蹄留、１第３４回'大分県地域医Ⅱ療研究会 OITA COMMUNITY MEDICINE 原稿集呈一詫〆 Ⅲ 日時／20 年２月８日(士）１３:00∼17:00 会場/天分アリスドンホテル(アリストンホール）主催／大分県地域医療研究会後援／犬分県大分県医師会大分県自治体病院開設者協議会（社）犬分j県庫看,護協iJ会公益社団法人地域医療振興協会第３４回大分県地域医療研究会日程総合司会:藤田由利加（豊後大野市民病院） 1.受付12:302.開会式13:00∼13:15 開催者挨拶大分県地域医療研究会代表代理社会医療法人関愛会佐賀関病院理事長大分県医師会祝辞代読来賓祝辞４ ■ ■ ■ ■ 0 ■ ■ ■ ■ l ■ ■ ■ ■ ■ ■ 一一 q ■ ■ 長松宜哉ー l ■ ■ 一一 q ■ ■ 0 ■ 大分県看護協会会長代理玉井保子大分県福祉保健部医療政策課地域医療政策監清末明 ■ 0 ■ ■ １ ■ ■ 一一一一一 - 一一 ■ ■ q ■ ■ ーー０ ■ ■ ｌ ■ ■ q ■ ■ ０ ■ ■ 一Ｕ ■ ■ 一一一一一一 J ■ ■ ー l ■ ■ ー 0 ■ ■ l ■ ■ J ■ ■ 0 ■ ■ 0 ■ ■ U ■ ■ １ ■ ■ q ■ ■ 一一一一一一 - 一一一 l ■ ■ q ■ ■ q ■ ■ q ■ ■ 0 ■ ■ U ■ ■ Ⅱ ■ ■ ﾛ ■ ■ ３.一般演題発表前半(6題) 13:15∼14:15座長甲斐博宜(杵築市立山香病院） 1演題10分(発表７分､質疑応答３分） ①職種間における退院支援の現状と課題∼アンケート調査を実施して∼ 豊後大野市民病院3病棟 ○川野洋美刈久美角'悦美小林美枝広瀬百恵 ②離島における肩関節サイレントマニピユレーシヨンの経験姫島国民健康保険診療所 ○匹田貴雅佐藤新平三浦源太 ③廃用症候群における栄養状態とADL能力の関係国東市民病院リハビリテーション科 ○森麿尚久松本翼田口亨子神林佑磨江本智子 ④｢高齢者が急変したら､その前の対応できてますか？」新別府病院 ○中村夏樹奥山英策甲斐亮太(MSW) ⑤東日本大震災被災石巻仮設住宅住民のうつ病スクリーニングについて受診理由と継続性についての一考察一大分大学医学部附属地域医療学センター ○渡辺大※石井稔浩塩田星児上田貴威加島尋吉岩あおい阿部航野口剛白石憲男宮崎英士（※大分大学医学部５年生） ⑥ターミナル期の在宅家族支援∼家族心理に関する危機理論を用いた分析∼ 杵築市立山香病院訪問看護ステーション ○甲斐弘美池田文恵佐藤圭子一・ ■ ■ ー 0 ■ ■ l ■ ■ 一一 ' ■ ■ 一一一一 q ■ ■ 0 ■ ■ 一一一１ ■ ■ １ ■ ■ 0 ■ ■ 一一一一 q ■ ■ 0 ■ ■ 1 ■ ■ 一一一一一ー 0 ■ ■ ■ ■ 0 ■ ■ ー ' ■ ■ 一一一 ■ ■ 0 ■ ■ ■ ■ 小休憩 1 4 : 1 5 ∼ 1 4 : 3 0 一一 q ■ ■ ０ ■ ■ ■ ■ 0 ■ ■ 一一０ ■ ■ ■ ■ q ■ ■ 一一 q ■ ■ q ■ ■ 0 ■ ■ ０ ■ ■ 0 ■ ■ 一一一一一一 . ■ ■ 0 ■ ■ U ■ ■ U ■ ■ 一一一 . ■ ■ ｑ ■ ■ 』 ■ ■ 4.一般演題発表後半(6題) 14:30∼15:30座長木崎佑介（豊後大野市民病院） ⑦へき地医療拠点病院におけるものわすれ相談室の現状と課題医療法人新生会高田中央病院ものわすれ相談室 ○後藤聡美 ⑧当院における医療的ケアを要する児と在宅医療の現状大分県立病院地域医療部兼小児科 ○長漬明日香糸長伸能大分県立病院看護部兼地域医療連携班 ○品川陽子 ⑨臨床ﾃｰﾀから血紫BNP(Brain Natriuretic Peptide)値を推測する試み国東市民病院検査科同循環器内科＊ ○斉藤めぐみ小野結香小俣健崎野正博橋本裕子野遥靖基＊ ⑩退院後訪問調査で見えてきたもの∼独居生活を送る症例を通じて∼ 社会福祉法人農協共済別府リハビリテーションセンター回復期リハビリテーション部 ○尾形諭香 ⑪当院における誤礁性肺炎についての臨床的検討杵築市立山香病院内科 ○土師恵 ⑫癌ターミナル患者の在宅看取りを振り返って豊後大野市民病院すこやか訪問看護ステーション ○山形美代一一ー 0 ■ ■ ■ ■ ー ■ ■ 一 ■ ■ 一一 q ■ ■ ４ ■ ■ - 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(4) ; 5-10 ; 2008 Ⅷ参考文献医療機関の 1）藤濯まこと：医療機関の退院支援の質向上に向けた看護の在り方に関する研究（第１部）看護職者が取り組む退院支援の課題の明確化一岐阜県立看護大学紀要第１２巻１号，２０１２３離島における肩関節サイレントマニピュレーションの経験姫島国民健康保険診療所○匹田貴雅佐藤新平三浦源太姫島村は大分県国東半島沖に位置する人口２４００人余の離島である。島内唯一の医療施設である診療所は１６床の有床診療所であり３人の常勤医師がいる。凍結肩とは、関節包の肥厚短縮を主病態とする疾患である。主症状は痩痛と可動域制限で､中高年に多発することから"五十肩,，とも呼ばれてきたもののうちの１つである。肩関節拘縮の定義は報告者によって様々であるが、自動・他動挙上角度が共に120度以下の症例を肩関節拘縮と定義されている｡一般的な疾患ではあるが肩関節拘縮に至った患者は、長期にわたり夜間痛や強い動作時痛に悩まされ続ける。肩関節拘縮に対する治療である従来の肩関節マニピュレーション(受動術)は､全身麻酔下に強制挙上し、大きな音を伴いながら関節包を裂断させる手技である。一方、サイレントマニピュレーションは神経根ブロックした上で関節包に切れ目を入れ､徐々にその切れ目を引き裂きながら静かに広げていく手技である。そのため、意識下にある患者でも不安をられることなく手技が終了する。今回、城東整形外科皆川洋至先生のもとで短期研修を行った後、数例のサイレントマ二ピュレーションを離島診療所にて施行したので報告する。４廃用症候群における栄養状態とADL能力の関係国東市民病院リハビリテーション科 ●森麿尚久松本翼田口亨子神林佑磨江本智子【目的】廃用症候群患者に対するリハビリテーションを行っていく上で､栄養状態の把握の必要性を感じ、今回栄養データとADLの関係性について検証を行った。【方法】平成24年８月∼平成25年１月､平成25年６月∼平成25年７月に当院に入院し、内科にて廃用症候群で処方され、継続的にデータ(TTR)が得られた患者を対象｡リハビリ処方時の栄養状態で２群、リハビリ処方から２週間後の栄養動態で２群に分別し、それぞれのBarthel Indexを検討した。