∆ΗΛ ΣΗ-ΑΙΤΗΣΗ ΕΡΓΟΤΑΞΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΝΕΡΟΥ Ο υπογράφων

∆ΗΜΟΤΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ
Υ∆ΡΕΥΣΗΣ-ΑΠΟΧ/ΣΗΣ
ΠΡΕΒΕΖΑΣ (∆ Ε Υ Α Π)
ΠΡΕΒΕΖΑ …. /…. / 2010
Αρ.πρωτ. ……………….
∆ΗΛΩΣΗ-ΑΙΤΗΣΗ ΕΡΓΟΤΑΞΙΑΚΗΣ
ΠΑΡΟΧΗΣ ΝΕΡΟΥ
Ο υπογράφων ………………………………………………………………………….
Α.Φ.Μ. ……………….. ∆ΟΥ ………………τηλ……………………………………..
κάτοικος ………………….. οδός ……………………………………………………..
ιδιοκτήτης ακινήτου που βρίσκεται στην οδό …………………………………………
∆ΗΛΩΝΩ ότι επιθυµώ την εγκατάσταση (σύνδεση) παροχής νερού (ΕΡΓΟΤΑΞΙΑΚΗΣ)
στο παραπάνω περιγραφόµενο ακίνητο και αποδέχοµαι ανεπιφύλακτα τους όρους του
κανονισµού υδροληψίας της ∆ΕΥΑΠ και τις διατάξεις που ισχύουν σήµερα και θα
ισχύουν στο µέλλον.
Ο/Η ∆ΗΛΩΝ - ΑΙΤΩΝ
ΕΠΙΜΕΤΡΗΣΗ Τ.Υ.
Κεντρική υδρ/σης
∆ιακλαδώσεις Υδρ/σης
O/H ΜΗΧ/ΚΟΣ
ΝΑΙ
Υ∆ΡΟΜΕΤΡΑ ……