Dr.F.Bilge Ergen H.Ü.T.F Radyoloji ABD Metalik artefakt azaltma teknikleri-BT Hardware yapısı (titanyum, paslanmaz çelik, kobalt krom) ve geometrisi, lokalizasyonu  Dedektör yapısı (cone beam artefakt 4 kanallılarda en az, 16 kanal ve üzerinde belirgin fazla) Pitch, kVp, mAs  Rekonstrüksiyon algoritması  Metalik artefakt azaltma teknikleri  Amaç‘cone beam artefakt’ı azaltmak  kVp (140 kVp) arttırmak  mAs arttırmak: ○ 350-450 mAs erişkinlerde; hatta bilateral artroplasti varsa 600 mAs Lee ve ark. Radiographics. 2007;27(3):791-803.. Buckwalter, ve ark. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2011;15(4): 309-19 Metalik artefakt azaltma teknikleri  Amaç ‘cone beam artefakt’ı azaltmak  Dedektör kolimasyonunu azaltmak ○ 16X 0.75 (12 mm kolimasyon), 16X1.5 (24 mm kolimasyon) ○ 16X0.625 (10 mm kolimasyon) veya16X1.25 (20 mm kolimasyon) Lee ve ark. Radiographics. 2007;27(3):791-803. Buckwalter, ve ark. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2011;15(4): 309-19 Metalik artefakt azaltma teknikleri  Amaç‘cone beam artefakt’ı azaltmak  İnce kesit  Rekonstrüksiyon overlap %50 olmalı (ör:kesit kalınlığı 0.8, rekonstrüksiyon increment 0.4 olmalı  Reformatlarda kalın kesit, 1-2mm  Yumuşak rekonstrüksiyon algoritmaları (20-40 kernel) Lee ve ark. Radiographics. 2007;27(3):791-803. Overcoming artifacts from metallic orthopedic implants at high-field-strength MR imaging and multi-detector CT. Buckwalter, ve ark. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2011;15(4): 309-19. İdeal Protokoller  Büyük volümler için:  Kesit kalınlığı 1-1.25-mm, rekonstrüksiyon interval: 1mm  pitch 6-8 (15 mm/sn masa hareketi , 2.5mm kollimatör pitch 6).  120 kVp, 150 mAs  Küçük volümler için:  0.5mm-0.6mm kesit kalınlığı  pitch: 2  RSNA 2010 Boass, Feischmann  MDT: Metal deletion technique  Ticari olarak satılmakta  FBP, Lineer interpolation tekniğe göre artefakt miktarı az, diagnostik kaliteyi arttırıyor  Radiology, 2012 263:3 696-705  Spectral CT with Metal Artifacts Reduction Software for Improvement of Tumor Visibility in the Vicinity of Gold Fiducial Markers, Brook OR, Gourtsoyianni S, Brook A, Mahadevan A, Wilcox C, Raptopoulos V.  Metal artefact reduction software (MARS)  GE spesifik yazılım  Altın fusidial implante edillmiş olgularda kullanılmalı Metalik artefakt azaltma teknikleri-MRG GRE yerine TSE  SENSE (parelel görüntüleme teknikleri kullanılmamalı)  Echo spacing kısa, TSE faktör yüksek  Readout BW yüksek (WFS düşük)  Kesit kalınlığı azaltılmalı  SNR (average) arttırılmalı  Spektral yağ baskılama yerine IR teknikleri kullanılmalı   VAT: (View Angle Tilting)  Slice kodlama gradiyenti ile aynı yönde bir ilave readout gradiyenti uygulanıyor  Uyarılan tüm spinleri RF bandwidth’i aralığına geri getirir ve lokal rezonans dışı alanlar tamamen silinir  Readout gradiyenti yönündeki piksel şiftleri ve buna bağlı in-plane distorsiyon düzeltilir.  Bluring’ e neden olur!  