【結果】栄養状態で分けた群では、BI平均値において有意な差が見られたが、BI変化率は有意な差は認められなかった｡栄養動態で分けた群では､BI平均値に有意な差は見られなかったが、BI変化率は高い傾向が得られた。【結論】リハビリ処方時の栄養状態でADL能力の変化率を予測することは困難であるが、栄養動態を観察していくことでADL能力の変化率を予測できる可能性が示唆された。栄養評価としてNSTへの積極的な介入を行っていき、効率・効果のあるリハビリテーションを展開していきたい。５第３４回大分県地域医療研究会演題｢高齢者が急変したら、その前の対応できてますか？」新別府病院中村夏樹、奥山英策、甲斐亮太(MSW) 【はじめに】今後我が国は超高齢者社会となります。一方国の方針は急性期医療後は回復期医、慢性期、介護施設、在宅といった方向を出しています。高齢者が突然致死的な状況に陥った場合にどうすべきかはリビング・ウイルも含めご家族、医療者が向き合わなければならない問題だと思います。【症例】８３歳、男性。【現病歴】特養ホームに入所中のかたでADLはベッド上ほぼ寝たきりで、意思の疎通は困難。平成２４年１０月４日未明の午前５時頃から、突然強直性の痘箪を繰り返すため当院ERへ救急搬送された。【入院後経過】ER受診時の心電図は完全房室ブロック。繰り返す1 0秒以上持続する洞停止によるアダムス・ストークス発作による意識消失と診断され妻に説明をして体外式ペースメーカーを挿入した。後日恒久的ペースメーカーの植え込みを予定したところ、娘夫婦から拒否された。娘夫婦、妻へ何度も説明をするも植え込みを拒否し､流動食も拒否した｡主治医は今後の治療継続に困難、疑問を感じ当院臨床倫理委員会での検討を依頼した。院外の大学学長・弁護士を含む委員会を開催し本事案について協議・検討・決定を行った。最終的にはご家族の意向に沿う形で体外式ペースメーカーは挿入したまま、栄養補給もなく１１月１日に死亡確認。【まとめ】医療者側とすれば虚しい対応を余儀なくされた。救命と延命、尊厳死の理解に対する疑問。意思の疎通ができなかった患者様にとって尊厳ある死ではなかったのではないか？。６東日本大震災被災石巻仮設住宅住民のうつ病スクリーニングについて一受診理由と継続性についての一考察一大分大学医学部附属地域医療学センター渡辺大※、石井稔浩、塩田星児、上田貴威、加島尋、吉岩あおい、阿部航、野口剛、白石憲男、宮崎英士（※大分大学医学部５年生）東日本大震災から早３年が経過しようとしているが、被災住民や地域間で経済的・社会的格差が拡大しつつある。なかでも自立が遅れがちな仮設住宅住民において「抑うつ・うつ病」が数多く認められるようになってきた。受診者のほとんどが被災者である石巻市立病院開成診療所の外来患者カルテ（平成２４年５月から平成２５年６月の１年間分）から「抑うつ・うつ病」患者を抽出し、その受診動機・治療継続性について検討した。結果、「抑うつ・うつ病」患者群の最大受診動機は「転医希望」で１７％であった。治療継続性は、なんらかの持病のあるものが６９％，持病のないものが４５％の継続率であった。最も多かった受診理由が「転医希望」であったことは、仮設住宅内で増加していると思われる「抑うつ・うつ病」患者が、いままで通院していた医療機関で拾い上げられていなかった可能性が示唆された。高血圧や糖尿病などの持病を持たない患者群の治療継続性が低かったのは「抑うつ症・うつ病」に対する病識に乏しく、治療継続の必要性を理解できなかったことが原因と推察された。地域のプライマリ・ケア医は被災地住民の診察において、「抑うつ・うつ病」を意識した継続的医療を提供する必要がある。７ターミナル期の在宅家族支援∼家族心理に関する危機理論を用いた分析∼ 杵築市山香訪問看護ステーション甲斐弘美 I.はじめに高齢社会から２０２５年の超高齢社会を目前とし､将来的には在宅での看取りが増えると言われているが､がん患者がターミナル期をどこで過ごすかは､本人･家族にとって重大な決定である。今回の事例は､直腸癌で骨盤内転移した独居の高齢者である｡入院･手術によりせん妄が出現し､入院生活が困難になったことから家政婦との在宅生活を開始した｡経過の中で訪問看護師は家族の揺れ惑う思いを支え､最終的には本人の思いを尊重し在宅での看取りを決定できた事例であった｡事例を通して看護の関わりを評価し今後の対応に生かすことを目的に､看護師の援助と家族のバランス保持要因について危機理論を用いて分析したので報告する。 Ⅱ､事例紹介Ａ氏男性T１4年10月１日生まれ（障害高齢者の日常生活自立度J2) 家族構成一独居｡妻は１５年前に他界（子供は娘３人:キーパーソンは三女）皿.病:歴及び看護経過 H 1５年９月直腸癌手術(ボールマン２型中分化型線癌） H２2年10月再発ストーマ造設手術訪問看護開始一ストーマ管理･内服管理.入浴介助 H23年３月勝眺転移勝耽婁造設左腎痩造設せん妄にて家政婦導入 Ⅳ､方法臨終期をアギュララ＆ﾒｽｲｯｸの危機理論を使用して分析するその中で均衡を回復させる働きをする三要因について考察する V.結果臨終期になると家政婦から急変時の不安の声が聞かれるようになった｡家族は血尿･下血が続くことで貧血になり食欲不振･熱発･痛みの増強などの諸症状に対して､死が迫っているという事を正しく受け止めていた｡しかし傍に24時間付き添えない事で在宅での看取りに跨曙し始めた｡看護師は家族の不安を察知し､医師との面談をコーディネートし本人の希望であった在宅での看取りを家族全員で決めた｡また心の準備が出来るように､状態の報告や予期悲嘆への援助･デスエデュケーシヨンを意図して行った｡家政婦に対しては､対処能力を見極め経験や知識を補えるように指導した｡また家政婦も大切な支援者であるため病状説明にも家族の同意のもと同席してもらった｡主治医や家族からも承認を得たことで家政婦の不安が軽減し家族とともに看取りをすることができた。 Ⅵ､考察病状悪化により家政婦の不安が募り､ストレスによる危機状態に陥っていることを看護師が察知し、介入を出来た事が家政婦の危機回避につながった｡家族のストレスは日常のコミュニケーションを通じて看護師が察知することができ､良い時期に介入できた｡看護師が個々の対処能力を見極め､経験や知識不足を補うことによりストレスコーピングを助けることで危機を回避する事ができる｡患者にかかわる全ての人がチームとなって支援することの重要性と､看護師はそのコーディネーターであることを確認した。