MASTER ORL - Hellenic Otorhinolaryngology

00_00_GANELIS-4:MASTER ORL 16/07/2010 9:27 ΠΜ Page 71
Π. Γκανελής
Γ. Κλούτσος
Δ. Μπαλατσούρας
Κ. Μπουκόνης
Ε. Κατσιάρη
Ε. Παπαλιάκος
Α. Καμπέρος
Ωτορινολαρυγγολογική Κλινική,
Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο
Πειραιά
Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία
Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου
Τόμος 31 - Τεύχος 2
P. Ganelis
G. Kloutsos
D. Balatsouras
C. Boukonis
E. Katsiari
E. Papaliakos
A. Kaberos
ENT Department,
Tzanion General Hospital, Piraeus
Hellenic Otorhinolaryngology Head an Neck Surgery
Volume 31 - Issue 2
Η επιρροή της υποτροπιάζουσας οξείας μέσης
πυώδους ωτίτιδας στο ανοσολογικό προφίλ των
παιδιών και τα αίτια αυτής
The effect of recurrent purulent acute otitis media on
the immunologic profile of children and its causes
Περίληψη
Abstract
Εισαγωγή: Η εξέλιξη της ανοσολογίας μας επέτρεψε να
μελετήσουμε και να ερευνήσουμε τα αίτια διαφόρων
νοσημάτων κάτω από άλλη οπτική γωνία.
Σκοπός: Η μελέτη των αιτιών και της επίδρασης της
Υποτροπιάζουσας Οξείας Μέσης Πυώδoυς Ωτίτιδας
(ΥΟΜΩ) στο ανοσολογικό προφίλ των παιδιών με
προδιάθεση σε αυτήν.
Υλικό και Μέθοδος: Στην μελέτη πήραν μέρος 45
παιδιά με προδιάθεση στην ΥΟΜΩ, 30 άρρενα και 15
θήλεα, που χωρίστηκαν σε 3 ηλικιακές ομάδες ανά 3
έτη. Διενεργήθηκε ποσοτικός καθορισμός των ολικών
IgG, IgG1, IgG2, IgG3 και IgG4 με τη μέθοδο ELISA.
Αποτελέσματα: Η ολική IgG, IgG1 και IgG3 βρέθηκαν
αυξημένες ενώ οι IgG2 και οι IgG4 μειωμένες σε σχέση
με τον γενικό πληθυσμό της ίδιας ηλικίας.
Συμπέρασμα: Η αύξηση των IgG, IgG1 και IgG3 πιθανώς
οφείλεται στη διέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος
από επεισόδια ΥΟΜΩ ή από αποίκηση του ρινοφάρυγγα
από παθογόνα. Η αύξηση μπορεί ακόμα να οφείλεται στην
πρόωρη ωρίμανση των ανοσοσφαιρινών. Η μείωση των
IgG2 μπορεί να οφείλεται σε γενική ανεπάρκεια
παραγωγής των IgG2. Είτε αυτή, είτε η ανεπάρκεια
παραγωγής ειδικών IgG2 έναντι της πολυσακχαριδικής
κάψας των υπεύθυνων μικροβίων για την ΥΟΜΩ, μπορεί
να είναι η αιτία της προδιάθεσης των παιδίων αυτών στην
ΥΟΜΩ, εκδοχή που συνάδει περισσότερο με το γεγονός
ότι τα παιδιά αυτά δεν είναι ευαίσθητα σε άλλες λοιμώξεις.
Introduction: The progress of immunology allowed us to
study and research the causes of various diseases from
a different perspective.
Aim: To study the causes and the influence of Recurrent
Purulent Acute Ottitis Media (RPAOM) to the immunologic profile of children prone to RPAOM.
Material and Method: In the study participated 45 children prone to RPAOM, 30 male and 15 female, divided
in 3 groups for 3 years of age each. Quantitative determination of the total IgG, IgG1, IgG2, IgG3 and IgG4
with ELISA method was performed.
