ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69(3): 81 94 81 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΙΚΕΣ ∆ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Χ. ΘΕΟ∆ΩΡΙ∆ΗΣ*, Γ. ΣΑΡΑΦΙ∆ΗΣ*, ∆. ΑΝ∆ΡΕΑ∆ΗΣ**, ∆. ΜΑΛΑΜΟΣ***, Α. ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ**** ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή χρόνια νεφροπάθεια (ΧΝΠ) συνιστά σύνδρομο που διακρίνεται από βαθμιαία και προοδευτική απώλεια της ικανότητας των νεφρών να ρυθμίσουν ποιοτικά και ποσοτι κά τα υγρά, τους ηλεκτρολύτες και τα μεταβολικά προ"όντα των πρωτε"νών του σώματος. Αποτε λεί, τόσο στην Ελλάδα όσο και διεθνώς, σοβαρή νόσο που επηρεάζει το προσδόκιμο επιβίωσης και την ποιότητα της ζωής του ανθρώπου, με συνηθέστερα αίτια πρόκλησής της το σακχαρώδη διαβήτη, την υπέρ ταση, τις σπειραματοπάθειες, τις κυστικές νόσους και τις σωληναριοενδιάμεσες νεφροπάθειες. Η αντιμε τώπισή της, άμεση συνάρτηση του σταδίου της, συνίσταται στη θεραπεία του πρωτοπαθούς νοσήματος, την τροποποίηση του διαιτολογίου, και την πρόληψη ή αντιμετώπιση των συστηματικών διαταραχών του ου ραιμικού συνδρόμου. Εάν η ΧΝΠ αφεθεί αθεράπευτη, μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η οποία απαιτεί εξωνεφρική κάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού. Παθολογικές εκδηλώσεις, που αφορούν στον οδοντίατρο, όπως οστικές αλλοιώσεις των γνάθων, ξηροστομία, περιοδοντική νόσος, οδοντικές διαταραχές, αλλά και βλάβες του στοματικού βλεννογόνου, όπως υπερπλασία ούλων, λοιμώξεις και ανάπτυξη κακοηθών νεοπλασμάτων, μπορούν να εμφανιστούν σε ασθενείς με ΧΝΠ και μεταμόσχευση νεφρού. Πολλές φορές οι διαταραχές αυτές είναι κοινές, ίσως προσομοιάζουν με άλλες παθολογικές ο ντότητες και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι επικίνδυνες για τους ασθενείς, αποτελώντας διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση στην κλινική πράξη. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η βιβλιογραφική ανασκό πηση των διαταραχών του στοματογναθικού συστήματος σε ασθενείς με ΧΝΠ και μεταμόσχευση νεφρού, για την αποτελεσματικότερη προσέγγισή τους από τον οδοντίατρο σε προληπτικό, διαγνωστικό και θερα πευτικό επίπεδο. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια: αίτια, εξέλιξη, αντιμετώπιση, επιδημιολογία Ο όρος νεφρική ανεπάρκεια αναφέρεται στην απώλεια της λειτουργίας των νεφρώνων, των βασικών δηλαδή δομικών και λειτουργικών Από το Εργαστήριο Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και το Στοματολογικό Ιατρείο του Ιδρύματος Κοινωνικών Ασφαλίσεων (ΙΚΑ) Αθηνών. * ** *** **** Φοιτητής Οδοντιατρικής. DDS, PhD, Λέκτορας. DDS, MSc, PhD, Οδοντίατρος. DDS, PhD, Καθηγητής. ΟΡΟΙ ΕΥΡΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ: Βλεννογόνος στόματος, Χρόνια νεφρική νόσος, Μεταμόσχευση νεφρού, Ουραιμική στοματίτιδα. μονάδων του νεφρικού παρεγχύματος. Ταξινο! μείται σε οξεία, υποξεία και χρόνια, ανάλογα με τις εκδηλώσεις της νόσου και της δυνατότητας υποστροφής της δομικής βλάβης που έχει προ! κληθεί1. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή χρόνια νε! φροπάθεια (ΧΝΠ) είναι κλινικό σύνδρομο που διακρίνεται από βαθμιαία και προοδευτική απώ! λεια της ικανότητας των νεφρών να ρυθμίσουν ποιοτικά και ποσοτικά τα υγρά και τους ηλε! κτρολύτες του σώματος, καθώς και να απομα! κρύνουν τα τοξικά προ'όντα του μεταβολισμού των πρωτε'νών. Η ΧΝΠ θεωρείται εγκατεστημέ! νη, όταν ο ρυθμός σπειραματικής διηθήσεως (glomerular filtration rate, GFR) είναι μικρότερος από 60ml/min ή/και όταν υπάρχουν ενδείξεις νεφρικής βλάβης, όπως μικρο/μακρο!αλβουμι! νουρία, επιμένουσα αιματουρία, επιμένουσα πρωτε'νουρία, παθολογικά ευρήματα από απει! 82 Χ. ΘΕΟ∆ΩΡΙ∆ΗΣ, Γ. ΣΑΡΑΦΙ∆ΗΣ, ∆. ΑΝ∆ΡΕΑ∆ΗΣ, ∆. ΜΑΛΑΜΟΣ, Α. ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ κονιστικές μεθόδους, παθολογικά ευρήματα κα! τόπιν βιοψίας για χρονικό διάστημα τουλάχιστον τριών μηνών. Η χρόνια νεφροπάθεια, ανάλογα με τη βαρύτητά της, διακρίνεται σε νεφρική βλά! βη με φυσιολογικό ή αυξημένο GFR (>90), με ήπια (60!89), μέτρια (30!59) ή βαριά (15!29) μείωση του GFR, και σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (<15)24. Ο όρος «ουραιμία» (uremia) ή «ουραιμικό σύνδρομο» (uremic syndrome) περι! λαμβάνει το σύνολο των διαταραχών της συ! μπτωματικής ΧΝΠ και των επιπλοκών της. Υπεύ! θυνες για την ουραιμία θεωρούνται διάφορες τοξικές ουσίες που κατακρατούνται στη ΧΝΠ, όπως προ'όντα καταβολισμού των λευκωματί! νων5,6. Ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, οι σπειραματοπάθειες, οι κυστικές νόσοι και οι σω! ληναριοενδιάμεσες νεφροπάθειες θεωρούνται από τις σημαντικότερες και συχνότερες αιτίες πρόκλησης ΧΝΠ. Παρόλα αυτά, έχουν εντοπιστεί και περιπτώσεις ΧΝΠ στις οποίες η αιτιολογία εί! ναι αδιευκρίνιστη79. Στις περισσότερες περιπτώ! σεις, η ταχύτητα της εξέλιξης της χρόνιας νε! φροπάθειας σχετίζεται με την υποκείμενη παθο! λογία. Γενικώς, η νεφροπάθεια που οφείλεται σε ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 σωληναριακές παθήσεις εξελίσσεται βραδύτερα από την αντίστοιχη οφειλόμενη σε παθήσεις των σπειραμάτων, σε διαβήτη ή σε υπέρταση10. Αν η νεφρική βλάβη διαγνωστεί και αντιμε! τωπιστεί εγκαίρως, καθυστερείται ή και αποφεύ! γεται η μετάπτωσή στη χρόνια νεφρική ανεπάρ! κεια τελικού σταδίου (End Stage Renal Disease! ESRD)1113. Η ESRD, κατά άλλους ERF (Established Renal Failure), χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη πτώση του GFR (<15ml/min) και εμφανίζει 24% θνησιμότητα ετησίως, εξαιτίας της επίτασης των ουραιμικών συμπτωμάτων7,14 (πίν. 1). Στο στάδιο αυτό, οι ομοιοστατικοί μηχανισμοί του οργανι! σμού είναι ανεπαρκείς και είναι επιβεβλημένη η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας9. Η ΧΝΠ συνιστά ένα παγκοσμίως διαδεδομέ! νο σοβαρό πρόβλημα υγείας15. Ετησίως προστί! θενται 337, 90, 107, 95 άρρωστοι ανά ένα εκα! τομμύριο κατοίκους σε ΗΠΑ, Νέα Ζηλανδία, Αυ! στραλία και Μεγάλη Βρετανία, αντίστοιχα. Υπο! λογίζεται ότι περίπου 1,3 άνθρωποι ανά 10.000 φτάνουν σε ΕSRD. Η πιθανότητα εμφάνισης αυ! ξάνεται με την ηλικία και είναι μεγαλύτερη στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Στην Ελλάδα, υπο! λογίζεται ότι 100 ασθενείς πάσχοντες από ESRD, Πίνακας 1. Συστηματικές εκδηλώσεις χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ουραιμίας. Σύστημα Καρδιαγγειακό Εκδηλώσεις Παθολογικά ευρήματα Αρτηριακή υπέρταση, περικαρδίτιδα, καρδιομυοπάθεια, αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια, ενδαρτηρίτιδα. Νευρολογικές διαταραχές Πονοκέφαλοι, δυσκολία συγκέντρωσης, περιφερική νευροπάθεια, παράλυση, κατάθλιψη. Μυοσκελετικό Νεφρική οστεοδυστροφία (οστεομαλάκυνση, οστεοπόρωση, οστεοσκλήρυνση), μυ@κή εξασθένιση. Αιματολογικές και ανοσολογικές διαταραχές Αναιμία, δυσλειτουργία αιμοπεταλίων, διαταραχή κυτταρικής ανοσίας, μειωμένη παραγωγή, αυξημένη ευπάθεια σε λοιμώξεις. Αναπνευστικό Λοιμώξεις, δύσπνοια, υπεραερισμός. Ενδοκρινικές και μεταβολικές διαταραχές ∆ευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, διαταραχές θυρεοειδούς, καθυστέρηση ανάπτυξης, αμηνόρροια, σεξουαλική δυσλειτουργία, μειωμένη παραγωγή ενεργού μορφής βιταμίνης D και ερυθροποιητίνης. Γαστρεντερικό Ναυτία, έμετος, λόξυγκας, ανορεξία, γεύση αμμωνίας, στοματίτιδα, παρωτίτιδα, οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα, αιμορραγία του ΓΕΣ. ∆ερματολογικές διαταραχές Ωχρότητα, εκχυμώσεις, κνησμός, εναποθέσεις ουρίας (frost skin). Μετασχεδίαση από: De ROSSI SS, GLICK M. Dental considerations for the patient with renal disease receiving hemodialysis. J Am Dent Assoc 1996,127: 211219 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΣΤΟΜΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ανά ένα εκατομμύριο πληθυσμού εντάσσονται ετησίως σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρι! κής λειτουργίας. Η πραγματική συχνότητα όμως εκτιμάται πως είναι υψηλότερη5,6,1618. Η θεραπεία της ΧΝΠ επηρεάζεται από το στάδιο της νόσου και περιλαμβάνει την αντιμε! τώπιση του πρωτοπαθούς νοσήματος, την τρο! ποποίηση του διαιτολογίου, και την πρόληψη ή αντιμετώπιση των συστηματικών διαταραχών του ουραιμικού συνδρόμου17,19,20. Η αντιμετώπι! ση της ESRD συνίσταται σε αιμοκάθαρση ή περι! τονα'κή κάθαρση. Η μεταμόσχευση νεφρού από ζώντα ή αποθανών δότη αποτελεί τη θεραπεία εκλογής, καθώς είναι η μοναδική επιλογή που παρέχει σχεδόν πλήρη αποκατάσταση της νε! φρικής λειτουργίας, βελτιώνοντας αισθητά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Ακόμα όμως και στην περίπτωση της μεταμόσχευσης νεφρού, υπάρχουν πιθανοί κίνδυνοι, όπως η πιθανότητα απόρριψης του μοσχεύματος, και διάφορες επι! πλοκές που οφείλονται στη χορηγούμενη ανο! σοκατασταλτική αγωγή. Τα ανοσοκατασταλτικά σκευάσματα, όπως κορτικοστεροειδή, αζαθειο! πρίνη, μυκοφαινολικό οξύ, αναστολείς της καλ! σινευρίνης (κυκλοσπορίνη, τακρολίμη, σιρολίμη), που χορηγούνται σε διάφορους συνδυασμούς εξατομικευμένα για κάθε ασθενή δια βίου, στο! χεύουν στην τροποποίηση της ανοσολογικής απόκρισης του λήπτη έναντι του μοσχεύματος και στην εξασφάλιση της μακροβιότητάς του5,19,2126. Κατά τη διάρκεια της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης, διαπιστώνονται μία σειρά από επιπτώ! σεις και επιπλοκές σε όλα σχεδόν τα συστήματα, ενώ 90% των πασχόντων εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις και στο στόμα27. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι, η βιβλιο! γραφική ανασκόπηση των διαταραχών του στο! ματογναθικού συστήματος σε ασθενείς με ΧΝΠ, για την καλύτερη διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπισή τους από τον οδοντίατρο. 83 οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα φωσφόρου στο πλάσμα του αίματος. Το πλεονάζον επίπεδο φω! σφόρου προκαλεί την εναπόθεση του ασβεστίου του αίματος στα οστά, οδηγώντας σε υπασβε! στιναιμία με επακόλουθο την ενεργοποίηση των παραθυρεοειδών αδένων για έκκριση παραθορ! μόνης και τελικά την εμφάνιση δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Η υπασβεστιναιμία ο! φείλεται επίσης και στη μειωμένη παραγωγή της 1,25(ΟΗ)2D3 (ενεργός μεταβολίτης της βιταμίνης D) εξαιτίας της ελαττωμένης νεφρικής μάζας. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη απορρό! φηση του ασβεστίου από το έντερο και τα μειω! μένα επίπεδά του στο αίμα. Η παραθορμόνη, ο παράγοντας νέκρωσης όγκων (TNF) και η ιντερ! λευκίνη 1 (IL!1), στην προσπάθεια να επάγουν την ανακατασκευή του οστού, κινητοποιούν την απομάκρυνση του ασβεστίου από τα οστά και προωθούν την απέκκριση του φωσφόρου. Αυτό οδηγεί σε οστεομαλάκυνση, κυστική ινώδη ο! στεJτιδα και οστεοσκλήρυνση23,28. Οι αλλαγές αυτές απεικονίζονται συνοπτικά στο σχεδιά! γραμμα της εικόνας 1. Οι οστικές αλλοιώσεις εμφανίζονται στα τε! λικά στάδια της ασθένειας23, αλλά παραμένουν ή και επιδεινώνονται κατά την αιμοκάθαρση29. Ειδικότερα στις γνάθους, παρατηρείται ελάτ! τωση της οστικής πυκνότητας (αφαλάτωση) και ΣΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚ∆ΗΛΩΣΕΙΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΝΠ - ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Α. Προβλήματα σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Οστικές αλλοιώσεις των γνάθων Στους ασθενείς με ΧΝΠ παρατηρούνται αλ! λαγές στο μεταβολισμό των οστών, που αποδί! δονται με τον όρο νεφρική οστεοδυστροφία. Με τη μείωση της λειτουργίας των νεφρώνων προ! κύπτει μειωμένη σπειραματική λειτουργία που Εικ. 1. Σχεδιαγραμματική απεικόνιση των αλλαγών που παρα τηρούνται στο μεταβολισμό των οστών, σε ασθενείς με χρό νια νεφρική ανεπάρκεια. (Μετασχεδίαση από LITTLE JW, FALACE DA. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 4th ed. Mosby, St. Louis, 1993: 261264). 84 Χ. ΘΕΟ∆ΩΡΙ∆ΗΣ, Γ. ΣΑΡΑΦΙ∆ΗΣ, ∆. ΑΝ∆ΡΕΑ∆ΗΣ, ∆. ΜΑΛΑΜΟΣ, Α. ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ μείωση της δοκίδωσης, οπότε το οστό αποκτά όψη «αμμοβολημένου γυαλιού», μετατροπή του σπογγώδους οστού σε μία άτυπη μορφή με χα! μηλή ενασβεστίωση, αλλά και μεταστατικές επα! σβεστιώσεις στα μαλακά μόρια. Επίσης, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις, όπου η οστεοδυστροφία μπορεί να εκδηλώνεται και με τη μορφή διόγκω! σης των γνάθων30. Λόγω των παραπάνω μετα! βολών στα οστά των γνάθων, παρατηρείται μη φυσιολογική επούλωση μετά από εξαγωγή17,29, καθώς και πρόκληση καταγμάτων συνεπεία τραύματος ή κατά τη διάρκεια χειρουργικών ε! πεμβάσεων23,31. Άλλα ευρήματα της νεφρικής οστεοδυστροφίας περιλαμβάνουν μερική ή ολική απώλεια της lamina dura γύρω από τη ρίζα των δοντιών, κινητικότητα των δοντιών και ανωμα! λίες σύγκλεισης17,23,29. Πολύ σπάνια, λόγω του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, μπορεί να αναπτυχθούν κεντρικά γιγαντοκυτταρικά κοκκιώματα ή φαιοί όγκοι17,31,32. Ξηροστομία Η ξηροστομία αποτελεί συχνό εύρημα σε ασθενείς που βρίσκονται υπό αιμοκάθαρση και μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη λήψη υγρών και επακόλουθη αφυδάτωση, στη φαρμακευτική αγωγή συχνότερα έναντι της υπέρτασης, στη στοματική αναπνοή17,23,33, αλλά και στη χρήση στοματοδιαλυμάτων που περιέχουν αλκοόλη34. Όταν παραμένει για μεγάλο διάστημα, μπορεί να προκαλέσει αύξηση της τερηδονικής δραστηριό! τητας (ιδιαίτερα στον αυχένα του δοντιού), σια! λαδενίτιδα και εμφάνιση βλαβών στο στοματικό βλεννογόνο συνεπεία ευκαιριακών λοιμώξεων (π.