OBRAZAC ZAHTJEVA – Prekop ili zauzimanje javne

PODNOSITELJ ZAHTJEVA
_________________________________________________________
(Ime i prezime/Naziv)
_________________________________________________________
(Adresa podnositelja)
_________________________________________________________
(Prostor za prijemni štambilj)
(OIB podnositelja)
________________________________________________________
GRAD LUDBREG
Jedinstveni upravni odjel
Odsjek za prostorno uređenje,
komunalne djelatnosti i imovinu
(Telefon podnositelja)
_________________________________________________________
(Ostali podaci podnositelja)
PREDMET:
ZAHTJEV ZA DAVANJE SUGLASNOSTI ZA PREKOP, ODNOSNO
ZAUZIMANJE NERAZVRSTANE CESTE ILI ZAŠTITNOG POJASA
Poštovani,
Molim Vas da mi sukladno članku 22. 0dluke o nerazvrstanim cestama („Službeni vjesnik
Varaždinska Županije“, br. 13/2012.) kojom se odredbom uređuju uvjeti prekopavanja i
zauzimanje nerazvrstane ceste i zaštitnog pojasa za građenje objekata i instalacija,
izvođenja radova na popravcima, prelaganju ili ugradnji komunalnih i drugih instalacija i
uređaja, radi priključenja na te instalacije i uređaje i drugih mogućih radova, izdate
suglasnost za prekop, odnosno zauzimanje sljedeće javne površine:
čkbr. _____________________, u k.o. ___________________________,
u mjestu ______________________________, ulica ____________________________, kod kućnog br. __________
za vremensko razdoblje od ________________________________ do ____________________________________
površine od _________________ m2
za potrebe ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Uz zahtjev prilažem:
1. Upravnu pristojbu od 20,00 kn,
2. __________________________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________________________
U Ludbregu, _____________________________
Mjesto za
lijepljenje biljega
__________________________________________
(Potpis podnositelja zahtjeva)

Download Report