ΟΡΙΑΚΗ ΜΕΤΑΙΧΜΙΑΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ by VASIA ATSALI PRODROMOS TARASIS SMASHWORDS EDITION ***** PUBLISHED BY: Prodromos Tarasis on Smashwords Οριακή (Μεταιχμιακή) Διαταραχή της Προσωπικότητας Copyright © 2011 by Prodromos Tarasis & Vasia Atsali Smashwords Edition License Notes This ebook is licensed for your personal enjoyment only. This ebook may not be resold or given away to other people. If you would like to share this book with another person, please purchase an additional copy for each person you share it with. If you're reading this book and did not purchase it, or it was not purchased for your use only, then you should return to Smashwords.com and purchase your own copy. Thank you for respecting the author's work. ***** Οριακή (Μεταιχμιακή) Διαταραχή της Προσωπικότητας Εισαγωγή. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιάσουμε την οριακή (μεταιχμιακή) διαταραχή της προσωπικότητας. Για τον λόγο αυτό, θα ξεκινήσουμε με τα διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής σύμφωνα με το DSM IV, την περιγραφή της κλινικής εικόνας, το εύρος συμπτωμάτων και τη διαφορική διάγνωση και την εξέλιξη της διαταραχής. Θα συνεχίζουμε με μία συσχέτιση με το οικογενειακό ιστορικό των ατόμων που παρουσιάζουν τα συμπτώματα της διαταραχής, και τους τρόπους που μπορούν να βοηθηθούν θεραπευτικά. Θα κλείσουμε τέλος με ένα παράδειγμα από μια ταινία. Σύμφωνα με τον Μάνο (1997, σ. 47) ονομάζουμε προσωπικότητα το διακριτό όλο, που αποτελείται από σχετικά μόνιμες τάσεις και σχήματα 1 συμπεριφοράς ενός ατόμου. Και όπως υποστηρίζει, ελάχιστα από αυτά τα σχήματα έχουν ήδη αναπτυχθεί στη γέννηση, ενώ τα περισσότερα αναπτύσσονται προοδευτικά ως αποτέλεσμα της βιοψυχοκοινωνικής ωρίμανσης, που ακολουθεί στάδια ή φάσεις. Σαν στοιχεία ή χαρακτηριστικά της προσωπικότητας (Μάνος, 1997, σ. 401) ορίζει ανθεκτικούς και διαρκείς τύπους ή τρόπους αντίληψης, σχέσης και σκέψης για το περιβάλλον και τον εαυτό που επιδεικνύονται σε ένα ευρύ φάσμα σημαντικών κοινωνικών και προσωπικών καταστάσεων. Τέτοια στοιχεία υπάρχουν σε όλους τους ανθρώπους, θεωρούμε όμως ότι έχουμε Διαταραχή της Προσωπικότητας όταν τα στοιχεία αυτά είναι δυσπροσαρμοστικά ή δύσκαμπτα και προκαλούν είτε σημαντική έκπτωση της λειτουργικότητας, είτε υποκειμενική έντονη ενόχληση. Ποιο όμως είναι το όριο ανάμεσα στα στοιχεία αυτά για να θεωρηθεί ότι έχουμε Διαταραχή της Προσωπικότητας; «Θα σαλτάρω», «από μια κλωστή κρέμεται η ψυχική μας υγεία», «ποτέ δεν ξέρεις αν κάποια στιγμή θα περάσεις από την απέναντι μεριά»: στην καθημερινή μας γλώσσα οι εκφράσεις που χρησιμοποιούμε δίνουν την αίσθηση ότι υπάρχει κάποιο τέτοιο όριο. Για πολλά χρόνια είχαν περιγραφεί στη διεθνή βιβλιογραφία ασθενείς με συμπτώματα ανάμεσα στη νεύρωση και στην ψύχωση, που δημιουργούσαν αρκετή διαγνωστική σύγχυση και που τους είχαν δοθεί ονομασίες και διαγνώσεις που τόνιζαν ακριβώς τη μεταιχμιακή ή οριακή κατάστασή τους (Μάνος, 1997, σ. 420). Τέτοιες περιπτώσεις έχουν περιγραφεί από ψυχιάτρους πάνω από έναν αιώνα τώρα. Είναι μάλιστα πιθανόν ότι η συχνότητα τους ήταν πάντα τόσο υψηλή, όσο φαίνεται να είναι στη σύγχρονη εποχή. Αλλά όταν δεν τις συζητούσαν ως περίεργα κλινικά φαινόμενα ή εξαιρέσεις στον κανόνα, τις κατέτασσαν μέσα σε κάποια άλλη, καθιερωμένη διαγνωστική κατηγορία (Χαρτοκόλλης, 1991, σ. 256). Και αναφέρει ο Χαροκόλλης σαν παραδείγματα ονομασιών που προηγήθηκαν της οριακής ή μεταιχμιακής διαταραχής (που περιγράφονται με πολύ κοντινά χαρακτηριστικά), την λανθάνουσα σχιζοφρένεια του Μπλόυλερ, τον παρορμητικό χαρακτήρα του Ράιχ, το σχιζοειδές άτομο του Φέαρμπερν και τον εσωστρεφή τύπο του Γιουνγκ. Η Μεταιχμιακή Διαταραχή της Προσωπικότητας (ΜΔΠ) (Borderline Personality Disorder) «χαρακτηρίζεται από αστάθεια σε διάφορες περιοχές όπως διαπροσωπικές σχέσεις, συμπεριφορά, συναίσθημα και εικόνα του εαυτού. Οι σχέσεις είναι έντονες και ασταθείς. Υπάρχει παρορμητική και απρόβλεπτη 2 συμπεριφορά με συχνές αυτοκαταστροφικές τάσεις, έντονες διακυμάνσεις της διάθεσης από το φυσιολογικό στο καταθλιπτικό ή σε έντονα ξεσπάσματα θυμού, βαθιά διαταραχή της ταυτότητας και των αξιών και σκοπών του ατόμου, χρόνια αισθήματα κενού ή ανίας ή βραχέα επεισόδια ψύχωσης.» Μάνος (1987, σελ. 46). 1. Διαγνωστικά Κριτήρια Τα διαγνωστικά κριτήρια για τη Μεταιχμιακή Διαταραχή της Προσωπικότητας, σύμφωνα με το DSM-IV παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα: Διαγνωστικά Κριτήρια κατά DSM-IV για τη Μεταιχμιακή Διαταραχή Προσωπικότητας (Μάνος, 1997, σ. 422). Ένας εκτεταμένος τύπος αστάθειας των διαπροσωπικών σχέσεωνi, της εικόνας του εαυτού και των συναισθημάτων και έντονης παρορμητικότητας που αρχίζει νωρίς στην ενήλικη ζωή και είναι παρών σε μια ποικιλία καταστάσεων, όπως φαίνεται από πέντε (ή περισσότερα) από τα παρακάτω: (1) ξέφρενες προσπάθειες του ατόμου να αποφύγει πραγματική ή φανταστική εγκατάλειψη. Σημείωση: Μην περιλαμβάνετε αυτοκτονική ή αυτοακρωτηριαστική συμπεριφορά που καλύπτεται στο Κριτήριο 5. (2) ένας τύπος ασταθών και έντονων διαπροσωπικών σχέσεων που χαρακτηρίζονται από εναλλαγές μεταξύ ακραίων περιπτώσεων της εξιδανίκευσης και της υποτίμησης. (3) διατάραξη της ταυτότητας: έντονα και επίμονα ασταθής εικόνα ή αίσθηση του εαυτού. (4) παρορμητικότητα σε τουλάχιστον δύο τομείς που είναι δυνητικά αυτοκαταστροφικοί (π.