χ. μυκητίαση) λόγω μείωσης της άμυνας και εύκολου τραυματισμού του ευθραύστου βλεν! νογόνου35. Η ξηροστομία μπορεί επίσης να συμ! βάλλει στην εντονότερη εμφάνιση κακοσμίας του στόματος που περιγράφεται από τους ασθε! νείς ως οσμή αμμωνίας και είναι συχνότερα ανι! χνεύσιμη τις πρωινές ώρες, αλλά και στην αλλα! γή της γεύσης σε μεταλλική. Οι περισσότερες μελέτες αποδίδουν την κατάσταση αυτή στην υψηλή συγκέντρωση της ουρίας!αμμωνίας στο σάλιο, η οποία είναι υποκειμενικό μεν, αλλά πρώ! ιμο σύμπτωμα27,31,33. Αξίζει να αναφερθεί ότι σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση νεφρού πα! ρατηρήθηκε μείωση της ξηροστομίας και αποκα! τάσταση του ρυθμού ροής του σάλιου22. Ωστόσο έχει αναφερθεί ότι ξηροστομία εμφάνισαν επί! σης μεταμοσχευμένοι ασθενείς που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη36,37. ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 Παράγοντες όπως, η καλή στοματική υγιεινή με έλεγχο της μικροβιακής πλάκας και χρήση α! ντισηπτικών στοματοδιαλυμάτων, η μάσηση μα! στίχας χωρίς ζάχαρη για αύξηση της έκκρισης σάλιου, καθώς και η χορήγηση σιελαγωγών φαρμάκων, π.χ. πιλοκαρπίνης, μπορούν να αμ! βλύνουν την ξηροστομία35. Στοματική υγιεινή και περιοδοντική νόσος Οι περισσότερες έρευνες αναφέρουν φτωχή στοματική υγιεινή σε ασθενείς με ΧΝΠ που βρί! σκονται υπό αιμοκάθαρση. Αυξημένα επίπεδα μικροβιακής πλάκας με μεγάλη επακόλουθη ενα! πόθεση τρυγίας έχουν διαπιστωθεί σε διάφο! ρους πληθυσμούς38,39 και μάλιστα οι Al!Wahadni και Al!Omari αποδίδουν τη φτωχή στοματική υ! γιεινή ορισμένων ασθενών στο γεγονός ότι περνούν μεγάλο μέρος του χρόνου τους στη διαδικασία της αιμοκάθαρσης40. Επίσης, οι Bayraktar και συν. βρήκαν θετική συσχέτιση με! ταξύ χρονικού διαστήματος αιμοκάθαρσης και ουλικού δείκτη και βάθους θυλάκων41. Η μεγάλη εναπόθεση τρυγίας μπορεί να ερμηνευθεί τόσο από την υψηλή ποσότητα ουρίας στο σάλιο, η οποία αφού μεταβολιστεί σε αμμωνία αυξάνει το pH, όσο και από τα υψηλά επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου39. Σχετικά με την περιοδοντική νόσο, που είναι άμεσα συνυφασμένη με τη μικροβιακή πλάκα, έχουν αναφερθεί διάφορες απόψεις. ∆ιάφορες μελέτες έχουν δείξει αυξημένη συχνότητα πε! ριοδοντίτιδας σε ασθενείς με ΧΝΠ που πραγμα! τοποιούν αιμοκάθαρση40,42 ή βρίσκονται ένα στάδιο πριν43. Επίσης, σε πρόσφατη έρευνα αντι! προσωπευτικού δείγματος πληθυσμού στις ΗΠΑ, απεδείχθη πως η πιθανότητα εμφάνισης περιο! δοντίτιδας μέσης βαρύτητας, είναι αυξημένη σε πάσχοντες από ΧΝΠ15. Αντίθετα, οι Bots και συν. υποστήριξαν ότι η ΧΝΠ δεν αποτελεί επιπρόσθε! το παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη πε! ριοδοντίτιδας44. Επίσης, οι Κlassen και Krasko, με! λετώντας 45 ασθενείς που πραγματοποιούσαν αιμοκάθαρση, διαπίστωσαν σε όλους την εμφά! νιση κάποιας μορφής περιοδοντικής νόσου και συγκεκριμένα στο 64% σοβαρή ουλίτιδα και στο 28% αρχόμενη περιοδοντίτιδα, ανεξάρτητα από το χρονικό διάστημα υποκατάστασης της νεφρι! κής λειτουργίας με αιμοκάθαρση34. Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι οι Duran και Erdemir παρατή! ρησαν αύξηση του βαθμού της περιοδοντικής καταστροφής με την αύξηση της διάρκειας της κάθαρσης45. ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 Μεταβολές στο του στόματος ΣΤΟΜΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ βλεννογόνο Στους ασθενείς με ΧΝΠ μπορεί να ανευρί! σκονται μεταβολές του βλεννογόνου παρόμοιες με το γενικό πληθυσμό, αλλά και χαρακτηριστι! κές βλάβες λόγω της υποκείμενης νόσου. Έτσι, έχουν περιγραφεί βλάβες που εντοπίζονται και στο γενικό πληθυσμό, όπως αυτές του ομαλού λειχήνα, θηλώματα, πυογόνο κοκκίωμα, τριχωτή λευκοπλακία, μη ειδικού χαρακτήρα διαβρώσεις, κηλίδες ή ελκώσεις27,33,35. Επίσης, σε μελέτη 101 ατόμων παρατηρήθηκαν στο 24% των ασθενών αλλοιώσεις στο βλεννογόνο, που περιλάμβαναν τριχωτή, οσχεοειδή ή ατροφική λεία γλώσσα, άφθες και συγχειλίτιδα46. Επίσης οσχεοειδής γλώσσα (fissured tongue) έχει παρατηρηθεί σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, τόσο σε ενήλι! κες47 όσο και σε παιδιά48. Από την αξιολόγηση των μελετών που προαναφέρθηκαν δεν έχει τεκμηριωθεί στατιστική συσχέτιση κάποιας δια! ταραχής του βλεννογόνου του στόματος με τη ΧΝΠ. Αντίθετα, χαρακτηριστική είναι η ωχρότητα του βλεννογόνου, λόγω της αναιμίας που εμφα! νίζεται ειδικά στους αιμοκαθαιρόμενους ασθε! νείς23. Αιμορραγία των ούλων, πετέχειες και εκ! χυμώσεις μπορεί να παρατηρηθούν στα ούλα, στη μαλακή υπερώα και τα άκρα της γλώσσας, ως αποτέλεσμα της ποιοτικής και δευτερευό! ντως ποσοτικής ανεπάρκειας των αιμοπεταλί! ων27,33. Μία μάλλον ασυνήθιστη αλλά χαρακτηριστι! κή κλινική εκδήλωση της ΧΝΠ στο βλεννογόνο του στόματος, είναι η ουραιμική στοματίτιδα (uremic stomatitis), που εμφανίζεται κυρίως στα πλάγια ή στην κάτω επιφάνεια της γλώσσας, αλ! λά και σε άλλες θέσεις17,23,49. Υπάρχουν τέσσερις τύποι ουραιμικής στομα! τίτιδας: 1. Ο ερυθροπολφώδης (erythemopultaceous), που χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη ψευδο! μεμβρανών, οι οποίες αποτελούνται από ένα παχύ κολλώδες εξίδρωμα και καλύπτουν τον υποκείμενο ερυθηματώδη βλεννογόνο. 2. Ο ελκωτικός (ulcerative), που είναι και ο πιο συχνός, με ελκώσεις και ερυθηματώδη βλεννογόνο. 3. Ο αιμορραγικός (hemorrhagic), που χαρα! κτηρίζεται από αιμορραγία, συχνότερα των ούλων. 4. Ο υπερκερατωσικός (hyperkeratotic), που είναι σπάνιος και μπορεί να εμφανιστεί σε 85 μακροχρόνια νεφρική ανεπάρκεια, και δια! χωρίζεται από τον ερυθροπολφώδη, που συναντάται κυρίως σε μη καλά ελεγχόμενη νεφρική ανεπάρκεια (εικ. 2). Η ακριβής αιτιολογία των συχνά επώδυνων αυτών μεταβολών παραμένει άγνωστη17,23, αν και έχει προταθεί ότι σχετίζονται με την αυξημέ! νη ποσότητα αμμωνίας στη στοματική κοιλότη! τα, η οποία προέρχεται από τη διάσπαση της ά! φθονης ουρίας του σάλιου από ουρεάσες που εκκρίνονται από βακτήρια της στοματικής κοιλό! τητας31,49. H φτωχή στοματική υγιεινή, η χρόνια ουλίτιδα, η χρόνια περιοδοντίτιδα, ο πολυτερη! δονισμός, η ξηροστομία και το κάπνισμα, πιστεύ! εται ότι αποτελούν επιβαρυντικούς παράγοντες για την εμφάνιση της ουραιμικής στοματίτιδας49. Επιπλέον, η ουραιμική στοματίτιδα έχει συσχετι! στεί με την απώλεια αντίστασης των ιστών σε τοπικούς ερεθιστικούς παράγοντες23. Οι ενδο! στοματικές αλλαγές επιμένουν για δύο με τρεις εβδομάδες και μπορεί να υποχωρήσουν με την αποδρομή της ουραιμίας23,49. Τέλος, σε ασθενείς με ΧΝΠ εμφανίζεται συχνά υπερπλασία των ού! λων σχετιζόμενη αιτιολογικά με συγκεκριμένη κατηγορία αντιυπερτασικών σκευασμάτων (α! ναστολείς διαύλων ασβεστίου), που λαμβάνουν για τον έλεγχο της αυξημένης αρτηριακής πίε! σης17,27. Επιπτώσεις στα δόντια Η υποπλασία της αδαμαντίνης είναι συχνή σε ασθενείς με ΧΝΠ και αποδίδεται στην πρώιμη καταστροφή των αδαμαντινοβλαστών. Η κατα! στροφή αυτή οφείλεται στην υπασβεστιναιμία, στα μειωμένα επίπεδα της 1,25(ΟΗ)2 βιταμίνης D και στα αυξημένα επίπεδα του ανόργανου φω! Εικ. 2. Υπερκερατωσικός τύπος ουραιμικής στοματίτιδας σε ασθενή με μακροχρόνια νεφρική ανεπάρκεια. 