８ ▲ 般第、白演部題１医療法人新生会高田中央病院の概要へき地医療拠点病院祷皇塁へき地医療拠点病院におけそものわすれ相談室の現状と課題隣接耐介溌付引住宅型引養腫老ノ人ホーョ人ホーョ医療法人新生会高田中央病院 ○後藤聡言率:３麺一・二̅ーγ←一国三三弓一望三ー１ｒＦ Ⅱ Ⅱ ■ Ⅱ ＩＩ看護朗医師 (かかりつけ医､主治医）衷新患人謝 lp ロ l 全令身体合併症で入院してくる認知症者画その家 ■受診者人撒ヱ一ものわすれ相談室の位置づけと活動の全体像物忘れ外来の受診者数と受診状渦 1 ２０１００一健施股:サングレイス香々地(83床）セラピスト介瞳職員その'ft ■ｐｌｌ物忘れ外珠国 Ⅲ し唾一一 ̅ ロ西･通所ＷｑＱ訪問着ﾛー ▲ 認知症疾患医療センター有料老人ホーム認知症の人と家族の会地域包括支援センター診療:２回／月継続して通院している患者数:234人（麗知症看腹圏定看瞳師､認知症ケア専門士の資格羊在宅支援部･居宅事栗所唖扇蓮穏室４月４月５月６月７月７月８月８月９月９月１０月 10月１１月１１月１２偶２Ｗ４Ｗ２Ｗ２Ｗ２Ｗ４Ｗ２Ｗ４Ｗ２Ｗ４Ｗ２Ｗ４Ｗ２Ｗ４Ｗ４苧，相談員・1名ものわすれ相談室 os 相談受けつけ状況(2013年４月∼12月）三型二:蝋鰻相談時間・10分∼60分／件．１回∼3回／件凸凹 ● ニニー ■ 一一』ｰ ■ ニーョ氾寧包殖文理セニ相談場所・ものわすれ相談室 ■ ･外来の相談室や待合い旨･病室･有料老人施畠ー一一面言一 ■ 一 ■ ■ 己』ロ･家族会の会場相談料金 , 4fl弱弱謂扇弱1０fl ･無料９」家族 ■本人固看腰師 1１月1２fl｡匿麓・相談総数:233偶 L 相談対象者が対象にしている人の認知症診断の有無認知症者の原因疾患 ■診断あり乱 ■診断なしリ ̅ 。 " 。 ¥ 万百． - - - - . - - Ｚ相談内容その他指導･教育 HSD-R検査１長 ■本人 ■ ■ ■ ■ ■ ■ , ー．介渡相閣一『ケア介入一０ｕ有料老人施殿介璽壷祖ｕＣＭ,ＭＳＷ介膜相触魁その他ｻ 2 １意繊１悪、 $ ■本人詞虜家麟錘「 _ ￥ＩＦ吟Ｆ ■かかりつけ日 ■ ４一０ ■肴腹ロ ■ ■看護閏ー介護支援り ■ HSD-R検査唾地域包括受診１跨ｕかかりつけ医ケア介入治擦Ｔ掬導･牧寅 ■家族ＢＰＳＥＢPSD １その他［一印Ｅ＝ - ＆］ ∼ ■地域包括 ■ ■ ロ治鎖 U N S " 委員計 - Ｕ、 ■ １暦売料老人臆１ ■ＣＭｎＭＳＷロ ■その側受勘 ■NST婁貝富８１ー 1 0 0 亜Ｏ国Ｂ ■ 画再 … 毎一一 ∼ ̅ ∼ ̅ ー ̅ ｇＨ巧 ̅ 毎配 ■ I 唾 I Ｉ相談窓口が成り立つ背景今後の課髭･病院や地域の協力･顔の見える関係づくりの発展と継綿･認知症のリスク因子の緩和､早期発見､治療に向けた活動･活動による顔の見える関係作弓 1）「認知症の人と家族の会｣への参加 2）「はつらつ健脚教室｣｢高齢者サロン｣での認知症予防教室(行政の依託） 3）地域包括支援センター､居宅事業所との協働 4）物忘れ外来での診療補助業務 ①初回受診者の問診 ②診察後の服薬､生活指導 5）病棟でのケア介入 6）外部講師の受託画･後進の育威･ケアの質の向上唖篭私たちは､できないことに目が行きがち.．１０･大事なのは､言葉を修正できないことではない｡この薬は忘れてはいけない大事な薬と覚えていること。当院における医療的ケアを要する児と在宅医療の現状大分県立病院地域医療部兼小児科長演明日香糸長伸能大分県立病院看護部兼地域医療連携班品川陽子【はじめに】近年、救命技術の進歩にともない、医療機器、医療的ケアを必要とする子どもたちが増加している。このような中、重症心身障がい児施設はほぼ満床状態で、NICUや小児科病棟において重症児の長期入院が常態化している現状があり、気管切開、人工呼吸器装着といった医療依存度の高い児が、直接自宅退院する割合が年々増加してきた。しかしながら、地域における小児在宅医療のための社会資源はほとんど整備されていない。こういった現状を踏まえ、今回我々は、当院における医療的ケアを必要とする児と在宅医療の現状について調査した。【方法】外来主治医への聞き取りと診療録により在宅療養指導等の管理料を算定している児を抽出し、個々のデータについては診療録の記載に基づき集計した。【結果】現在当院において気管切開・在宅人工呼吸・経管栄養・在宅自己導尿・在宅中心静脈栄養のいづれかを必要とする児は全部で６８例だった。気管切開１７例、そのうち在宅人工呼吸管理を行っている児が８例だった。また、経管栄養を必要とする児が最も多く、５３例であり、そのうち３２例は胃痩造設を行っていた。在宅自己導尿が９例、在宅中心静脈栄養が３例だった。次に、これまで当院で訪問診療を利用しているまたは利用したことがある児についてまとめた。２歳∼２４歳の１６例で、このうち現在訪問診療を受けている児が１０例だった。NICU退院例では重症新生児仮死で寝たきりの児が２例、中枢性肺胞低換気やミオパチーなどによる呼吸障害があり、気切・人工呼吸器を要するが、歩行は可能である児が２例だった。小児科退院例は５例で、脳炎や重症頭部外傷、水による低酸素性脳症などで重度の寝たきりの児が４例、脳性麻痩児で加齢に伴い寝たきり、１８歳で肺炎り患後に気管切開、在宅人工呼吸を導入した児が１例だった。他県からの転入例が１例だった。訪問診療を利用した児は全例が気管切開を施行しており、１６例中１１例（７割）が在宅人工呼吸管理を行っていた。また、現在当院から訪問診療を依頼しているクリニックのうちわけは、訪問診療専門の内科クリニックが２軒、病院（内科）１軒、小児科クリニックが１軒だった。【結語】当院における医療的ケアを必要とする児と在宅医療の現状について調査した。全体の１/4が、気管切開、人工呼吸器装着しており、医療依存度の高い児が多かった。現在訪問診療を継続している児は１０例だったが、７割が人工呼吸器装着していた。小児科医による訪問診療は１例のみでその他は内科訪問診療医により行われていた。大分県内の小児の訪問診療体制の充実が望まれる。１１【演題】臨床ﾃﾞｰﾀから血紫BNP(Brain Natriuretic Peptide)値を推測する試み【所属】検査○斉藤めぐみ小野結香小俣健崎野正博橋本裕子野遥靖基，国東市民病院検査科,同循環器内科。【目的】血紫BNP値を臨床ﾃﾞｰﾀにより推測し、心不全病態評価に役立てること【方法・結果】心臓超音波検査を実施した２５０人(男110人、年齢78 12歳、心房細動36例）を対象に、BNP常用対数変換値を従属変数、臨床要因を独立変数として重回帰分析ﾓﾃﾞﾉﾚを適応した。有意な独立変数は７ケ(下式中)で、重相関係数.775、決定係数.600o BNP常用対数の推測式＝3.17+(-.095 ヘモグロヒ．ン値)＋(.