χ. ξόδεμα χρημάτων, σεξ, κατάχρηση ουσιών, απρόσεκτη οδήγηση, επεισόδια υπερφαγίας). Σημείωση: Μην περιλαμβάνετε αυτοκτονική ή αυτοακρωτηριαστική συμπεριφορά που καλύπτεται στο Κριτήριο 5. (5) επανειλημμένη αυτοκτονική συμπεριφορά, χειρονομίες ή απειλές ή αυτοακρωτηριαστική συμπεριφορά. (6) συναισθηματική αστάθεια οφειλόμενη σε έντονη αντιδραστικότητα της διάθεσης (π.χ. έντονη επεισοδιακή δυσφορία, ευερεθιστικότητα ή άγχος που συνήθως διαρκεί για λίγες ώρες και μόνο σπάνια περισσότερο από λίγες μέρες) (7) χρόνια αισθήματα κενού (8) απρόσφορος έντονος θυμός ή δυσκολία ελέγχου του θυμού (π.χ. συχνά ξεσπάσματα θυμού, συνεχής θυμός, επανειλημμένα το άτομο έρχεται στα χέρια) (9) παροδικός, σχετιζόμενος με στρες παρανοϊκός ιδεασμός ή σοβαρά διασχιστικά συμπτώματα 3 Πέρα από τα παραπάνω διαγνωστικά κριτήρια, η διάγνωση μπορεί να γίνει πιο αξιόπιστη με χρήση ψυχολογικών δοκιμασιών, όπως τα Rorschach και TAT (Χαρτοκόλλης 1991, σελ. 259-60). Από την άλλη μεριά όμως, το DSM-IV – όπως και άλλα διαγνωστικά μοντέλα – επιδέχεται κριτική. Όπως υποστηρίζουν οι Young και Gluhoski (1996, σελ. 303-4), δεδομένου ότι το DSM IV έχει βασιστεί σε περιγραφικές κατηγορίες και όχι σε μια ενοποιημένη θεωρία ή εμπειρική έρευνα, οι υποθέσεις του γύρω από τη φύση της προσωπικότητας παραμένουν ανεπιβεβαίωτες. Έχει διαιωνίσει τους περιορισμούς παλαιότερων μοντέλων διαταραχών προσωπικότητας, ειδικά των ψυχαναλυτικών ταξινομήσεων. Επίσης οι κατηγορίες που περιγράφει δεν ορίζουν διακριτές διαταραχές και έτσι είναι προβληματική η διαφοροποίηση ανάμεσα στις διαγνώσεις. Έχουν παρατηρηθεί πολλές περιπτώσεις ασθενών που παρουσιάζουν σοβαρά χαρακτηριολογικά θέματα που δεν ταιριάζουν με καμιά διάγνωση του Άξονα ΙΙ. Πολλοί θεωρητικοί έχουν προτείνει τρόπους βελτίωσης της ταξινόμησης των διαταραχών προσωπικότητας, όπως το εστιασμένο σε σχήματα μοντέλο του Young, που αναφέρουμε παρακάτω σε αυτή την εργασία 1.1. Περιγραφή Κλινικής Εικόνας Σύμφωνα με τον Μάνο (1997, σελ. 421), τα άτομα με Μεταιχμιακή Διαταραχή Προσωπικότητας: - Μόλις αισθανθούν ότι κάποιος τους αφήνει αισθάνονται έντονο φόβο ή και πανικό, θυμό, οργή. Δεν αντέχουν να είναι μόνα τους, και η αίσθηση της «εγκατάλειψης» που έχουν ίσως σημαίνει για αυτά απόρριψη ή ότι είναι «κακά». Στην προσπάθεια τους να αποφύγουν την εγκατάλειψη μπορεί να κάνουν παρορμητικά αυτοκαταστροφικές πράξεις (8-10% αυτοκτονούν). - Έχουν ασαφή και ασταθή εικόνα του εαυτού τους, που προέρχεται από μια προσπάθεια να συμπεριφερθούν όπως θα άρεσε στους άλλους και εκδηλώνεται με δραματικές και απότομες αλλαγές στην επαγγελματική, σεξουαλική, κοινωνική τους ταυτότητα. - Έχουν πολύ μεγάλη συναισθηματική αστάθεια, και αντιδρούν στο παραμικρό στρες με δυσφορία, ευερεθιστικότητα, άγχος, θυμό, πανικό, απελπισία. Παραπονούνται για χρόνια αίσθηση κενού και βαθιάς μοναξιάς και κάτω από 4 έντονο στρες μπορεί να έχουν σύντομα ψυχωτικά επεισόδια όπως παρανοειδή ιδεασμό, παραισθήσεις και διασχιστικά φαινόμενα. - Έχουν την τάση να δημιουργούν έντονες, ασταθείς και γενικά χαώδεις διαπροσωπικές σχέσεις. Μπορούν να περάσουν απότομα από την εξιδανίκευση στην υποτίμηση ατόμων που μπορούν να τους δώσουν φροντίδα. Η Ψυχαναλυτική σχολή έχει συσχετίσει διαταραγμένες σχέσεις στην ενήλικη ζωή με προβλήματα στις πρώιμες σχέσεις μητέρας-βρέφους. Όπως αναφέρει η Solomon (1996, σελ. 25-2) οι πρώιμες αυτές εμπειρίες στις σχέσεις του βρέφους όταν είναι είτε πολύ οδυνηρές, είτε πολύ τρομακτικές έχουν ένα διπλό αποτέλεσμα: εσωτερικά το διαχωρισμόii συναισθημάτων, αντιλήψεων και φαντασιώσεων και εξωτερικά μια απόσταση από οτιδήποτε προκάλεσε το οδυνηρό βίωμα. Το τραγικό με τα άτομα αυτά είναι ότι παρότι χρειάζονται τόσα πολλά από τους άλλους, είναι ανίκανα να εσωτερικεύσουν ότι παίρνουν και συχνά υπονομεύουν τις σχέσεις τους, που τους προκαλούν φόβο αντί για ανακούφιση. Είναι σα να περιπλανώνται μόνα στο διάστημα, και συχνά προκαλούν διαπροσωπικές καταστάσεις που επιβεβαιώνουν τους χειρότερους φόβους τους. Εάν ο σύντροφος τους, τους κάνει κριτική η τον αισθανθούν παραβιαστικό μπορεί να αντιδράσουν υποτιμητικά, με θυμό και εκδραμάτιση, και στη συνέχεια να συμπεριφερθούν σαν η συναισθηματική έκρηξη να μη συνέβη ποτέ. Ο οριακός ασθενής ψάχνει σε όλη του τη ζωή να βρει κάποιον άλλο, που να εμπεριέξει τα αβάστακτα συναισθήματα του. 1.2. Εύρος Συμπτωμάτων – Διαφορική Διάγνωση Σύμφωνα με το Μάνο (1997, σελ. 424-5), η διαφορική διάγνωση (δδ) της μεταιχμιακής Διαταραχής Προσωπικότητας (ΜΔΠ) θα γίνει από - Διαταραχές της Διάθεσης (ΔΔ): Συχνά συνυπάρχουν. Αν τα κριτήρια πληρούνται και για τις δύο, θα μπουν και οι δύο διαγνώσεις. Επειδή τα συμπτώματα ενός επεισοδίου ΔΔ (πχ. Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο) μπορεί να είναι παρόμοια με την κλινική εικόνα της ΜΔΠ, η επιπρόσθετη διάγνωση της ΜΔΠ θα δοθεί εφόσον αυτή είχε έναρξη νωρίς και μακρόχρονη πορεία και τα χαρακτηριστικά της υπάρχουν και εκτός του επεισοδίου της ΔΔ. - Μεταβολή της Προσωπικότητας Οφειλόμενη σε Γενική Ιατρική Κατάσταση και συμπτώματα που αναπτύσσονται σε συνδυασμό με χρόνια χρήση ουσιών (π.χ. Διαταραχή Σχετιζόμενη με Κοκαΐνη μη Προσδιοριζόμενη Αλλιώς). 5 - Πρόβλημα Ταυτότητας: σε αυτήν υπάρχουν μόνο προβληματισμοί για την ταυτότητα και στο ότι είναι συνδεδεμένοι με κάποια αναπτυξιακή φάση (π.χ. εφηβεία). - Άλλες Διαταραχές της Προσωπικότητας: - Δραματική: χαρακτηρίζεται χειραγωγική συμπεριφορά επίσης και από ταχεία επιζήτηση εναλλαγή της προσοχής, συναισθηματικών καταστάσεων, αλλά δεν έχει τις απότομες και με θυμό διακοπές των στενών σχέσεων ή τα χρόνια αισθήματα μοναξιάς και κενού. - Σχιζότυπη: η ύπαρξη παρανοϊκού ιδεασμού, παραισθήσεων κτλπ στην ΜΔΠ είναι πιο παροδικά και σχετίζονται με αντίδραση του ατόμου σε διαπροσωπικά προβλήματα. - Παρανοειδής και Νακρκισσιστική: μπορεί επίσης να χαρακτηρίζονται από εύκολη κινητοποίηση θυμού με ελάχιστα ερεθίσματα, αλλά δεν έχουν το βαθμό της αστάθειας της εικόνας του εαυτού, της αυτοκαταστροφικότητας, της παρορμητικότητας και του φόβου εγκατάλειψης που έχει η ΜΔΠ. - Αντικοινωνική: μέσω της χειραγώγησης το άτομο αποσκοπεί σε κάποιο κέρδος υλικό ή δύναμης, ενώ στην ΜΔΠ στο να πάρει νοιάξιμο και φροντίδα. - Εξαρτημένη: υπάρχει και σε αυτή φόβος εγκατάλειψης, η αντίδραση όμως του ατόμου στην εγκατάληψη δεν έχει την απαιτητικότητα και την οργή της ΜΔΠ. Αντίθετα χαρακτηρίζεται από υποχωρητικότητα και αναζήτηση αντικαταστάτη. Ούτε υπάρχουν οι έντονες και ασταθείς σχέσεις που χαρακτηρίζουν τη ΜΔΠ. 1.3. Εξέλιξη Σύμφωνα με τον Χαρτοκόλλη (1991, σελ. 265-6), η πρόγνωση μπορεί να είναι από εντελώς αρνητική έως μια εξέλιξη με εντυπωσιακά αποτελέσματα. Οριακά άτομα με λίγη ή καμιά θεραπεία και χωρίς απόπειρες αυτοκτονίας συνήθως καταλήγουν σε περιθωριακή κοινωνική προσαρμογή ιδίως αν βρουν ένα όχι πολύ απαιτητικό επάγγελμα και ένα άτομο (μητέρα, αδελφό, σύζυγο) που να δημιουργήσουν συμβιωτική σχέση. Η πρόγνωση με θεραπεία εξαρτάται από το είδος της οριακής προσωπικότητας. Γενικά η πρόγνωση εξαρτάται από τον αριθμό και το είδος των αδυναμιών του οριακού, το βαθμό και το είδος της παθολογίας και από την παρουσία ή μη υποστηρικτικού συστήματος. 6 Επίσης, σύμφωνα με το DSM-IV υπάρχει σημαντική ποικιλία στην εξέλιξη της ΜΔΠ. Το πιο συχνό δείγμα είναι χρόνια αστάθεια στην νεαρή ενήλικη ζωή, με επεισόδια σοβαρών διαταραχών της διάθεσης και των παρορμήσεων, όπως και χρήση υπηρεσιών υγείας και ψυχικής υγείας. Η έκπτωση της λειτουργικότητας και ο κίνδυνος αυτοκτονίας είναι πιο αυξημένα κατά τη νεαρή ενήλικη ζωή και σταδιακά ελαττώνονται όσο αυξάνεται η ηλικία. Παρότι η τάση έντονου συναισθηματισμού, παρορμητικότητας και έντονων σχέσεων είναι συχνά σε όλη τη διάρκεια της ζωής, τα άτομα που εμπλέκονται σε θεραπευτικές παρεμβάσεις συχνά παρουσιάζουν βελτίωση ήδη από τον πρώτο χρόνο. Στις δεκαετίες των 30 και 40, η πλειοψηφία των ατόμων με τη διαταραχή επιτυγχάνουν μεγαλύτερη σταθερότητα στις σχέσεις τους και τις επαγγελματικές τους δραστηριότητες. Συνεχιζόμενες έρευνες σε εξωτερικά ιατρεία κλινικών ψυχικής υγείας έχουν δείξει ότι μετά από 10 χρόνια, περίπου μισά από τα άτομα δεν έχουν πια συμπεριφορές από τις οποίες να μπορεί να διαγνωσθεί ΜΔΠ. 2. Συσχέτιση με οικογενειακό ιστορικό Σύμφωνα με το DSM-IV, η ΜΔΠ είναι περίπου πέντε φορές πιο συχνή ανάμεσα σε βιολογικούς συγγενείς πρώτου βαθμού ατόμων με τη διαταραχή, σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Υπάρχει επίσης αυξημένος οικογενειακός κίνδυνος για Διαταραχές Σχετιζόμενες με Ουσίες, για Αντικοινωνική Διαταραχή της Προσωπικότητας και για Διαταραχές της Διάθεσης. Όπως υποστηρίζει η Solomon (1996, σελ. 253, 256-8), από μια ψυχοδυναμική σκοπιά, ο τρόπος που το βρέφος μαθαίνει να σχετίζεται με τον πρώτο παροχέα φροντίδας (caregiver) δημιουργεί σχεσιακά σχήματα που αναπαράγονται σε όλες τις επόμενες σχέσεις. Με άλλα λόγια η προσωπική εμπειρία βγαίνει πάντα στις σχέσεις με άλλους. Σύμφωνα με το εστιασμένο σε σχήματα μοντέλο του Young (Young και Gluhoski, 1996, σελ. 304-10), 18 δυσπροσαρμοστικά σχήματα αποτελούν τον κεντρικό άξονα προσδιορισμού. Αυτά δημιουργούνται νωρίς στην ποδική ηλικία. Τρεις βασικές διεργασίες σχετίζονται με αυτά. - Διατήρηση Η Διατήρηση συμβαίνει όταν το άτομο δημιουργεί γνωστικές στρεβλώσεις της πραγματικότητας σε συνδυασμό με δυσλειτουργικές συμπεριφορές προκείμενου να υποστηρίξει το σχήμα που έχει δομήσει. Π.