摂食機能障害リハビリテーション部課長補佐言語聴覚士長谷川和子経管栄養⇒3食経口摂取（経管離脱率）入院患者数 654人 699人３４２人入院時経管 44人 28人 28人 72.2歳肺炎発症率 72.４歳 20.8% 10.7% 50 離脱者非離脱者人４０ 40 ３０ 30 ２０ 20 68.2% 75% 71.4% １０ 10 ０ 0 23年Ｈ23年 24年Ｈ24年 26年1～６月Ｈ26年1月～6月摂食段階の変化（藤島グレード） 10 制限なし１０ 9 経口 8 7 6 併用 5 4 3 経管 2 1 ９８７６５４３２１ 71.4％ 10.7％ 17.9％入院時入院時評価退院時退院時他病院の経管離脱率Ｓ病院Ｙ病院Ｍ病院Ａ病院Ｈ病院（２０１０）（２０１０）（２０１４）（２０１４）（２０１４）４６．７％３３．３% ４８．０% ８１．２％９２％経口摂取回復促進加算⇒３５％以上の離脱率経管離脱率は高い！！当院のどのような要因が有効なのか？紹介元が嚥下リハに消極的？回復期リハ病棟の実態入棟時「管」挿入患者の割合重症化割合経鼻経管チューブ胃瘻ＩＶＨ気管切開カニューレ酸素カニューレ・マスク尿道カテーテル入院時「管」あり４．６％２．３％０．２％０．８％１．４％５．１％１４．２％誠愛 9.4％ 0.3％ 2012年度回復期リハビリテーション病棟実態調査入院から経管離脱までの日数（入院時経管患者数２８名）人９9 ８8 ７7 ６6 ５5 ４4 ３3 ２2 １1 ０0 経管離脱者非離脱者併用１週１週２月３月以内～1月～３月以上～1Ｗ１Ｗ～１Ｍ２Ｍ～３Ｍ３Ｍ～非離脱非離脱入院から経管離脱までの日数（入院時経管患者数２８名）適切に対応すれば比較的９早期に経口８ 9 8 人７7 ６6 ５5 ４4 ３3 ２2 １1 ０0 リスクの減少リスク栄養管理次へつなげるチームでち手を尽くして経口へ併用１週１週２月３月以内～１月～３月以上～1Ｗ１Ｗ～１Ｍ２Ｍ～３Ｍ３Ｍ～非離脱非離脱出来るだけ早い対応をスタンダードな臨床的嚥下評価反復唾液嚥下テスト（ＲＳＳＴ） 30秒間に何回唾液を飲めるか（3回）改訂水飲みテスト（ＭＷＳＴ）３ｃｃの水分を飲んでもらう ↓ 嚥下障害がある ↓ ・できそうになるまで、間接訓練・まず、唾液の嚥下を⇒アイスマッサージ・ＶＦ・ＶＥ嚥下障害者への対応？対応の遅れフードテストプリン・ゼリー 3cc 充分には規格化されていない医師の許可食材の準備患者側の準備リスクが高い経口摂取早期実現の推進 • 医師の許可が必要⇒セラピストの裁量（ＥＳＴでの取り決め） • 食材の準備に時間がかかる⇒食材の常備（必要な時に必要なものを） • 患者側の準備ができていない⇒ 専門的な口腔ケア • リスクが高い⇒フォロー体制、関心の高さ・食材の常備食堂冷蔵庫経口摂取早期実現の推進 • 医師の許可が必要⇒セラピストの裁量（ＥＳＴでの取り決め） • 食材の準備に時間がかかる⇒食材の常備（必要な時に必要なものを） • 患者側の準備ができていない⇒ 専門的な口腔ケア • リスクが高い⇒フォロー体制、関心の高さリスクが高い⇒フォロー体制、関心の高さモニター項目・後むせ、咳・体温・呼吸状態、呼吸音・炎症反応・声（湿性嗄声、強さ）・体重変化・頚部、胸部の聴診音・咽頭での残留感・痰の量・質、変化・吸引量・位置・回数・混入物・変化・疲労状態・唾液嚥下 ※不顕性誤嚥、即時反応の低下経口摂取早期実現の推進 • 医師の許可が必要⇒セラピストの裁量（ＥＳＴでの取り決め） • 食材の準備に時間がかかる⇒食材の常備（必要な時に必要なものを） • 患者側の準備ができていない⇒ 専門的な口腔ケア • リスクが高い⇒フォロー体制、関心の高さ各テストの初期実施率実施非実施５６％唾液のみ４１％水飲み８５％フード 0 10 20 30 人テスト初期実施の有無と退院時経管離脱退院時経管離脱群非離脱群実施非実施唾液飲み水飲み（フードテスト）摂食訓練１９人８人計２７名（脳血管）評価表の作成統一した基準を問題点を明確に判断を形に分かり易い伝達を入院から経管離脱までの日数（入院時経管患者数２８名）適切に対応すれば比較的９早期に経口８ 9 8 人７7 ６6 ５5 ４4 ３3 ２2 １1 ０0 リスクの減少リスク栄養管理次へつなげるチームでち手を尽くして経口へ併用１週１週２月３月以内～１月～３月以上～1Ｗ１Ｗ～１Ｍ２Ｍ～３Ｍ３Ｍ～非離脱非離脱今、これからのチームアプローチ（各専門職の専従配置体制へ）病院・施設etc 医師歯科医師歯科衛生士看護師准看護師対象者管理栄養士介護福祉士薬剤師ソーシャルワーカー PT OT ST 日本リハ病院施設協会：グランドデザイン摂食機能障害とチーム：協働型⇒統合型言語聴覚士間接訓練家族医師直接訓練看護師全体管理口腔ケアなど投薬介護士姿勢・頚部の改善患者食形態・栄養管理ポジショニング意欲・認知栄養士呼吸機能口腔ケア歯科治療理学療法士食事動作歯科医師環境調整歯科衛生士作業療法士放射線技師臨床検査技師感染褥創認知症ケアＮＳＴ言語聴覚士(３５%) 看護師（13%）歯科医師（１９%）医師（８%）栄養士（７%）歯科衛生士（８%）理学療法士・作業療法士（５%）その他（５%）日本摂食・嚥下リハ学会会員 2013 第20回テーマ「食べる喜び支える楽しさ広がるチーム」摂な食ぜ機皆能が障関害わにれはるのか？橋本圭司「高次脳機能を鍛える」遂行機能現実感情報獲得記憶見当識注意・集中意欲・発抑動制性生物としての基礎の部分食べることに向かっていく活動嚥下反射・防御反射咀嚼、知覚探索、移送趣旨に上肢操作と口腔反応趣旨に（手と口の協調）対象知覚と身体の構え場面への適応機能的座位 ―環境適応から改変生物としての動機づけチームアプローチとボバース概念 • 機能的活動と背景にある姿勢制御に注目 • 感覚・知覚・認知や身体図式の問題を同時に考慮する • ２４時間コンセプト全人的アプローチＨｏｌｉｓｔｉｃＡｐｐｒｏａｃｈ嚥下ミーティング担当者が集まり実際に評価しながら検討し方針を決めていく場問題初期迷い停滞重点患者・重点項目シート「目標達成のために集中的にチームで関わる患者」 ⇒ 重点患者「その時点での主要問題点（１～３）」 ⇒ 重点項目設定期間は、原則１ヵ月重点項目の手順重点患者のピックアップ重点項目の設定原因と対応を多職種で話し合う対応を役割分担する症状の変化に応じて、重点項目の見通しと追加シートに記入し、他スタッフとも共有重点項目シート様日付食事状況ＤｒＮｒ問題点 ○月ムース食・水分摂取 ○日経管併用困難・耐久性低下 ○月 ○日ＰＴ要因ＯＴＳＴ対応（目標）・口腔内・舌・軟口蓋挙上訓練保持困難・活動性低下・車椅子乗車訓練職種 ST Nrs PT OT 