Results: Total IgG, IgG1 and IgG3 were found increased,
whereas IgG2 and IgG4 were decreased, in comparison
with the general population of equal age.
Conclusion: The increase of IgG, IgG1 and IgG3 may be
caused by stimulation of the immunologic system from
RPAOM episodes or colonization of the rhinopharynx
from pathogens. The increase may, also, be caused by
early maturation of these classes of immunoglobulins or
may be owed to all the above reasons. The decrease of
IgG2 can be attributed to deficient production. Either this
or inefficient production of specific IgG antibodies
against the polysaccharidic capsule of pathogens responsible for RPAOM can be the reason to proneness of these
children to RPAOM. This view is supported by the finding
of insusceptibility of these children to other infections.
Keywords: Otits media, immunoglobins, antibodies/immunology, child, recurrence.
Εισαγωγή
IgG (IgG1,IgG2,IgG3,IgG4). H ανάπτυξη αυτών κατά
την παιδική ηλικία και η ισορροπία μεταξύ των υποομάδων IgG καθορίζει την ισορροπία και επάρκεια του
ανοσολογικού συστήματος1-3.
Όλοι οι υποτύποι των ανοσοσφαιρινών αυξάνονται
σταδιακά κατά την διάρκεια της παιδικής ηλικίας αλλά
με διαφορετικό ρυθμό4. Λοιμώξεις όπως η υποτροπιάζουσα πυώδη οξεία μέση ωτίτιδα, μπορούν να επηρε-
Η πρόοδος της ανοσολογίας μας επέτρεψε να προσεγγίσουμε και να μελετήσουμε ορισμένα προβλήματα
κάτω από άλλη οπτική γωνία δεδομένων των γνώσεων
που μας προσέφερε.
Οι ανοσοσφαιρίνες IgG, ως γνωστόν, προσφέρουν τη
μεγαλύτερη ανοσολογική προστασία στον οργανισμό.
Υπάρχουν τέσσερις υποτύποι των ανοσοσφαιρινών
71
00_00_GANELIS-4:MASTER ORL 16/07/2010 9:27 ΠΜ Page 72
αλλοιωμένες σε σχέση με αυτές του γενικού πληθυσμού.
Παρατηρούμε μια αύξηση των ολικών IgG ,ΙgG1 και
IgG3 ενώ οι IgG2 και οι IgG4 μειώνονται. Η μεγαλύτερη
αύξηση παρατηρείται στις IgG1 και μικρότερη στις
IgG3. Επίσης παρατηρείται μεγαλύτερη αύξηση των
IgG1 σε παιδία μεγαλύτερης ηλικίας. Οι IgG4 ενεβρέθησαν αισθητά μειωμένες και ορισμένες φορές δεν κατέστη δυνατός ο προσδιορισμός τους. Τα αποτελέσματα
της έρευνας δείχνουν μια αλλοίωση της ισορροπίας των
ανοσοσφαιρινών, η οποία ενδεχομένως να επηρεάζει
την ανοσολογική ικανότητα των παιδιών. Τα αποτελέσματα της μελέτης παρουσιάζονται συνοπτικά στους Πίνακες 1-3 και απεικονίζονται στα Σχήματα 1-3.
άσουν την πορεία της εξέλιξης των ανοσοσφαιρινών
στην παιδική ηλικία. Τα παιδιά αυτά έχουν προδιάθεση
να παρουσιάζουν οξεία μέση ωτίτιδα κατά τη διάρκεια
λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού, γεγονός που
μπορεί να οφείλεται και σε ανοσοανεπάρκεια.