χ να επιλέγει άτομα που είναι 7 πιθανό να το αφήσουν για να επιβεβαιώσει το σχήμα που λέει ότι όλοι οι άνθρωποι είναι κακοί. - Αποφυγή. Η αποφυγή σχετίζεται με προσπάθειες του ατόμου να αποφύγει την εμπλοκή του στο σχήμα. Π.χ να μην βγαίνει με συντρόφους για να μην πληγωθεί ( αφού το σχήμα λέει ότι είναι κακοί). - Αποζημιωτικό-Εξιλεωτικό. Αυτό συμβαίνει όταν υπάρχει μια προσπάθεια υπεραναπλήρωσης του σχήματος για να αλλάξει. Π.χ. το άτομο που έχει σαν σχήμα ότι όλα αποτυγχάνουν κάνει μια υπερπροσπάθεια για να επιτύχει. Τα Σχήματα μιας οριακής προσωπικότητας είναι 3, τόσο αυτά που παρατηρούμε σε έναν νευρωτικό, όσο και αυτά που παρατηρούμε σε ένα ψυχωτικό. Πρώτον, το σχήμα της ελλειμματικής αυτονομίας και απόδοσης. Το άτομο στο οποίο παρατηρούμε αυτό το σχήμα είναι μεγαλωμένο σε ένα περιβάλλον το οποίο έχει συμβιωτικό χαρακτήρα και δεν υποστηρίζει την ανεξαρτησία του παιδιού. Πιο συγκεκριμένα διατηρείται το σχήμα του ανεξέλικτου εαυτού ο οποίος πρέπει να είναι υπερβολικά εμπλεγμένος με το άλλο άτομο για να υπάρχει. Ένα άλλο σχήμα που παρατηρούμε είναι η εστίαση στους άλλους. Αυτό το σχήμα δημιουργείται όταν τα παιδιά διδάσκονται από τους γονείς να εστιάζουν στις ανάγκες των άλλων. Οι ανάγκες των γονιών φαίνονται σαν πιο σημαντικές από αυτές των παιδιών. Τέλος σε ένα ακόμα σχήμα που εμπλέκονται τα άτομα αυτά είναι αυτό των ελλειμματικών εσωτερικών ορίων κατά το οποίο δεν μπορεί να ανεχθεί συναισθηματική ματαίωση και να την διαχειριστεί και προσφεύγει στην εκδραμάτιση. Συχνά στο ιστορικό των ατόμων με ΜΔΠ (Μάνος 1997, σελ. 423) έχει διαπιστωθεί ότι υπήρξε σωματική ή σεξουαλική τους κακοποίηση, παραμέληση, απώλεια κάποιου γονιού ή αποχωρισμός από γονείς, ή ασταθής και ασυνεπής οικογενειακή φροντίδα. Συχνά επίσης, αρκετά διαταραγμένοι οριακοί ασθενείς έχουν ιστορικό αιμομιξίας (Baker-Miller, 1992, στο Solomon, 1996, σελ. 258). Τα αμυντικά σχήματα που συναντώνται σε πιο διαταραγμένους οριακούς ασθενείς – άρνηση, αποδοκιμασία, διαχωρισμός, υποτίμηση, εξειδανίκευση και παντοδύναμος έλεγχος 8 – μοιάζουν μα αυτά ανθρώπων που έχουν συμμετάσχει σε αιμομικτικές σχέσεις (Stone, 1980, στο Solomon, 1996, σελ. 258). Ασθενείς που υπέστησαν αιμομικτικές ορμές ενός μεγαλύτερου μέλους της οικογένειας συχνά αντιδρούν απέναντι σε αυτό το άτομο με αισθήματα εξειδανίκευσης, σεξουαλικού ερεθισμού και παθιασμένου ξεμυαλίσματος, ενώ ταυτόχρονα βιώνουν αισθήματα καταφρόνιας, αποστροφής και μίσους για το ίδιο άτομο, το οποίο εκμεταλλεύτηκε και πρόδωσε την εμπιστοσύνη που του έδειξαν. Η αμφιθυμία αυτή γενικά ξεπερνάει τις ικανότητες αντιμετώπισης του παιδιού, και οι άμυνες που προκύπτουν από αυτό μπορούν να οδηγήσουν σε συμπτώματα ΜΔΠ. Η καθήλωση σε σεξουαλικό ενδιαφέρον εκδηλώνεται σε οριακούς ασθενείς με πολλούς συντρόφους τον ένα μετά τον άλλο, τους οποίους εναλλασσόμενα τους λατρεύουν και τους βρίζουν. Αυτή η ταλάντευση ανάμεσα σε λατρεία και εξευτελισμό του άλλου αναγνωρίζεται στον αμυντικό μηχανισμό του διαχωρισμού. Επίσης αυτές οι σχέσεις παράγουν συγκρουόμενες αυτο-εικόνες, που εμπεριέχουν αίσθηση θύματος και ενοχή. Αυτή η ενοχή ότι έχουν προδώσει ένα γονιό και η αυτο-κατηγορία για τα γονεϊκά προβλήματα είναι συχνά εξουθενωτικές. Όλοι οι γάμοι προκαλούν βρεφικά συναισθήματα, μιας και ο γάμος είναι ο ενήλικος δεσμός ο πιο κοντινός στο δεσμό ανάμεσα στο μωρό με τον παροχέα φροντίδας (Dicks, 1967, στο Solomon, 1996, σελ. 256). Σε προβληματικούς γάμους τόσο η ανάγκη έκφρασης απωθημένων πρώιμων συναισθημάτων, όσο και η επίγνωση ότι μια τέτοια έκφραση θα έχει μάλλον σαν αποτέλεσμα βλαβερές αλληλεπιδράσεις προκαλούν παλινδρόμιση και αμυντικές αντιδράσεις. Σε γάμους που συναντούν εμπόδια λόγω οριακών αμυνών, οι διαφωνίες χρησιμεύουν σαν ευκαιρίες να ανακουφιστούν η απωθημένη παιδική οργή και η απωθημένη εκδικητικότητα με τη μορφή κατηγορίας. Τα έκδηλα θέματα χρησιμεύουν σαν δικαίωση πρώιμων αμυντικών λειτουργιών, που φέρνουν στην επιφάνεια φόβο εγκατάλειψης, απογοήτευσης και έλλειψης φροντίδας. Υπερβολικές απαιτήσεις δεν μπορούν να ικανοποιηθούν και διαβρώνουν ευάλωτους γάμους. Όταν και οι δύο σύντροφοι έχουν πρώιμα συναισθηματικά τραύματα και δυνατές ναρκισσιστικές άμυνες, η σχέση τους γίνεται ένα μέσο συνωμοσίας για να προστατεύσουν τον εαυτό τους και ο ένας τον άλλο. Μέσω αυτής της συνωμοσίας οι σύντροφοι δεν αναγκάζονται να αντιμετωπίσουν ανυπόφορα συναισθήματα ή ακραίες συγκρούσεις. Με το να κρύβουν συναισθηματικά προβλήματα από τον 9 εαυτό τους και από τον άλλο δημιουργούν μια δυστυχισμένη και προσποιητή ασφάλεια. Αντί να βοηθάει ο ένας τον άλλο να αναπτύσσεται και να ωριμάζει μπορεί να χρησιμοποιήσει τον άλλο για να ενισχύσει μια παραμορφωμένη άποψη της πραγματικότητας. Το συνωμοτικό συμβόλαιο διατηρείται και η σχέση βασίζεται σε στατικές ή παλινδρομικές αμυντικές στρατηγικές (Lansky, 1981, στο Solomon, 1996, σελ. 257). Όταν οι σχέσεις περιέχουν μη αναγνωρίσιμους φόβους από την παιδική ηλικία (όπως φόβο εγκατάλειψης και τρόμο καταστροφικών φαντασιώσεων) οι