CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB SISAK ZAHTJEV ZA ODOBRAVANJE JEDNOKRATNE POMOĆI Molimo Vas da pažljivo pročitate tekst prije popunjavanja i odgovorite na sva pitanja koja se odnose na Vas i članove Vaše obitelji, te da uz zahtjev priložite potrebnu dokumentaciju. U ovom postupku oslobođeni ste od plaćanja upravnih pristojbi i troškova postupka. POD MATERIJALNOM I KAZNENOM ODGOVORNOŠĆU DAJEM SLIJEDEĆE PODATKE: 1. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA: IME I PREZIME djevojačko prezime IME OCA I MAJKE DATUM ROĐENJA MJESTO ROĐENJA SPOL (zaokružite) Muški Ženski BROJ OSOBNE ISKAZNICE OIB ili JMBG ADRESA STANOVANJA RADNI STATUS (zaokružite) TELEFON Zaposlen/a Nezaposlen/a kućni Umirovljenik/ca na poslu Ostalo mobilni 2. PODACI O ČLANOVIMA KUĆANSTVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA: IME I PREZIME DATUM ROĐENJA SRODSTVO ZANIMANJE 3. PODACI O PRIHODIMA OSTVARENIM U PRETHODNOM MJESECU IME I PREZIME OSOBE U KUĆANSTVU KOJA OSTVARUJE PRIHOD VRSTA PRIHODA (navesti koji) Plaća, mirovina, naknada za nezaposlene, porodna naknada, opskrbnina, uzdržavanje, prihod od poljoprivrede, prihod od imovine, honorarna zarada, prihodi po drugim osnovama IZNOS PRIHODA UKUPNO 4. OPIŠITE SPECIFIČNU ŽIVOTNU POTREBU KOJU TRENUTAČNO NE MOŽETE PODMIRITI ZBOG MATERIJALNIH TEŠKOĆA (a koje su nastale zbog rođenja ili školovanje djeteta, bolest ili smrt člana obitelji, elementarna nepogode i sl. 5. POTREBNA DOKUMENTACIJA – molimo zaokružite dokumente koje prilažete uz ovaj Zahtjev: 1) Dokaz o članovima domaćinstva (za odrasle: kopija osobe iskaznice, za djecu rodnog lista i sl) 2) Dokaz o primanjima u prethodnom mjesecu 3) Potvrda o redovitoj prijavi kod Zavoda za zapošljavanje (za sve punoljetne nezaposlene članove kućanstva) 4) U slučaju primanja ili davanja uzdržavanja (alimentacije) dokaz o primitku/plaćanju istog 5) Dokaze kojima se dokumentira potreba ili potvrđuju navodi iz ovog Zahtjeva __________________________________________________________________________________________ 6. IZJAVA Svojim potpisom potvrđujem da su svi podaci navedeni u ovom zahtjevu u cijelosti TOČNI I ISTINITI. Upoznat/a sam da zbog neistinitih podataka mogu snositi zakonske i druge posljedice. Suglasan/na sam da se informacije koje sam pružio/la koriste u postupku rješavanja mojeg zahtjeva, te ovlašćujem ovaj Centar da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti za druge svrhe u djelokrugu rada ovog Centra ili ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, te prema potrebi pružati i drugim državnim tijelima u skladu sa zakonom. Datum _______________________ Potpis podnositelja _____________________________