86 Χ. ΘΕΟ∆ΩΡΙ∆ΗΣ, Γ. ΣΑΡΑΦΙ∆ΗΣ, ∆. ΑΝ∆ΡΕΑ∆ΗΣ, ∆. ΜΑΛΑΜΟΣ, Α. ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ σφόρου και της παραθορμόνης στο αίμα. Σημα! ντικό ρόλο φαίνεται πως διαδραματίζει και το αυξημένο επίπεδο του φθορίου, αφού οι νεφροί αποτελούν την κύρια οδό αποβολής του32,50. Η οδοντική διάβρωση φαίνεται να είναι συ! χνότερη σε ασθενείς με ΧΝΠ σε αιμοκάθαρση. Βασικοί αιτιολογικοί παράγοντες είναι η συχνή ανάρροια λόγω της ναυτίας που έχουν μερικοί ασθενείς κατά την αιμοκάθαρση και η ξηροστο! μία33,34,51. Η εμφάνιση τερηδόνας κυμαίνεται σε χαμη! λότερα ποσοστά σε ασθενείς με ΧΝΠ, καθώς η αυξημένη συγκέντρωση ουρίας στο σάλιο και η μετατροπή της σε αμμωνία τροποποιεί το pH σε αλκαλικό, προστατεύοντας με τον τρόπο αυτό τα δόντια από την αφαλάτωση44,52. Επίσης, ο S. Mutans που ευθύνεται σημαντικά για την ανά! πτυξη τερηδόνας, έχει απομονωθεί σε μικρότε! ρες ποσότητες στους ασθενείς με ΧΝΠ53,54. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί στένωση του πολφικού θαλάμου λόγω υπερπαραγωγής προο! δοντίνης και ενασβεστίωσής της34,55. Η στένωση αυτή μπορεί να είναι περιορισμένης έκτασης, αλ! λά κατά την προετοιμασία των δοντιών για απο! κατάσταση μπορεί το παχύτερο και μαλακότερο στρώμα προοδοντίνης να απομακρυνθεί και να προκληθεί αποκάλυψη του πολφού34. Επιπλέον, έχει αναφερθεί αυξημένη κινητικότητα των δο! ντιών, καθώς και μετατόπισή τους, που μπορεί να επιφέρει συγκλεισιακά προβλήματα. Η ύπαρξη των εύσειστων αυτών δοντιών έχει συσχετιστεί τόσο με περιακρορριζικές αλλοιώσεις, όσο και με απορρόφηση ρίζας27,33. Β. Προβλήματα σε ασθενείς Υπερπλασία ούλων μεταμοσχευμένους Η υπερπλασία των ούλων είναι η συνηθέ! στερη στοματική εκδήλωση σε ασθενείς με με! ταμόσχευση που βρίσκονται υπό φαρμακευτική θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως κυκλοσπορίνη (εικ. 3) και τακρολίμη, αλλά και σε μη μεταμοσχευμένους νεφροπαθείς ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς διαύλων ασβεστίου. Ο επιπολασμός της υπερπλασίας των ούλων ποι! κίλει σε διάφορες μελέτες και κυμαίνεται από 22% έως 81%17,27,5658. Κυρίως επηρεάζονται οι προστομιακές μεσοδόντιες θηλές, ενώ σε προ! χωρημένες καταστάσεις παρατηρείται επέκταση στα αυχενικά όρια και τα γλωσσικά/υπερώια ού! λα31, επηρεάζοντας όχι μόνο την αισθητική αλλά και τη σύγκλειση, τη μάσηση και την ομιλία56,59. Η ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 Εικ. 3. Υπερπλασία των ούλων σε ασθενή με μεταμόσχευση νεφρού. υπερπλασία τεκμηριώνεται στην περίπτωση που το βάθος της ουλοδοντικής σχισμής υπερβαίνει τα 4mm, χωρίς όμως να υπάρχει απώλεια περιο! δοντικής στήριξης60. Το ποσοστό εμφάνισης υ! περπλασίας σε ασθενείς που λαμβάνουν κυκλο! σπορίνη ποικίλλει από 6% μέχρι και άνω του 80%17,5961 και φαίνεται να σχετίζεται με τη δόση του φαρμάκου και τη συγκέντρωσή του στο αί! μα47,5961. Έχει αναφερθεί πως η αντικατάσταση της κυκλοσπορίνης με τακρολίμη, ένα νεότερο ανοσοκατασταλτικό φάρμακο που αναστέλλει τη δράση της καλσινευρίνης, μπορεί συνήθως να οδηγήσει σε υποχώρηση της υπερπλασίας των ούλων31,62. Παρόλα αυτά, και η τακρολίμη μπορεί να προκαλέσει ήπιας μορφή υπερπλασία σε μι! κρότερο ποσοστό ασθενών, έως και 35,47,56,60,62 15% . Τέλος, έχει βρεθεί ότι η συγχορή! γηση αναστολέων διαύλων ασβεστίου και ειδικά της νιφεδιπίνης με κυκλοσπορίνη ή τακρολίμη μπορεί να αυξήσει τόσο τον επιπολασμό όσο και το βαθμό της υπερπλασίας60,62. Όσον αφορά στην οδοντική μικροβιακή πλάκα, φαίνεται πως αποτελεί και επαγωγικό πα! ράγοντα της υπερπλασίας των ούλων αλλά και αποτέλεσμα αυτής, αφού λόγω της υπερπλασίας είναι δύσκολη η απομάκρυνσή της με την εφαρ! μογή της συνήθους στοματικής υγιεινής61,63. Ο σωστός και σχολαστικός τρόπος βουρτσί! σματος για αποτελεσματική απομάκρυνση της μικροβιακής πλάκας και η χρήση στοματικών δια! λυμάτων με χλωρεξιδίνη μπορεί να είναι αποτε! λεσματικά31,63. Σε περιπτώσεις που η υπερπλασία είναι έντονη είναι απαραίτητη η χειρουργική α! ντιμετώπιση με τη χρήση νυστεριού ή laser17. Λοιμώξεις στοματικού βλεννογόνου Οι λοιμώξεις αποτελούν ένα σημαντικό πρό! βλημα στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. Μυκητίαση μπορεί να εμφανίζεται σε ποσοστό 20!30% των μεταμο! ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΣΤΟΜΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ σχευμένων ασθενών με τη μορφή συγχειλίτιδας, ψευδομεμβρανώδους ή ερυθηματώδους ή χρό! νιας ατροφικής μυκητίασης17,31,47. Λόγω της τρο! ποποιημένης ανοσιακής απάντησης στους ασθε! νείς αυτούς, η μυκητιασική λοίμωξη είναι δυνατό να επεκταθεί στον οργανισμό και να γίνει επι! κίνδυνη για τη ζωή των ασθενών. Ανάμεσα στα είδη Candida που ενοχοποιούνται, το συχνότερο είναι η C. Albicans, και ακολουθούν άλλα, όπως τα C. Dubliniesis, C. Crusei κ.ά. σε αυξημένα πο! σοστά σε σχέση με το φυσιολογικό47,64,65. Τέλος, δεν φαίνεται να υπάρχει κάποια συσχέτιση ανά! μεσα στην εκδήλωση καντιτίασης, την ηλικία, το φύλο, το κάπνισμα ή τη στοματική υγιεινή64. Η θεραπεία εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κα! τάστασης και περιλαμβάνει την από του στόμα! τος ή ενδοφλέβια χορήγηση αντιμυκητιασικών, που μπορεί να συνδυάζεται με τοπική αγωγή31,66. Οι λοιμώξεις με τον ιό του απλού έρπητα με εμπλοκή του στοματικού βλεννογόνου είναι ε! πίσης ιδιαίτερης σημασίας, παρά την ύπαρξη απο! τελεσματικών αντιερπητικών φαρμάκων. Αν και η πιθανότητα ερπητικής λοίμωξης τα τελευταία χρόνια είναι μειωμένη, η μακρόχρονη ανοσοκα! ταστολή προδιαθέτει για λοίμωξη με τον αν! θρώπινο ερπητο'ό 8 (HHV!8) και εμφάνιση του σαρκώματος Kaposi17,31. Τέλος, αναφορές έχουν γίνει και στον ιό Epstein!Barr και τη σχέση του με την τριχωτή λευκοπλακία που παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με μόσχευμα νεφρού64. Κακοήθειες Σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού έχει βρεθεί ότι υπάρχει αυξημένη πιθανότητα (2 έως 40 φορές σε σχέση με το γενικό πληθυσμό) εμ! φάνισης κακοηθών νεοπλασμάτων, π.χ. στη στοματική κοιλότητα, το στόμαχο, τα γεννητικά όργανα, τους νεφρούς, το θυρεοειδή αδένα, το δέρμα (π.χ. μελάνωμα), το αίμα (λευχαιμίες, λεμ! φώματα) και το σάρκωμα Kaposi, γεγονός που αποδίδεται κυρίως στην ανασοκατασταλτική θε! ραπεία που ακολουθείται για αποφυγή απόρρι! ψης του μοσχεύματος. Έχει όμως διατυπωθεί και η άποψη, ότι η προ της μεταμόσχευσης χρόνια ουραιμία πιθανώς σχετίζεται με την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης κακοηθειών26,6770. Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα δεδομένα της Australian and New Zealand dialysis and tras! plantantion registry (ANZDATA)71, σύμφωνα με τα οποία περίπου το 10% των μεταμοσχευμένων θα εμφανίσουν καρκίνο σε βάθος δεκαετίας με! τά τη μεταμόσχευση, ποσοστό που αυξάνει με την πάροδο των ετών, δηλαδή μετά από 20 87 χρόνια το ποσοστό ανέρχεται σε περίπου 25% και μετά από 30 χρόνια σε περίπου 40%. Άλλη έρευνα αναφέρει ποσοστό 50% εμφάνισης κα! κοήθειας σε ασθενείς με μεταμόσχευση μετά από 30 έτη70. Ο κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθειας μεγαλώνει, όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία του ασθενούς στη φάση της μεταμόσχευσης68. Πάντως, σύμφωνα με μελέτη των Basic και συν. ο καρκίνος κεφαλής και τραχήλου φαίνεται να είναι μάλλον ασυνήθιστος, καθώς μόνο 27 από τους 1232 μεταμοσχευμένους ασθενείς (1,7%) που αξιολογήθηκαν παρουσίασαν το συ! γκεκριμένο τύπο νεοπλάσματος, κατά μέσο όρο 56,8 μήνες μετά τη μεταμόσχευση72. Το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του δέρμα! τος αποτελεί την πιο συχνή μορφή της κακοή! θειας στους μεταμοσχευμένους ασθενείς70. Εμ! φανίζεται ωστόσο και ενδοστοματικά, με κύρια εντόπιση στη γλώσσα, προσβάλλοντας κυρίως άνδρες ηλικίας μεταξύ 60 και 80 χρονών68. Επί! σης, σε άλλη μελέτη διαπιστώθηκε ακανθοκυτ! ταρικό καρκίνωμα του κάτω χείλους σε ποσοστό 2,48% των μεταμοσχευμένων ασθενών47, επί! πτωση δηλαδή υψηλότερη σε σύγκριση με αυτή του υγιούς πληθυσμού και ως εκ τούτου συνι! στάται η προστασία από την ηλιακή ακτινοβο! λία26,31,73. Πέρα από το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, δεν θεωρείται απίθανη η εμφάνιση του σαρκώ! ματος Kaposi στη στοματική κοιλότητα17,67,74, με κύρια εντόπιση την υπερώα και το φάρυγγα. Οι Haberal και συν. αναφέρουν εμφάνιση του σαρ! κώματος σε ποσοστό 30% και μάλιστα συχνότε! ρα σε ασθενείς που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη75. Επίσης, έχει αναφερθεί συνύπαρξη σαρκώματος Kaposi και φυματίωσης σε ασθενή με μόσχευμα νεφρού, χαρακτηριζόμενη από επιθετική συμπε! ριφορά και εκδηλώσεις στο στοματικό βλεννο! γόνο, τους τραχηλικούς και τους λεμφικούς α! δένες του διαφράγματος, τη γαστρεντερική οδό και τους πνεύμονες. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι κλινικά το σάρκωμα Kaposi μιμείται συχνά την οφειλόμενη στην κυκλοσπορίνη υπερπλασία των ούλων. Η κυκλοσπορίνη προκαλεί γενικευμένη, ερυθηματώδη, ινωτική υπερπλασία, ενώ το σάρ! κωμα Kaposi προκαλεί πιο εντοπισμένη, ερυ! θρο'ώδους χροιάς υπερπλασία. Συνήθως οι αλ! λοιώσεις υποχωρούν με τη διακοπή της ανοσο! κατασταλτικής αγωγής και σε περιπτώσεις που δεν συμβαίνει αυτό πρέπει να ακολουθηθεί χη! μειοθεραπεία67,74. Μείωση της εμφάνισης τέ! τοιων αλλοιώσεων έχει παρατηρηθεί και με τη χρήση σιρολίμης στην ανοσοκατασταλτική θε! ραπεία31,74. 88 Χ. ΘΕΟ∆ΩΡΙ∆ΗΣ, Γ. ΣΑΡΑΦΙ∆ΗΣ, ∆. ΑΝ∆ΡΕΑ∆ΗΣ, ∆. ΜΑΛΑΜΟΣ, Α. ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ ∆ΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΤΟ Ο∆ΟΝΤΙΑΤΡΕΙΟ Η διαχείριση των ασθενών με ΧΝΠ στο οδο! ντιατρείο, εκτός από την τοπική αντιμετώπιση των στοματικών εκδηλώσεων που οφείλονται στη νεφρική βλάβη, περιλαμβάνει την πρόληψη και αντιμετώπιση προδιαθεσικών παραγόντων ΧΝΠ, όπως το κάπνισμα76. Είναι αναγκαίο να γί! νεται αποτίμηση του κινδύνου επιπλοκών που ενδεχομένως επηρεάζουν τη στοματική υγιεινή ή/και την οδοντιατρική θεραπεία. Έτσι, θα πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό, και να γίνε! ται πλήρης ενδοστοματική και εξωστοματική ε! ξέταση, καθώς και ακτινογραφικός έλεγχος. Ζω! τική σημασία έχει η επικοινωνία και συνεργασία με το θεράποντα παθολόγο/νεφρολόγο πριν τη διενέργεια οδοντιατρικών πράξεων. Σε περίπτωση που η ΧΝΠ είναι καλά ελεγχό! μενη, δεν υπάρχει γενικώς κάποιο πρόβλημα διαχείρισης του ασθενούς στο οδοντιατρείο. Σε επεμβατικές οδοντιατρικές πράξεις, συστήνεται μέτρηση της αρτηριακής πίεσης πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας, καθώς και αιματολογικές εξετάσεις (INR, αριθμός και μορφολογία αιμοπε! ταλίων, αιματοκρίτης και αιμοσφαιρίνη), εξαιτίας της αυξημένης πιθανότητας αιμορραγικής διάθε! σης και της αναιμίας που υπάρχει στους ασθενείς αυτούς. Σε προχωρημένα στάδια νεφρικής νό! σου, θεωρείται προτιμότερο η συνεδρία να πραγματοποιείται σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Σε ασθενείς που βρίσκονται σε αιμοκάθαρση δεν πρέπει η οδοντιατρική θεραπεία να λαμβάνει χώρα την ίδια μέρα με την αιμοκάθαρση, καθώς η αντιπηκτική δράση της χορηγούμενης στην αιμοκάθαρση ηπαρίνης μπορεί να μην έχει πα! ρέλθει16,23,76,77. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γίνονται προ! σαρμογές της οδοντιατρικής θεραπείας προς αποφυγή τυχόν επιπλοκών, όχι μόνο εξαιτίας των περίπλοκων πολυσυστηματικών εκδηλώσε! ων στους ασθενείς αυτούς, αλλά των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών της ίδιας της θεραπεί! ας στην οποία υποβάλλονται78. Ο κίνδυνος λοί! μωξης είναι σημαντικός σε ουραιμικούς, νεφρο! παθείς ασθενείς, και η μη ισορροπημένη διατρο! φή τους, λόγω της πτωχής σε πρωτεJνες δίαιτα που ακολουθείται, επιτείνει τον κίνδυνο αυτό. Συνεπώς απαιτείται να γίνει οποιαδήποτε προ! ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 σπάθεια περιορισμού των πιθανών πηγών λοί! μωξης στο στοματικό περιβάλλον και αυτό να βρίσκεται στην υγιέστερη δυνατή κατάσταση. Άψογη στοματική υγιεινή, συχνοί και σχολαστι! κοί έλεγχοι της μικροβιακής πλάκας και τακτική χρήση χημειοπροφυλακτικών στοματικών δια! λυμάτων (π.χ. χλωρεξιδίνης) αποτελούν βασικά μέτρα πρόληψης. Επιπλέον, σε χειρουργικά περι! στατικά προτείνεται σχολαστικός έλεγχος κατά τη διαδικασία, ώστε να ελαττωθεί ο κίνδυνος υπέρμετρης αιμορραγίας και λοίμωξης, καθώς και χορήγηση αντιμικροβιακής κάλυψης προληπτικά. Γενικά, συστήνεται η αποφυγή στοματοπλύσεων με διαλύματα που περιέχουν αλκοόλη, καθώς επιτείνεται η ξηροστομία16,20,23. Ο μεταβολισμός και η δράση ορισμένων φαρμάκων ενδεχομένως να επηρεάζονται σε ασθενείς με ΧΝΠ, οπότε απαιτούνται δοσολογι! κές τροποποιήσεις ή και αποφυγή ορισμένων φαρμακευτικών ουσιών (πίν. 2). Η συνταγογρά! φηση αμινογλυκοσίδων και τετρακυκλίνων δεν προτείνεται εξαιτίας της νεφροτοξικότητάς τους. Πενικιλίνες, κλινδαμυκίνη και κεφαλοσπο! ρίνες θεωρούνται τα αντιβιοτικά εκλογής, αλλά το διάστημα μεταξύ των δόσεων πρέπει να πα! ρατείνεται ανάλογα με το βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας. Το αναλγητικό εκλογής θεωρείται η παρακεταμόλη, ενώ συνιστάται μείωση της δόσης ή και αποφυγή της χρήσης των υπολοί! πων μη!