σύντροφοι αναπτύσσουν σχήματα επικοινωνίας βασισμένα σε προβολές των αμφιβολιών και φόβων τους στον άλλο. Και όταν παρουσιάζονται δυσκολίες κάθε σύντροφος βλέπει το πρόβλημα να προέρχεται από τον άλλο. Σε περίπτωση που η αμυντική τους διευθέτηση εξασθενίσει, ο πιο ευάλωτος σύντροφος μπορεί να γίνει παράλογος, απαιτώντας προσοχή ή δικαιοσύνη με μια οργή που δεν δικαιολογείται από το θέμα που διαπραγματεύονται. Σε τέτοιες σχέσεις, η επικοινωνία δεν θεωρείται σαν ένας τρόπος να βελτιώσουν μια προβληματική κατάσταση, αλλά σαν ένας κίνδυνος που μπορεί να αποκαλύψει το φόβο και να ταπεινώσει (Lansky, 1981, στο Solomon, 1996, σελ. 258). Συναισθήματα οικειότητας, όπως τρυφερότητα και ενδιαφέρον για την ευτυχία και την προσωπική ανάπτυξη του συντρόφου, συνυπάρχουν με συναισθήματα πόθου σε αυτούς που μπορούν να ενοποιήσουν τέτοια δυνατά συναισθήματα. Σε ανθρώπους με ΜΔΠ, αυτή η ικανότητα ενοποίησης λείπει ή είναι εξασθενημένη. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι ένα άτομο που αναπτύσσει τέτοιες άμυνες μεγάλωσε σε ένα περιβάλλον που υπήρχαν έντονες αντιφάσεις ή ανεπάρκειες στην ικανότητα του γονιού για αγάπη. Σαν αποτέλεσμα, όταν εξετάζουμε τις ψευδο-οικείες σχέσεις οριακών, μπορεί να βρούμε σεξ χωρίς αγάπη, ή σεξ και αγάπη συνδυασμένα με ένα τρόπο που μοιάζει ανώριμος κάνοντας τη σχέση ασφυκτική και κτητική ή συμβιωτική. Εκτός από κακή εικόνα εαυτού, ειδικά σε άτομα που έχουν βιώσει αιμομιξία ή ασυγκάλυπτη σαγηνευτικότητα μέσα στην οικογένεια, υπάρχει και μια τάση για επιζήτηση αισθησιασμού. Αντιδράσεις εξιδανίκευσης και έντονης ανάγκης σύνδεσης, εναλλάσσονται και εμπλέκονται με περιφρόνηση και εχθρότητα γιατί υπάρχει αίσθηση κακομεταχείρισης. Και αυτό μπορεί να γίνει αυτοεκπληρούμενη προφητεία μέσω σεξουαλικής εκδραμάτισης. Επίσης παρέχει ένα τρόπο σχετίζεσθαι 10 χωρίς δέσμευση στη σχέση. Η σεξουαλικότητα τραυματίζεται από οριακές άμυνες, με γρήγορη εναλλαγή συντρόφων ώστε να αυξάνεται η σεξουαλική διέγερση, με ενορμητική και απρόσωπη συμπεριφορά. Ο συνδυασμός της μοναξιάς, της ισχυρής επιθυμίας για προσοχή, της αδιαφορίας σε κοινωνικές συμβάσεις και της παρορμητικότητας – όλα χαρακτηριστικά των ΜΔΠ – μερικές φορές οδηγούν σε χρήση αλκοόλ και ναρκωτικών ουσιών σε συνδυασμό με σεξουαλική ασυδοσία. Ότι ακριβώς παρατηρούμε να συμβαίνει στην βρεφική ηλικία, στην οποία το άτομο φεύγει από την συμβιωτική σχέση και γίνεται ένα ανεξάρτητο παιδί, συμβαίνει και στην εφηβεία (Berkowitz, 1981, 1995, σελ. 183-92). Με αλλά λόγια, το άτομο φεύγει από τους δεσμούς της οικογένειας, αφήνει πίσω του τα αντικείμενα αγάπης μέσα σε αυτή και τελικά αναζητεί αλλά εκτός αυτής. Ο Έφηβος πενθεί τα παιδικά αντικείμενα και ψάχνει για νέα όπως περιγράφει και η Άννα Φρουντ. Για να συμβεί αυτό πρέπει η οικογένεια να παρέχει ένα διευκολυντικό και υποστηρικτικό περιβάλλον. Αυτό μπορεί είναι πιθανό να επιτευχθεί σε τρία επίπεδα. 1). Ο γονιός πρέπει να σχετίζεται με το παιδί με τρόπο που να αναγνωρίζει την αντικειμενική του ύπαρξη. 2). Ο Διαχωρισμός του έφηβου να μην συνδέεται με απαξίωση και υποτίμηση από το οικογενειακό περιβάλλον. 3). Όταν τελικά κάνει τα βήματα προς την ανεξαρτητοποίηση να μην απειλείται με απόσυρση στήριξης. Οι μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχει συγκεκριμένος τύπος οικογένειας που προκαλεί την ΜΔΠ. Παρατηρούμε όμως ένα μοτίβο που θα το ονομάζαμε το ξύλο και το καρότο. Καρότο ονομάζουμε την υπονοούμενη υπόσχεση ότι η οικογένεια θα παρέχει μια σχέση που θα προφυλάσσει τον έφηβο από όλες τις κακές άξιες της κοινωνίας. Ξύλο είναι η απειλή ότι θα τον εγκαταλείψουν μέσω του θανάτου ή της ασθένειας αν αποπειραθεί να φύγει. Σημαντικό ρόλο παίζει και η ατομική παθολογία του κάθε γονιού αλλά και η τάση της οικογένειας σαν ένα σύστημα να παλινδρομεί. Ένα ακόμα στοιχείο που παρατηρούμε είναι η γονεοποίηση των παιδιών και η αποτυχία αυτών να ανεξαρτητοποιηθούν. Αυτό μπορεί να συμβαίνει και γιατί οι γονείς σπεύδουν να καταλείψουν τα παιδιά με σκοπό να τα αποτρέψουν να κάνουν τα ίδια κάτι τέτοιο. 11 Ο Έφηβος από την μεριά του κάνει προσπάθεια να διατηρήσει την ομοιόσταση καλύπτοντας την ανάγκη των γονιών να μην εγκαταλειφθούν. Αυτό επιτυγχάνεται με συμπεριφορές εκδραμάτισης που εξυπηρετούν το να μένουν όλοι μαζί 3. Ψυχοθεραπευτική Αντιμετώπιση Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, άτομα με ΜΔΠ μπορούν να βοηθηθούν από θεραπευτικές παρεμβάσεις. Η ψυχοθεραπείαiii, μπορεί να βοηθήσει αυτούς τους ασθενείς, παρότι είναι δύσκολη και προβληματική αντιμεταβίβασης. Συχνά λόγω των αντιμετωπίζονται μηχανισμών εκρήξεις μεταβίβασης οργής και και απόπειρες αυτοκτονίας προκαλώντας αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα ενοχής, οργής και έντονης απογοήτευσης στο θεραπευτή. Επίσης συχνά αντιμετωπίζονται ψυχωτικά επεισόδια και αρκετές φορές χρειάζεται νοσηλεία. Η βασικότερη δουλειά θα γίνει μέσα από τη σχέση με το θεραπευτή. (Μάνος, 1997, σελ, 