SEMAC (Slice Encoding for Metal Artifact Correction)  Through-plane distrosiyonlarını azaltmak için 3. bir kodlama boyutu ilave edilir  Her kesite 3. boyutta ilave bir faz kodlama basamağı uygulanır  Slice profilinin nasıl distorsiyone uğradığı hakkında bilgi verir, acqusation sırasında distorsiyonu postprosesing olarak düzeltir  Acqusition süresi çok uzun, klinik olarak kabul edilebilir değil Lu ve ark. Slice Encoding for Metal Artifact Correction for MRI. MRM 2009  Artroplasti  Total kalça protezi (total kalça artroplastisi)  Hemiartroplasti Artroplasti:  Total kalça protezi (total kalça artroplastisi): Femoral+asetabular tarafta artiküler yüzey değiştirilir ○ Femur baş ve boynu veya yüzeyi değiştirilir (resurfacing total hip arthroplasty)  Hemiartroplasti Asetabular artiküler yüzeyde cerrahi değişiklik yapılmaz ○ Unipolar hemiartroplasti: Femoral baş-boyun replasmanı ○ Bipolar hemiartroplasti: Femur baş boyunun replasmanı yanısıra pelvise bağlanmayan asetabular kap ○ Resurfacing hemiartroplasti: Femur başı yüzeyinin replasmanı METAL-PLASTİK • En sık kullanılan • Aşınma sık • Metal: titanyum/paslanmaz çelik/kobaltkrom • Plastik: Polietilen • Uzun ömürlü, toksisite yok, birçok yaşam stiline uygun • Aşınma, inflamasyon, protez kaybı METAL-METAL SERAMİK-SERAMİK • Daha büyük femur başı, geniş hareket ranjı ve stabilizasyon • Aşınma az • Metal hassasiyeti olanlar için önerilmez • Seramik femur b.-PE ara yüzey • Seramik femur b.seramik ara yüzey • Aşınmaya en dayanıklı, çizilme az • Kırıklar daha fazla • Cerrahi sırasında daha fazla normal kemik rezeksiyonu gerektirir • Daha pahalı • Kemik çimento ve vida fiksasyonu (polmetilmetakrilat=PMME) • İmplantın bir kısmı veya tamamı • Özel tipte kemik akrilik çimento • Press-Fit ve poröz ingrowth • Press-fit komponentlerindeki özel poröz kaplama, dokuların bu boşkuklarda büyüyerek fikasasyonuna yardım eder • Kombinasyon F: metal çimentolu A: çimentozus PE, metal base F: çimentosuz A: PE, metal base, vida fiksasyonu F: metal, çimentolu A: PE, çimentolu F: metal S: metal,çimentolu A: metal base, çimentosuz , poröz F: seramik S: Çimentosuz A: PE, metal base, çimentosuz , poröz REAMING VAR! F: seramik S: Çimentosuz A: seramik, metal base, çimentosuz F: seramik, S: metal, çimentosuz, kablolu A: seramik, metal base, Çimentosuz F: metal S: metal A: metal base, Çimentosuz F: metal S: metal A: native RESURFACING ARTHROPLASTY UNIPOLAR Femur boynu korunmuş! HEMIARTHROPLASTY Femur başı büyük! Postop Değerlendirme Asetabular komponent kenarları-iskial tüberosite arasındaki açı: 30-50º Asetabular inklinasyon/abdüksiyon Postop Değerlendirme Lateral kalça radyogramlarında, asetabuler komponent anteversiyonu 5-25º Asetabular anteversiyon Postop Değerlendirme Femur boynu anteversiyonu Kondiler aks Femoral anteversiyon 5-10º15º dereceye kadar kabul edilebilir Postop Değerlendirme Femur başı santrali iskial tüberosite ve majör torakanterler arası uzaklıklar simetrik olmalı Vertical