従来のチームアプローチ医師看護師ＳＴ患者栄養士ＯＴＰＴ「重点項目シート」の視点医師看護師ＳＴ重点項目栄養士ＯＴＰＴ問題点咳むがせ弱るい要因対応領域嚥下反射惹起遅延直接訓練朝夕リハ対応咽頭収縮不全軟口蓋口腔運動Ｎｒ軟口蓋下垂頸部筋群の運動性ＰＴ呼吸機能低下体幹機能の向上ＯＴＳＴ問題点要因活動性の低下耐食久事性中のの不足栄養不足Ａｌｂ ↓ 消化管機能の低下（腹部圧迫の訴え）対応車椅子乗車時間の延長領域Ｎｒ（１０分→３０分）車椅子でのアクティビティ座位立位訓練経管栄養にプロテインビフィズス菌追加漢方処方ＰＴＯＴＲＤＤｒ職種間の対立点の発生・明確化ＰＴＳＴ専門性の向上・バトルはチャンス「聞こう、知ろう、調べよう」・臨床推論評価から臨床推論、そして治療へつまった！！どうしたらいいのか？認知症による詰め込みに対する『松花堂弁当箱』の効果器を手に持たなくなったかき込まなくなった周囲の監視や干渉が減った礼節が向上した大きく重い高級感がある（２０１３柏村他）（認識）視覚情報行動情動記憶ＳＴの院外発表（評価～臨床推論～治療） 4月福岡摂食嚥下カンファレンス「前弁蓋部症候群を呈した症例の摂食嚥下障害の経過報告」 8月院内研究発表会「咀嚼が舌や下顎の運動、食物移送に与える影響～水分やゼリー摂取に送りこみ困難を呈した１例を通して」 9月日本ＳＴ協会九州地区学術集会 • 「重点項目シートを作成し、チームでアプローチした重度摂食嚥下障害の一例」・「間接訓練により嚥下障害が改善した左上顎歯肉炎術後の一例～喉頭蓋の倒れ込みに着目して～」次期会長賞入院から経管離脱までの日数（入院時経管患者数２８名）適切に対応すれば比較的９早期に経口８ 9 8 人７7 ６6 ５5 ４4 ３3 ２2 １1 ０0 リスクの減少リスク栄養管理次へつなげるチームでち手を尽くして経口へ併用１週１週２月３月以内～１月～３月以上～1Ｗ１Ｗ～１Ｍ２Ｍ～３Ｍ３Ｍ～非離脱非離脱摂食機能と年齢・運動機能（ＦＩＭ）６４才以下（５人）離脱率１００％前期高齢者（７人）後期高齢者（１４人）離脱率８６％離脱率５０％ＦＩＭ１２０ 120 １００ 100 80 ８０ 60 ６０ 40 ４０ 20 ２０ 0 ０入院時入院時退退院時院時入院時入院時退退院時院時入院時入院時退院時退院時脳卒中後の摂食・嚥下障害の経過常食嚥下食併用経管発症脳卒中後の摂食・嚥下障害の経過年齢・既往歴・合併症認知・介護者常食嚥下食併用経管肺炎発症率：死亡原因第３位高齢者では第1位その大半は誤嚥性肺炎脳梗塞再発例（70代男性） 2年前：右片麻痺（右軽度麻痺、軽度構音障害）今回：軽度左麻痺経鼻経管栄養⇒経口介助歩行突進現象高次脳機能障害注意・記憶低下レーブン２２/３６日常会話ほぼ可能,明瞭度２活動性低下声量低下経口希望空腹感強い動作性急妻と二人暮らし胃全摘唾液の口腔・咽頭貯留がある食事・水分のムセがある次々口に入れる動作が速い水分で流込もうとする口唇の取込みが不十分食べこぼし口腔内残渣咽頭残留がある口の動きが速く上下運動飲み込まず次を入れるムセが弱い貯留残留に気付かない努力性嚥下前屈姿勢足底接地↓ 食事中鼻が出る誤嚥性肺炎を起こさない食形態誤嚥物の量・性質肺炎投薬免疫力呼吸・喀出機能おわりに：『管を抜いてくれると聞いてきた』 • 摂食への介入は、コミュニケーション • スタッフの負担がかたよらないようなシステム・工夫・協力体制発表の機会を与えて頂きありがとうございました