425). Ο ψυχοθεραπευτής πρέπει να ξέρει πώς να αντιμετωπίσει τη συναισθηματική μεταβίβαση, κάτι που αντιμετωπίζεται σε όλες τις ψυχοθεραπευτικές σχέσεις, αλλά πιο έντονα στη θεραπεία με οριακούς (Χαρτοκόλλης, 1991, σελ. 263). Η ατομική θεραπεία υποστηρικτικού τύπου σκοπό έχει τη δημιουργία μιας προστατευτικής, καθοδηγητικής σχέσης, ώστε ο άρρωστος να βρει το μέτρο του εαυτού του που δεν μπορεί να βρει μόνος του. Επίσης σκοπεύει στην οριοθέτηση της ζωής του ασθενή, τη συμβουλή, την ενθάρρυνση σωστής και εποικοδομητικής συμπεριφοράς και τη φιλική και δίκαιη κριτική των παραδρομών συναισθήματος και σκέψης. (Χαρτοκόλλης, 1991, σελ. 263). Επίσης γνωστικές τεχνικές μπορούν να βοηθήσουν τα άτομα αυτά να διορθώσουν την τάση τους να βλέπουν τους άλλους και τον εαυτό τους σαν «απόλυτα καλούς» ή «απόλυτα κακούς», και συμπεριφορικές τεχνικές να ελέγξουν αυτοακρωτηριαστικές και παρορμητικές συμπεριφορές, π.χ. με μείωση προνομίων (Μάνος, 1997, σελ. 425). Η ομαδική ψυχοθεραπεία, σύμφωνα με τον Χαρτοκόλλη (1991, σελ. 264) βοηθάει τον έλεγχο και την εξημέρωση μιας επιθετικής και ανάγωγης συμπεριφοράς. Η συναισθηματική μεταβίβαση είναι πιο ήπια και πιο ευκολοχείριστη, και τόσο οι επικίνδυνες εκδραματίσεις, όσο και ο πρόωρος τερματισμός της θεραπείας γίνονται πιο σπάνια. Συνιστά όμως παράλληλη χρήση 12 ατομικής και ομαδικής θεραπείας, κατά προτίμηση με τον ίδιο θεραπευτή, για να αποφευχθεί ο διχασμός που προκαλεί η μεταβίβαση. Πέρα από τη συνεχή συνεργασία με την οικογένεια, η θεραπεία οικογένειας, υποστηρίζει ο Χαρτοκόλλης (1991, σελ. 265), προσφέρει ίσως τις μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας, όταν ο άρρωστος εξαρτάται με κάποιον άμεσο τρόπο από την οικογένεια, όπως συμβαίνει συνήθως με οριακά άτομα οποιασδήποτε ηλικίας. Συνιστά ιδιαίτερα θεραπεία οικογένειας για οριακούς αρρώστους με ψυχογενή προβλήματα διατροφής – ανορεξία ή βουλιμία. Σύμφωνα με την Solomon (1996, σελ. 260-7) τα τραύματα των οριακών αρχίζουν σε σχέσεις και για να θεραπευθούν χρειάζεται μια διορθωτική σχέση. Για ζευγάρια με οριακή διαταραχή προτείνει ένα μοντέλο θεραπείας ζεύγους, που αποσκοπεί τόσο σε συμπεριφορικές αλλαγές μέσα στη σχέση όσο και σε εσωτερικές αλλαγές του κάθε συντρόφου. Η θεραπεία προχωρά εν μέρει μέσω της αποδοχής ότι το να κατηγορεί κανείς τον άλλο ή να έχει καταστροφική συμπεριφορά χρησιμοποιούνται σαν προστασία από τον εξευτελισμό ή το φόβο της εγκατάλειψης. Μέσω της μεταβίβασης και της αντιμεταβίβασης, ο θεραπευτής μπορεί να δει πως σχετίζονται, όχι μόνο με το θεραπευτή αλλά και μεταξύ τους. Ένα ζευγάρι φέρνει στη θεραπεία φέρνει ένα ενδο-ψυχικό σύστημα βασισμένο στις ατομικές ιστορίες και ένα αλληλεπιδραστικό σύστημα βασισμένο στο ιστορικό των αλληλεπιδράσεων. Τονίζει την ουδετερότητα του θεραπευτή, ώστε να δημιουργήσει ισότιμες σχέσεις με κάθε σύντροφο, τη χρήση του εαυτού του χωρίς να νιώθει απειλημένος από τα συναισθήματα, τις αναμνήσεις και τις φαντασιώσεις του ασθενή, και την ενσυναίσθηση ώστε να καταλαβαίνει την πραγματικότητα που βιώνει ασθενής. Επίσης υποστηρίζει ότι η θεραπεία ζευγαριών με οριακούς δεν είναι βραχεία. Στη μεσαία φάση της θεραπείας οι σύντροφοι αισθάνονται αρκετά ασφαλείς ώστε να δείξουν την παθολογία τους και το πώς η σχέση τους προστατεύει. Όταν στη θεραπεία αγγιχθούν διαταραγμένες αντικειμενότροπες σχέσεις, αυτό μπορεί να διαρκέσει μεγάλο διάστημα. Η θεραπεία τελειώνει όταν οι σύντροφοι δεν χρειάζονται πλέον να κρύβουν τα συναισθήματα τους, όταν μπορούν και οι δύο να εξετάζουν τις ανάγκες τους σε οδυνηρές και αχγώδεις καταστάσεις και όταν ανταποκρίνονται καλύτερα ο ένας στον άλλο. 13 Στην Θεραπεία των εφήβων (Berkowitz, 1981, 1995, σελ. 193-7) η χρονολογική ηλικία δεν λειτουργεί αρνητικά, αλλά θα συναντήσουμε πολλές άλλες εσωτερικές και εξωτερικές αντιστάσεις. Ένα προτεινόμενο σχήμα θεραπείας για τους έφηβους θα αποτελούταν από 1. Ατομική Θεραπεία με τον έφηβο. 2. Ο ίδιος θεραπευτής μαζί με έναν άλλο βλέπουν την οικογένεια ( αυτό γίνεται για διευκόλυνση της δημιουργίας θεραπευτικής συμμαχίας και ο θεραπευτής του έφηβου δεν παίρνει το μέρος κάποιου). 3. Οι γονείς παίρνουν στήριξη που βοήθα τον i.p. να προχωρά στην εξατομίκευση χωρίς να φοβάται ότι εκείνοι θα πάθουν κάτι αν εκείνος αλλάξει. 