０１３左房径)＋(.071 心室中隔壁厚) + (-. on 左室駆出率)＋(-.001 Ｅ波減速時間) + (-.099 僧帽弁輪部収縮期移動速度) +(.011 三尖弁位逆流圧較差)。洞調律例の検討では、独立変数６ケにて重相関係数.788、決定係数.620を得た。【考察・結論】複数の臨床要因を用いれば、強い相関をもって血紫BNP値を推測でき、心不全の病態評価に有用であることが示唆された。１２ I.はじめに退院後訪問調査で･右視床出血により左片麻痩､感覚障害､高次脳機能障害を呈する症例を担当した。見えてきたもの･独居生活に向けた退院支援を行う中で､転倒リスクや生活全般に援助を要する等の課題あり。 ∼独居生活を送る症例を通じて∼ 社会福祉法人農協共済別府リハビリテーションセンター回復期リハビリテーション部｡退院後訪問調査を実施し､入院中の介入を振り返る中で､問題解決に向けたチームアプローチの重要性や生活期における課題が見えてきたため考察を踏まえ報告する。作業療法士尾形諭香 Ⅲ､独居生活に向けた課題 Ⅱ.症例紹甜 70代女性右視床出血既応歴:うっ血性心不全(浮腫､塩分･水分制限､運動制限）退院時入院時一一一麻揮（B侭stage）重度上肢Ⅱ、手指Ⅲ､下肢中等属上肢Ⅲ､手指、､下肢、感覚障害重度∼脱失迩庶鈍味高次脳機能注意､記憶､病議低下障害基本動作起居･移乗一部介ロ／ ①転倒リスク軽減 ②服薬･塩分｡飲水制限管理注意､記憶､病識低下起居∼移乗励作自三 ③IADL動作Ｐ (リハ時)4点歩行見守り∼軽介剛ＡＤＬ食事以外部分介蹴 (車いす介助）へ二一》吾入浴以外車椅子使用し自重 Ⅳ､介入内容(入院中 Ⅳ､介入内容(入院中＞ ①転倒ﾘｽｸ軽減 ■ADL動作練習(チームにて）・注意喚起(張り紙etc)、危険予測への統一した声掛け →入院中車いすにて入浴以外のADLは自立 ②服薬･塩分.飲水制限管理 ■記憶や注意機能へのリハビリ ■代償手段､環境調整メモリーﾉｰﾄ､服薬カレンダー､ペットボトル使用 ■退院後の移動手段の提案・歩行は蹟きやふらつきあり介助が必要 →在宅では車いすを提案 ③IADL動作練習(車いす使用） ■電子レンジ操作ｅｘ ■冷蔵庫の開閉ｅｘ ■洗濯機操作ｅｘ ■米とぎ､皿洗いetc ■退院後のトイレ動作の提案・日中:車いす使用・夜間:ポータブルトイレ使用(眠剤服用のため） ■環境調整(病棟､在宅）１３一／ V.退院後訪問結果 ①転倒リスク(移動手段》退院前 ①転倒リスク(トイレ》退院前車いすを提案、退院後日中4脚歩行自立 IADL動作時は車いす使用趣安全に動作可能 ③1ADL(調理》 ②服薬｡塩分｡飲水制限退院前退院筏退院前 ,メモリーﾉｰﾄ活用･メモリーノーＩ :記載忘れあり退院後出来事も記嚇･服薬カレンダー自身でセット･ﾍｯﾄボトル使用し自己管理･服薬カレンダー 1週間分のセット介助震電子レンジ操作､冷蔵庫開閉､立位蓋動見守りヘルパーを利用し自己管理可能ヘルパーが鯛理し冷蔵庫へ保存冷蔵庫からの材料国逮(生協）出し入れ電子レンジで温める服薬忘れあし･ﾍｯﾄボトル使用し自己管理『＝サービス､家族の確認蔓＝峻且り安全に動作可能安全に自己管理可能 ③IADL(洗濯＞退院前退院後訪問鯛蓑結果よりⅥ結 . 果感考察退院後購職縦r ･ﾄﾗﾑ式洗濯機操作･洗濯物を運ぶ､立位で洗剤を本人の意志に伴った活動自立入れる動作は見守りが必要一且＝立位で洗剤をいれる乾燥する「ポータブルトイレは使いたくない恩くらし百Ａ lIADL ＤＬ危険麗繊向上車椅子で洗濯物を運ぶ｢歩きたい．自身でたたみ､収納ＡＤＬ ADL ADL リスク管理安全に動作可能独居嬉活＝本人の意志危険麗微への関わり本人にとって意味のある活動の提案可能性を最大限に引き出す関わり頓を利かせた対応入院生活＝スタッフ 9基、ｌ嵐Ｚ９園PT師BTU■含nIIo唖定先生重置頁料ょ１４ Ⅵ､結果･考察生活全般は入院時に比べ向上していた＜メモリーﾉｰﾄの内容より＞へ｢足の動きが悪い､重い」｢自分はこのままの生活でよいのか」｢夜寂しい』｢今日は日曜で雄も来ない」ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ以外は｢どこにも出かけていない」本人の意志･行動『 1 本人の独居生活を支える生活基盤をつくることができた一騒議チームアプローチ ⑳-⑬ Ｚ３Ｂ１■2⑧輔師TOT訂画■食嚢村敏■ｐ弓唾五面胸よりご清聴ありがとうございました１５『当院における誤礁性肺炎についての臨床的検討』杵築市立山香病院内科土師恵【背景】H24年度,わが国の死因第３位は肺炎である.特に高齢者における誤嘩性肺炎が近年増加している.杵築市は人口における６５歳以上の割合は32.6％(県平均27.6％),75歳以上の割合は19.5％(県平均１４鱈9％)と,いずれも県平均を上回っている(H24年度). 【目的】誤嘩性肺炎のため入院した患者の臨床的特徴を検討し,今後の診療に活用する．【対象】H24年度(H24年４月１日∼H25年３月31日）入院時に肺炎と診断され,下記の診断基準に該当したすべての症例．誤嘩性肺疾患（誤嘩性肺炎）の臨床診断基準（礁下性肺疾患研究会：嘩下性肺疾患の診断と治療，2003） I.確実例Ａ明らかな誤礁が直接確認され、それに引き続き肺炎を発症した症例Ｂ肺炎例で気道より誤礁内容が吸引等で確認された症例肺炎の診断は、次の①、②を満たす症例とする。 ①胸部し線または胸部CT上で肺胞性陰影（浸潤影）を認める ②37.5℃以上の発熱、CRPの異常高値、末梢白血球数9000/ uL以上の増加、嬉疲など気道症状のいずれか２つ以上存在する場合 Ⅱ.ほぼ確実例Ａ臨床的に飲食に伴ってむせなどの嘩下障害を反復して認め、上記①および②の肺炎の診断基準を満たす症例 B IのＡまたはＢに該当する症例で肺炎の診断基準のいずれか一方のみを満たす症例 Ⅲ.疑い例Ａ臨床的に誤嘩や嘩下機能障害の可能性をもつ以下の基礎病態ないし疾患を有し、肺炎の診断基準①または②を満たす症例 a .陳旧性ないし急性の脳血管障害ｂ・嘩下障害をきたしうる変性性神経疾患または神経筋疾患ｃ・意識障害や高度の痴呆 d.堰吐や逆流性食道炎をきたしうる消化器疾患（胃切除後も含む）ｅ、口腔咽頭，縦隔腫傷およびその術後。気管食道摸 f.気管切開ｇ、経鼻管による経管栄養 h.その他の礁下障害をきたす基礎疾患【方法】対象となる全症例について下記項目を検討した。 ① 年齢 ② 食事形態 ③ 介護度 ④ 基礎疾患 ⑤ 入院時所見［アルブミン ( A l b ) 、 C R P 、体温、WBC]⑥嬉疲培養⑦抗生剤⑧予後（死亡、軽快）１６【患者背景】症例：７２例（男性４０例、女性３２例）年齢：平均年齢86.1 8.0才食事形態：経口摂取５９例,経鼻胃管４例,胃痩９例介護度：なし４例,要支援１:１例,要介護１:２例,要介護２:１２例,要介護３:９例,要介護４:１０例一要介護５:31例,未記載３例基礎疾患：脳血管障害３５例,認知症２８例,大骨骨折１４例,心不全１２例等入院前住居：施設５２例,自宅１８例,他院２例曙疾培養の比較抗生剤の比較死亡群ではnormal側･応{常在菌)以外の菌が多い印象であった耐性菌の検出はほと入超見られなかった．抗生剤について,死亡群と軽快群で差は見られなかった．主に使用されている抗生剤はSBT/ABPC(ユナシン5), MEPM (メロベン),CTRX(ﾛｾﾌｲﾝ),C20P(ﾌｧｰｽﾄｼﾝ)であった．【結果】死亡群(１４例)と軽'決群（５８例）で比較すると, Alb, CRP,体温において有意差が認められる.白血球値では有意差はないものの，死亡群で低い傾向あり(p=0.052) .年齢，介護度,食事形態について，有意差は認められなかった.今回得られた結果で,発症前に介入できる因子としてAlbが挙げられた．【考察】高齢者の誤礁性肺炎を検討した複数の文献においても,低Alb血症が予後因子として挙げられている1),2),3).Albは肝臓で合成されるたんぱく質であり,半減期18-20日間である.栄養状態の指標として評価されている４),5).低栄養状態は免疫機能を低下させるため,感染症増悪のリスクであり,確患するリスクでもある６).総リンパ球数は,低栄養の指標でもあり,免疫機能の低下も評価できる３).その他,栄養状態の評価方法は計測値として上腕筋周囲長(筋量の指標)，上腕三頭筋皮下脂肪厚脂肪量の指標)がある３)．今回の検討および先行研究において,低栄養状態が増悪に関与していた.また今回,胃痩だからという理由で増悪してはいない.食事形態でなく栄養状態を保つことが大切であると考えられた.誤I照予防効果のあるACE-I,プレタール,アマンタジン等を投与.誤嘩を起こしやすくなる薬剤の中止を検討する.薬剤以外には,口腔ケア,カプサイシンの使用が挙げられる．今後介入する方法として,1礁下障害のある患者の,低栄養状態を早期に発見し,発症前から礁下リハビリテーション,食事形態の変更（胃痩との併用）や補助食品の検討をすることが考えられた．【嘩下リハビリテーション】誤嘩性肺炎患者の減少や死亡する患者を減らすことを目的に山香病院では礁下チームが発足した.NsやSTによる礁下評価,医師による礁下内視鏡/嘩下造影検査を行い,効果的なリハビリテーションを行えるように,チーム作りを開始している．【結語】H24年度に当院で加療した誤礁'性肺炎について検討した.予後と有意に関連してし１７た因子はAlb、CRP、体温であった.Alb値は,礁下障害のある患者に対して,栄養療法の導入を考慮する簡便な指標になり,発症前からの介入が可能であると思われた.礁下チームを発足し,今後よりよい医療を提供できるように努力していきたい．【参考文献】 1）後期高齢者誤嘩性肺炎の臨床的特徴小野博美ら日本化学療法学会雑誌2005 2）施設における誤嘩性肺炎・気道感染症発症の関連要因の検討桑濯実希らDental Medicine Research 2011 3）高齢者の栄養評価と低栄養の対策谷雅文日老医誌2003 4）ハリソン内科学第４版 5）静脈経腸栄養ガイドライン 6) Ageing and infection・Gavazzi G, Krause KH・Lancet Infect Dis､2002 １８癌ターミナル患者の在宅看取りを振り返って豊後大野市民病院すこやか訪問看護ステーション山形美代１はじめに度々、TELで医師の指示を受けた。休日で主治医出張当すこやか訪問看護ステーションは、スタッフの中、夜間になり、なかなか痛みのコントロールがで４名で運営しており、現在患者数が約７０名、平きないことより、当番医師より、「入院はどうか？」均年齢84歳､癌ターミナル患者を月平均２∼３名と再確認するよう訪問看護に依頼があったが、本人は「入院はしない！」と必死に痛みに耐えていた。家族訪問している。在宅看取り件数は、H24年３件、うち癌ターミも「お父さんの思うようにします」と決断した。当番ナル患者２名であったが、H25年は７件、うち癌ターミナル患者４件であった。在宅で最期まで過医へ状況を話し、家族の望むよう点滴や痛みコントロールの指示を依頼した。家族へは、「お父さんの体をごしたいと希望される癌ターミナルの患者は増さすってあげてください」と伝えた。タバコの大好きえているが、一方、在宅では充分な痩痛コントロールができない、また介護者の負担が大きいなど、な患者だったので長女が喫煙の介助をしたり、座薬の挿虹をしたり、在宅でないとできないことをそれぞれ在宅看取りに困難さを感じている。行ってくれた。翌朝、「呼吸が止まったようです」と今回､H25年の在宅看取りができた癌ターミナ長女から訪問看護にTELがあり、駆けつけた。ル患者のうち､訪問期間が３日間の事例Ａと約６数日後、グリーフケアに訪問すると、子供達、妻とヶ月間の事例Ｂを振り返り、在宅看取りができたもに「最期まで本人の望むように家で過ごせてよかっ要因を明らかにすることで今後の課題を考察した。訪問看護師さんがいてくれたからできた…」と言た。ってくれた。この事例を振り返り、在宅看取りができた要因を以２事例紹介下のように考察した。１）事例Ａ６７歳男性､癌性腹膜炎の患者｡妻と長男との３人暮 (1)本人が｢最期まで在宅にいる」と強い意志を示し、家族も本人の気持ちを尊重したこと。らしだが、日中は妻とふたりきりだった。入院中、告知を受け本人が「家で最期まで過ごしたい」と強く希 (2)家族が希望する医療処置（点滴など）をできる限望され退院となった。家族（長男・長女・次女・妻）り行うことで「病院と同じようにしてもらえていも「本人の思うようにしてあげたい」と希望したが、る」という家族の満足感ができたこと。「これからどうなるのだろう」「日中は二人きりで不 (3)家族が患者のためにできること（マッサージ・座安…」という思いがあった。退院数日後、外来で医師薬の挿H工など）行ってもらうことで、「精一杯介護に不安な思いを相談し、訪問看護が導入された。ができた｣、という思いに変化できたこと。訪問すると、立ち上がるのも困難なのに、ベッドもしかし、入院中に退院支援が出来ていれば、訪問看なくトイレに痛みをこらえながらやっと行っている護の早期導入・多職種で協働することにより、もう少状態で、痛みのために時々せん妄状態で妻は不安でオし早く患者・家族の苦痛や不安の軽減ができたのではロオロしている状況であった。