kern H, Crit Care Med 2001;29:1519–1525 Morelli A,Intensive Care Med 2005; 31:638–644 Sonuç •  Dobutamine bağlı kalp debisi ve DO2 nin artmasına rağmen, –  Sublingual mikrosirkülasyonda bir değişiklik yok –  Dolayısıyla; •  Sepsis de mikrosirkülasyonu düzeltmek amacı ile Dobutamin ÖNERİLEMEZ Perfused vessel density (PVD) •  PVD ile; –  Mortalite –  Organ yetersizliği arasındaki ilişkiyi göstermek •  •  •  •  RetrospecJve 3 ülkede (Şili, ArjanJn, Hollanda) yapılmış Mikrosirkülasyonu değerlendiren 7 prospecJve çalışmayı değerlendiriyorlar •  •  •  •  •  •  •  Boerma EC.Crit Care Med 2007;35:1055-‐60. Dubin A. J Crit Care 2010;25:659.e1-‐8. Boerma EC. Crit Care Med 2008;38: 93-‐100. Ruiz C. Crit Care 2010;14:R170. Boerma EC.Intensive Care Med 2008;34:1294-‐8. Dubin A. Crit Care 2009;13:R92. Hernandez G, Crit Care Res Pract 2012;2012:536852. we found that the lowest PVD quarJle was independently associated to mortality (P = .037 [odds raJo [OR], 8.7; 95% confidence interval [CI], 1.14-‐66.78) Periferik Doku Oksijen Saturasyonu (StO2) Takibi Anlamlı mı ? •  We studied 24 consecuJve paJents in our Medical Intensive Care Unit that fulfilled enrollment criteria, including •  1) severe sepsis defined by consensus statement; •  2) organ failure for no more than 24 h; •  3) In addiJon to sepsis subjects, we studied 15 healthy volunteers. Ölçülen Parametreler 1.  2.  3.  4.  5.  6.  Total Hb (TH): mikrovasküler kan volümü TH-‐RH: ReakJf hiperemi dönemi (18-‐32 sn, ilk peak 14.sn) ΔTH:(TH-‐RH)-‐ TH, % ΔTH: ΔTH x 100/TH StO2: doku oksijen saturasyonu V ̇O2Js : O2 content (TH x StO2 x 1.39) iskemi öncesi-‐ sonrası oksijen içeriği 7.  Rate of reoxygenaJon (RR):, oklüzyon sonrası ilk 14.sn deki StO2 değeri 8.  % RR: StO2 /14 compared with control subjects (white bar). **P < 0.001 vs. each sep=c subgroup. TH had no rela=onship with blood hemoglobin concentra=on in severe sepsis subjects. Subgrup analizinde •  Vosokonstriktör kullanan-‐kullanmayan •  ΔTH (P = 0.7) ve •  %ΔTH (P = 0.91) farkın olmadığını buluyorlar RR was impaired significantly in sepsis subjects with severe organ failure (SOFA ≥ 10, dark gray bar) compared with sep=c subjects with modest organ dysfunc=on (light gray bar, *P < 0.05) and control subjects (white bar). †P < 0.001 (ANOVA and Tukey’s mul=ple-‐comparison test). Sonuç •  Şiddetli sepsis de mikrovasküler dolaşım ve reakJvite bozuluyor •  Ancak önemli olan mikrovasküler reakJvitedir •  StO2; –  Mikrovasküler reakJvite hakkında önemli bilgi sağlamakta ve –  Tedaviyi yönlendirmektedir •  18 hasta enfeksiyonu olmayan ICU hastası •  18 sağlıklı kontrol hastası •  72: sepsis hastası Sonuç •  NIRS-‐StO2; kriJk hastalarda mikrovasküler fonksiyon bozukluğunu ve oksijen metabolizmasını değerlendirmede önemli •  StO2 nin; –  Non-‐invazif –  Gerçek zamanlı –  Devamlı –  Yatakbaşı monitörü olması •  KriJk sepJk hastalarda tedaviyi yönlendirmede kolay ve etkili bir yöntem olduğunu ifade ediyorlar •  Yüksek riskli kriJk hastalarda devamlı StO2 ölçümü ile hemodinamik parametreler arasındaki ilişki araş`rılıyor Materyal-‐metot •  Laktat seviyesi >3 mmol/l olan 22 ICU hastası çalışılıyor Sonuç •  KriJk hastaların tedavisinde devamlı StO2 izleniminin faydalı olduğunu •  Başlangıçta StO2 değeri düşük olan hastalarda ciddi organ yetersizliği gelişme riskinin, normal olanlara oranla çok fazla olduğunu •  Başlangıçtaki düşük StO2 ‘ye sadece bozulmuş periferik dolaşım parametrelerinin eşlik elğini, hiçbir hemodinamik parametrenin eşlik etmediğini •  StO2 değişikliklerinin, makro-‐hemodinamik parametrelerden çok rejional hemodinamik parametrelerle daha yakın ilişkili olduğunu ifade ediyorlar • 