Στην παρακάτω μελέτη, που αφορά παιδιά 4 έως 12
ετών με υποτροπιάζουσα πυώδη οξεία μέση πυώδη
ωτίτιδα, θα ερευνήσουμε πώς επηρεάζει η νόσος το
ανοσολογικό προφίλ των ασθενών και ιδιαίτερα τις
ανοσοσφαιρίνες IgG. Σε όλα τα άτομα της μελέτης
έγινε πλήρης ανοσολογικός έλεγχος, ενώ άτομα με
σαφή ανοσοανεπάρκεια αποκλείστηκαν.
Υλικό και μέθοδοι
Συζήτηση
Εξετάστηκε ορός από 45 συνολικά παιδιά ευαίσθητα
στην οξεία μέση ωτίτιδα (ΟΜΩ), 30 άρρενα και 15 θήλεα,
τα οποία χωρίστηκαν σε 3 ηλικιακές ομάδες: 5 - 7 ετών, 8
– 10 και 11 – 13. Στα παιδιά της παρούσας μελέτης διενεργήθηκε ποσοτικός καθορισμός της ολικής IgG και των
υποομάδων (IgG1,IgG2,IgG3,IgG4). Χωρίστηκαν σε
ομάδες ανά τρία (3) έτη λόγω του ότι οι υποομάδες των
IgG αυξάνονται σταδιακά και με διαφορετικό ρυθμό η
κάθε μία, κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας.
Ο ποσοτικός καθορισμός των ανοσοσφαιρινών IgG
στον ορό των ασθενών χρησιμοποιήθηκε ως παράγοντας αξιολόγησης της ανοσολογικής ικανότητας αυτών
των ασθενών, δεδομένου του ότι οι ανοσοσσφαιρίνες
IgG είναι αυτές που προσφέρουν την βασική προστασία εναντίον των λοιμώξεων.
Οι νεαροί ασθενείς θεωρήθηκαν ευαίσθητοι στην
ΟΜΩ, λόγω του ότι παρουσίασαν περισσότερα από
τρία (3) επεισόδια ΟΜΩ τους τελευταίους 6 μήνες ή περισσότερα από τέσσερα (4) τους τελευταίους 12 μήνες.
Προϋπόθεση για τη συμμετοχή στη μελέτη τέθηκε η μη
λήψη αντιβιοτικών και η έλλειψη παθολογίας για
τρεις εβδομάδες ώστε να αποφευχθούν οι μεγάλες
αποκλείσεις των αντισωμάτων λόγω της διέγερσης
του ανοσοποιητικού συστήματος από την πρόσφατη
λοίμωξη. Έγινε επίσης πλήρης ανοσολογικός έλεγχος
και άτομα με αλλοιωμένο ανοσολογικό προφίλ, όπως
έλλειψη IgA ή έλλειψη συμπληρώματος, δεν συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη.
Η τεχνική που χρησιμοποιήθηκε για την μέτρηση της
συγκέντρωσης των ανοσοσφαιρινών IgG είναι η
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay ) με μονοκλωνικά αντισώματα.
Η αύξηση των ολικών IgG και των υποομάδων IgG1 και
IgG3 που ανευρίσκονται στα παιδιά με ΥΟΜΩ πιθανόν
οφείλεται στη διέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος
που προκαλείται από τα συνήθη υπεύθυνα παθογόνα
της ΟΜΩ δηλαδή S. Pneumoniae, H. Influenzae και M.
Catarrhalis. Αυτά τα παθογόνα εκτός του ότι προκαλούν
ΟΜΩ αποικίζουν τον ρινοφάρυγγα συμβάλλοντας έτσι
στη διέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος5-6.
Η αύξηση των ολικών IgG αντισωμάτων προστατεύει τα
παιδιά από την οξεία μέση ωτίτιδα αλλά όχι από την αποίκηση του ρινοφάρυγγα από τα παθογόνα7. Σε παιδιά
χωρίς ευαισθησία στην ΥΟΜΩ, τόσο επεισόδια ΟΜΩ,
όσο και η αποίκηση του ρινοφάρυγγα διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα αυξάνοντας τα αντισώματα IgG,
προστατεύοντας έτσι τα παιδιά από υποτροπές ΟΜΩ.