center of rotation Postop Değerlendirme Femur başı santralinden asetabular tear-drop’a uzaklık simetrik olmalı Horizontal center of rotation Postop Değerlendirme Femoral komponent nötral pozisyonda olmalı, valgus olabilir, varus gevşeme riskini arttırır Postop Değerlendirme  Çimento ekstrüzyonu  Asetabulum hazırlanması sırasında meydana gelebilir, genellikle asemptomatik nadiren problem olabilir  Periprostetik kırıklar  Kemik stoğu az olan kişilerde, uzun stem’li revizyon protezleri, veya GKD gibi anatominin anormal olduğu durumlarda postoperatif olarak görülebilir  Çimentolu fermoral stemlerde de yerleştirme sırasında  Çoğu intraoperatif kırık, femoral tarafta görülür Normal Radyografik bulgular: Çimentolu protezler:  metal-çimento ara yüzeyinde lüsensi   Erken dönemde olabilir (suboptimal metal-çimento ilişkisinden)  Takiplerde ortaya çıkıyor ve büyüyorsa, gevşeme*  Stabil olmalı  Protez etrafında 3-4mm’den geniş çimento olmamalı, gevşemeye neden olabilir Normal Radyografik bulgular: Çimentolu protezler:  kemik-çimento ara yüzeyinde <2mm (lokal osseöz nekroza bağlı, çimento polimerizasyonu sırasında ortaya çıkan ısıya bağlı) lüsensi   2 yıla kadar stabilize olur  Komşu kemikten ince sklerotik hat ile ayrılır*  Asetabular zon I’de 1-2 mm lüsensi sıklıkla görülür, stabil olmalı! Diğer zonlara uzanıyor, büyüyorsa, gevşeme! ANT POST Asetabular zonlar- De Lee and Charnley Femoral zonlar- Gruen Normal Radyografik bulgular:  Çimentosuz protezler: bone ingrowth  protezleri nativ kemikteki stresslerin dağılımını değiştirir, Stress shielding proksimalde: Proksimal  osteoporoz ve calcar rezorbsiyonu Stress loading distalde: kortikal kalınlaşma, protez tip’inde köprüleşen skleroz (pedestal)* Normal Radyografik bulgular:  Çimentosuz protezler:  metal-kemik ara yüzeyinde lüsensi, özellikle süperolateralde  Varsa <2mm’dir Normal Radyografik bulgular:  Migrasyon  Bazı protezler için ilk 2 yılda protezin çökmesi (subsidence) normaldir, yakasız, cilalı, daralarak inen stem tiplerinde  1–2 mm kalınlıkta, süperolateralde görülür*  Çimentosuz stemler de postoperatif ilk birkaç ayda çökebilir  2 yıldan sonra görülen progresif çökme veya 10mm’lik çökme anormal kabul edilir. Komplikasyonlar Mekanik gevşeme  Enfeksiyon  Partikül hastalığı  Komponent aşınması  Komponentlerin uygunsuz yerleştirilmesi  Dislokasyon fraktür  Heterotopik osifikasyon  Komplikasyonlar Mevcut en eski filmle takipler yapılmalı  En önemli komplikasyonlar, partikül hastalığı, mekanik gevşeme ve enfeksiyon   Hepsinin bulguları birbirine benzer Komplikasyonlar:  Gevşeme:  Hipodens hat >2mm (K-P, K-Ç) ○ Önemli bir bulgudur, özellikle progresiv ve birden fazla zonu ilgilendiriyorsa* ○ <2mm normal, ancak takibi gerekir  Migrasyon ○ Diagnostik ○ Asetabular kap’da tilt veya kraniyal migrasyon veya >10mm çökme ve femoral stemde varus tilti* ○ Yalnız bir önceki filmle karşılaştırmak hatalı! Komplikasyonlar  Partikül Hastalığı:  İlk olarak ‘çimento hastalığı’ veya ‘agresiv      granülomatozis’ olarak adlandırıldı Protez komponentlerinin herhangi birine karşı gelişebilen makrofaj reaksiyonu sonucu oluşan histiyositik cevaptır Son yıllarda en sık çimentosuz protezlerde küçük polietilen aşınma parçacıklarına reaksiyon olarak Radyografide protez etrafında fokal radyolüsensiler Cerrahiden ortalama 1-5 yıl sonra ve endosteal scaplloping Sekonder kemik cevabı (periost reaksiyonu) görülmez; enfeksiyondan ayrılabilir Komplikasyonlar  Partikül Hastalığı:  Poletilen partikülleri eklem içersinde serbestçe yayılır, hatta fiksasyon vidaları çevresine uzanabilir, bu nedenle fiksasyon vidası kullanılması tercih edilmiyor Gevşeme Partikül Hastalığı Enfeksiyon Diffüz lüsensi mekanik gevşeme veya enfeksiyon, Multifokal lüsensi partikül hastalığı veya enfeksiyon Komplikasyonlar  Polietilen aşınma:  Polietilen komponente yük femur şaftı, boynundan, lumbal vertebralara doğru uzanır  Normal yük dağılımında ağırlık taşıyan yüzeyde plastik şekil alarak incelir, ‘creep’ Komplikasyonlar  Polietilen aşınma:  Polietilen komponente yük femur şaftı, boynundan lumbal vertebralara doğru uzanır  Yük dağılımı anormalse, basınç daha laterale kayar ve süperolateralde polietilen aşınma ortaya çıkar ‘wear’ Komplikasyonlar  Enfeksiyon:  Hafif enfeksiyonlarda belirgin radyolojik bulguya rastlanmayabilir veya partikül hastalığına benzeyebilir  Virulansı yüksek şiddetli enfeksiiyonlarda hızlı progresyon, kekmik destrüksiyonu sinus traktı oluşumu görülebilir ○ Sınırları belirsiz kemik rezorbsiyonu ○ Endosteal yüzde belirsizleşme ○ Lüsensi konsantrik değildir, ve sklerotik kenarı yoktur Komplikasyonlar  Enfeksiyon:  Enfeksiyon tanısı ne şekilde konur? ○ Klinik olarak:  Aynı organizma birden fazla sinovyal sıvıda üretilirse  Pürülan sinovyal sıvı  Periporstetik dokuda patolojik olarak inflamasyonun gösterilmesi  Protezle ilişkiden sinüs traktı varlığı ○ Radyonüklid bone scan ○ Aspirasyon  1 yıla kadar görülen enfeksiyonlar cerrahiye bağlı, daha sonra görülenler hematojen yolla Komplikasyonlar  Kırıklar:  Postoperatif kırıkların insidansı: ○ Çimentolu protezlerde: %0.4 ○ press fit protezlerde: %2.5 ○ Revizyon artroplastilerinde: %7.2  Sonucu genellikle etkilemez, cerclage kabloları  Takiplerde ortaya çıkan kırıklar gevşeme, partikül hastalığı veya aşırı stress shielding nedeni ile meydana gelir Komplikasyonlar  Dislokasyon:  Hastaya veya cerrahiye bağlı faktörler; ○ Zayıf kas tonu, travma ○ Posterior yaklaşım ○ Asetabular komponent açısının olmaması, ileri dejeneratif hastalık veya GKD’e bağlı.  Post/ant/lat dislokasyon Komplikasyonlar  Heterotopik osifikasyon  Grade: ○ I = Yumuşak dokular içerisinde kemik adacıkları ○ II = Kemik yüzeyler arasında > 1 cm boşkuk bırakan kemik spurlar ○ III = Kemik yüzeyler arasında <1 cm boşkuk bırakan kemik spurlar ○ IV = radyografik ankiloz  %15-50 olgu  Genellikle asemptomatik, sertlikten yakınma Brooker & Bowerman klasifikasyonu