4. Γενικότερος θεραπευτικός σκοπός είναι η οικογένεια σαν σύστημα να επιτύχει πιο ώριμες σχέσεις μετάξι των μελών της. Η Θεραπεία βοηθάει να εξηγηθούν και να συνδεθούν παγωμένα συναισθήματα που προκαλούν τις εκδραματίσεις. Είναι σημαντικό να διερευνούμε την προσπάθεια της οικογένειας να ελέγχει τον έφηβο σαν μια ασυνείδητη προσπάθεια να μην βιώσει ακόμα μια απώλεια. Με αλλά λόγια θα μπορούσαμε να συνδέσουμε αυτό το μοτίβο με παλιές ανεπεξέργαστες απώλειες. Ένας ακόμα στόχος είναι να αλλάξει η λογική της θυματοποίησης του i.p. και να μπορέσει η οικογένεια να δει ότι αυτή η κατάσταση αποτρέπει όλα τα μέλη από την εξέλιξη της. Όπως υποστηρίζουν τόσο ο Μάνος (1997, σελ. 425) όσο και ο Χαρτοκόλλης (1991, σελ. 265) ψυχοφάρμακα είναι δυνατόν να βοηθήσουν τη συναισθηματική αστάθεια με κυκλοθυμικά επεισόδια που δίνουν την εντύπωση ψύχωσης, τις αντιληπτικές διαταραχές, το άχγος και τις κρίσεις πανικού, τη δυσφορία που προέρχεται από διαπροσωπική απόρριψη, τα καταθλιπτικά συμπτώματα και την αυτοκτονική συμπεριφορά. Οποιαδήποτε όμως φαρμακευτική αγωγή πρέπει να δίνεται με πολύ μεγάλη προσοχή ακριβώς λόγω του κινδύνου αυτοκτονίας και είναι καλύτερο να δίνεται σε συνδυασμό με ψυχοθεραπεία. Τέλος, όπως και ο Μάνος (1997, σελ. 425), έτσι και ο Χαρτοκόλλης (1991, σελ. 264) σε περιπτώσεις ψυχωτικών επεισοδίων προτείνουν και νοσηλεία, η οποία βοηθάει τον οριακό άρρωστο να βρει τα όρια της πραγματικότητας και τον προστατεύει από τον κίνδυνο αυτοκτονίας ή άλλων αυτοκαταστροφικών ενεργειών. 14 Σύμφωνα με την McWilliams (2000, σελ. 131-162), όσο πιο κοντά στο νευρωτικό επίπεδο βρίσκεται η προσωπικότητα του ατόμου, τόσες περισσότερες πιθανότητες υπάρχουν να ανταποκριθεί σε ένα αποκαλυπτικό είδος θεραπείας. Σε άτομα με ψυχωτική οργάνωση ταιριάζει περισσότερο μια υποστηρικτικού τύπου Θεραπεία ενώ σε μια μεταιχμιακή δομή θα δούλευε καλύτερα μια εκφραστική Θεραπεία. Γενικότερα στόχος της θεραπείας είναι να δημιουργηθεί μια αίσθηση απαρτίωσης, σταθερότητας και πολυπλοκότητας και να αυξηθεί η αυτοεκτίμηση. Έτσι μαθαίνουμε στα άτομα να αγαπούν τους άλλους παρά τα ελαττώματα και τις αντιθέσεις τους, και το ίδιο να κάνουν και με τον εαυτό τους. Στην προσπάθεια μας αυτή πρέπει να συνδυάζουμε την προσπάθεια για δημιουργία ενόρασης αλλά και τον σχηματισμό μια καλής προσωπικής σχέσης. Πρέπει να κρατάμε στο μυαλό μας ότι τα άτομα αυτά δεν διαθέτουν ένα πρατηρισιακό εγώ που να τους επιτρέπει να βλέπουν σαν παρατηρητές τον εαυτό τους και να συνθέτουν την εικόνα τους με την βοήθεια των άλλων γύρω τους. Συχνά δεν απαιτούν από τον θεραπευτή να τους αποδεικνύει ότι είναι ασφαλείς στο γραφείο του κατά την διάρκεια της συνεδρίας. Υπάρχει μια ταλάντευση από τον φόβο της συμβιωτικής προσκόλλησης και μια εχθρική απομάκρυνση όταν αυτή συμβαίνει. Έτσι η αίσθηση κινδύνου έχει να κάνει με την εγκατάληψη αλλά και την εγκόλπωση. Πρακτικά στην διάρκεια μιας συνεδρίας είναι πιθανό όλα τα παραπάνω να περνούν λεκτική μορφή με ερωτήσεις ή εκδραματίσεις. Για παράδειγμα είναι πιθανό να ερωτηθεί ο θεραπευτής αν μπορεί να λάβει τηλέφωνο στο σπίτι του αλλά και άλλες μορφές ερωτήσεων όπως: « Και τι γίνεται αν έχω τάσεις αυτοκτονίας;» « Θα προδίδατε για κάποιο λόγο την εμπιστοσύνη που σας δείχνω;» « Θα μου γράψετε ένα σημείωμα για τον καθηγητή μου;» Είναι πολύ σημαντικό σε όλες τις περιπτώσεις να διατηρηθούν τα όρια. Αυτό γιατί πρώτον το άτομο αντιμετωπίζεται σαν ενήλικο και ο θεραπευτής του καθρεπτίζει πως το εμπιστεύεται στην δυνατότητα που έχει να ανεχθεί την ματαίωση, και δεύτερο δίνεται ένα καλό παράδειγμα αυτοσεβασμού για το πώς δεν επιτρέπει στον εαυτό του να γίνει αντικείμενο εκμετάλλευσης. Ένα από τα πιο ουσιαστικά βήματα που είναι να γίνουν είναι η συμμαχία νευρωτικού τύπου. Αυτό επιτυγχάνεται με την λεκτική έκφραση αντιθετικών 15 συναισθημάτων. Παρόλα αυτά ο θεραπευτής θα πρέπει να είναι προσεκτικός με την έκφραση αυτή διότι ο θεραπευομενος είναι πιθανό να εκλάβει μια παρατήρηση σαν απόρριψη και όχι σαν μια πρόσθετη πληροφορία για τον εαυτό του αλλά πιο πολύ σαν πίεση να αλλάξει γνώμη. Σύμφωνα με την διεργασία της προβλητικής ταύτισης, ο μεταιχμιακός προσπαθεί να ξεφορτωθεί την αίσθηση του κακού εαυτό με το να την προβάλει στον θεραπευτή. Η προβολή σε αυτούς τους ανθρώπους δεν τους ανακουφίζει και έτσι εξακολουθούν να αισθάνονται άσχημα. Στην διάρκεια της θεραπείας ο θεραπευομενος παίρνει τον ρόλο του επόπτη και λέει στον θεραπευτή πώς θα ήθελε να αντιδράσει στην κάθε κατάσταση, π.χ.: -Ψ: Τι θα ήθελες να κάνω -Να μου πεις την γνώμη σου. -Ψ: Σου υπενθυμίζω ότι μπορεί και να διαφωνώ. Σε ένα άλλο επίπεδο η δουλειά που πρέπει να γίνει εστιάζει στην προαγωγή της εξατομίκευσης και στην αποθάρρυνση της παλινδρόμησης. Αυτό το σημείο είναι κάπως επικίνδυνο διότι σε ένα νευρωτικό άτομο θα ενθαρρύναμε την παλινδρόμηση. Πρώτον, χρειάζεται ενεργητική αντίδραση σε κάθε αυτοκαταστροφική η παλινδρομική τάση και δεύτερον, έκφραση ενσυναίσθησης και ενίσχυση στις προσπάθειες αυτονόμησης. Ο Pine (1985) περιγράφει μια τεχνική την οποία ονομάζει “ Χτύπα όσο το σίδερο είναι κρύο». Αυτό σημαίνει ότι ενώ στην νευρωτική δομή η ερμηνεία θα λειτουργούσε καλύτερα σε συναισθηματική φόρτιση και συγκίνηση, εδώ αντίθετα πρέπει να επαναφέρουμε το θέμα σε επόμενη συνεδρία για να το επεξεργαστούμε. 4. Παράδειγμα Σαν παράδειγμα μεταιχμιακής διαταραχής προσωπικότητας διαλέξαμε να παρουσιάσουμε μια ταινία. Ο αγγλικός τίτλος είναι “Fatal Attraction” («Μοιραία Έλξη» – είχε κυκλοφορήσει στην Ελλάδα με τον τίτλο «Ολέθρια Σχέση»). Σκηνοθέτης είναι ο Adrian Lyne, γεννημένος το 1941 στο Ηνωμένο Βασίλειο. Έχει μια σύζυγο και μια κόρη, και δύο γιους από τον πρώτο του γάμο. Για την ταινία του “Fatal Attraction” (1987) προτάθηκε ως καλύτερος σκηνοθέτης από την Ακαδημία Βραβείων (USA). Άλλες ταινίες του είναι: Flashdance-1980, 9½ Εβδομάδες-1986, Λολίτα-1997, Η Άπιστη-2002. 