Η προστασία από την ΟΜΩ δεν προέρχεται μόνο από
τις IgG του ορού, αλλά και από IgG και IgΑ, που παράγονται τοπικά στον βλεννογόνο του ρινοφάρυγγα8-9.
Αυτός θα μπορούσε να είναι ένας λόγος που τα παιδιά
με προδιάθεση στην ΥΟΜΩ δεν ανταπεξέρχονται
καλά στις λοιμώξεις παρά την αύξηση των IgG.
IgG1 και IgG3 αυξάνονται γρηγορότερα σε σχέση με
τις IgG2 και IgG4 κατά την παιδική ηλικία4. Ίσως ο
λόγος της ιδιαίτερης αύξησης των IgG1 και IgG3, μετά
από διέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος μετά
από ΟΜΩ, να οφείλεται στην πρόωρη ωρίμανση των
υποομάδων αυτών.
Πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η μείωση των
IgG2 στα παιδιά με ΟΜΩ οφείλεται σε ανοσοανεπάρκεια αυτών των ανοσοσφαιρινών10. Άλλοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η μείωση των IgG2 δεν θα
μπορούσε να οφείλεται σε μια γενική ανοσοανεπάρκεια των IgG2 ανοσοσφαιρινών διότι τα παιδιά με
ΥΟΜΩ δεν είναι ευαίσθητα σε άλλες λοιμώξεις και
υποστηρίζουν ότι πρόκειται για μια αδυναμία του ανο-
Αποτελέσματα
Σε παιδιά με υποτροπιάζουσα οξεία μέση ωτίτιδα
(ΥΟΜΩ) οι τιμές των IgG και των υποομάδων τους είναι
72
00_00_GANELIS-4:MASTER ORL 16/07/2010 9:27 ΠΜ Page 73
Πίν. 1. 1η ομάδα 4-6 ετών
Μέση τιμή
Φυσιολογικές τιμές
Μεταβολή
IgG(g/l)
11.26
8.7-10.7
5.23%
IgG1(g/l)
10
5.3-8.4
19.04%
IgG2(g/l)
0.65
0.7-1.4
7.14%
IgG3(g/l)
0.45
0.22-0.4
12.5%
IgG4(g/l)
0.16
0.17-0.36
5.8%
Μέση τιμή
Φυσιολογικές τιμές
Μεταβολή
IgG(g/l)
12.66
10-11.8
7.2%
IgG1(g/l)
11.22
5.7-9
24.6%
IgG2(g/l)
0.76
0.8-1.5
5%
IgG3(g/l)
0.5
0.25-0.43
6.2%
IgG4(g/l)
0.18
0.19-0.35
5.26%
Μέση τιμή
Φυσιολογικές τιμές
Μεταβολή
IgG(g/l)
13.23
10.5-12.3
7.56%
IgG1(g/l)
11.65
5.9-9.3
25.2%
IgG2(g/l)
0.85
0.9-1.7
5.55%
IgG3(g/l)
0.53
0.27-0.46
15.21%
IgG4(g/l)
0.20
0.22-0.37
9.09%
Πίν. 2. 2η ομάδα 7-9 ετών
Πίν. 3. 3η ομάδα 10-12 ετών
73
00_00_GANELIS-4:MASTER ORL 16/07/2010 9:27 ΠΜ Page 74
σοποιητικού συστήματος των παιδιών αυτών να δημιουργήσουν αντισώματα ικανά να τα προστατέψουν
από τα κοινά παθογόνα της ΟΜΩ11. Αυτή η ανεπάρκεια να δημιουργήσει το ανοσοποιητικό σύστημα αντισώματα ενάντια στην πολυσακχαριδική κάψα του
streptococcus pneumoniae φαίνεται να είναι ο μεγάλος υπεύθυνος για την ΥΟΜΩ.