στεροειδών αντιφλεγμονωδών. Τα ο! πιοειδή αναλγητικά και οι βενζοδιαζεπίνες δεν αντενδείκνυνται και δεν απαιτούν δοσολογικές τροποποιήσεις. Τέλος, η χορήγηση τοπικής αναι! σθησίας δεν χρήζει τροποποίησης, καθώς η λι! δοκαJνη δεν είναι νεφροτοξική. Ωστόσο, σε α! σθενείς που λαμβάνουν θεραπεία του σακχαρώ! δους διαβήτη συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση τοπικού αναισθητικού διαλύματος που περιέχει αγγειοσυσπαστικό, προς αποφυγή δυ! νητικής φαρμακολογικής αλληλεπίδρασης της επινεφρίνης με το χορηγούμενο υπογλυκαιμικό φάρμακο27,76,79,80. Σχετικά με τη χρήση του φθορίου σε ασθε! νείς με ΧΝΠ, θεωρείται προτιμότερη η τοπική του χρήση σε αντιδιαστολή με τη συστηματική χο! ρήγηση, η οποία ενδέχεται να εγκυμονεί κίνδυ νο τοξικότητας λόγω της ελαττωματικής απέκ! κρισης του φθορίου από τους ασθενείς. Παρόλα αυτά, η κατανάλωση του φθοριομένου νερού δεν φαίνεται να προκαλεί ανησυχία6,20,80. ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΣΤΟΜΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ 89 Πίνακας 2. Μεσοδιαστήματα (σε ώρες) των δόσεων, φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική σε ΧΝΑ ασθενείς15. Φαρμακευτική ουσία Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Αντιμικροβιακά Ήπια νεφρική νόσος Σοβαρή νεφρική νόσος φάρμακα Αμοξυκιλλίνη 8 8 12 12 18 Αμπικιλίνη 6 6 9 9 12 Κεφαλεξίνη 6 6 6 12 Κλινδαμυκίνη 8 8 8 ∆οξυκυκλίνη 12 24 12 24 12 24 Ερυθρομυκίνη 6 6 6 Μετρονιδαζόλη 8 8 12 16 Πενικιλίνη V 6 6 6 Τετρακυκλίνες 6 αποφυγή αποφυγή Βανκομυκίνη 6 72 240 240 Γενταμυκίνη 8 12 24 αποφυγή Αναλγητικά Παρακεταμολη 4 6 8 8 12 Ακετυλοσαλικυλικό οξύ 4 4 6 αποφυγή Ιβουπροφαίνη 6 6 12 αποφυγή Κετορολάκη 6 αποφυγή αποφυγή Φαινακαιτίνη αποφυγή αποφυγή ΜΣΑΦ αποφυγή αποφυγή Οπιούχα Αναλγητικά ΚωδεQνη 4 4 4 Μεπεριδίνη 4 4 4 ΛιδοκαQνη όχι τροποποίηση όχι τροποποίηση ΜεπιβακαQνη όχι τροποποίηση όχι τροποποίηση Τοπικά αναισθητικά 1. ΠΑΣΧΑΛΙ∆ΗΣ Θ, ΑΝΤΩΝΙΑ∆ΗΣ Κ. Αντιμετώπιση οδοντιατρικών ασθενών που πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Στόμα 2009,37: 131143 2. NAYLOR GD, FREDERICKS MR. Pharmacological considerations in the dental management of the patient with disorders of the renal system. Dent Clin North Am 1996,40: 665683 3. De ROSSI SS, GLICK M. Dental considerations for the patient with renal disease receiving hemodialysis. J Am Dent Assoc 1996,127: 211219 4. CERVERO AJ, BAGAN JY, SORIANO YJ, RODA RP. Dental management in renal failure: patients on dialysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008,13: 419426 5. ΒΟΥΤΡΣΑ Γ, ΓΚΑΣΙΑΒΕΛΗΣ Π, ΘΕΟ∆ΩΡΙ∆ΗΣ Χ, ΜΥΡΩΝΙ∆ΟΥ ΤΖΟΥΒΕΛΑΚΗ Μ. Αλληλεπιδράσεις αγγειοσυσπαστικών εμπεριε χομένων σε τοπικά αναισθητικά διαλύματα με άλλα φάρμακα. Επιθεώρηση Κλινικής Φαρμακολογίας και Φαρμακοκινητι κής 2010,28: 207218 90 Χ. ΘΕΟ∆ΩΡΙ∆ΗΣ, Γ. ΣΑΡΑΦΙ∆ΗΣ, ∆. ΑΝ∆ΡΕΑ∆ΗΣ, ∆. ΜΑΛΑΜΟΣ, Α. ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Η χρόνια νεφρική πάθηση συνιστά κλινικό σύνδρομο, που διακρίνεται από βαθμιαία και προοδευτική απώλεια της ικανότητας των νεφρών να ρυθμίσουν ποιοτικά και ποσοτι! κά τα υγρά, τους ηλεκτρολύτες και τα προ'όντα του μεταβολισμού των πρωτε'! νών του σώματος. Έχει ποικίλη αιτιολογία και αποτελεί ένα παγκοσμίως διαδεδομένο και σοβαρό πρόβλημα υγείας, με καλύτερη μέθοδο αποκατάστασης τη μεταμόσχευση νεφρού. 2. Η ΧΝΠ λόγω της πολυσυστηματικής συμπτω! ματολογίας της, που σχετίζεται με το στάδιο της νόσου, όπως και η μεταμόσχευση νε! φρού, κυρίως λόγω της φαρμακευτικής α! γωγής που τη συνοδεύει, μπορούν να προ! καλέσουν χαρακτηριστικές βλεννογόνιες και οστικές εκδηλώσεις στο στοματογναθι! κό σύστημα, που ενδιαφέρουν και προβλη! ματίζουν τον κλινικό. 3. Ο κλινικός γνωρίζοντας τις πιθανές μετα! βολές του στοματογναθικού συστήματος που η ΧΝΠ μπορεί να προξενήσει, δύναται αφενός να υποψιαστεί την πιθανότητα ύ! παρξης μίας αδιάγνωστης νεφροπάθειας και αφετέρου να αντιμετωπίσει επιτυχώς την πρόκληση της άρτιας διαχείρισης των νε! φροπαθών ασθενών, προλαμβάνοντας τυ! χόν ανεπιθύμητες επιπλοκές κατά την κλι! νική πράξη. 4. Επίσης, η γνώση των ιδιαιτεροτήτων των μεταμοσχευμένων ασθενών ως προς τη φαρμακευτική αγωγή είναι χρήσιμη κατά την κλινική πράξη, όχι μόνο σε επίπεδο πρόλη! ψης και αποφυγής ανεπιθύμητων επιπλοκών κατά την κλινική πράξη, αλλά και στην πρώι! μη διάγνωση λοιμώξεων και νεοπλασματι! κών εξεργασιών, που μπορεί να είναι απει! λητικές για τη ζωή. ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 SUMMARY H. THEODORIDIS, G. SARAFIDIS, D. ANDREADIS, D. MALAMOS, A. EPIVATIANOS ORAL AND MAXILLOFACIAL INVOLVEMENT IN CHRONIC RENAL FAILURE AND RENAL TRANSPLANTATION. STOMATOLOGIA 2012,69(3): 8194 Chronic renal failure (CRF) is a progressive decline in renal function associated with reduced glomerular filtration rate. It is a well! known and serious disease affecting the prospect of living and the quality of the patients’ lives mainly caused by diabetes mellitus, hypertension, gromerulonephritis. The confrontation of CRF is related to its stage and involves management of underlying disease, alteration of diet and prevention of the systemic disorders due to the uremic syndrome. When left untreated, CRF can evolve into end! stage renal disease and then demand hemodialysis or renal transplantation. Jaw bone lesions, xerostomia, periodontal disease, and oral mucosal involvement including infections, gingival overgrowth, morphological alteration of mucosal surfaces and malignancies may be appeared in patients with CRF and renal transplantation. These manifestations often lead to diagnostic and therapeutic confusion of the clinical dental practitioners. This review of the literature aims to describe the possible implication of CRF/Renal Transplantation in oral and maxillofacial area of these patients in order to improve their management in terms of prevention, diagnosis and treatment. KEY WORDS: Oral mucosa, Chronic renal disease, Renal transplantation, Uremic stomatitits. ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΣΤΟΜΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. NATIONAL KIDNEY FOUNDATION DISEASE OUTCOMES QUALITY INITIAVE (NFK KDOQI). Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002,39: S1266 91 14. CHRONIC KIDNEY DISEASE IN ADULTS: UK GUIDELINES FOR IDENTIFICATION, MANAGEMENT AND REFERRAL page 6 15. IOANNIDOU E, SWEDE H. Disparities in periodontitis prevalence among chronic kidney disease patients. J Dent Res 2011,90: 730 2. ΧΑΡΣΟΥΗΣ Φ, ΒΑΚΑΛΗΣ ∆. Παθολογική Φυσιολογία. University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 2004: 356 16. SHARMA DC, PRADEEP AR. End stage renal disease and its dental management. NY State Dent J 2007,73: 4347 3. JOHNSON DW, USHERWOOD T. Chronic kidney diseasemanagement update. Aust Fam Physician 2005,34: 915923 17. PROCTOR R, KUMAR N, STEIN A, MOLES D, PORTER S. Oral and dental aspects of chronic renal failure. J Dent Res 2005,84: 199208 4. CHRONIC KIDNEY DISEASE IN ADULTS: UK GUIDELINES FOR IDENTIFICATION, MANAGEMENT AND REFERRAL page 15 18. RODERICK PJ, JONES I, RALEIGH VS, McGEOWN M, MALLICK M, MALLICK N. Population need for renal replacement therapy in Thames regions: ethnic dimension. BMJ 1994,309: 11111114 5. ΖΙΑΚΑΣ ΓΝ. Εσωτερική Παθολογία. 3η εκ. Από ΜΕΜΜΟΣ ∆. Ύδωρ, Ηλεκτρολυτες, και Οξεοβασικη Ισορροπία Παθήσεις των Νεφρών. University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 2004: 761773 6. ΠΑΣΧΑΛΙ∆ΗΣ Θ, ΑΝΤΩΝΙΑ∆ΗΣ Κ. Αντιμετώπιση οδοντιατρικών ασθενών που πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Στόμα 2009,37: 131143 7. SNYDER S, PENDERGRAPH B. Detection and evaluation of chronic kidney disease. Am Fam Physician 2005,72: 17231732 8. HAMID MJAA, DUMMER CD, PINTO LS. Systemic conditions, oral findings and dental management of chronic renal failure patients: general considerations and case report. Braz Dent J 2006,17: 166170 9. KAUFMAN CE, McKEE PA. Παθοφυσιολογία. Επιμέλεια ελληνικής έκδοσης: Κ.Α. Χαραλαμπόπουλος. Επιστημονικές Εκδόσεις Παρισιάνου, Αθήνα, 2003 10. GREENBERG A, CHEUNG AK. National Kidney Foundation. Primer Kidney Diseases. 3rd ed. Academic Press, San Diego, 2001 11. ISMAIL N, NEYRA R, HAKIM R. The medical and economical advantages of early referral of chronic renal failure patients to renal. Nephrol Dial Transplant 1998,13: 246250 12. WAVAMUNNO MD, HARRIS DC. The need for early nephrology referral. Kidney Int 2005,95: S128 132 13. WAUTERS JP, LAMEIRE N, DAVISON A, RITZ E. Why patients with progressive kidney disease are referred late to the nephrologist: on causes and proposals for improvement. Nephrol Dial Transplant 2005,20: 490496 19. NAYLOR GD, FREDERICKS MR. Pharmacological considerations in the dental management of the patient with disorders of the renal system. Dent Clin North Am 1996,40: 665683 20. VESTERINEN M, RUOKONEN H, LEIVO T, HONKANEN AM, HONKANEN E, KARI K et al. Oral health treatment of patients with renal disease. Quintessence Int 2007,38: 211219 21. BRAUNWALD E, FAUCI A, KASPER D, HAUSER S, LONGO D, JAMESON L. Harrison Εσωτερική Παθολογία. 16η Έκδ. Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου, Αθήνα, 2005: 17961797 22. BOTS CP, BRAND HS, POORTERMAN JHG, Van AMERONGEN BM, VALENTJINBENZ M, VEERMAN ECI et al. Oral and salivary changes in patients with end stage renal disease (ESRD): a two year followup study. Br Dent J 2007 23. De ROSSI SS, GLICK M. Dental considerations for the patient with renal disease receiving hemodialysis. J Am Dent Assoc 1996,127: 211219 24. EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR RENAL TRANSPLANTATION (Part 1). Produced by the EBPG Expert Group on Renal Transplantation. 2000,15 Suppl 7 25. GONZALEZ E, ANDRES E, POLANCO N, HERNANDEZ A, MORALES E, HERNANDEZ E et al. Everolimus represents an advance in immunosuppression for patients who have developed cancer after renal transplantation. Transpant Proc 2009,41: 23322333 26. LOPEZPINTOR M, HERNANDEZ G, De ARRIBA L, De ANDRES A. Lip cancer in renal transplant patients. Oral Oncol 2011,47: 6871 92 Χ. ΘΕΟ∆ΩΡΙ∆ΗΣ, Γ. ΣΑΡΑΦΙ∆ΗΣ, ∆. ΑΝ∆ΡΕΑ∆ΗΣ, ∆. ΜΑΛΑΜΟΣ, Α. ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ 27. CERVERO AJ, BAGAN JY, SORIANO YJ, RODA RP. Dental management in renal failure: patients on dialysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008,13: 419426 28. LITTLE JW, FALACE DA. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 4th ed. Mosby, St. Louis, 1993: 261264 29. SODERHOLM G, LYSELL L, SVENSSON A. Changes in the jaws in chronic renal insufficiency and haemodialysis. Report of a case. J Clin Periodontol 1974,1: 3642 30. KALYVAS D, TOSIOS KI, LEVENTIS MD, TSIKLAKIS K, ANGELOPOULOS AP. Localized jaw enlargement in renal osteodystrophy: report of a case and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004,97: 6874 31. SUMMERS SA, TILAKARATNE WM, FORTUNE F, ASHMAN N. Renal disease and the mouth. Am J Med 2007,120: 568573 32. ANDREADES D, BELAZI M, ANTONIADES D. Diagnosis of a maxillary brown tumor associated with hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure. Report of a case. Oral health Prev Dent 2004,2: 143147 33. MOSANNEN MOZAFARRI P, AMIRCHAGHMAGHI M, MORTAZAVI H. Oral manifestations of renal patients before and after transplantation: a review of literature. DJH 2009,1: 16 34. KLASSEN JT, KRASKO BM. The dental health status of dialysis patients. J Can Dent Assoc 2002,68: 3438 35. PORTER SR, SCULLY C, HEGARTY AM. An update of the etiology and management of xerostomia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004,97: 2846 36. TYRZYK S, SADLAKNOWICKA J, KEDZIA A, BOCHNIAK M, SZUMSKATYRZYK B, RUTKOWSKI P. Clinical and mycological examinations in oral mucosa in cyclosporine. Α treated patients after renal transplantation. Przegl Lek 2004,61: 467472 37. DIAZORTIZ ML, MICOLIORENS JM, GARGALLO ALBIOL J, BALIELLASCOMELLAS C, BERINIAYTES L, GAYESCODA C. Dental health in liver transplant patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005,10: 6672 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis. J Appl Oral Sci 2010,18: 297302 40. AlWAHANDI A, AlOMARI MA. Dental diseases in a Jordanian population on renal dialysis. Quintessence Int 2003,34: 343347 41. BAYRAKTAR G, KURTULUS I, DURADURYAN A, CINTAN S, KAZANCIOGLU R, YILDIZ A et al. Dental and periodontal findings in hemodialysis patients. Oral Dis 2007,13: 393397 42. NAUGLE K, DARBY ML, BAUMAN DB, LINEBERGER LT, POWERS R. The oral health status of individuals on renal dialysis. Ann Periodontol 1998,3: 197 205 43. DAVIDOVICH E, SCHWARZ Z, DAVIDOVICH M, EIDELMAN E, BIMSTEIN E. Oral findings and periodontal status in children, adolescents and young adults suffering from renal failure. J Clin Periodontal 2005,32: 10761082 44. BOTS CP, POORTERMAN JHG, BRAND HS, KALSBEEK H, Van AMERONGEN BM, VEERMAN ECI et al. The oral health status of dentate patients with chronic renal failure undergoing dialysis therapy. Oral Dis 2006,12: 176180 45. DURAN I, ERDERMIR EO. Periodontal treatment needs of patients with renal disease receiving haemodialysis. Int Dent J 2004,54: 274278 46. HAJHEYDARI Z, MAKHLOUGH A. Cutaneous and mucosal manifestations in patients on maintenance hemodialysis. A study of 101 patients in Sari, Iran. IJKD 2008,2: 8690 47. GULEC AT, HABERAL M. Lip and oral