介護認定も受けておらないかという心残り感があった。ず、サービスも全く導入されてなかった。２）事例Ｂ７９才男性、髄膜腫、肺転移の患者。妻と長男夫婦、そこで、医師に痛みの状況を報告し、麻薬の増量の指示をもらった。ケアマネジャーを探し、すぐにベッ孫の６人暮らし。本人が「家で過ごしたい。早く退院したい」と希望ドの設置など依頼し、療養環境の整備を行った。訪問開始２∼３日目も痛みの増悪でせん妄状態続き、妻より頻回に訪問看護にTELあり、緊急訪問を行い、され、家族も、本人の思うようにしてあげたいが、日中は妻とふたりきり、夜も介護はほとんど妻が行うた１９め不安が大きかった。入院中に多職種カンファレンスてくれたからできた」と言ってくれた｡を、病棟看護師・医師・ケアマネジヤー･訪問看護師・家族で行った。環境が整ってから数日後、退院となっ３まとめ H25年に在宅看取りができた癌ターミナル患者２た。退院後すぐに多職種で関わり、ケアマネジヤー、福事例より、在宅看取りに大切な今後の課題を以下のよ祉用具担当者にて介護ベッド・ポータブルトイレなどうにまとめた。住宅環境の整備、訪問看護師による身体の保清や排便１）退院前に多職種で退院支援を行い、また病状の変コントロール・HOTの指導、また家族へターミナル化に伴い、多職種で安心できる在宅生活を支援す患者のパンフレットによる介護指導を行った。患者はること。「頭が痛い。息が苦しい」などの痩痛が出現していった。妻より頻回のTELあり、訪問看護師は24時間体２）早期に訪問看護導入し、医師と連携してタイムリーに嬉痛緩和や患者・家族の不安の軽減に努めるこ制で頻回の訪問やTEL対応を行い、患者・家族の不安の緩和に努めた。また、医師に報告・相談することと。３）患者・家族の望むできる限りの医療処置など配慮で医師は、タイムリーに麻薬などの調節を検討し、病し、悔いのない介護ができる支援を行うこと。状の変化に伴い家族への病状説明や頻回の往診も行った。介護が長期になり、妻の介護疲れ増強時、レス国一幻パイト入院の検討なども行った。おわりに私たち訪問看護師は、「本人が望む場所で最難退院当初は、「いよいよ状態が悪くなれば入院させを迎えさせてあげたい」「本人・家族の苦痛・不てもらわないと…私もきつい」と妻は言っていた。しかし２∼３ケ月後､患者が痛み増強時｢救急車を呼べ」安を最小限に緩和してあげたい」という思いでターミナル患者に臨んでいる。しかし、症状緩和がと言っても「病院に行ったらもう帰れないよ。痛み止できないとき、介護者の負担が大きいときなど、めを飲んだらすぐに治まるよ」「入院したら病院で私在宅なのか．もう病院を選んだほうが良いのか、を呼んでもいないかもしれない。寂しい思いをさせた私たちはどのような対応で臨めば良いのか、そのくない。できるだけ私が家で看てあげたい」という思狭間でいに変化していった。深夜、穏やかに家族で看取るこている現状である。訪問看護師として、患者・とができ、「大好きな孫が傍にいて良かった」と言っ家族の思いに、心込めて寄り添っていくことをていた。を何より大切にしていきたい。この事例を振り返り、在宅看取りができた要因を以下のように考察した。 (1)退院時、多職種でカンファレンスを行い生活環境を整えて退院したこと、また病状の変化に伴い多職種で家族の負担を軽減するための検討を行い、支援したこと。 (2)医療者が病状変化に伴い説明･往診･麻薬の調節。２４時間対応などタイムリーに行ったこと。以上のことより、私たちと繋がっているという患者・家族の安心感が妻の思いを変化していくことができたと考える。グリーフケアにて「亡くなる前日まで夫婦で会話できた。ありがとうと言ってくれた。今でもそこにお父さんがいるような気がして話しかけている。最期まで家で看ることができて良かった。看護師さんたちがい２０藤しながら癌ターミナル患者に関わっ特別講演おおい町国保名田庄診療所所長／自治医科大学地域医療学中村伸先生臨床教授地域に寄りそ医"20年 ∼地域住民と診療所医師の強くて温かい紳の物語∼ おおい町国保名田庄診療所所長自治医科大学地域医療学臨床教授中村伸一平成３年、卒後３年目の春に、はじめて名田庄診療所に赴任しました。当初、外科医を目指していた私は､大病院にいる同期の医師から遅れをとることを焦り、自分一人で何もかも診察しなければならないへき地診療所での仕事に不安を感じていました。足が不自由で片足を引きずりながら「リハビリだよ」と言い、診療所へ１時間以上かけて通ってくれた高齢の男性｡自分の処方で治らなかった難治性湿疹を皮膚科に通い治った後で受診して「先生、今度からこの薬を出すといいよ」と教えてくれた初老の女性。自分のような若造を医師として頼りにしてくれたり、医師として育ててくれたりする村の人を診ているうちに、自分自身の気持ちに変化が現れました。「外科医になるには、ここにいては遅れをとってしまう」という考えに支配されていたのが、「この人たちのために医師として何ができるのか」と考えるようになり、そのうちに「自分がこの村を支えるんだ！』という強い思いを抱くようになりました。「小さな診療所ではできないこと」はたくさんありますが、それを言い訳にせず、「小さな診療所だからこそできること」を探していきました。そうしているうちに、当地域は「家で最期を迎えたい｣と望む高齢者がほとんどで､家族もそれを支えたいと思っていることに気づきました。平成３年１０月、その思いに応えようと、診療所、役場住民福祉課、社会福祉協議会の全職員からなる「健康と福祉を考える会」を結成して保健・医療・福祉の連携を進め、ボランティアを中心とした住民も巻き込んでいきました。デイサービスの開始、訪問看護を中心とした多職種による訪問調整、事例検討会、健康祭や在宅ケア講座の開催等､つぎつぎと事業を展開していくうちに、職員もボランティアもいっしょに活動する「場」がほしいと考えるようになりました。平成８年、保健医療福祉の総合施設を建設するための「福祉の森検討委員会」を立ち上げ、村長の後押しで基本構想、基本設計の段階から、職員も住民も参加しました。平成１１年、国保診療所と国保総合保健施設が一体化した「あつとほ∼むいきいき館」が完成し、ソフト・ハードともに地域を支える基盤ができました。同時に、医師２名体制とし、私は診療所長と保健福祉課長を兼任することで、保健医療福祉の統合ができました。平成１２年度からの介護保険制度の開始の前後では､課長として住民対象の説明会を何度も開き、議会対応も前面に立つことで、スムーズに導入することができました。そうこうするうちに、私たちの活動が数値として、現れるようになりました。私が赴任してから町村合併するまでの１５年間(平成３∼１７年度）における名田庄村の在宅死亡率は約４２％でした。