16 Στη συγκεκριμένη ταινία η Άλεξ (Glenn Close), είναι μια πετυχημένη 36χρονη επιμελήτρια εκδόσεων και ζει μόνη. Γνωρίζει τον Νταν (Michael Douglas), που είναι δικηγόρος, παντρεμένος και έχει ένα κοριτσάκι 5 χρονών. Ένα σαββατοκύριακο που η γυναίκα και η κόρη του Νταν λείπουν, πάνε για έναν καφέ μετά τη δουλειά. Εκεί η Άλεξ προκαλεί σαγηνευτικά τον Νταν, και στην κουβέντα της λέει ότι δεν μπόρεσε να εγκαταλείψει τη μητέρα του γιατί δεν μπορούσε να την απορρίψει. Κατά τη γνώμη μας, η Άλεξ (που είναι το άτομο με ΜΔΠ) το ακούει αυτό και πιστεύει ότι ούτε εκείνη δεν θα την εγκαταλείψει εφόσον σχετισθούν ερωτικά. Σύντομα καταλήγουν στο σπίτι της, όπου κάνουν έντονο σεξ και στη συνέχεια πάνε και διασκεδάζουν χορεύοντας. Το επόμενο πρωί η Άλεξ όταν ξυπνάει και δεν τον βρίσκει δίπλα της του τηλεφωνεί και του κάνει παρατήρηση που την άφησε και έφυγε. Επιμένοντας πολύ τον πείθει να περάσουν και την επόμενη μέρα μαζί. Κάποια στιγμή που είναι σε ένα πάρκο και διασκεδάζουν εκείνος κάνει ότι έχει πέσει αναίσθητος, και όταν καταλαβαίνει ότι της το έκανε για πλάκα, εκείνη του λέει πολύ τρομαγμένη ότι έτσι πέθανε ο πατέρας της. Αμέσως όμως το παίρνει πίσω και λέει πως ο πατέρας της ζει. Δεν αισθάνεται αρκετά άνετα επειδή δεν γνωρίζονται αρκετά, ή μήπως είναι ένας μηχανισμός άμυνας η άρνηση του θανάτου του πατέρα της; Στη συνέχεια του μαγειρεύει στο σπίτι της, συζητάνε για το έργο «Mme Butterfly», όπου ο πρωταγωνιστής εγκαταλείπει την ερωμένη του στο τέλος και αυτή αυτοκτονεί. Ο Νταν λέει στην Άλεξ ότι αυτό τον τρομοκρατεί. Εκείνη του λέει «θέλω να σε ξαναδώ» και αυτός απαντάει «δεν είναι δυνατόν είμαι παντρεμένος», αλλά ξανακοιμούνται μαζί το βράδυ. Όταν ο Άλεξ πάει να φύγει, εκείνη το βιώνει σαν εγκατάλειψη, του λέει πράγματα που έχουν ένα έντονο «σ’αγαπώ»-«σε μισώ» και κόβει τις φλέβες της. Εκείνος κάθεται, την περιποιείται και της λέει να πάει στο γιατρό. Στην προσπάθεια μας να αναγνωρίσουμε στην συμπεριφορά της Άλεξ συμπτώματα από το DSM, είδαμε ότι κάνει ξέφρενες προσπάθειες να αποφύγει πραγματική ή φανταστική εγκατάλειψη, η σχέση της με τον Νταν είναι έντονη και χαρακτηρίζεται από ακραίες εναλλαγές μεταξύ εξιδανίκευσης και της υποτίμησης, είναι σεξουαλικά παρορμητική, έχει χειριστικά αυτοκτονική συμπεριφορά, συναισθηματική αστάθεια, αίσθημα κενού, απρόσφορο έντονο θυμό και δυσκολία ελέγχου του θυμού. 17 Παρότι ο Νταν της λέει ότι δεν μπορούν να συνεχίσουν να βλέπονται, εκείνη επιμένει και δεν μπορεί να βάλει όριο στην συμπεριφορά της. Έχει μείνει έγκυος μαζί του. Σταδιακά οι συμπεριφορές της γίνονται ψυχωτικές: πηγαίνει και συναντά την γυναίκα του, του τηλεφωνεί συνεχώς στο γραφείο, και επειδή αυτός δεν ανταποκρίνεται, αρχίζει και τηλεφωνεί συνεχώς στο σπίτι του. Ρίχνει οξύ και του χαλάει το αυτοκίνητο, σκοτώνει και βράζει στην κατσαρόλα του σπιτιού του ένα κουνέλι που είχε η μικρή, παίρνει το παιδί από το σχολείο και η γυναίκα του από το φόβο της χτυπάει με το αυτοκίνητο. Τέλος, μπαίνει στο σπίτι του, απειλεί τη γυναίκα του με μαχαίρι και ο Νταν την σκοτώνει. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ Berkowitz, D.A. (1981, 1995 softcover). The Borderline Adolescent and the Family. In M.R. Lansky (Eds.) Family Therapy and Major Psychopathology. London: Jason Aronson Inc. McWilliams N. (2000). Διάγνωση των σχέσεων με το αντικείμενο: Ψυχοπαθολογία της μεταιχμιακής διαταραχής της προσωπικότητας. Στο Ψυχαναλυτική Διάγνωση. Ελληνικά Γράμματα σελ. 131-162. (Α). Solomon, M.F. (1996). Understanding and Treating Couples with borderline Disorders. In F.W. Kaslow (Eds.) Handbook of Relational Diagnosis and Dysfunctional Family Patterns. New York: John Wiley & Sons, Inc. Young, J.E. and Gluhoski, V.L. (1996). Schema-Focused Diagnosis for Personality Disorders. In F.W. Kaslow (Eds.) Handbook of Relational Diagnosis and Dysfunctional Family Patterns. New York: John Wiley & Sons, Inc. Μάνος, Ν. (1987). «Ερμηνευτικό Λεξικό Ψυχιατρικών Όρων» Θεσσαλονίκη: University Studio Press (A). Μάνος, Ν. (1997). «Βασικά στοιχεία κλινικής Ψυχιατρικής» Θεσσαλονίκη: University Studio Press (A). Χαρτοκόλλης, Π. (1991). «Εισαγωγή στην Ψυχιατρική» Αθήνα: Θεμέλιο (Α). Οι υπογραμμίσεις είναι δικές μας. Διαχωρισμός (splitting): ασυνείδητος αμυντικός μηχανισμός συχνός σε ασθενείς με μεταιχμιακή διαταραχή της προσωπικότητας με τον οποίο ενδοβολές και ταυτοποιήσεις αντιθετικού χαρακτήρα παραμένουν ξεχωριστές και έτσι εμποδίζεται η σύνθεση ολοκληρωμένου εαυτού και σταθερής ταυτότητας. (Μάνος, 1987, σελ. 264). Η ψυχοθεραπεία στην οποία αναφέρονται τόσο ο Μάνος (1997), όσο και ο Χαρτοκόλλης (1991) είναι ψυχοδυναμικής προσέγγισης. 18 i ii iii