Όσον αφορά στις IgG4, δεν παίζουν σημαντικό ρόλο
στην οξεία φάση της φλεγμονής και ενδεχομένως η
μείωσή τους να οφείλεται στο γεγονός ότι το ανοσοποιητικό σύστημα κατευθύνει την αντίδρασή του προς
την αύξηση των ανοσοσφαιρινών IgG1, IgG3, οι
οποίες προστατεύουν από την φλεγμονή12.
Άλλοι παράγοντες που θα πρέπει να λάβουμε υπ’ όψιν
μας στην αιτιολογία της ΥΟΜΩ13-14 είναι η αλλεργική
ρινίτιδα, η συγγενής και επίκτητη ανοσοανεπάρκεια,
η ΓΟΠ, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, υπερτροφία
αδενοειδών εκβλαστήσεων, παρίσθμιων αμυγδαλών
και η δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγος.
Σχ. 1. 1η ομάδα 4-6 ετών
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. HalpernGM.CriticalevaluationoftheclinicalrelevanceoftheIgGsubclassesassays.
AllergImmunol(Paris)1993;25:10–8.
2. HayashibaraH,TanimotoK,NagataI,HaradaY,ShirakiK.NormallevelsofIgGsubclass
inchildhooddeterminedbyasensitiveELISA.ActaPaediatrJpn1993;35:113–7.
3. HalpernGM.CriticalevaluationoftheclinicalrelevanceoftheIgGsubclassesassays.
AllergImmunol(Paris)1993;25:10–8.
4. Oxelius VA. IgG subclass levels in infancy and childhood. Acta Paediatr Scand
1979;68:23–7.
5. PrellnerK,KalmO,PedersenFK.Pneumococcalantibodiesandcomplementduring
andafterperiodsofrecurrentotitis.IntJPediatrOtorhinolaryngol1984;7:39-49.
6. SelmanS,JayesD,PerinLA,HayesWS.Pneumococcalconjugatevaccineforyoung
children.ManagCare2000;9:49–57.
7. FadenH.Themicrobiologicandimmunologicbasisforrecurrentotitismediainchildren.EurJPediatr2001;160:407-13.
8. SorrensenCH.Nasopharyngealsecretoryimmunoglobulinsinchildrenwithrecurrent
acuteotitismediaandsecretoryotitismedia.APMIS1988;96:199-205.
9. SorrensenCH,NielsenLK.PlasmaIgG,IgGsubclassesandacute–phaseproteinsin
childrenwithrecurrentacuteotitismedia.APMIS1988;96:676–80.
10. FreijdA,OxeliusVA,Rynnel–DagooB.AprospectivestudydemonstratinganassociationbetweenplasmaIgG2concentrationsandsusceptibilitytootitismediain
children.ScandJInfectDis1985;17:115–20.
11. BaischEQ,TomitaS,LimaMAT,BaischMB.ImportanceofImmunoglobulinGSubclass2andEspecificAntibodiesinrecurrentacuteotitismediainchildhood:asystematicreview.SGP(PublishingManagementSystem),2007.
12. SorrensenCH,SorrensenUB,HenrichsenJ.LocalproductionofIgGtopneumococcal
C–polysaccharideinupperairwaysecretionsfromchildrenwithrecurrentacute
otitismedia.MicrobPathog1989;6:183–91.
13. YamanakaN,HotomiM,BillalDS.Clinicalbacteriologyandimmunologyinacute
otitismediainchildren.JInfectChemother2008;14:180–7.
14. VeenhovenR,RijkersG,SchilderA,AdelmeijerJ,UiterwaalC,KuisW,SandersE.
Immunoglobulinsinotitis–pronechildren.PediatrRes2004;55:159–62.
Σχ. 2. 2η ομάδα 7-9 ετών
Σχ. 3. 3η ομάδα 10-12 ετών
74

Download Report