mucosal lesions in 100 renal transplant recipients. J Am Acad Dermatol 2010,62: 96101 48. SAALMAN R, SUNDELL S, KULLBERGLINDH C, LOVSUNDJOHANNESSON E, JONTELL M. Long standing oral mucosal lesions in solid organ transplanted childrenAnovel clinical entity. Transplantation 2010,89: 606611 49. ANTONIADES DZ, MARKOPOULOS AK, ANDREADIS D, BALASKAS I, PATRIKALOU E, GREKAS D. Ulcerative uremic stomatitis associated with untreated chronic renal failure: report of a case and review of literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006,101: 608613 38. CRAIG RG. Interactions between chronic renal disease and periodontal disease. Oral Dis 2008,14: 17 50. LUCAS VS, ROBERTS GJ. Orodental health in children with chronic renal failure and after renal transplantation: aclinical review. Pediatr Nephrol 2005,20: 13881394 39. TORRES SA, Da SILVA ROSA OP, HAYACIBARA MF, GUIMARAES MDCM, HAYACIBARA RM, BRETZ WA. Periodontal parameters and BANA test in 51. IMIRZALIOGLU P, ONAY EO, AGCA E, OGUS E. Dental erosion in chronic renal failure. Clin Oral Investig 2007,11: 175180 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 ΣΤΟΜΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ 52. HAMID MJ, DUMMER CD, PINTO LS. Systemic conditions, oral findings and dental management of chronic renal failure patients: general considerations and case report. Braz Dent J 2006,17: 166170 53. Al NOWAISER A, ROBERTS GJ, TROMPETER RS, WILSON M, LUCAS VS. Oral health in children with chronic renal failure. Pediatr Nephrol 2003,18: 3945 54. ERTUGRUL F, ELBEKCUBUKCU C, SABAH E, MIR S. The oral health status of children undergoing hemodialysis treatment. Turk J Pediatr 2003,45: 108113 55. GALILI D, BERGER E, KAUFMAN E. Pulp narrowing in renal end stage and transplanted patients. J Endod 1991,17: 442443 56. LIMA RB, BENINI V, SENS YAS. Gingival overgrowth in renal transplant recipients: a study concerning prevalence, severity, periodontal and predisposing factors. Transplant Proc 2008,40: 14251428 57. KING GN, FULLINFAW R, HIGGINS TJ, WALKER RG, FRANCIS DM, WIESENFELD D. Gingival hyperplasia in renal allograft recipients receiving cyclosporinA and calcium antagonists. J Clin Periodontol 1993,20: 286293 58. KING GN, HEALY CM, GLOVER MT, KWAN JT, WILLIAMS DM, LEIGH IM et al. Prevalence and risk factors associated with leukoplakia, hairy leukoplakia erythematous candidiasis and gingival hyperplasia in renal transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994,78: 718726 93 63. SOMACARRERA ML, LUCAS M, SCULLY C, BARRIOS C. Effectiveness of periodontal treatments on cyclosporineinduced gingival overgrowth in transplant patients. Br Dent J 1997,183: 8994 64. AlMOHAYA M, DARWAZEH AMG, BINSALIH S, Al KHUDAIR W. Oral lesions in Saudi renal transplant patients. Saudi J Kidney Dis Transplant 2009,20: 2029 65. BELAZI M, VELEGRAKI A, KOUSSIDOUEREMONDI T, ANDREADIS D, SOLONAKI F, HINI S et al. In vitro susceptibility of oral candida species to antifungal agents in renal transplant recipients. Rev Clin Pharmacol Pharmacokin Int 2004,18: 9497 66. ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ Α, ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΥ Ε, ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ Σ. Σύγχρονη Στοματική και Γναθοπροσωπική Παθολογία. 3η Έκδ. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα, 2000: 639 67. JOHARI Y, NICHOLSON ML. Complete resolution of oral Kaposi’s sarcoma achieved by changing immunosuppression: a case report. Ann R Coll Surg Engl 2010,92: 12 68. MALLESHAPPA P, AGHARIYA M, TAMPI C, SHAH B. Squamous cell carcinoma of tongue in a renal transplant recipient. Indian J Med Paediatr Oncol 2009,30: 136137 69. ANDRES A. Cancer incidence after immunosuppressive treatment following kidney transplantation. Crit Rev Oncol Hematol 2005,56: 7185 70. WISGERHOF HC, Van Der GEEST LGM, De FITJER JW, HAASNOOT GW, CLAAS FHJ, Le CESSIE S et al. Incidence of cancer in kidneytransplant recipients: a longterm cohort study in a single center. Cancer Epidemiol 2011,35: 105111 59. GREENBERG KV, ARMITAGE GC, SHIBOSKI CH. Gingival enlargement among renal transplant recipients in the era of newgeneration immunosuppresssants. J Periodontol 2008,79: 453460 71. SHEIL AG. Cancer report 2001. In: ROSS GR (ed). ANZDATA Registry Report 60. SPOLIDORIO LC, SPOLIDORIO DMP, MASSUCATO EMS, NEPPELENBROEK, CAMPANHA NH, SANCHES MH. Oral health in renal transplant recipients administered cyclosporin A or tarcolimus. Oral Dis 2006,12: 309314 72. BASICJUKIC N, BUBICFILIPI L, PRGOMET D, DJANIC HADZIBEGOVIC A, BILIC M, KOVAC L et al. Head and neck malignancies in Croatian renal transplant recipients. Bosn J Basic Med Sci 2010,10 Suppl 1: 3739 61. SOMACARRERA MOSKOW BS. and severity overgrowth longitudinal 671675 73. PENN I. Malignancy. Surg Clin North Am 1994,74: 12471257 ML, HERNANDEZ G, ACERO J, Factors related to the incidence of cyclosporineinduced gingival in transplant patients. A study. J Periodontol 1994,65: 62. ELLIS JS, SEYMOUR RA, TAYLOR JJ, THOMANSON JM. Prevalance of gingival overgrowth in transplant patients immunosuppressed with tarcolimus. J Clin Periodontol 2004,31: 126131 74. DARLING M, THOMPSON I, MEER M. Oral Kaposi’s sarcoma in a renal transplant patient: case report and literature review. J Can Dent Assoc 2004,70: 617620 75. HABERAL M, KARAKALI H, EMIROGLU R, BASARAN O, MORAY G, BIGLIN N. Malignant tumors after renal transplant. Artif Organs 2002,26: 778781 94 Χ. ΘΕΟ∆ΩΡΙ∆ΗΣ, Γ. ΣΑΡΑΦΙ∆ΗΣ, ∆. ΑΝ∆ΡΕΑ∆ΗΣ, ∆. ΜΑΛΑΜΟΣ, Α. ΕΠΙΒΑΤΙΑΝΟΣ 76. KERR AR. Update on renal disease for the dental practitioner. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001,92: 916 77. LITTLE JW, FALACE DA, MILLER CS, RHODUS NL. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 5th ed. Mosby, St. Louis, 1997: 260272 78. GUDAPATI A, AHMED P, RADA P. Dental management of patients with renal failure. Gen Dent 2002,50: 508510 ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2012,69 79. ΒΟΥΤΡΣΑ Γ, ΓΚΑΣΙΑΒΕΛΗΣ Π, ΘΕΟ∆ΩΡΙ∆ΗΣ Χ, ΜΥΡΩΝΙ∆ΟΥΤΖΟΥΒΕΛΑΚΗ Μ. Αλληλεπιδράσεις αγγειοσυσπαστικών εμπεριεχομένων σε τοπικά αναισθητικά διαλύματα με άλλα φάρμακα. Επιθεώρηση Κλινικής Φαρμακολογίας και Φαρμακοκινητικής 2010,28: 207218 80. COHEN SG. Renal Disease. In: LYNCH MA, BRIGHTMAN VJ, GREENBERG MS (eds). Burket’s Oral Medicine. 9th ed. LippincottRaven Publishers, Philadelphia 1997: 460461 ∆ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Ανδρεάδης Α. ∆ημήτριος DDS, PhD, Λέκτορας Εργαστήριο Στοματολογίας Οδοντιατρικής Σχολής ΑΠΘ 541 24 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