また、名田庄村の国保医療費地域差指数や老人医療費、第１号介護保険料を福井県内で最も低いランクに抑えることができました。平成１５年度からの３年間､現在の特定保健指導の元となった厚労省の国保へルスアップモデル事業に取り組みました。様々な健康づくり事業を展開しましたが､その中でも携帯電話を用いた「I T介入」は国からも注目され、平成1 9年度の厚生労働白書に掲載されました。また、当地域の高齢者には、田畑でよく働き、近所同士が助け合って、自給自足をよしとする地域特有の伝統的な「生活習慣力」があり、これが健康につながっている可能性が示唆されました。平成１７年度から、前年度に開始された新医師臨床研修制度による地域保健･医療研修の研修２１医を４週間コースで受け入れるようになりました｡研修医と私は毎日メールのやり取りをし、このやりとりは当診療所のスタッフや臨床研修指定病院の研修担当医にも送っています｡概ね評判がよかったのか、初年度こそ３名でしたが､徐々に研修医は増えました。平成２３年度には１７名が集まり、ほぼ年間を通じて研修医がいるようになっています。ただし、いいことばかりではありません。一度､非典型的な症状を呈したクモ膜下出血を見逃してしまいました。クモ膜下出血の典型例は突然起きる激しい頭痛ですが､この方は肩の痛みを訴えていたので､判断しにくかったのです。しかし、結果的にクモ膜下出血を見抜けなかったことは間違いないありません。このときは医者をやめるか、そうでなくてもこの土地を去らなければならないと思いつめていました。手術後、幸い後遺症もなく回復しましたが、まだどうなるかわからない救急搬送直後の時点で､患者の親戚の方から｢一所懸命やっていてもうまくいかないことは､だれにでもある｡先生､お互い様や」と言われたことは一生忘れられない言葉となりました。また､平成１５年､私は｢特発I性頭蓋内圧低下症による慢性硬膜下血腫｣を患い､約２ヶ月間、仕事を休みました。このことを知った住民は、だれが言い出したわけでもなく、コンビニ受診を控えるようになりました。平成１４年度に１０９８件あった時間外・休日診療は、平成１５年度以降は１２０件前後に激減しています。いわゆる「共有地の悲劇」を住民は自然に回避していることになります。若い頃は、自分が地域を支えているつもりでした。誤診を許され、コンビニ受診も控えてもらった私は、地域に育てられ地域から支えられてきたのです。ここ４∼５年、「医療崩壊」という言葉が、マスコミで頻繁にみかけるようになりました。その根底には､患者側と医療者側の相互不信があると思うのです｡相互不信という大きな溝のあちらとこちらで、互いが勝手な言い分を言い合っていては、その溝は埋まりません。患者も医療者も「お互い様」の心を持った相互信頼のもとに、医療という限られた公共財を守り、支えあうことが大切ではないでしょうかくプロフィール＞平成元年平成３年平成８年平成1 0年平成１１年平成１２年平成２１年自治医科大学卒業福井県立病院・診療部（スーパーローテイト研修国保名田庄診療所所長福井県立病院・外科国保名田庄診療所所長あつとほ∼むいきいき館ジェネラルマネジャー全国国保診療施設協議会理事自治医科大学地域医療学臨床講師自治医科大学地域医療学臨床教授平成元年に自治医科大学を卒業。平成３年に福井県庁からの派遣で旧名田庄村に赴任、国保名田庄診療所の所長となる。以降、福井県立病院での後期研修２年間を除いて、名田庄地区で唯一の医療機関の医師として地域医療を支え、幅広い領域に一人で対応している。保健・医療・福祉の連携で旧名田庄村の老人医療費や第１号介護保険料を福井県内で最も低いランクに抑えることを実現した。同地域の在宅死亡率は約４割であった。現在、保健医療福祉総合施設あつとほ∼むいきいき館のジェネラルマネージャーや全国国保診療施設協議会理事、自治医科大学地域医療学臨床教授を兼任する。平成２１年、『プロフェッショナル仕事の流儀』(N H K)に出演。共同執筆した本邦初の地域医療の教科書『地域医療テキスト』（医学書院）が出版された。『プロフェッショナル仕事の流儀コミック版・医療の現場に立つ者たち』（イーストプレス）が出版された。平成２２年６月、初の単著『自宅で大往生一「ええ人生やった」と言うために』（中公新書ラクレ）を刊行。平成２３年８月、『寄りそ医一支えあう住民と医師の物語』（メディアファクトリー）を刊行。平成２４年９月、『ドロクター』(NH K-BSプレミアム）放映。平成２５年２月、『サヨナラの準備』（メディアファクトリー）を刊行。２２１Ｊ鹿え織誘桧隠塵唇師の物語受 ■ 序里＝ 1 囚鯛日郁簡ご総繁り鵜骸自宅で大往生寄りそ医 ∼支えあう住民と医師の物語∼ ∼「ええ人生やった」と言うために∼ 中公新書ラクレ￥７９８自宅で逝くためには何が必要か？家が持つ不思議な力とは？神の手系医師，，ではない普通の総合医が住民の日常生活をサポートしながら、在宅で看取る様子を綴ったエピソードを収載の準備サョナラメデイアフアクトリー￥１，３６５地域医療再生の突破口は必ずある１人の医師が２ 0年間地域と歩み、保健、医療、福祉、行政を変え、地域がかわっていく様子を描いたノンフィクション（朗らかに〃今すぐ始める）孤独死も、腹をくくれば大往生.' 中村催ユ職…け"属…わ…徴簿 ,＠ m大往生スペシャリスト"の対憧〆睦きて逝くノート』付き朗らかに！今すぐ始めるサヨナラの準備メディアファクトリー ¥ 1 . 2 6 ０ベストセラー『大往生したけりや医療とかかわるな』の著者と、『自宅で大往生』の著者が白熱の対論で、だれもが実行できる「サヨナラの７つの準備」を解説。家族が倒れたとき、どう対処すればいいか一・自分が倒れたとき、どのようにして欲しいか。大量死時代を目前にし、「サヨナラの準備」は、現代日本人必須の新マナー！看取る場合と、逝く場合の心構えをていねいに解説。簡易エンディングノートの「生きて逝くノート」付き。２３ ■■■■ ■ ■ 且 ⑧ 、＝急；．｡、鋤●、。〃㈱ : 参『言、 ℃差p恥曇．.． ⑧ 、。 ● ● ｐ夕 ● ６。 ● ● ｅｐｏβ 夕』② 鼻 Januvra -ヨャヨビア選択的DPP-4阻害剤／糖尿病用剤ジーロロ'匙［重匝璽亜ヨ［ｼﾀ [シタグリブチンリン酸塩水和物錠］ｸﾘﾌﾁﾝﾘ処方せん医薬品：注意一医師等の処方せんにより使用すること効能･効果､用法･用量､禁忌､使用上の注意等については製品添付文書をご参照ください。 ^IMSD職篭熱…… http:ﾉﾉwww,msd､ＣＯ.iPノ 2013年12月作成ＪＡＮ１３ＡＤ４１４１２１呂：＃ ●●【イナビル吸入方法の解説動画およびインフルエンザに関する情報はインフルエンザ'情報webサイ；｢インフル･ニュース｣をご覧ください http://www･influ-news･infc インフル･ニューフ風製造販売元(資料謝求先Ｉ ●●● Ｑ第一三共株式会社 ,｡と船Sm 東京都中央区日本橋本町３５』 2012年２月作奴 I}) NOVA R T I S =趣』雲｡ ▼ 弓 ■ 寒色１卜．-感''皇言唖選長時間作用性吸入気管支拡張配合剤効能・効果､用法･用量､禁忌､使用上の注意については､製品添付文書をご覧ください。剖遺匿売（資洞講求先）〃Ｗﾚﾃｨスファーマ株式会社東京都港区西麻布4-17-30〒106.8618 【雫⑤緬曹Ｄ雁唾T O120-003-293 興緬田:〃̅宙⑧:畔17； (統回nnrfz吐脚日Q敏く】ｗｗｗ,novnft芯.[o､iｐ刺しロ鵬グリコビロニウム臭化物／ ultibｒﾛｲﾝﾀｶﾃﾛｰﾙﾏﾚｲﾝ酸塩畷入用カプセル匝芳¥>h露司注恵一医師輔の処方せんにより使用すること雨両茎郵調 2013年11月作成 … ー現ｾﾛﾄﾆﾝ･ﾉﾙｱﾄﾚﾅﾘﾝ再取り込み阻害剤… ｻｲﾝﾊﾙﾀ;柵龍劇蕊処方せん医憂晶可'0 qﾉmbalta'ﾃｭﾛｷｾﾁﾝ迩厘趣カブ種ル瞳側謹亘悪"…よ,"こと｢効能･効果｣,｢効能･効果に関連する使用上の注意｣，｢用法･用量｣,｢用法･用量に関連する使用上の注意｣，｢禁忌｣,｢使用上の注意｣等については添付文書等をご参照下さい。職 ⑰:米国イーライリリー。アンド・カンパニー登録商標蕊 ⑧ 燕鵜… 柵㈱非プリン型選択的キサンチンオキシダーゼ阻害剤高尿酸血症治療剤（董冨冨軍面面1瓦芳悪冗亙爾瓦司賎輪戸ﾌｴﾌﾘﾇ錠撚 Feburiﾋﾞ鹿burlc･耐iblets(ﾌｪﾌｷｿｽﾀｯﾄ製剤>劃重-唾等の唖懲ん億より稲こと蕊働能･効果｣､｢用法･用劉､｢禁忌を含む使用上の注割、勧能･効果に関連する使用上の注割､開法･用量に関連する使用上の注創については添付文書をご参照ください。心二一コ FET027(IF)1201改１【資料請求先】帝人ﾌｧｰﾏ株式会社学術情報部〒100.8585束京都千代田区霞が関3丁目2番1号 2012年１月作成子供の笑顔は豊かな社会の象徴です。「笑顔を絶やすことのないように､健やかに育ってほしい｡」親から子へ、子から孫へ、この願いはいつの世も共通のものです。旭化成ファーマは今、生命に身近なライフサイエンスに積極的に力を注いでいます。人々の願いを形に表わすために旭化成ファーマの挑戦は続きます。繍燕旭化成ファごロ株式会社医薬情報部＜すり相談窓口〒101-8101東京都千代田区神田神保町一丁目105番地 S5 0120-114-936(9:00∼17:45佳日祝､休業日を除く） URL:http://www.asahikasei-pharma.co.jp 2013 ０9 MediChannel 羽欲しい'情報がお好きな時にお手元に１日常診療にお役立て頂ける幅広いI情報をご提供。是非ご登録下さい。メディカルオンラインを始めとした国内外の最新文献情報を網羅フルペーパーでの閲覧も可能です。※一部医師限定外部ﾘﾝｸｻｰﾋｽ文献ニュース農今踊・医療サポート ■ 近年人気の医療英語学習コンテンツを始め､リスクマネジメントや医療経営をテーマとしたｺﾝﾃﾝﾂなどを多数公開中１先生方ご自身のPCにてシンポジウムをリアルタイムでご視聴頂けるサービスも展開中!（事前登録制）院内勉強会や患者さんのご指導に便利な解剖学イラストを始め、６00点を超えるPOP集や素材集は好評です。下記URLからお申し込みいただけます。 AZ医療情報I^SjJ http/:/meda . strazenecac . oj.pノアストラゼネカ株式会社 2013年１０月作成製造賑売元 ⑳ エーザイ株式会和束泉都文示区小石川14-6-10 商品情報お問い合わせ先:お客様ホットライン処方せん医薬扉注意一医師等の処方せんにより使用することプロトンボンプ阻害剤［薬価基準収裁〃ｒ堀卵畠靴画0120-419-4979̅18時(土､日､祝日9̅17時）〈ﾗﾍﾌﾗｿｰﾙﾅﾄﾘｳﾑ製剤> www.pariet.jp ●効能･効果､用法･用量､禁忌を含む使用上の注意については､添付文書をご参照くださ↓ ＰＲＴ１０１１ＭＯ． ④ Better Heaﾉ"i.Bﾉね舵er Future 一戸一 - 一二コ甲】ゴーご＝魁持続性ATiレセプタープロッカー処方せん医薬品注）麺 ■ 陸塵睡墨亜函竃綻葦謡 :： (アジルサルタン錠）注)識憲一医師等の側坊せんにより使用すること効能･効果､用法･用量､禁忌を含む使用上の注意等は､添付文書を置参照ください。ー 20職平噸月作既＆』直料調求先］武田薬品工業株式会社医薬営業本部東京都中央区日本橋二丁目１２番１０号〒103-8668 抗インフルエンザウイルス斉！処方せん医薬品注１霧 ③ 薬価基準収調。■区カプセル７５ﾄﾗｲｼﾛｯﾌ3呪オセルタミビルリン酸塩製胃注)注意一医師等の処方せんにより使用すること ⑧F.ホフマン･ラ･ロシュ社(ｽｲｽ)登録商柳 ※効能･効果､用法･用量､警告､禁忌を含む使用上の注意､効能･効果に関連する使用上の注意､用法･用亘に関連する使用上の注意等については製品添付文書をご参照ください。 http://ⅥⅣⅥⅣ.chugai-pharm.co.ip 占一＆茎； . 〔資料隅求先〕製造販売元中外製薬株式会社〒103.8324束京都中央区日本橘室町2-1.：２01１年９月作向 '､▲◎霧蕊議霧撫毒Ｉ¦ ざ準毒 ●-〆霧 ● 今.君・・上域医療振興協会は､わが国の地域医療の確保を目的に設立された公益法人です。ザ 25年0 ' 月現在で59施設。噸 :鷲俸繍購の鵜定雷雲誉として都爾議の満 … … 編 "購 … ，診鎌所や績 "騰の雲鐸全国で働く職員は約7000人。北は北海道から南は沖縄まで､全国の運営漉受のﾈｯﾄﾜｰｸを活用した人事交流も盛んです。また､米国のThomas Jefferson大学や､オレゴン健康科学大学､ハワイ大学での海外研修(全職種対象)も始まり､職員の教育に警特に力を入れています。施設運営事業宵凝県東通村保健裡祉センタ医師研修事業医師派遣・医療支援事業畏萄県市立大村市民蝋院宮戟県女川町立病院(現･女川町地域躍撫センター）栗日本大璽災における塵趣霊塑死･帝〆汀Ｉ雷ノ「１、グノ』可１Ｌ碇〃暇" １ノＦ１「罰〃｢亭０弧、，Ｋ ■ 可《Ｉ、函・ P 、睦軍仇唖９〃獄・ " 可さ課、旬画エ〆搾．〃炉１ｰ拝．ゴ】凸膿ｌＲＺＥ庚寸皇 β ｒ ̅ Ｌ凸 ■QF g P １・ガ ④ 面Ｆ両『百Ｕ印 - １. ■■ ＝群 H月「ｊＦ１１、 - 7 . ﾊパ , １涙１〆戸．が、 }) 、